Трактат о врачебных ошибках. Издание второе, расширенное и дополненное

Назим Низамович Шихвердиев, 2017

«Трактат о врачебных ошибках» написан кардиохирургом из Российской Военно-медицинской академии профессором Шихвердиевым Назимом Низамовичем. Книга состоит из трех частей. Первая часть посвящена анализу причин наиболее распространенных врачебных ошибок и основывается на личном опыте автора, имеющего 40-летний стаж работы в медицине. Вторая часть книги написана в виде краткого обзора мировой литературы с использованием материалов библиотеки Йельского Университета (США). Третья часть представлена в виде очерков, присланных ведущими кардиохирургами нашей страны из самых различных регионов, с короткими комментариями автора. Книга представляет интерес для врачей самых разных специальностей.Первое издание было подготовлено ООО «АЛИКОНТ», г. Санкт-Петербург, в 2017 г., содержало 240 страниц текста. Библиография – 66 источников. Второе издание, дополненное автором в 2020 г., в первую очередь за счет включения юридических аспектов проблемы врачебных ошибок, содержит 277 страниц текста.

Предисловие автора ко второму изданию, исправленному и дополненному

Прошло около трех лет с момента выхода первого издания «Трактата о врачебных ошибках». Оказалось, что я всколыхнул огромный информационный пласт, который доселе был как бы скрыт. Ошибки были всегда и избежать их в будущем невозможно. Я сам убеждаюсь в этом ежедневно. Однако, ценность книги в том, что осознание своей небезгрешности все же заставляет человека и врача более взвешенно подходить к принятию некоторых важных решений.

Я получил довольно много отзывов на книгу. Кто-то из коллег пожалел, что отказался участвовать в проекте. Кто-то предложил свои отдельные интересные случаи. Писать на эту тему можно много. За прошедшие годы я несколько раз выступил с докладами на тему врачебных ошибок в Москве, Санкт-Петербурге, Пензе, Калининграде и Марбурге (Германия).

Пришлось много общаться с юристами. В первом издании книги я практически не затрагивал юридические и правовые аспекты проблемы. Жизнь показала, что без этого не обойтись, хотя эти вопросы в нашей стране вообще не проработаны. Особенно помогла в осознании необходимости решения правовых вопросов рабочая поездка в Марбург и общение как с деятелями юридической науки (в Марбурге — один из старейших университетов Европы, в котором учился Михаил Васильевич Ломоносов), так и с действующими представителями суда и прокуратуры Франкфурта.

В итоге у меня возникло понимание необходимости несколько расширить книгу, но не за счет описания дополнительных случаев, хотя без примеров книга теряет свою наглядность, а за счет добавления некоторых новых глав, касающихся правовых аспектов или, например, предпосылок к возникновению врачебных ошибок. Надеюсь, это не сделало ее менее интересной.

Врачебная ошибка — зеленая тоска.

Врачебная ошибка — как дуло у виска.

Врачебная ошибка — пусть судит Гиппократ,

Но судит пусть не шибко — и сам был виноват.

Врачебная ошибка — кляни судьбу и плачь!

Врачебная ошибка… Зачем я не скрипач!

Виктор Поляков (кардиохирург, профессор), Самара, 1986 г.

Врачебные ошибки

Тема врачебных ошибок, наверно, самая безбрежная и неисчерпаемая тема в медицине. Они были, есть и, к сожалению, будут всегда. Но у одних врачей их меньше, у других больше. И последствия от врачебных ошибок различны по своей тяжести. Незнание не избавляет от ответственности, хотя за ошибки обычно не судят, судят за халатность. Но есть и морально-этическая сторона — суд совести. Собственной.

В истории медицины одним из первых ученых, который откровенно написал об ошибках врачей, был Н.И. Пирогов. В своем «Дневнике старого врача» (1879) он упомянул термин «врачебная ошибка», который впоследствии широко стал использоваться в лексиконе врачей.

В клинической практике врачебные ошибки долго искать не надо. Они встречаются на каждом шагу. Особенно, если это понятие трактовать широко. Если пациент умер в лечебном учреждении, как правило, можно найти те или иные ошибки, начиная с запоздалой госпитализации («надо было начинать лечение раньше» и т.п.), неправильного подбора препаратов или неверной дозировки и кончая огрехами в документации.

Много лет тому назад у нас в клинике на вторые сутки после протезирования аортального клапана механическим дисковым протезом скончался молодой человек. У него из протеза выпал диск и улетел с током крови в брюшную аорту. Операция прошла стандартно, ближайший послеоперационный период также протекал без особенностей. Но больной через сутки умер. Была ли врачебная ошибка или нет? Трактовать можно по-разному. На мой взгляд, это несчастный случай. Потому что хирург все сделал правильно, а предвидеть такую поломку, да и любую структурную дисфункцию протеза, нереально. И в следующий раз, в принципе, все следует делать таким же образом. Другой вопрос, что можно притянуть за уши и отстаивать любую другую точку зрения, что что-то необходимо поменять. У меня нет цели дискутировать о самом понятии врачебной ошибки, хотя без определенных дефиниций не обойтись.

