Причины появления депрессивного состояния и способы его преодоления на основе анализа индивидуального случая. Женские судьбы. Психоанализ

Мария Лазинская-Прупес

Это научная работа, в которой с позиции психоанализа (теории Зигмунда Фрейда и его последователей Карла Абрахама и Мелани Кляйн) рассмотрены причины появления депрессивного состояния и способы его преодоления у конкретной личности при изучении ее опубликованного дневника (книга Марии Лазинской-Прупес «Второе дыхание. Мой дневник „Life, Love,… Happiness“»). В работе предпринята попытка рассмотрения депрессии через призму исследования индивидуального случая, что представляется крайне актуальным.

Психоанализ депрессий: Теория Зигмунда Фрейда, Карла Абрахама и Мелани Кляйн

Причины появления депрессии

Зигмунд Фрейд (1856 — 1939) и Карл Абрахам (его последователь) возникновение депрессии впервые связали с ситуацией утраты объекта (преимущественно матери; и совершенно не существенно когда, и независимо от того, была ли утрата реальной или фантазийной) [22, с.12]. При воздействии провоцирующих (психических, физиологических, социальных и др.) негативных факторов возникает регрессия к ранним стадиям психосексуального развития, в данном случае — именно к той стадии психосексуального развития, на которой возникла патологическая фиксация, в частности к оральной (или орально-садистической) стадии, когда все влечения младенца концентрируются на материнской груди (первичном объекте). «Любовь и голод — два базисных чувства, которые встречаются у материнской груди, и утрата объекта в первую очередь оказывает влияние на эти чувства», — примерно так звучит одно из известных изречений Фрейда [21, с.188].

Акцентируем внимание на отношениях младенца с первичным объектом. Объекты бывают: во-первых, внешними (субъект осознает их, как внешние по отношению к себе); во-вторых, внутренними (возникают путем интроекции внешних объектов и локализуются во внутренней психической реальности субъекта, могут иметь фантазийную природу); в-третьих, частичными (часть человека, например, материнская грудь); в-четвертых, переходными (объекты, которые субъект рассматривает, как находящиеся между ним и другим человеком, но с которыми нет необходимости общаться, например, кукла).

Объектные отношения представляют собой определенный результат всего предшествующего развития и организации личности, результат его взаимодействия с другими объектами, сформировавшаяся специфика их восприятия, а также индивидуальная особенность реализуемых субъектом способов защиты [21, с.142].

Понятие объектных отношений в работах Фрейда встречается достаточно редко, но эволюция его взглядов на проблему объекта составляет значительную часть его научной деятельности. Он пришел к выводу о роли психических травм (со стороны объекта) в формировании психопатологий, и это был, так называемый, первый шаг к созданию теории психической травмы, которая стала основой будущего психоанализа. Теория психической травмы в начале двадцатого века была преобразована Зигмундом Фрейдом в теорию влечений. На развитие личности, наряду с травмами, также влияют инстинктивные потребности, стремящиеся к разрядке, — именно к такому выводу пришел Фрейд. Стоит отметить, однако, что теория психической травмы не прекратила своего существования и получила дальнейшее развитие в работах его учеников и последователей, которые делали акцент в своих исследованиях на роли реальных психических травм в развитии ребенка, в частности, связанных с тяжелыми внутрисемейными отношениями, неэмпатичностью, родительской холодностью, взаимным непониманием. Было также обосновано, что на объектных отношениях ребенка отражаются не только межличностные, но и интрапсихические конфликты взрослых. Именно теория психической травмы сыграла важную роль в становлении теории объектных отношений.

