Настоящий врач скоро подойдет. Путь профессионала: пройти огонь, воду и интернатуру

Мэтт Маккарти, 2015

«Когда у пациента случается сердечный приступ, студент Гарварда инстинктивно бежит не к его кровати, а в библиотеку, чтобы почитать про боль в груди». Мэтт Маккарти не исключение и в начале медицинской карьеры был скорее теоретиком, много знающим, но мало умеющим. Однако всего год, проведенный в ординатуре, изменил его кардинально. Поначалу казалось, что это невозможно, – столько неудач и ошибок преследовало недавнего студента. Но сложные ситуации, мудрые наставники и сами пациенты помогли Мэтту Маккарти стать настоящим врачом. Рассказ об этом трудном, но незабываемом времени поможет лучше понять, через что приходится проходить врачу на пути к профессионализму. В формате PDF A4 сохранен издательский макет.

Часть первая

Глава 1

Карл Гладстон проснулся в западной части Манхэттена в предрассветные часы 18 июня 2008 года. Следуя своей традиции, профессор сварил кофе и принял душ. Подровняв усы и осмотрев свою редеющую коричневую шевелюру, он, вероятно, вернулся к давно терзавшему его вопросу. Действительно ли он был похож на Теодора Рузвельта, как недавно заметил один из его студентов?

Схватив портфель и бейсболку «Нью-Йорк Янкиз», Гладстон покинул квартиру и направился на работу. На поезде он доехал до колледжа в Уэстчестере, где провел всю свою академическую карьеру, преподавая бухгалтерское дело. Проверив электронную почту и положение «Янкиз» в турнирной таблице, а также, наверное, поломав голову над единственным, что могло подтолкнуть его к преждевременному выходу на пенсию, — новыми вопросами для экзаменов, — он встал, заправил рубашку и двинулся по коридору в пустую аудиторию.

К одиннадцати утра аудиторию заполнили студенты, и началось занятие. Гладстон принялся методично писать на доске мелом. Закончив, профессор развернулся и стал осматриваться. Он прочистил горло и призвал переговаривающихся студентов к порядку. А затем почувствовал в своей правой руке острую боль.

Секунду спустя Гладстон уже лежал на полу.

Быстро сообразив, что к чему, студенты побросали свои рюкзаки с телефонами и тотчас же начали действовать. Они вызвали скорую, и, несмотря на мимолетные сомнения («Нам что, делать искусственное дыхание своему преподавателю?»), один парень начал проводить сердечно-легочную реанимацию. После нескольких неумелых попыток непрямого массажа сердца Гладстон пришел в сознание так же быстро, как его потерял. Он встал, отшатнулся от студентов и попросил всех вернуться на свои места.

Широкие скругленные волны на кардиограмме называют надгробиями не только из-за визуального сходства — они означают серьезные нарушения сердечного ритма, чреватые остановкой сердца.

Через считаные минуты прибыла скорая помощь. После непродолжительных препираний с фельдшерами Гладстон признал, что по-прежнему чувствует боль в груди, и согласился поехать в медицинский центр Колумбийского университета. Когда бригада с пациентом выехала, врачи и медсестры приемного покоя получили уведомление о скором поступлении Гладстона. К тому времени как больного на каталке завезли через вращающиеся двери в приемный покой, его уже ожидал кардиолог.

Медсестры сразу же прикрепили к груди Гладстона двенадцать электродов для записи ЭКГ и поспешили переложить его с каталки на кровать. Пациент явно не догадывался о нетипичной электрокардиограмме, генерируемой электродами всего в паре метров от его головы. Эту электрокардиограмму, начерченную на бело-красной бумаге в клетку прибором, напоминающим сейсмограф, взял в руки кардиолог, чтобы изучить. На ней были широкие, нерегулярные волны с закругленными, а не острыми пиками. Такие волны называют надгробиями, потому что они не сулят пациенту ничего хорошего. Большой участок его сердца резко и внезапно лишился кровоснабжения.

Увидев «надгробия», кардиолог сообщил персоналу приемного покоя, что на рентген или анализы крови нет времени. Гладстона поспешно доставили наверх, в темную комнату — лабораторию катетеризации сердца, — где группа интервенционных кардиологов принялась работать над его трепыхающимся, отказывающим сердцем. Задыхающемуся Гладстону дали наркоз, а через промежность пустили длинную трубку под названием «сердечный катетер», которую протянули к его аорте. Врач ввел через катетер в кровеносные сосуды сердца краситель, и получившееся изображение отразилось на плоском экране. Когда картинка прояснилась, последовало несколько безмолвных кивков. Главный ствол левой коронарной артерии Гладстона был закупорен, и кардиолог поспешил его раскрыть, надувая и сдувая небольшой зонд, прикрепленный к направляющей проволоке на конце катетера.

В подобной ситуации время играет решающую роль: от того, насколько быстро будет восстановлен кровоток в закупоренной артерии, во многом зависят как краткосрочные, так и долгосрочные последствия для пациентов, перенесших сердечный приступ. Эффективность работы больниц принято оценивать по тому, сколько времени проходит с момента поступления пациента в приемный покой до надувания зонда в закупоренной артерии. Этот промежуток времени «от двери до зонда» в соответствии с требованиями Американской кардиологической ассоциации^[9] не должен превышать девяносто минут. В случае с Карлом Гладстоном врачи управились меньше чем за пятьдесят.

После того как старший интервенционный кардиолог заключил, что процедура прошла успешно, Гладстона, по-прежнему находившегося под наркозом, переложили на очередную каталку и перевезли в отделение кардиореанимации — палату интенсивной терапии^[10] на восемнадцать коек, расположенную на пятом этаже больницы и предназначенную для пациентов кардиологии, которым требуется постоянное наблюдение. Доктору Гладстону повезло дожить до следующего дня, но он и представить не мог, насколько с точки зрения статистики ему не посчастливилось попасть в руки человека, ставшего практикующим кардиологом менее недели назад, — врача, который пока что был не в состоянии распознать едва заметные, однако потенциально разрушительные клинические симптомы.

Меня.