Эта работа над ошибками — своего рода итог многолетней профессиональной деятельности, цель которой помочь практикующим врачам, желающим того, снизить вероятность возникновения многих достаточно типичных ошибок. Чтобы разобраться в причинах их возникновения, желательно для начала их просто знать, а затем как-то классифицировать последние. Как любил говорить мой учитель профессор Михаил Иванович Лыткин, «самый плохой порядок лучше самого хорошего беспорядка».

В конце 90-х годов у нас в клинике появился новый ординатор Сергей Павлович Марченко. Собственно, появился он несколько раньше, еще будучи курсантом Военно-медицинской академии, но после ее окончания его взяли уже в качестве ординатора. Сейчас С.П.Марченко уже профессор 1-го медицинского университета им. И.П. Павлова в Санкт-Петербурге, а тогда был начинающим врачом. Можно сказать, что он практически жил в клинике, живо восприняв исповедовавшийся у нас тезис, что хирургия — это не профессия, а образ жизни. Его очень интересовали всякого рода осложнения, избежать которых практически невозможно нигде. Но для того, чтобы видеть их самому, молодому врачу надо действительно жить в клинике. Возможно потому, что большинство таких проблем выплывает и решается не в утренние часы плановой работы в операционной, а, как правило, ближе к вечеру. Опытного хирурга вызовут для устранения осложнения, а молодого никто и не подумает даже проинформировать. А это всегда интересно — как развивается ситуация, как строится рабочая гипотеза, как определяются показания к тем или иным активным действиям, ну и, в конце концов, как все это организуется в «нерабочее» время.

При этом Сергей не просто наблюдал, а анализировал каждый случай, вникая в тонкости нарушений гемодинамики, газообмена, осваивая попутно методы лучевой диагностики (он до того хорошо освоил метод чрезпищеводной эхокардиографии, что впоследствии проводил практикумы для врачей ультразвуковой диагностики). Больше того, он освоил технику клинической пластинации, сделал несколько десятков пластинированных (как бы прорезиненных и поэтому не портящихся) нативных препаратов сердца, изготовил из них реальные тонкие срезы по тем осям, которые используются при эхокардиографии, и поэтому мог наглядно показывать, через какие структуры сердца проходит луч в той или иной плоскости, при том или ином угле поворота датчика. В общем, подход был абсолютно творческий. Ему не хватало собственного клинического опыта, но он не стеснялся подходить с вопросами к более старшим и опытным коллегам. В итоге из клиники вышла неплохая, с моей точки зрения, монография «Диагностика и лечение осложнений у больных с протезами клапанов сердца» (Н.Н.Шихвердиев, Г.Г.Хубулава, С.П. Марченко, 2007 г.).

Но осложнения — это осложнения. Не всегда они являются следствием ошибок. И не каждая ошибка приводит к осложнениям. Ошибки присущи всем, независимо от рангов, степеней и клинического опыта. В кардиохирургии их не больше, чем в других медицинских отраслях, но они проявляются более ярко, потому что помимо ясной головы (это — главное!) нужны еще и достаточно умелые руки. Идеальное же сочетание встречается достаточно редко. Я знал одного действительно очень уважаемого и заслуженного профессора, о котором один из его толковых и «рукастых» учеников в приватной беседе сказал: «Благодаря ему, я видел все осложнения, которые встречаются в хирургии». Впрочем, это была единственная фраза негативного характера, и она не звучала обвинительно. Во всех остальных аспектах отзывы были безупречные. Могу сказать, что моего позитивного восприятия этого старого профессора такая информация не изменила.

У одних врачей ошибки — редкость, а у других — повседневность. Особенно это относится к хирургам. И это не выдумка. Это, к сожалению, реальность. То, что есть хирурги «фартовые», а есть «невезучие», у которых обе руки левые и растут не оттуда, откуда надо, это факт. В своем кругу, впрочем, многое известно о каждом из нас. Мне запомнились две характеристики таких «невезучих» хирургов, сделанные нашим американским коллегой Майклом Дьюаром, много лет приезжавшим в Россию для воспитания подрастающего поколения кардиохирургов. Об одном таком подраставшем тогда еще молодом специалисте он сказал, что, если этот хирург только прикоснулся к больному — это уже осложнение. У Майкла с юмором всегда все было в порядке, и в другой раз он прямо сказал руководителю этого молодого дарования: «Вместо того, чтобы пускать его в операционную, лучше дайте ему пистолет, пусть сразу стреляет в пациента». Но это мнение высокого профессионала, а в жизни все по-другому. Руководитель дал своему подопечному возможность защитить докторскую диссертацию, (несмотря на то, что ее даже в родном городе не приняли к защите!) и отправил его развивать кардиохирургию в другом месте.