В своей работе «Три очерка по теории сексуальности» [35] Фрейд сформулировал новые представления о функции внешнего объекта в развитии личности. Внешний объект в этой концепции рассматривается как средство, с помощью которого субъект достигает разрядки влечений. Влечение интерпретировалось как первичная динамическая сила, а выбор объекта — как вторичный поведенческий феномен, но влечение становится предметным именно через восприятие внешнего объекта. В современном психоанализе именно поэтому всегда говорится об «объектных отношениях», а не об отношениях к объекту (главным в этом тезисе становится принцип взаимодействия между субъектом и объектом). С принятием пищи связаны первые удовлетворения влечений ребенка, а его первым частичным объектом, как правило, выступает материнская грудь. На какой-то определенный период времени в процессе психосексуального развития ребенка его влечение приобретает характер аутоэротического, но затем вновь переносится на внешние объекты. Зигмунд Фрейд, основываясь на феноменах влюбленности и гипноза, сформулировал концепцию диадных отношений взрослых, проследив ее истоки до первоначальных отношений «мать-дитя». Он также описал в своих трудах идентификацию с родителями, как наиболее раннюю форму эмоциональной связи. «Все будущие человеческие отношения, имеющие объектные характеристики, зарождаются именно внутри детско-материнской диады», — это было многократно обосновано в последующем и подтверждено практикой [21, с.144].

Теперь остановимся подробнее на оральной стадии психосексуального развития. «Оральная фаза» включает инфантильную стадию психосексуального развития, длящуюся с момента рождения до полутора — двух лет жизни младенца [21, с.67]. Основным источником получения удовольствия и взаимодействия с окружающим миром на протяжении всей этой стадии является рот и процесс сосания. С энергетической точки зрения можно говорить о том, что «либидо нагружено в области рта». В этот период все остальные эрогенные зоны неактивны, а губы на протяжении всей жизни человека остаются эрогенной зоной. Можно назвать процесс сосание первым опытом социального взаимодействия, так как при кормлении младенца необходим другой человек (мать или другое ухаживающее за ним лицо). Впечатления, получаемые младенцем при кормлении, структурируются психикой и разделяются на приятные и неприятные ощущения. От поведения матери и от того, как она откликается на желание ребенка сосать, какие чувства при этом испытывает, дает ли она удовлетворяющий эмоциональный ответ на чувства ребенка, во многом зависит психическое развитие ребенка, в частности формирование базового доверия. Сосание довольно часто сопровождается дополнительным тактильно-мускульным удовольствием, когда ребенок в такт сосанию сжимает и разжимает пальцы, касается груди матери или бутылочки, трет или поглаживает другие участки тела, и свои, и материнские. При направленности на собственное тело ребенка эти действия получили название «аутоэротических», позднее они активно используются им для самоуспокоения, снижения чувства тревоги, нервного напряжения.

Кроме сосания, начиная с пяти — шести месяцев, появляются дополнительные варианты орального удовлетворения — жевание и кусание, а в процессе исследования внешнего мира используются облизывание предметов, попытки проглатывания. Именно поэтому поздние проявления оральной стадии можно характеризовать, как «каннибалистическую стадию», так как этому периоду жизни младенца присуща тенденция «поглотить» любимый объект [21, с.68]. В этот период кусание, совпадающее с прорезыванием зубов, также выступает средством удовлетворения агрессивных потребностей ребенка, поэтому иногда эту фазу характеризуют как «орально-садистическую». Отлученный от груди до окончания активной оральной стадии, ребенок воспринимает это как агрессию в отношении себя, и в дальнейшем это скажется на формировании его характера, который будет проявляться в отношениях с любимыми и значимыми людьми. Кроме этого, когда уже у взрослого человека происходит регресс до орально-каннибалистической фазы, то возникает бессознательное желание «поглощения» (инкорпорирования) объекта. Существует одновременно страх этого «поглощения», которым отчасти можно объяснить отказ от пищи и другие варианты органического поведения, включая булимию, скрытый смысл которой можно было бы выразить следующей фразой: «Лучше поглощать немыслимое количество пищи и превратиться в нечто бесформенное — только бы не „поглотить“ объект!» [21, с.194].