Глава 2

Увидев, что в отделение кардиореанимации завозят нового пациента, я вскочил на ноги.

— Спокойно, — сказал врач, что сидел рядом со мной. Он положил руку мне на плечо и усадил обратно на стул, подобно тренеру, усмиряющему рвущегося в бой новичка. — Дай медсестрам несколько минут сделать свое дело.

Он говорил мягким голосом и был поразительно похож на Скотта Байо времен сериала «Чарльз в ответе»^[11], с его черными волосами и добродушной улыбкой. У него нос, пожалуй, был немного мелковат, в отличие от меня, у которого ситуация была обратной.

— Сегодня медсестры сделают для него гораздо больше, чем мы с тобой.

Я кивнул и уселся обратно.

— Ладно, — сказал я Байо, поправив свою медицинскую куртку. Я был весь на иголках: только что осушил большой стакан кофе со льдом, и мне не сиделось на месте.

После практики в хирургии вместе с Акселем и Маккейбом у меня были стажировки в неврологии, психиатрии, терапии, педиатрии и, наконец, в акушерстве и гинекологии, когда в самый первый день молодая ямайка позволила мне принять у нее роды. Она настаивала на том, чтобы рожать, стоя на четвереньках, изогнув спину дугой, словно кошка. Медсестра с изумлением наблюдала за происходящим и потом сказала, что я был похож на нервничающего квотербека^[12], принимавшего подачу в замедленной съемке.

Терапия — это максимально широкая область медицины, в которой могут найти применение абсолютно различные навыки, но и знания при этом требуются энциклопедические.

Обучение подходило к концу, и выбор специальности оказался непростой задачей. В конечном счете я остановился на терапии, потому что это самая широкая область медицины, в которой я мог почувствовать себя мастером на все руки. В ту же ночь состоялся мой дебют на большой сцене — на протяжении тридцатичасового дежурства мне предстояло заботиться о пациентах в критическом состоянии и делать все необходимое для каждого, кто попадет за это время в палату.

— У нас есть несколько минут, — продолжил Байо, — и я знаю, что это твое первое ночное дежурство в больнице. Так что давай сразу все обговорим.

— Отлично! — ответил я.

Наши наставники, группа энергичных ординаторов второго и третьего года, на вводном занятии рекомендовали постоянно демонстрировать повышенный энтузиазм, что было для меня в тот момент не особо сложно, ведь в моей крови кофеина было больше, чем гемоглобина.

— Просто расслабься, — сказал Байо, — и оглянись по сторонам.

Вместе мы осмотрели залитую белым светом люминесцентных ламп палату — замкнутое пространство размером с теннисный корт, с восемнадцатью пациентами в критическом состоянии и хлопочущими между ними медсестрами-филиппинками. По периметру палаты, стены которой были выкрашены в неудачный оттенок желтого, располагались огороженные стеклом койки с пациентами, а посередине, где сидели мы, находился центр управления, оснащенный креслами, столами и компьютерами^[13].

— Сегодня ночью будем только мы с тобой, — сказал Байо, размахивая своим стетоскопом, — и восемнадцать самых больных пациентов во всей больнице.

Каждую ночь в отделении кардиореанимации дежурили интерн и ординатор второго года. В ту ночь была наша очередь, как и в каждую четвертую ночь в течение следующего месяца. Все пациенты в отделении были на аппаратах искусственной вентиляции легких, за исключением одного крупного латиноамериканца, который занимался на велотренажере и смотрел «Судью Джуди»^[14] у себя в палате.

— Эти пациенты получают одно из самых продвинутых и комплексных лечений в мире, — Байо потянулся за черствым бубликом, лежавшим на стоявшей рядом тарелке. — Пациентов направляют в отделение кардиореанимации, когда надежда потеряна либо после того как произошло нечто ужасное. Баллонные зонды, желудочковые системы вспомогательного кровообращения, пересаженные сердца — все в таком духе.

Еще несколько дней назад я никогда не бывал в этом отделении. Все вокруг было совершенно в новинку. Я продолжал изучать помещение, пытаясь расшифровать симфонию нескончаемых звуковых сигналов и гадая, что каждый из них может значить. Я был словно посреди какого-то огромного уравнения с бесчисленным количеством переменных.

Медицина — удивительная область знания, в которой далекие от обычной жизни, абстрактные науки находят максимально практическое применение.

— Все эти пациенты должны были умереть, — продолжал Байо. — Практически у каждого жизнь поддерживается каким-либо искусственным способом. И изо дня в день они будут пытаться умереть у нас на глазах. Но мы постараемся поддерживать в них жизнь. — Он сделал паузу для драматического эффекта. — И это чертовски круто!

Это действительно было чертовски круто. Еще до моего непродолжительного пребывания в Младшей бейсбольной лиге я изучал молекулярную биологию и какое-то время заигрывал с идеей получить образование именно в этой области и заниматься вычислением структур молекул, которые из-за их крохотного размера нельзя было рассмотреть даже в микроскоп. Я навсегда отказался от этой затеи, когда один профессор, молодой специалист по кристаллографии^[15], объяснил мне, какую важную роль в биофизике играют мнимые числа. Как бы ни старался, я попросту не мог вникнуть в эту далекую от реальности концепцию. Мне хотелось применить науку к чему-то более конкретному, более осязаемому, выбрать профессию, в которой я бы мог прикасаться, видеть и чувствовать. Так что я решил поменять специальность и начал изучать медицину. И пока что это решение представлялось мудрым. В тот момент, когда я был вместе с Байо, ничто вокруг не казалось мнимым, воображаемым. Как раз наоборот — все было чересчур реальным.

Смахнув крошки от бублика с одежды, Байо близко наклонился ко мне, выставив на обозрение множество закупоренных пор на своем носу:

— Нам нужно работать сообща. Без командной работы тут никак. Так что мне нужно знать, что ты умеешь. Чем больше ты в состоянии сделать сам, тем больше у меня будет времени думать о пациентах. Итак, вместо того чтобы перечислять, что ты не умеешь, лучше расскажи, что умеешь.

Мой разум внезапно опустел. Точнее, я пытался найти там хоть что-то, но безуспешно.