Мне тоже приходилось сталкиваться с подобными мастерами. При первом разговоре человек выглядит достаточно симпатичным, о себе говорит уверенно, как о высоком специалисте, многое умеющем и еще больше повидавшим. Один питерский хирург даже в беседах с пациентами и средним медицинским персоналом любил щегольнуть фразой, что он входит в сотню лучших кардиохирургов. Но не пояснял, в какую сотню. — то ли в мире, то ли в России, то ли в Питере? В Питере вообще на 159 официально имеющихся кардиохирургических коек в 2014 году числилось всего 84 кардиохирурга, правда, в 2015 г. их было уже 93. Самостоятельно же работающих кардиохирургов существенно меньше. Так что в питерскую сотню он действительно всяко попадал.

Кардиохирургию очень часто сравнивают с авиацией. Еще учась на 5-6 курсах я неоднократно слышал от начальника иммунологической лаборатории подобные сравнения — в хирургии так же, как в авиации, чтобы несколько десятков человек могли летать, несколько сотен людей должны это обеспечивать. Потом столкнулся с этим в реальности, когда три года служил врачом в авиационном гарнизоне. Полк был истребительно-бомбардировочный, и весь экипаж состоял из одного человека. Поэтому летчиков было с полсотни, а наземного персонала во много раз больше. В кардиохирургии тоже оперируют не все, но, чтобы обеспечить качественную и бесперебойную работу требуется большой штат медицинского персонала.

Кардиохирург из швейцарского Базеля Пауль Фогт 15 июня 2010 г. в гостинице «Прибалтийская» г. Санкт-Петербург на заседании Северо-западного отделения РАМН, сделал очень интересное сообщение. По просьбе правительства Цюриха он проанализировал ситуацию с оценкой качества кардиохирургической помощи. Начал он тоже со сравнения кардиохирургии с авиацией. Авиакатастрофы всегда производят сильное впечатление на всех. Однако, если взять число погибших после кардиохирургических операций только в США (где медицина развита очень сильно) и переложить эти цифры применительно к авиации, то получится что в тех же кардиохирургических операционных Соединенных штатов ежедневно разбивается даже не один Боинг.

Кроме всего прочего очень важна цена ошибки. Иногда это цена жизни. Есть старый литературный прием. Для того, чтобы ярче высветить то или иное положение, надо представить его в гипертрофированной иногда до гротеска или даже до абсурда форме. Значимость мелких ошибок воспринимается так же мелко и несерьезно. Вернее, ошибок с незначительными негативными последствиями. Поэтому в этой книге приводятся, в первую очередь, ошибки, создавшие реальные проблемы или приведшие к смерти пациента. Тем более, что по роду своей врачебной деятельности нам всем приходилось работать с людьми, у которых вопрос нередко стоял не о качестве будущей жизни, а о самой возможности продолжения пребывания на этом свете.

Если вдуматься, то в каждой смерти (или по-всякому в большинстве случаев) тоже кроется какая-то ошибка, хотя, как сказал когда-то мне в поддержку профессор-анестезиолог Юрий Николаевич Шанин «рецепта на бессмертие еще никто не выписал». И умереть можно естественной смертью просто потому, что жизнь кончилась. Но все же врачебные ошибки способствуют более быстрому ее приходу.

Единственной и общепринятой классификации врачебных ошибок, естественно, нет. Я не хочу анализировать сильные и слабые стороны представленных в литературе классификаций, потому что пишу не классическую диссертацию, а обобщаю собственный опыт и считаю, что, как и любой другой человек, имею право на собственное мнение. Более того, описывая те или иные клинические случаи, я почти не привожу никаких хронологических, именных или каких-то других привязок, хотя все случаи конкретны и в реальности имеют фактологическое подтверждение. Но цель данной книги не в представлении каких-то строго задокументированных фактов, что подразумевается для диссертационных материалов. Цель — попытаться разобраться в причинах врачебных ошибок, чтобы последних стало меньше. Кроме того, любая классификация искусственна и зачастую очень усложнена, что затрудняет восприятие проблемы, а клинические примеры — самое наглядное и доходчивое средство для доведения до сознания большинства. Но совсем без систематизации обойтись невозможно. Будет первозданный хаос.

На мой взгляд, в самом общем плане все основные причины врачебных ошибок можно сгруппировать следующим образом.

Отсутствие знаний

Нарушения методики обследования.

Недооценка клинических данных.