С учетом результатов проведенных исследований и сопоставления точек патологической фиксации на оральной стадии развития в работах Фрейда были описаны типы характеров: «оральный оптимист» и «оральный пессимист». Таким образом, если сохраняется конституциональное значение получения удовольствия от области губ, то такие дети, взрослея, становятся любителями поцелуев или приобретают склонность к перееданию, пьянству, курению. При других вариантах, к примеру, вытесненных негативных переживаниях, связанных с оральной фазой, возможно развитие отвращения к пище, анорексия и т. д. [21, с.69].

Человек с фиксацией на оральной стадии психосексуального развития веселый и оптимистичный, он ожидает от внешнего мира «материнского» отношения к себе и постоянно любой ценой ищет одобрения. У такого человека психологическая адаптация заключается в доверчивости, пассивности, незрелости и чрезмерной зависимости [57, с.121].

Далее детально рассмотрим, что происходит с утраченным объектом с точки зрения психоаналитической теории. Вслед за регрессией, пишет Фрейд, утраченный объект интроецируется в «Эго» субъекта, расщепляя его как бы на две части: собственное «Эго» субъекта и часть «Эго», которая практически полностью идентифицируется с утраченным объектом (чаще всего с матерью). «Супер-Эго» реагируетна это тем, что усиливает «давление» на «Эго», но «Эго» на это давление начинает реагировать большей частью, как «Эго» утраченного объекта, на который проецируются все негативные и амбивалентные чувства пациента (а «отколовшаяся» часть, принадлежащая собственному «Эго» субъекта, обедняется и опустошается). И как следствие, негативные чувства, направленные на утраченный объект, концентрируются на самом себе [21, с.188].

В состоянии меланхолии (в данном случае термин «меланхолия» эквивалентен «тяжелой депрессии»), Фрейд отмечает, прежде всего, утрату интереса ко всему внешнему миру, неспособность к какой-либо деятельности в сочетании с понижением чувства собственного достоинства, выражающееся в бесконечном потоке упреков, оскорбительных выражений и высказываний по поводу собственной личности. Эта феноменология в некоторых случаях может перерасти в бредоподобное чувство вины и ожидание наказания (за свои реальные или фантазийные прегрешения, которым, по ощущениям пациента, нет прощения). «Величественным обеднением Я» называл это Фрейд, так как именно само «Я» в данном случае становится бедным и пустым [21, с.189].

Фрейд в своей работе «Печаль и меланхолия» [31] также отмечает ускользавшую ранее от внимания исследователей «утрату способности любить», а еще указывает на то, что меланхолия вовсе не обязательно апеллирует к реальным утратам, или, как пишет Фрейд, в большинстве случаев «нельзя точно установить, что именно было потеряно». Образно выражаясь, здесь идет речь не о «лишенности обладания», а об «обладании лишенностью». Ценность такого «обладания» проявляется особенно сильно на заключительных этапах терапии, так как «обладание лишенностью» — это все-таки «обладание» чем-то, в каком-то смысле — последняя возможная форма обладания, связанная с утраченным объектом, а терапевт (даже пусть и с благими намерениями) выступает в роли того, кто хочет «отобрать и это последнее» [21, с.191].

«Меланхолик начинает видеть наши общие — человеческие — недостатки намного яснее, без какой-либо культурной цензуры», — отмечает Фрейд, но практически все их относит к себе. Зигмунд Фрейд, можно сказать, изумляется, спрашивая: «Неужели нужно было заболеть, чтобы так ясно (почти психоаналитически) увидеть человеческую природу (без ее культурного обрамления)» [21, с.192].