— Ну… — я бросил взгляд на пациента без сознания перед нами. Он был подключен к аппарату искусственной вентиляции легких, а из его шеи, рук и промежности торчало с полдюжины трубок, пульсирующих от подаваемых по ним лекарств, про которые я никогда не слышал. Будучи студентом-медиком, я имел дело со всевозможными пациентами, но это неизбежно были ходячие, разговаривающие и довольно полноценно функционирующие люди. Для лежащего же тут пациента, бледного и неподвижного, моих ограниченных навыков и знаний было явно недостаточно. Если бы ему нужно было вырезать аппендикс или зашить лицо, я был бы к его услугам, но кардиореанимация? Мне предстояло еще очень многому научиться. Чем я вообще мог ему помочь?

Наконец Байо нарушил тишину:

— Ладно, — сказал он. — Я начну. Умеешь брать кровь?

— Нет.

— Ставить капельницу?

— Нет.

— Сможешь поставить назогастральный зонд?

— Могу попробовать.

— Ха! Значит, нет. Когда-нибудь выполнял парацентез^[16]?

— Я не прочь научиться.

Он улыбнулся:

— Ты точно ходил в медицинскую школу?

Я и сам был в недоумении. Если бы Байо попросил меня повторить наизусть страницы из журнальной статьи про химические процессы в почках или коагуляционный каскад^[17], я бы мог устроить настоящее представление. При этом у меня толком не было практических навыков, необходимых для поддержания человеческой жизни: я не умел брать кровь или ставить мочевой катетер. В Гарварде все это было не в приоритете. В медицинской школе мне даже разрешили пропустить месяц практики в отделении интенсивной терапии Массачусетской больницы, вместо которого я отправился в Индонезию изучать тропические болезни. Кто вообще меня на это уговорил?

— Я закончил Гарвард в этом месяце.

— Ой, да знаю я, что ты из Гарварда, — сказал Байо с деланым почтением. — Ну ты хоть умеешь назначать лекарства?

Наконец-то лучик света.

— Некоторые! — чуть ли не засиял я.

— А медкарту умеешь заполнять?

— Да.

Закончив Гарвард, я знал о медицине очень многое. Но вот чего недоставало — это практических навыков, которые действительно необходимы каждый день любому врачу.

Только сказав это, я осознал, насколько ничтожным такой вклад может показаться ему. Байо, должно быть, заметил, как осунулось мое лицо.

— На самом деле ты мне с этим сильно поможешь, — сказал он. — Осмотри всех пациентов и заполни их карты. Это сэкономит мне немало времени. Нужно быть кратким, но точным.

Я схватил свой блокнот и нацарапал: «осмотреть всех / заполнить карты».

— И слушай, — добавил Байо, дожевывая свой черствый бублик. — Если сегодня ночью я захочу сэндвич, ты пойдешь в столовую и возьмешь мне сэндвич. А если после того, как ты вернешься и дашь мне сэндвич, я попрошу у тебя кофе, то знаешь, что ты сделаешь?

— Отправлюсь в «Старбакс».

— Правильно.

Меня по плечу похлопала медсестра и попросила назначить одному из пациентов антикоагулянт^[18], однако Байо ее перебил:

— Доктор Маккарти пока еще не полноценный член общества, — пояснил он, после чего сам вбил название препарата в компьютер. Я наблюдал из-за его плеча, как он печатает. — Медсестры вперед нас с тобой знают, какое лекарство нужно пациенту, — сказал Байо.

— Я об этом уже слышал.

Закончив, Байо повернулся и осмотрел меня с ног до головы, схватив новый бублик.

— Ты, наверное, думаешь: «Почему этот парень такой гад?»

Я покачал головой:

— Нет. И мысли такой не было.

— Что ж, я не гад, — он повернулся обратно к компьютеру. — Я застрял в этом закрытом отделении на следующие двадцать с чем-то часов. И не могу уйти. Я исчезну отсюда лишь в случае, если по громкой связи объявят остановку сердца и мне придется идти возвращать кого-то к жизни.

— Понял.

— И если это случится, ты останешься тут один. Только ты и больше никого. Ты и они, — сказал он, описав рукой над головой круг.

Господи.

— Если ты будешь следить, чтобы я был сыт и полон кофеина, то я буду доволен. А если я буду доволен, то у меня будет больше мотивации научить тебя чему-то из того, что должен уметь врач.

В этом и была вся соль. Байо, у которого имелось всего на год больше опыта, должен был учить меня быть врачом. Сложно было поверить, что всего неделю назад он и сам был интерном. Этот парень был похож на фото из каталога с образцами стрижек в парикмахерской. Здесь, как и во многих других университетских больницах, интернов ставили в пару с ординатором второго года, поручая им на двоих от двенадцати до восемнадцати пациентов. Эту работу в той или иной степени контролировали сертифицированные врачи, которые встречались с нами каждое утро в половине восьмого, чтобы обсудить планы на день. Большую же часть дня я был приставлен к Байо.

— Я хочу лишь поддерживать жизнь этих пациентов, — сказал я, пожалуй, чересчур ревностно.

Он махнул на меня рукой:

— Да-да. Просто приходи вовремя и вкалывай по полной.

Меня, интерна, поставили в пару к человеку, имевшему всего на год больше опыта. Поначалу эта разница казалась ничтожной, и я не верил, что через год смогу так же кого-то учить.

Это было мне под силу. Такой же философии придерживался один мой бывший тренер по бейсболу.

— Смотрю на тебя, и в голову приходят две вещи, — продолжил Байо. — Во-первых, ты чем-то напоминаешь мне одного моего знакомого. Вы оба похожи на огромную фрикадельку.