Отсутствие широты мышления («эффект прожектора») и логические ошибки.

Излишняя самоуверенность и игнорирование собственных ошибок.

Сложность проблемы. Объективные трудности.

Неумение правильно оценить наличие резервов организма и определить «точку невозврата». Недоучет временного фактора.

Технические ошибки.

Психологические ошибки, связанные как с пожеланиями и требованиями пациентов, так и с психологическим состоянием врача и страхами.

Организационные ошибки.

Невнимательность, небрежность, халатность и безответственность.

Ну и, естественно, все остальное входит в понятие «прочее».

Вопрос о врачебных ошибках очень деликатен. Есть вещи, к которым не хочется возвращаться и о которых не хочется говорить или лишний раз вспоминать. Тем более, если быть совсем откровенным, в глубине души понимая и признавая свою вину. Пусть и непреднамеренную, пусть и совершенно непредсказуемую изначально, неожиданную в первую очередь для себя, но все же вину.

Я много лет работаю в кардиохирургии и хорошо знаю, что у каждого из нас за спиной свое кладбище. Иногда это даже можно увидеть воочию. Со мной такое было. Однажды я присутствовал на похоронах супруги моего хорошего знакомого, я бы сказал, друга, хотя он был на 37 лет старше меня. Был ясный солнечный день. Мы приехали на Богословское кладбище Санкт-Петербурга. Автобус остановился на широкой аллее. Я спустился на землю и опешил. Прямо напротив меня стояла большая гранитная плита, с которой на меня, как живая, смотрела моя бывшая пациентка — молодая красивая девушка, которая умерла у нас в клинике на операционном столе во время повторной операции. У меня просто мороз по коже прошел. Ей тогда было 20 лет, и она действительно была студентка-отличница, умница и красавица. Операция была повторная (за несколько лет до этого в детстве она уже была оперирована по поводу врожденного порока). Но потом возникли проблемы, и мы взяли ее на операцию еще раз.

Думаю, что сейчас бы я этого не сделал — не всех пациентов надо оперировать. Но тогда я был еще молодой, и мне казалось все правильным. И хотя оператором был не я, но фактически вся ответственность лежала на мне, как на начальнике отделения. И в итоге одни проблемы (с определением показаний к операции) притянули к себе другие (технические во время повторной операции), соответственно эти трудности создали новые проблемы (с отключением АИКа) и т.д., как снежная лавина, которая и погребла под собой все.

И умерла она в такой же солнечный день. Была суббота, и мы собирались большой компанией пойти на стадион посмотреть футбол. Пошли все кроме меня, потому что я до двух часов ночи простоял у «станка», а потом еще пошел общаться с несчастными родителями, которые все это время ждали в коридоре клиники. Они очень любили свою девочку, и это лишний раз подтвердил памятник, поставленный на ее могиле. Он был не роскошный, но сделан с большой любовью, которая чувствуется на расстоянии.

Чаще всего наличие кладбища за плечами кардиохирурга вполне объяснимо: очень тяжелая патология; сердце — непарный, единственный и неповторимый по своей функции орган. С другой стороны, кардиохирургия — еще довольно молодая специальность, а я застал, в общем-то, довольно ранний период ее развития, когда нерешенных вопросов было больше, чем решенных. Но я решил, что книга о врачебных ошибках, написанная одним человеком, как ни крути, все равно будет однобокой. И тут пришла мысль, что мой собственный опыт, мой возраст (уже минуло 60), мой круг знакомств в кардиохирургическом мире и т.д. позволяют провести небольшой эксперимент. Я обратился к 40 кардиохирургам, имеющим достаточно солидный стаж работы по нашей специальности, чтобы они на условиях полной анонимности откровенно рассказали каждый об одной своей врачебной ошибке, наиболее им запомнившейся. Не имеют значения исход, место и время действия (в первую очередь название центра и имя хирурга). Впрочем, если кто-то желает для объективизации информации дать какие-то временные или географические пояснения — это не возбраняется.

Как и во всех других медицинских специальностях, в кардиохирургии проводятся различные конференции и съезды. Во время очередных таких встреч в Барселоне и в Москве я пообщался и обсудил возможность публикации такого коллективного опыта со своими друзьями-коллегами. В итоге на мою просьбу откликнулись 23 человека из 14 разных городов. Вернее, сразу согласились все, кроме одного, аргументировавшего свою позицию тем, что люди начнут сопоставлять факты, время и могут возникнуть конфликтные ситуации. Но реально прислали свои истории 23 человека. Их собственные рассказы с моими минимальными поправками тоже приведены в этой книге.

