Трактат о врачебных ошибках. Издание второе, расширенное и дополненное

Назим Низамович Шихвердиев, 2017

«Трактат о врачебных ошибках» написан кардиохирургом из Российской Военно-медицинской академии профессором Шихвердиевым Назимом Низамовичем. Книга состоит из трех частей. Первая часть посвящена анализу причин наиболее распространенных врачебных ошибок и основывается на личном опыте автора, имеющего 40-летний стаж работы в медицине. Вторая часть книги написана в виде краткого обзора мировой литературы с использованием материалов библиотеки Йельского Университета (США). Третья часть представлена в виде очерков, присланных ведущими кардиохирургами нашей страны из самых различных регионов, с короткими комментариями автора. Книга представляет интерес для врачей самых разных специальностей.Первое издание было подготовлено ООО «АЛИКОНТ», г. Санкт-Петербург, в 2017 г., содержало 240 страниц текста. Библиография – 66 источников. Второе издание, дополненное автором в 2020 г., в первую очередь за счет включения юридических аспектов проблемы врачебных ошибок, содержит 277 страниц текста.

Объективные трудности

Вполне естественно, что в простых обстоятельствах врачи ошибаются реже. А жизнь многообразна, и сталкиваться с нестандартными ситуациями приходится постоянно. Есть атипичные формы заболеваний, есть сопутствующая патология, маскирующая основную, есть, в конце концов, редкая патология, с которой можно встретиться всего 1-2 раза в жизни. Книга о казуистике в кардиохирургии еще ждет своего написания. Но, с моей точки зрения, она должна быть совместным произведением, где о своем опыте преодоления редко встречающихся трудностей расскажут многие и многие хирурги.

Возникновению врачебных ошибок способствуют и объективные трудности. У меня были хорошие знакомые, работавшие в туристическом бизнесе. Муж был директором, или владельцем, честно говоря, даже не знаю точно, а жена руководила каким-то отделом. Отношения у нас были замечательные и доверительные. И вдруг она звонит мне из Греции, где оба в то время находились и говорит, что муж очень плохо себя чувствует. Ему в Афинах сделали компьютерную томографию и сказали, что имеется аневризма аорты, и что надо срочно делать операцию. Поэтому они сегодня же в ночь вылетают в Питер. Мы договорились, что встретимся утром в клинике.

Утром приходят оба. Он очень бледный, чувствуется, что все ему дается с трудом. Смотрю данные КТ, беру в ультразвуковой кабинет. У пациента расслаивающая аневризма аорты с распространением на дугу. Патология исключительно тяжелая и проблемная. Но у нас эти операции идут и более-менее успешно. Отпускать пациента нельзя, потому что неполный разрыв внутренней стенки аорты уже состоялся, а если прорвет и оставшуюся тонкую ткань, никто вообще ничего не успеет сделать. Объясняю ситуацию: без операции можно прожить несколько часов, можно несколько суток, не более. Операция рискованная, но дает шанс. Пациент соглашается на операцию. Обзваниваю фирмы-поставщики медицинского имущества, заказываю кровь и все, что необходимо (кондуит, клей и пр.). К сожалению, это наша российская действительность.

Во второй половине дня все готово, и мы берем его на операцию. Очень хочется сделать все в лучшем виде, поэтому решаю сохранить ему собственный клапан. Это была первая моя ошибка. Клапансберегающая технология сложнее и требует большего времени. Надо было шить стандартный кондуит с механическим протезом. Ничего страшного, что всю оставшуюся жизнь придется пить таблетки, чтобы контролировать свертывающую систему. Но мне хотелось, как лучше.

Все вроде бы шло гладко. Действительно, оказалась огромная аневризма на грани полного разрыва. Но распространялась она не на всю дугу, а только до брахиоцефального ствола, который отходит от аорты первым. И там было второе"окошко", так называемая"фенестрация". Анатомически удобный вариант для выполнения операции по методике"полудуга". Вскрыл аорту, удалил измененные ткани, вшил сосудистый протез, в него коронарные артерии. Снял все зажимы, а хорошего кровотока нет. Не могу понять почему. Вроде бы все правильно, все под контролем. Пришлось охлаждаться, переходить на полную остановку кровообращения и осматривать дугу аорты изнутри. Оказалось, что есть еще один надрыв, уже за брахиоцефальным стволом. И оттуда тоже пошла отслойка внутреннего слоя. А это еще куча времени на дополнительное протезирование уже самой дуги. В общем, со стола мы его сняли. Мне даже показалось, что удастся все закончить успешно, несмотря на все пертурбации, но через несколько часов пациент погиб. Вторая ошибка была в том, что я не предположил наличия второй перфорации. Мне казалось, что все достаточно понятно и идти на полную остановку кровообращения просто для ревизии дуги аорты изнутри рискованно и не имеет смысла. Вроде бы увидели и место надрыва, и место так называемой"фенестрации", через которую кровь вновь возвращается в истинный просвет. И укрепили стенку надежно по методике"сэндвича", обшив края полосками из тефлона. Но оказалось все намного сложнее. И при ретроспективном анализе сказать о таком варианте патологических изменений не представлялось возможным.

Этот случай можно трактовать по-разному, но мне все же кажется, что как раз он и относится к категории ошибок вследствие"объективных трудностей", причем трудностей, как диагностики, так и операции.

Другой случай. К нам в клинику поступает пациент из зоны какого-то очередного конфликта. Кардиохирургия — специальность исключительно мирная, но отголоски ведущихся где-то далеко боевых действий доносятся и до Питера, куда тоже могут поступать пострадавшие. И вот привозят такого бедолагу 35 лет с небольшим ранением нижней конечности. Но пациент находится в невменяемом состоянии, продуктивному контакту не доступен. В сопроводительных документах полный сумбур, но дважды встречаются фразы о наркотической интоксикации.

Однако, пациент находится в таком состоянии не менее 5 дней, а за это время наркотики не вводились. И, если даже где-то ранее была передозировка, то все должно было выветриться. А к нам его направили с подозрением на инфекционный эндокардит из-за лихорадки и наличия шума над сердцем. Тяжесть состояния никак не может быть объяснена ранением нижней конечности. Но и в картину инфекционного эндокардита не все укладывается.

Да, при эхокардиографии визуализируются вегетации на аортальном клапане, но степень разрушения клапана не катастрофическая. Сердечная недостаточность есть, но тоже не до отека легких, умеренная. Что с человеком произошло и что происходит сейчас не вполне понятно. Каким-то образом разыскали родную сестру пациента. Она приехала в Питер, спустя еще три дня. С ее слов, брат никогда не был замечен в употреблении наркотиков, работал водителем и попал под артобстрел. Дальше — полный туман. Но человек продолжает"дурковать". А ведь с момента ранения прошло уже дней десять.

Сестру узнал, но вразумительно ничего сказать не может. Брать на операцию при полном отсутствии мозгов не имеет смысла. Перспективы неясны. Но после разговора с сестрой все же рискнули сделать это. Убрали частично разрушенный аортальный клапан, отмыли и санировали корень аорты, вшили механический протез. Мужчина пришел в сознание. Оказался адекватным человеком, довольно быстро восстановился и был выписан. Что это было за"затмение мозгов"осталось до конца непонятным. Скорее всего, интоксикация в сочетании с сердечной недостаточностью. Но, чтобы до такой степени я видел впервые. Ошибка (не катастрофичная) в том, что из-за объективных трудностей диагностики пациента долго не брали на операцию и, тем самым, чуть не погубили.