Это был не первый случай, когда кто-то из медицинского сообщества высмеивал мой внешний вид качка-спортсмена из среднего класса. В медицинской школе одна сокурсница по имени Хезер выдала мне на ровном месте, что я выгляжу так, словно меня зовут Чад^[19] и я посещал частную школу в Коннектикуте. Эта женщина, имевшая более чем поверхностное сходство с Анной Кламски из фильма «Моя девочка»^[20], была бы удивлена, узнав, что первое десятилетие своей жизни я провел в Бирмингеме, штат Алабама, а второе — в разросшемся пригороде Орландо во Флориде. Я завоевал Хезер, когда принял брошенный ею вызов и поинтересовался у одного уважаемого исследователя диабета, не задумывался ли он о том, что не очень уместно называть его «сахарным», ведь больным приходится совсем несладко. Его мой каламбур не позабавил. Зато позабавил Хезер: вскоре после этого мы начали встречаться и вместе переехали в Нью-Йорк для прохождения практики по внутренней медицине^[21]. Хезер была на втором курсе ординатуры, на год опережая меня. Жаль, ее не было в тот момент рядом — она бы непременно мне что-нибудь посоветовала.

— А что второе? — спросил я Байо.

Он улыбнулся:

— Ты выглядишь перепуганным до смерти.

— Так и есть.

— Хорошо. Пойди осмотри нашего нового пациента.

Глава 3

— Все еще спит, — сказала медсестра, когда я приоткрыл штору и просунул голову в одну из стеклянных кабинок с кроватью для пациента. — Он весь твой.

Окно за спиной медсестры выходило на Гудзон, но вид закрывала гора медицинского оборудования. По центру палаты, на большой кровати с перилами, лежал мужчина под наркозом. У этой кровати была противопролежневая система: если с одной стороны возникало избыточное давление, активировались датчики и матрас надувался, чтобы его выровнять. За кроватью стоял напоминающий стальную напольную вешалку кронштейн, с которого свисали девять разных пластиковых пакетов, наполненных прозрачной жидкостью, каждый размером примерно с грудной имплант. Над ними располагались мониторы немногим больше экрана смартфона, на которых отображались названия лекарств в каждом пакете, а также скорость, с которой они подавались. Когда какой-нибудь из пакетов пустел, срабатывал тревожный сигнал. Если кто-то пытался изменить скорость введения препарата, раздавался свисток. Вся эта композиция напоминала таинственную художественную инсталляцию из сирен, машин, кнопок, трубок, проводов и мигающих лампочек. На вводном занятии мне было четко сказано: не прикасаться в палате реанимации ни к чему, кроме пациента.

Сделав глубокий вдох, я приблизился к спящему мужчине с усами, немного напоминавшему Теодора Рузвельта. Схватив пару перчаток, я собрался осмотреть этого загадочного пациента, волею судьбы свалившегося нам на голову. Я мысленно вернулся в медицинскую школу, где нас учили проводить врачебный осмотр.

«Начинайте с рук, — советовал преподаватель. — Это поможет пациенту расслабиться и даст вам понять, как этот человек живет, чем питается, какая у него работа, курит ли он…»

Даже если пациент находится без сознания, стоит проговаривать все свои действия вслух и вообще общаться с ним. Всегда остается ничтожная вероятность, что человек может воспринимать окружающее.

Надев перчатки, я взял в руки правую кисть пациента. Она выглядела совершенно нормальной: розовой и мягкой, без какой-либо грязи под ногтями. Никаких намеков на крошечные кровоизлияния, известные как пятна Джейнуэя, или выпуклые образования, называемые узелками Ослера, — эти симптомы названы в честь открывших их врачей минувшей эпохи, и оба указывают на инфекцию сердечного клапана. От кисти я стал двигаться вверх по руке в поисках следов от инъекций: они могли указать на внутривенный прием наркотиков, что также делало бы сердце предрасположенным к инфекции. Затем я переключился на голову, где заметил небольшие ссадины на коже. На протяжении всего осмотра грудь пациента медленно поднималась и опускалась — каждые пять секунд аппарат, к которому он был подключен, проталкивал ему в легкие пол-литра воздуха.

— Мистер Гладстон, — сказал я.

Тишина. Я было почувствовал облегчение, но затем вспомнил другую мудрость из медицинской школы: «Лучше бы врачу не думать, что его пациент спит, — сказал нам как-то преподаватель, — в то время как на самом деле он умер».

— Мистер Гладстон! — я уже перешел на крик.

Послышался тихий стон. Я обследовал его глаза, по очереди подняв каждое веко левой рукой, а другой посветив в них поочередно ручкой-фонариком. Оба зрачка сузились, как и полагалось. Я провел пальцем под носом у пациента, чтобы оценить способность фокусировать взгляд на расположенном близко предмете. Этот процесс называют аккомодацией. Его зрачки, прекрасно среагировавшие на свет, не смогли сфокусироваться на моем пальце. Прежде чем перейти к его носу, я обратил внимание, что левый зрачок казался на два миллиметра меньше правого.

Я стал записывать свои наблюдения в небольшой блокнот, и фоновый шум отделения внезапно стих. Кроме нас с ним, витающих в вакууме, вокруг больше не было никого. Оторвав взгляд от блокнота, я стал смотреть на грудь пациента, наблюдая, как она тихо вздымается с каждым искусственным вдохом. Чем же там занимается его сердце? Восстанавливается или умирает?

— Ты справишься, — прошептал я, обращаясь скорее к себе, а не к нему. Я задумался о том, откуда Карл Гладстон был родом и как проводил дни. Работал ли он? Была ли у него семья?

«ОСТАНОВКА СЕРДЦА! ШЕСТОЙ ЭТАЖ, ЮЖНОЕ КРЫЛО! — заорал динамик громкой связи над головой. — ОСТАНОВКА СЕРДЦА! ШЕСТОЙ ЭТАЖ, ЮЖНОЕ КРЫЛО!»

Повернув голову, я увидел несущегося через всю комнату Байо с ухмылкой на лице — этот человек явно чувствовал себя в своей тарелке.

— Ты за главного! — бросил он, распахивая двери отделения. — Держи оборону!

Так я оказался в отделении один, наблюдая, как слегка покачиваются вслед за Байо двери на пружинных петлях. Я закрыл глаза и выругался себе под нос. Поспешно закончив осматривать Карла Гладстона, я напечатал результаты наблюдений в его карте. После каждого предложения я озирался по сторонам, уверенный, что у кого-то непременно остановится сердце. Я был один и ощущал происходящее в настоящий момент невероятно остро.