Как и ожидалось, общение с коллегами на тему врачебных ошибок было неоднозначным. Напрямую, как я уже сказал, не отказался вспомнить какой-нибудь показательный или просто запомнившийся по тем или иным причинам случай врачебной ошибки никто, но сомнения были. И основания для сомнений есть. Вполне реальные. В последние годы, по имеющейся у меня информации, резко возрос поток жалоб на врачей из-за допущенных ими врачебных ошибок, или якобы ошибок. Мне понятно горе людей, потерявших близких. Но в этих судебных исках чаще всего прослеживается другая сторона вопроса — меркантильная. Люди стараются всякими путями получить денежную компенсацию от лечебного учреждения. Создаются даже специализирующиеся на этом организации. Мне тоже пару раз предлагали поработать «экспертом» в таких конторах. Но для меня это неприемлемо. Экспертом выступать иногда приходится, но не для зарабатывания денег, а для установления истины. И могу сказать по собственному опыту, что в перечне из нескольких десятков обычно присылаемых эксперту вопросов, на которые он должен ответить, большая часть тенденциозна и явно надумана.

По счастью за свои 35 лет работы в кардиохирургии со следственными органами мне приходилось общаться всего трижды. Один раз все быстро закончилось ввиду очевидности ситуации и, возможно, того, что жалоба исходила не от прямых, а от дальних родственников, которых угомонили собственные взрослые дети умершего. А в двух случаях родственники пациентов трепали нервы по полтора-два года, требуя все новых и новых экспертиз, наказания хирургов и, естественно, материальной компенсации. И, хотя уже даже следователи (причем каждый раз разные) сами понимали абсурдность требований, но формально продолжали назначать очередные экспертизы, брать многократно повторенные объяснения и т.д. Положительных эмоций это точно не добавляет. Даже просто вспоминать об этом неприятно. И осторожность врачей при разговорах о врачебных ошибках, а тем более, когда речь идет об их опубликовании, понятна.

Поэтому в общении с коллегами я оговаривал вопрос, что полная документальность не требуется. Наоборот, анонимность гарантируется. Важен сам факт ошибки с собственным анализом ее причин. Кто из хирургов, в каком учреждении и когда именно допустил эту ошибку, не имеет принципиального значения. Эта работа над ошибками проводится не для того, чтобы рассказать леденящие кровь жуткие истории о врачах и потрафить любопытной публике. Она делается именно для врачей, которым должна помочь избегать подобных ошибок в дальнейшем. Самый простой и понятный путь — показать что-то на конкретных примерах. Естественно, с необходимыми комментариями. Многие из повидавших видов хирургов говорят, что в свое время им помогли книги об осложнениях и ошибках.

Одним из главных вопросов был, а что же считать ошибкой? Чтобы не усложнять ситуацию и не лезть в дебри философских рассуждений на эту тему, я обозначил позицию так. Ошибкой можно считать все, что в тот момент или спустя некоторое время привело к нежелательным последствиям и что ты бы сделал совсем по-другому, если бы была возможность вернуться назад и все повторить.

Большинство согласилось с такой позицией. Я благодарен им за предоставленные материалы, за смелость, которая, на мой взгляд, большинству хирургов свойственна, и за помощь в «работе над ошибками».

Вот эти хирурги в алфавитном порядке и без указания регалий:

Аскеров Магомедэмин Ахмедалиевич (Санкт-Петербург),

Борисов Игорь Алексеевич (Москва),

Гамзаев Алишир Баггиевич (Нижний Новгород),

Граматиков Демис Григорьевич (Санкт-Петербург),

Джорджикия Роин Кондратьевич (Казань),

Захаров Петр Иванович (Якутск),

Идов Эдуард Михайлович (Екатеринбург),

Ковалев Сергей Алексеевич (Воронеж),

Ковальчук Дмитрий Николаевич (Сургут),

Купцов Николай Христофорович (Пятигорск),

Леонтьев Сергей Андреевич (Лейпциг),

Марченко Сергей Павлович (Санкт-Петербург),

Михайлов Александр Викторович (Екатеринбург),

Муратов Ренат Муратович (Москва),

Мухарямов Мурат Наилевич (Казань),

Пайвин Артем Александрович (Санкт-Петербург),

Россейкин Евгений Владимирович (Пенза, Хабаровск),

Сакович Валерий Анатольевич (Красноярск),

Сорока Владимир Васильевич (Санкт-Петербург),

Сотников Артем Владимирович (Санкт-Петербург),

Стоногин Алексей Васильевич (Москва),

Хубулава Геннадий Григорьевич (Санкт-Петербург),

Чернов Игорь Ионович (Астрахань).

Дефиниции и международно-правовые аспекты медицинских ошибок

В последние годы резко возрос интерес к врачебным ошибкам. Тема очень серьезная и неоднозначная. Как оказалось, и абсолютно непроработанная юридически. С точки зрения закона на сегодняшний день вообще не существует такого юридического понятия как врачебная ошибка. Сами ошибки существуют. Более того, они будоражат общественное мнение. Однако, при этом никто не может сформулировать, что за этим понятием кроется.