Спустя двадцать мучительно долгих минут вернулся Байо.

— Как прошло? — спросил я.

— Я только что спас жизнь, — ответил он, улыбнувшись. Своим горделивым и довольным видом он напомнил мне бывших товарищей по команде из моей прошлой жизни. — Как там наш новый пациент?

— Ух ты, это же здорово! А что случилось?

— Все по порядку, мой друг. Сначала расскажи про нашего нового пациента.

— Конечно, конечно, — ответил я, доставая свои записи. — У мужчины пятидесяти восьми лет случился сердечный приступ. На ровном месте. Просто пришел на работу, начал вести занятие, а потом свалился на пол.

— Не на ровном, — отрезал Байо.

Я замешкался, вспоминая наш разговор во время обхода днем ранее. Байо упомянул, что сердечно-сосудистые функции находятся под влиянием циркадных ритмов. Как результат, сердечные приступы гораздо чаще случаются в утренние часы.

— Согласен.

— Продолжай, — сказал Байо. — Я весь внимание.

— Его забрали в лабораторию и провели катетеризацию.

Не отрывая взгляда от моих глаз, он нахмурился:

— И все?

— Сейчас он немного сонный, но да, это все.

— Больше ничего не хотел бы мне рассказать?

— Думаю, суть я передал. Осмотр ничего такого не показал. Пациент все еще не отошел от наркоза, но в стабильном состоянии. Уверен, здесь все подробно написано, — сказал я, потянувшись за его картой.

Байо схватил карту кирпичного цвета, прежде чем я успел до нее дотянуться, и недовольно покачал головой:

— Ты не дал мне почти никакой полезной информации.

Я почесал подбородок, стараясь избегать зрительного контакта. Мне до смерти не хотелось разочаровывать этого человека. Я хотел быть как он. Я хотел быть им.

— Один зрачок меньше другого, — подумав, сказал я.

Байо поднял на меня глаза:

— Что ж, это любопытно. И какой ты из этого сделал вывод? Каков твой дифференциальный диагноз? — спросил он, имея в виду процесс систематического исключения, когда врачи рассматривают широкий спектр возможных болезней, прежде чем приходят к диагнозу. Именно так меня учили поступать с любым симптомом или клиническим показателем в медицинской школе. Причина чего-то совершенно банального — скажем, кашля — может в итоге оказаться настолько скрытой, что нас призывали изначально мыслить как можно шире. Постепенное сужение внушительного списка и называется дифференциальной диагностикой. Профессора в Гарварде постоянно нас изумляли придумываемыми ими немыслимо длинными перечнями.

Чтобы не упустить ни одной причины того или иного симптома, врачи находят все возможные объяснения, а затем сужают перечень, исключая не подходящие по тем или иным параметрам.

Я был настолько доволен собой, заметив разницу в размере зрачков, что не сделал следующий шаг — не подумал о возможной причине. Мне явно было еще далеко до Байо. Я вспомнил мнемоническое правило для дифференциального диагноза, которому нас учили в медицинской школе: VINDICATE^[22].

V–Vascular, сосудистые заболевания.

— У него мог случиться инсульт, — предположил я. — Возможно, из-за какой-то сосудистой аномалии в мозге произошло сужение одного из зрачков.

I–Infection, инфекционные заболевания.

— Дело может быть в инфекции зрачка — что-то вроде герпеса глазного яблока.

N — Neoplasm, новообразования.

— Возможно, у него какие-то новообразования — опухоль глаза или рак мозга.

D — Drugs, лекарства.

— В скорой ему дали ряд обезболивающих, а перед катетеризацией ввели седативное. Известно, что наркотические препараты могут оказывать влияние на зрачки.

Байо ткнул меня в грудь указательным пальцем чуть ли не ласково:

— Я впечатлен.

— Спасибо, — сказал я, сдерживая улыбку.

— Перечислить возможные причины, конечно, неплохо, однако на что бы мы поставили?

Я подумал, что в медицинской школе учили накидывать список, тем не менее настоящий врач должен уметь его сужать.

— Ну, — произнес я, забегав глазами, — сомневаюсь, что это рак, возможно, инсульт. Вряд ли инфекция. Скорее всего, дело в лекарствах.

— Звучит разумно, — одобрил Байо, закрыв медкарту. — Слушай, нам стоит поработать над тем, как ты докладываешь о пациентах. Мне нужно знать о них все и гораздо подробнее, чем ты мне только что рассказал.

— Хорошо.

Я потянулся за блокнотом и быстро набросал: «Подробней!»

— Но прежде давай я расскажу тебе про эту остановку сердца.

— Да, точно, так что случилось?

— Каждый раз, когда бегу к пациенту с остановкой сердца, я бормочу: «ABC, ABC», чтобы не забыть, с чего нужно начать: airway — дыхательные пути, breathing — дыхание, circulation — кровообращение.

Я нацарапал: «ABC».

— Да не нужно писать, просто слушай, — сказал он. — Значит, я захожу в палату, и этот парень не двигается. Его глаза открыты, но он в отключке. Ни на что не реагирует. Представь, что ты на моем месте. Что будешь делать?

От мысли об этом меня парализовало:

— Понятия не имею.

— Неправильный ответ, доктор Маккарти. Думай.

— Так-так…

— Но помни, что на деле у тебя не будет роскоши о чем-то думать.

— Это должно быть на уровне рефлекса, — промямлил я.

— Что ты будешь говорить себе на бегу?

— ABC…

На лице Байо показался намек на улыбку.

— Значит, — продолжал я, — A: дыхательные пути. Я проверю дыхательные пути.

— Бинго!

— У пациента были открыты дыхательные пути?

— Я проверил, они оказались заблокированы. Так что мы сразу же провели ему интубацию^[23].

— Нормально.

— А когда ему в горло вставили трубку, вышло все это дерьмо.

Байо снял белый халат, демонстрируя многочисленные грязные пятна на своей медицинской рубашке.

— Как думаешь, что это было? — спросил я.

— Дерьмо же, говорю. Настоящие фекалии.