У каждого времени и у каждого общества свои представления, свои потребности и свои законы. За последние сто и даже пятьдесят лет у нас изменилось все, включая даже саму страну. В медицине тоже произошли радикальнейшие изменения. Если в конце 19 века всемирно известный швейцарский хирург Бильрот сказал, что"…хирург, прикоснувшийся скальпелем к сердцу, должен быть предан коллегами позору", то сейчас кардиохирургические операции стали одними из наиболее распространенных, востребованных и престижных.

Меняется многое и внутри каждой медицинской специальности. В той же кардиохирургии первоначально казалось, что инфекционный эндокардит оперировать на высоте септического процесса нельзя. Подобные вещи считались несовместимыми, т.е. ошибочными. Со временем пришли к тому, что в ряде случаев это — единственный вариант спасения больного, а одним из показаний к операции были повторные эмболии. Сейчас же в официальных рекомендациях написано, что показанием к хирургическому вмешательству является уже сама угроза эмболий. Чувствуется разница? В одном случае повторные эпизоды эмболий, а в другом — даже их угроза. Все объясняется просто — даже один эпизод эмболии, приведший к острому нарушению мозгового кровообращения, резко меняет качество жизни пациента, даже если он после инсульта выживет. Соответственно, и ошибочными действия будут трактоваться диаметрально противоположные.

Это, конечно, частный пример. Главная же проблема в том, что однозначных критериев врачебных ошибок нет. Более того, нет даже самого термина.

Вернусь к ошибкам в общем плане. Оказывается, и в юридических статьях можно найти кое-что интересное и полезное для врачей. Термин «врачебная ошибка» не относится к юридическим понятиям. Уголовный кодекс Российской Федерации и комментарии к нему не содержат термина «ошибка» (Ковалев В.М., Тхакушинов А.К., 2005).

В медицинской практике достаточно часто встречается еще одно понятие — обоснованный риск. Даже в Уголовном Кодексе РФ говорится, что не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске. Последний признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда. Если применить сказанное к разного рода медицинским вмешательствам, то это должно означать главное: опасность и тяжесть медицинского вмешательства не должны превышать опасности и тяжести самого заболевания или травмы, по поводу которых они производятся. (А.Н. Самойличенко, Д.В.Тягунов, 2007).

В одной из юридических диссертаций (Кудаков А.В., 2011) рассматриваются три признака врачебной ошибки: первый — когда объективно выраженные манипуляции медицинского работника, отклоняются от установленных специальными документами требований, предъявляемых к качеству услуг медико-биологического характера (опять проблема стандартов!). Второй признак врачебной ошибки сводится к негативному результату избрания медицинским работником неправильных методов и средств диагностики и лечения в виде реальной опасности для жизни или здоровья пациента. Третий признак врачебной ошибки охватывает незнание либо самонадеянное игнорирование требований, предъявляемых к качеству оказываемых медицинских услуг, включая новые признанные наукой и активно используемые профессиональной практикой правила диагностики и лечения. Вот вам три юридических признака врачебной ошибки.

Когда-то в самом древнем из существующих (насколько мне известно) юридическом документе — своде законов вавилонского царя Хаммурапи было прописано весьма жестокое наказание врачу за совершенную ошибку. Ему могли выколоть глаз, отрезать руку или ногу и т.п. Видимо выражение «зуб за зуб», «око за око» имеет вавилонские корни. В Римском праве тоже был соответствующий закон Аквилия о врачебных ошибках, но не столь жестокий. Еще в 1 веке до н.э. римский писатель Филимон сказал, что только врачи и судьи могут убивать и не быть убийцами. Сейчас во многих западных странах существуют договорные отношения, которые определяют взаимоотношения врача и пациента по типу «сделал свою работу хорошо — получи гонорар, сделал плохо — может быть предъявлен гражданский иск».

Ни одна более-менее серьезная публикация по врачебным ошибкам не обходится без определения этого понятия, данного И.В. Давыдовским еще в 1941 году. Я тоже его здесь приведу: «Врачебная ошибка — вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества». На первый взгляд, достаточно емкое определение. Оно считается классическим, но реально не выдерживает никакой критики. Многочисленные логические неувязки будут описаны ниже, в главе, посвященной ментальным ошибкам.

Согласно элементарной логике, понятие врачебная ошибка должно иметь две составляющие: врачебная и ошибка. Если медсестра по ошибке ввела не тот препарат, что привело к тяжёлым последствиям, это врачебная ошибка? Врач, ведь, сделал правильное назначение. Или это стоит назвать медицинской ошибкой? А если санитар, не имеющий никакого медицинского образования, но убирающий в операционной, допустил какую-то оплошность с серьезными последствиями? Это врачебная ошибка?

Сейчас существует несколько вариантов подобного рода терминов: врачебная (медицинская?) ошибка, ятрогения, ятрогенное событие, медицинское правонарушение, дефект оказания медицинской помощи. Все они подразумевают примерно одно и то же, но четких критериев нет. В т.ч. и в юридических документах. Вернее, в первую очередь, в юридических документах. Именно здесь ведь важна точность формулировок. В рамках развития правовой системы появилась необходимость в создании правовых основ и понятия врачебной ошибки.

На мой взгляд, простая логика требует расшифровки, или критериев трактовки обоих компонентов этого словосочетания.

При сборе материала для этой книги вопрос, что же считать ошибкой, вставал постоянно. Ответ на него упрощено был сформулирован так:"Ошибкой можно считать то, что ты сделал неправильно, в следующий раз никогда бы не повторил и не рекомендовал бы это своим коллегам". Но это скорее житейская, а не юридическая формулировка

Каковы же критерии врачебных ошибок? Они могут быть очевидными (абсолютными?) или спорными. Вот несколько вариантов неверных действий (ошибок).

Ненадлежащее оказание или неоказание медицинской помощи.

Назначение лекарств не по показаниям.

Назначение лекарств при наличии противопоказаний.

Передозировка лекарств.

Нарушения установленных и принятых профессиональным сообществом рекомендаций.

Оставление инородных тел в организме больного.

Выполнение процедуры без информированного согласия пациента.

Отсутствие записи о выполнении процедуры (регистрации).

По сути, все это ошибки разной степени значимости. Но не все так однозначно. Даже передозировка лекарств может быть сознательной, когда врач заведомо идёт на риск существенно превышая предельно допустимую дозу. Это ошибка? Формально — да, по сути — нет. Но в суде же сидят не узкие специалисты, понимающие тонкость и критичность момента.

А неправильная организация лечебного процесса, приведшая к нежелательным последствиям, это ошибка? Если да, то чья? Врачебная или административная?

Еще один спорный вопрос — куда отнести ошибку в диагнозе? Это ведь ошибка, и притом абсолютно врачебная! Но с другой стороны есть совершенно реальная проблема под названием"трудный диагноз", по поводу чего написаны тысячи книг. Как быть в этих случаях?

В определении И.В. Давыдовского подчеркивается, что врачебная ошибка — это добросовестное заблуждение врача. Естественно, что, если имеется умысел, то речь идёт уже не об ошибке, а о преступлении.

Вот некоторые интересные сведения из зарубежной практики. По материалам рабочей поездки по вопросам медицинского права в Марбург 3-7.06.2019 г. В ФРГ подается около 10 000 исков по возмещению ущерба из-за врачебных ошибок. Около 95% исков рассматриваются судами второй инстанции, т.к. сумма чаще всего превышает 100 000 евро.

В РФ в 2018 г. было начато 2229 уголовных дел, из которых 1837 окончены. В суд направлено 265 дел, по которым вынесен 21 оправдательный приговор. Прекращено 1481 дело.

В Германии, например, главным критерием, который учитывает суд, являются последствия врачебной ошибки. Наказуемым считается несоблюдение"надлежащей тщательности". Этот термин многократно звучал в докладах немецких юристов. Возможно, это особенности перевода на русский язык. По сути"надлежащая тщательность" — это педантичность. Нарушение педантичности при обследовании и лечении пациента для судьи является поводом к вынесению довольно строгого наказания. В нашей стране, представить это трудно.

В той же Германии интересен процесс определения размера материального и нематериального ущерба. Жёстких установок нет. Однако, для облегчения работы судей существует ежегодно обновляемый фолиант, где в виде таблиц собраны прецеденты 3200 судебных разбирательств по возмещению ущерба, связанного со здоровьем за последние несколько десятков лет. Любой судья может этот фолиант открыть и с поправкой на инфляцию посмотреть, как оценивали подобные ситуации его коллеги. Для удобства все случаи систематизированы по анатомическим областям (голова, конечности, утрата почки и т.п.). В нашей стране многие вопросы не проработаны, в т.ч. и размер вреда, нанесенного здоровью. Он рассматривается как совокупность утраченного заработка и расходов на лечение. А вот моральный вред — величина нематериальная и единых критериев его оценки пока нет вообще.

Во многих зарубежных странах у врачей существует страховка на случай возникновения судебных разбирательств. Но там врачи получают достойное жалование. Представить, что из смешной зарплаты российского врача надо будет делать еще и отчисления на страхование от ошибок, сложно. Но и в этом направлении работа должна вестись.