Я прикрыл рот рукой. Придерживая правой рукой майку, Байо стянул левой с себя рубашку и смял ее в комок.

— Но как…

Прежде чем я успел закончить свою мысль, мне в лицо прилетела скомканная рубашка.

— Поговорим об этом позднее, — сказал он и направился к Карлу Гладстону, чтобы самому его осмотреть. — Иди представься остальным нашим гостям.

Глава 4

Выбирая пациента, с которым можно было поговорить, я остановился на единственном, кто находился на амбулаторном лечении: здоровяке на велотренажере.

— Здравствуйте, — сказал я, слегка постучав в стеклянную перегородку, отделявшую палату от остального пространства в отделении. Мужчина перестал крутить педали и снял наушники. Он был латиноамериканцем сорока с небольшим лет с обритой головой, а его палата была завалена книгами, журналами и клочками бумаги, исписанными от руки. Коренастый, с накачанной грудью и широкими плечами, он выглядел словно бывший полузащитник. Судя по всему, здоровяк находился здесь уже довольно давно.

— Привет, — продолжил я, зайдя в палату. — Я…

— Один из новеньких.

— Да.

— Бенни Сантос, — сказал он, протянув ладонь. — Очень приятно.

Мужчина говорил тихо и не спеша, а его рука оказалась на удивление мягкой. В отличие от остальных пациентов, Бенни был не в больничной рубашке: на нем была футболка «Нью-Йорк Джайентс» и джинсы.

— Я один из новых врачей, — объяснил я, намеренно избегая слова «интерн».

— Добро пожаловать.

Заметив лежащий на кровати блокнот, я замялся, пытаясь придумать, как спросить у этого крупного, здорового на вид мужчины, почему он оказался в отделении интенсивной терапии.

— Что я здесь делаю?…Это тебя интересует? — сказал Бенни, ухмыльнувшись. Он говорил настолько тихо, что мне приходилось наклоняться, чтобы расслышать слова.

— Да.

— Нужен новый моторчик, — объяснил он, показывая на свою грудь.

Нам было слышно, как снаружи один из старших врачей проводит вечернюю экскурсию для группы студентов-медиков. «Многие из пациентов в этом отделении, — говорил он, — из числа более чем пяти миллионов американцев, живущих с сердечной недостаточностью — состоянием, при котором сердце не справляется с перекачиванием крови по организму».

В США алгоритмы распределения донорских органов отличаются от штата к штату, но везде пересадку приходится ждать одинаково долго.

— Это я, — жизнерадостно сказал Бенни, — гвоздь программы.

«Кровь не попадает в достаточном количестве в нуждающиеся в ней органы, — продолжал врач, — и жидкость постепенно скапливается в легких, в то время как почки и печень постепенно отказывают. К этому времени их уже не спасти никакими лекарствами и диетами. Только пересадка».

— Я здесь уже несколько месяцев, — тихо признался Бенни. — Просто жду.

Я подумал о том, как провел последние несколько недель: вечеринки в честь окончания учебы, переезд в Манхэттен, вводные занятия.

— Тяжко, — сказал я. С другой стороны, он был в достаточно стабильном состоянии, а это означало, что мне нужно было переживать о меньшем количестве пациентов.

— Пытаюсь пролезть в список на трансплантацию, — пояснил он. Во время обходов больниц, когда я сам еще был студентом, мне рассказали, по какому сложному алгоритму распределяются донорские органы. В каждом городе эти алгоритмы имели свои особенности, однако среднее время ожидания нового сердца составляло чуть больше 150 дней. К сожалению для Бенни, все шло к тому, что он станет статистическим выбросом.

— А что вы слушаете? — спросил я. Это было ошибкой. Я хотел наладить общение, но обсуждение музыки — мое слабое место. В колледже меня однажды высмеяли в общежитии, когда я сказал, что Goo Goo Dolls^[24] играют саундтрек к моей жизни.

— Бэйбифейса^[25], — ответил он. — Нравится?

— Не то чтобы очень.

— Ладно, ничего страшного.

— «Судья Джуди», с другой стороны, — добавил я, показав на телевизор, — вполне.

Он улыбнулся, и мы оба подняли голову к экрану.

— Да, она супер. Очень мудрая.

Я наконец разжал челюсть и уселся на край кровати.

— Ее называют Белой Опрой^[26], — сказал я.

Бенни сморщил лоб от стука молотка Джуди:

— Кто ее так называет?

— Разве не называют?

— Не думаю, — сказал он. — Определенно нет.

Бенни выглянул в окно на Генри-Гудзон-Паркуэй, где стояла многокилометровая пробка.

— Я очень ценю, что вы, ребята, ко мне заходите время от времени, чтобы проверить, как у меня дела, потрепаться и все такое.

— Разумеется.

— Знаешь, ко мне раньше заходила одна из твоих коллег. Каждый день сидела у меня по пятнадцать-двадцать минут. Мы разговаривали о Библии, болтали про музыку, про все подряд.

— Это замечательно.

— Как-то раз она работала в выходные. Я был подавлен, и она сразу это поняла. Мы смотрели в окно, прямо как сейчас с тобой, и она стала говорить, что в выходные обычно случается больше аварий. Пьяные водители, на дорогах больше людей, все в таком духе, понимаешь?

Я кивнул.

— А потом она улыбнулась и сказала: «Каждый пьяный водитель, каждая возвращающаяся с пляжа семья… могут стать вашим донором». Каждая авария увеличивает мои шансы на новое сердце.

Он повернулся и посмотрел на меня.

Я не знал, какую реакцию он ждал, так что ответил:

— Полагаю, можно и так сказать.

Он нахмурился:

— Ужасно такое говорить!

— Да, ужасно такое говорить.

От стыда я залился краской.

— Она хотела как лучше, — сказал он, взглянув на меня с улыбкой, — но ее уж точно никто не стал бы называть Белой Опрой.

Глава 5

— Новый пациент вроде как в порядке, — сообщил Байо про Гладстона несколько минут спустя. Он взял два стула и отвел меня в дальнюю часть отделения: — Скоро приедет его жена. Пациента нужно немного растормошить, так что стоит снять его с седативных.

— Понял, пойду назначу.

— Я уже обо всем позаботился. Ладно, давай поиграем в одну игру.

Наш последний разговор закончился тем, что мне в лицо прилетела измазанная дерьмом рубашка. Я содрогнулся при мысли о том, во что может вылиться очередная его «игра».

— Уже через год ты станешь руководить реанимационными мероприятиями в случае остановки сердца у пациента. Десятки врачей в маленькой палате будут смотреть на тебя в ожидании указаний вокруг безжизненного тела на кровати. В этом году для тебя все просто — требуется лишь делать непрямой массаж сердца, брать кровь или ставить капельницу. Но на следующий год ты будешь за главного.

— Замечательно, — сказал я и обмяк. В медицинской школе особо не рассказывали, как руководить реанимацией пациента с остановкой сердца. Пожалуй, правильно делали — от одной только мысли об этом многим из нас снились бы кошмары по ночам. Мы больше изучали и совершенствовали основные навыки: как прислушиваться к пациенту, как проводить осмотр.

— Я буду набрасывать различные сценарии, а от тебя хочу услышать, как ты планируешь действовать. Готов?

Я рассмеялся:

— Думаю, мы оба знаем, что нет. Но… да.

— Ладно, на часах шесть утра, ты приходишь на работу и начинаешь обход пациентов. Ты заходишь в одну из палат и видишь, что пациент не реагирует. Темнокожая девушка, двадцать четыре года. Вперед!

Врачебная практика включает в себя такое большое количество процедур, ситуаций и сложных моментов, что предусмотреть их все во время обучения просто невозможно.

Он показал на меня пальцем, и я медленно выдохнул. Я тут же позабыл про бесконечный шум звуковых сигналов аппаратов ИВЛ^[27] и мониторов жизненно важных функций.

— Не реагирует?

— Без сознания, не реагирует. Без разницы. Ты ее трясешь, но она не двигается. Начинай.

— Думаю… думаю, я начну с ABC.

— Хорошо. У нее свободные дыхательные пути, но она не дышит, а ее сердце не бьется.

Я улыбнулся, пытаясь выиграть немного времени:

— Нужно это исправить.

Мой мозг был перегружен, отчаянно пытаясь выудить полезную информацию из одного случая остановки сердца, свидетелем которого я стал в Массачусетской больнице.

— Дело говоришь.

— Я бы провел интубацию, — сказал я, — и начал непрямой массаж сердца.

— Хорошо, а ты можешь делать и то и другое?

— Нет. Одновременно нет.

— Итак… — продолжил он, выпятив вперед подбородок.

— Я позову на помощь. Я закричу, чтобы мне кто-то помог.

— Превосходно! — Байо похлопал меня по руке. — В данном случае твое желание отреагировать, словно маленький ребенок, будет правильным. В медицине все основано на коллективной работе. Никогда этого не забывай. Хорошо, что еще?

— Не уверен.

— Ты начал СЛР^[28], ты подал ей кислород. Но с чего бы сердце молодой девушки остановилось? — его зеленые глаза немного сузились, сфокусировавшись на мне.

Я понимал, что оно не могло просто так остановиться.

— Может, что-то врожденное или типа того? — предположил я.

— Я сказал, что это темнокожая девушка двадцати четырех лет. Это как-то может помочь?

— Может, у нее передозировка?

— Полегче, — рассмеялся он, выпрямив спину, — не все темнокожие ребятишки сидят на наркотиках.

Я похолодел:

— Нет-нет-нет, я просто…

— Да я шучу. Наркотики — разумное предположение. Что бы ты сделал в таком случае?

— Я бы мог дать ей что-нибудь, чтобы подавить действие наркотиков.

— Да, налоксон^[29]. Чудесная штука. За считаные секунды делает безучастного зомби возбужденным и раздраженным. А что, если бы я тебе сказал, что у нее на руке свищ?

— Возможно, у нее больные почки.

— Продолжай…

— Может, она пропустила диализ, либо у нее нарушился баланс электролитов. Я бы попросил кого-нибудь сделать анализы. Наверное, калий…

Он покачал головой:

— У этой женщины сердце не бьется. Ты представляешь, сколько уйдет времени, чтобы в лаборатории исследовали ее кровь и сообщили про калий?

— Нет.

— Она окажется в морге прежде, чем ты получишь ответ.

Я потер лоб.

— Вот дерьмо!

Даже если врач очень опытный и обладает огромным багажом знаний, во время реальной работы ему все равно нужна слаженная команда, в которой каждый четко выполняет свою роль.

Я снова полез в учебник, и пациент умер. Так когда же я вообще должен смотреть в учебник? Как мне понять, что делать, если я попросту этого не знаю?

— Ты должен быть на один шаг впереди, — сказал Байо. — Действуй эмпирическим путем. Просто предположи, что калий не в порядке, и принимай соответствующие меры. Тебе должно быть комфортно действовать вслепую. И будь добр, перестань уже скрипеть зубами.

— Я пытаюсь.

— Давай еще раз. Ты входишь в палату — на этот раз не реагирует банкир.

— Что еще за банкир?

— Не знаю, — ответил он, махнув рукой. — Просто банкир. Ворочает бумагами, зарабатывает кучу денег. Одним словом, банкир.

— Давай подумаем, — сказал я, уставившись в потолок. — Может быть… кокаин?

— У тебя все сидят на наркотиках, — усмехнулся Байо, потянувшись за маленькой коробочкой с яблочным соком. — Мне это нравится. Продолжай.

Он сделал большой глоток, и мы увидели бегущую в нашу сторону медсестру. Ее громкие шаги нарушили мою концентрацию, и мы оба подняли глаза, когда она подбежала к нам.

— Миссис Франклин! — выдохнула она.

Байо встал и с силой потянул меня за рукав.

— Давай сделаем это, — сказал он сияя и помчался по коридору. Я со всех ног последовал за ним. Пока мы бежали, он бросил мне через плечо: — Делай все, что я скажу. Все.

Мы быстро добрались до кровати пожилой женщины, подключенной к аппарату ИВЛ. Она была настолько слабой и худой, что на ее шее можно было разглядеть отдельные мышечные волокна.