Не может быть единого подхода к проблемам врачебных ошибок во всех странах мира. Население разных стран имеет разный менталитет, живет в соответствии с веками сложившимся жизненным укладом. В разные времена и в разных странах представления о добре и зле всегда были разными (почитайте сказки Крейцвальда — и вы ужаснетесь нравам европейской цивилизации). Неоднозначными они (представления) остаются и до сих пор. Однако в последние годы идет сближение во взглядах людей по многим позициям. Поэтому задача состоит в том, чтобы взять все лучшее из опыта других стран, чтобы адаптировать это к собственным условиям.

В настоящее время существует реальная проблема в выработке дефиниций по вопросам врачебных ошибок, которая требует широкого обсуждения для формулирования позиций медицинского сообщества в отношении них. Такая работа послужит базой для выработки концепции «оборонительной медицины».

В широком смысле слова события, связанные с неправильными действиями (бездействием) медицинского персонала, следует квалифицировать как"медицинскую ошибку". Под медицинской ошибкой следует понимать непреднамеренные неправильные действия (бездействие) медицинского работника, повлекшие за собой причинение вреда здоровью пациента.

В Уголовном Кодексе РФ существует несколько статей, по которым рассматриваются дела о врачебных ошибках:

неосторожное причинение смерти (ст. 109 УК РФ);

неосторожное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 118 УК РФ);

неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ).

Согласно статье 109 Уголовного Кодекса Российской Федерации, врачебная ошибка, приведшая к смерти пациента, предполагает ответственность в виде лишения свободы сроком до 3 лет. Дополнительно к данному наказанию также могут прибавить запрет на занятие профессиональной деятельностью сроком также на 3 года после завершения срока лишения свободы.

Согласно второй части статьи 109 УК РФ за нанесение тяжелого вреда здоровью пациента врач может лишиться свободы на срок до 1 года.

Существует еще несколько статей, которые оговаривают степень наказания за врачебную ошибку в той или оной ситуации:

В части 4 статьи 122 УК РФ за заражение ВИЧ-инфекцией предусматривается лишение свободы на максимальный срок до 5 лет.

Согласно 3 части статьи 123 УК РФ за незаконное прерывание беременности, повлекшее смерть или тяжкий вред здоровью женщины также предусматривается наказание.

Статья 235 УК РФ предусматривает наказание за осуществление незаконной врачебной или фармацевтической деятельности. Случаи с летальным исходом рассматриваются во второй части статьи 235 УК РФ.

Также, в случае возбуждения уголовного дела у пострадавшего есть право подать гражданский иск для получения возмещения за причиненный ущерб в денежном эквиваленте. Это право зафиксировано в статье 44 УПК. Действует оно до проведения судебного следствия по возбуждению уголовного дела.

Вообще, понятие «врачебная ошибка» пока встречается только в проекте закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи», опубликованном на сайте Минздрава РФ еще в декабре 2014 года. В этом проекте под врачебной ошибкой понимаются действие и бездействие медработника или медицинской организации в целом, повлекшие за собой причинение вреда здоровью или жизни пациента. Такие действия должны были совершаться в рамках оказания медицинской помощи. А вот наличие или отсутствие вины для установления факта врачебной ошибки значения не имеет.

В настоящее время в Следственном Комитете РФ существует отдел по расследованию врачебных преступлений, который работает, в т.ч. и над созданием правовой базы для подобной деятельности.

Кстати, впервые понятие «ятрогения» предложил немецкий психиатр Освальд Бумке в 1925 году. Данным термином он предложил обозначать психогенные заболевания, возникающие вследствие неосторожного врачебного высказывания (с греческого языка: iatros — врач, genes — порождающий, т. е. «болезнь, порожденная врачом»). Согласно МКБ-10, под ятрогенией понимают любые неблагоприятные или нежелательные последствия медицинских процедур (профилактических, диагностических и лечебных вмешательств). Сюда же надо отнести осложнения лечебных процедур, которые стали следствием действий медицинского работника, независимо от того, ошибочными или правильными они были.

Поток жалоб на врачей и медицинских работников растет. Как показывает судебная практика, у истцов есть три основных мотива: одни жаждут крови, другие жаждут денег, и только самая незначительная часть жаждет добиться истины. В большинстве случаев подаваемые иски не вполне обоснованы, но растущее их количество вынуждает медицинское сообщество к выработке собственной позиции по этому вопросу, которая должна быть хорошо юридически аргументирована. Появился даже специальный термин «оборонительная медицина».

Выработка нормативных актов, касающихся врачебных ошибок, на мой взгляд должна происходить с участием трех сторон — медицинского сообщества, юристов и гражданской общественности. Проблема крайне сложная и неоднозначная, но она давно назрела.

Различные причины врачебных ошибок