— Что случилось? — спросил Байо у стоящей возле кровати медсестры. Прежде чем она успела ответить, Байо повернулся ко мне: — Мэтт, отключи ее от ИВЛ.

Медсестры дружно принялись хлопотать над женщиной.

— У нее просто остановилось сердце, — сказал одна из них.

Я посмотрел на аппарат ИВЛ, и меня начало выворачивать наизнанку. Мне резко захотелось в туалет. Про отключение пациента от искусственной вентиляции легких я читал только в учебниках по медицинской этике. В голову пришла Терри Шайво^[30].

— Отключай, — спокойно повторил Байо, засунув руку под сорочку пациентки, пытаясь нащупать у нее в паху пульс.

Можно проводить хоть сотни сердечно-легочных реанимаций на манекене в учебном классе — это и близко не сравнится с реальными ощущениями того, как под твоими руками ломаются ребра пациента.

Я потянул за дыхательную трубку, однако ничего не произошло. Попробовал еще раз — безуспешно. Передо мной вынырнула медсестра, раза в два меньше меня по размеру, и ловко выдернула трубку из аппарата одним быстрым движением, в то время как Байо сыпал одним за другим вопросами, назначая каждой сестре свою роль в проведении реанимации. Кто-то начал вентилировать пациентку с помощью мешка Амбу^[31], а мой взгляд метался во все стороны, пока я пытался понять, чем во всей этой суматохе заняться мне. Байо ненадолго закрыл глаза, снова пытаясь нащупать пульс.

— Пульса нет. Мэтт, начиная непрямой массаж.

Я расположился слева от кровати и положил руки одна на другую. Я проводил СЛР десятки раз на Джанет, учебном манекене в Массачусетской больнице, однако реанимировать человека мне пока что не доводилось. На мгновение меня охватил ужас, когда я задумался о том, что случится, когда моя туша в восемьдесят пять килограммов опустится на сорокакилограммовое тело этой женщины.

Байо почувствовал мою нерешительность:

— Просто смирись, что ты сломаешь ей ребра. Она мертва. За дело!

С первым нажатием ребра надломились, словно сухие спагетти. Я тихонько ахнул. Я нажал второй раз, и еще больше ребер сломалось. К третьему толчку ее грудная клетка стала мягкой, и я чувствовал острые края поломанных ребер у нее под кожей.

Байо сказал стоявшей рядом с ним медсестре:

— Мне понадобятся эпинефрин и атропин.

Надев на руки стерильные перчатки, он взял большую иглу и снова попытался нащупать пульс в паху у пациентки.

— Помедленней, Мэтт, ты сжимаешь слишком быстро. Сто раз в минуту.

Он принялся вставлять ей в таз большую иглу.

— Еще в живых^[32], — сказал он.

— Да, она… — отозвался я с одышкой.

Конец ознакомительного фрагмента.

Примечания

9

American Heart Assotiation (AHA). — Прим. ред.

10

В книге я буду иногда называть ее просто реанимацией, это синонимы. — Прим. авт.

11

Charles in Charge — американский телевизионный ситком, выходивший с 1984 по 1990 год, в котором роль главного персонажа исполнил актер Скотт Байо. — Прим. ред.

12

Позиция игрока нападения в американском футболе. — Прим. ред.

13

По сути, это отделение — одна большая общая палата, по периметру которой располагаются индивидуальные стеклянные «кабинки» со шторками, в каждой из которых стоит кровать. Поэтому в зависимости от контекста я буду называть это отделением кардиореанимации либо — когда речь идет про само помещение, а не его функцию — просто палатой или общей палатой. — Прим. авт.

14

Judge Judy — американское судебное реалити-шоу с Джутит Шейндлин в главной роли. — Прим. ред.

15

Наука о кристаллах, их происхождении, структуре и свойствах. — Прим. ред.

16

Прокол барабанной перепонки с целью выведения скопившейся жидкости из воспаленного среднего уха. — Прим. ред.

17

Процесс свертывания крови. — Прим. ред.

18

Препарат, снижающий свертываемость крови и препятствующий образованию тромбов. — Прим. ред.

19

Сленговое прозвище Chad — что-то вроде «альфа-самец», «глупый качок». — Прим. ред.

20

Речь идет о фильме My Girl (1991) режиссера Ховарда Зиффа. — Прим. ред.

21

То же, что внутренние болезни. Область медицины, изучающая болезни внутренних органов и разрабатывающая методы их диагностики, профилактики и нехирургического лечения. — Прим. ред.

22

В переводе с английского vindicate — «подтверждать, доказывать». — Прим. ред.

23

Введение в трахею гибкой эндотрахеальной трубки для обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения искусственной вентиляции легких. — Прим. ред.

24

Американская рок-группа, основанная в 1985 году. — Прим. ред.

25

Кеннет Брайан Эдмондс (Babyface) — американский певец, продюсер ритм-энд-блюза, начавший музыкальную карьеру в 1970 годах. — Прим. ред.

26

Опра Гэйл Уинфри — популярная американская актриса, продюсер, общественный деятель и телеведущая ток-шоу «Шоу Опры Уинфри». — Прим. ред.

27

Искусственная вентиляция легких. — Прим. ред.

28

Сердечно-легочная реанимация. — Прим. ред.

29

Лекарственный препарат, применяемый в случаях передозировки опиоидов (героин и др.); при наркотической зависимости вызывает абстинентный синдром. — Прим. ред.

30

Терри Шайво более 15 лет находилась в состоянии комы (1990–2005) вследствие остановки сердца. Вопрос об эвтаназии пациентки, организм которой уже не мог восстановить жизненные функции, стал причиной громкого судебно-политического конфликта в США. — Прим. ред.

31

Именно так называется устройство для ручной вентиляции легких. — Прим. авт.

32

Staying alive — дословно «еще в живых». Песня Staying alive исполнителя Bee Gees. Есть специальный обучающий ролик от British Heart Foundation по непрямому массажу сердца с этой песней, так как ее ритм и смысл идеально для этого подходят. — Прим. ред.