Особым образом он подчеркивает в своей работе, что причина меланхолии всегда имеет отношение к утрате какого-то объекта (воображаемого или реального), но в самой терапии, прежде всего, проявляется утрата собственного «Я» пациента или раздавленность, расщепленность этого «Я» [21, с.192]. Происходит формирование одной из возможных гипотез: когда объект утрачен (или отношения с ним потерпели крах), но субъект не может оторвать от него свою привязанность (энергию либидо), то эта энергия направляется на «Я», которое в результате, с одной стороны, как бы расщепляется, а с другой — трансформируется и отождествляется с утраченным объектом. Таким образом, утрата объекта превращается в утрату «Я». Утрата объекта в результате как бы не происходит, либидо не смещается с этого объекта на другой объект, а «отступает в Я». Все жизненные потоки при этом словно замыкаются в отношениях между «Я» и «суррогатным» объектом или, выражая эту идею более точно — между фрагментом «Я», принадлежащим личности, и фрагментом «Я», идентифицировавшимся с объектом, и вся энергия концентрируется внутри, «изолируясь» от внешней активности и реальности в целом. Но учитывая, что этой энергии много, то она ищет выход и находит его, трансформируясь в бесконечную душевную боль.

Вторая составляющая гипотезы Фрейда исходит из возникновения мощных агрессивных чувств, направленных на объект, который не оправдал ожиданий, но так как последний остается объектом привязанности, то эти чувства направляются не на объект, а на собственное «Я», которое расщепляется (под воздействием этих мощных чувств) [21, с.192]. Когда утрата объекта превращается в утрату «Я», то инстанция совести («Супер-Эго») учиняет жесточайший и бескомпромиссный «суд» над собственным, как над этим не оправдавшим ожидания объектом.

Зигмундом Фрейдом, в соответствии со второй теорией влечений, были выделены две антагонистические группы — это влечение к смерти и влечение к жизни. Основная часть влечения к смерти, называемая «Танатос», проецируется вовне в форме агрессии и садизма, но в некоторых интрапсихических структурах может сохраняться некий его «остаток», направляемый на собственное «Я», который формирует первичный мазохизм [21, с.99]. Садизм и мазохизм, таким образом, являются взаимосвязанными психическими феноменами (зеркальными в каком-то роде). Влечению к смерти противостоит влечение к жизни, называемое «Эрос», объединяющее сексуальные влечения и влечения самосохранения. «Эрос» провозглашает собой любовь, связь с внешним миром и созидание, а целью влечения к смерти является разрыв связей и разрушение (в том числе саморазрушение). Было обосновано позднее, что у каждой конкретной личности может доминировать влечение к смерти, либо влечение к жизни. В первом случае происходит процесс формирования деструктивной (саморазрушительной) психической структуры личности. Во втором случае, при преобладании влечения к жизни, нейтрализуется деструктивная составляющая, а агрессия используется в интересах «Я», но и в этом случае деструктивная составляющая энергии либидо, переносимая на внешние объекты, может проявляться в различных формах канализованной агрессии (стремлении к лидерству, господству, власти). «Любовный катексис меланхолика, направленный на его объект, постигла двоякая участь: одной частью он регрессировал к идентификации, а другая его часть под влиянием конфликта амбивалентности была возвращена на более близкую ему ступень садизма», — пишет Фрейд [31, с.217]. И еще: «Если любовь к объекту, от которой нельзя отречься, тогда, как сам объект потерян, нашла спасение в нарциссической идентификации, то по отношению к этому эрзац-объекту проявляется ненависть — его бранят, унижают, заставляют страдать и получают от этого страдания садистическое удовлетворение» [31, с.216].

В клинической картине практически всегда присутствует еще один важный феномен: мысль о невозможности утраты становится более значимой и реальной, чем то, произошла утрата или не произошла, или есть только угроза, что она произойдет [21, с.193]. Важно лишь то, что существовала и существует сильнейшая фиксация на объекте любви и привязанности, а также то, что эта любовь и привязанность никогда не были удовлетворены (или пусть даже присутствует только угроза их удовлетворению). Психоаналитический подход исходит из того, что выбор этого объекта (в свое время) осуществлялся, скорее всего, на нарциссической основе. Точно такой же, следовательно, может быть и идентификация с этим объектом, то есть нарциссическая идентификация, но в «извращенном» виде: если объект покинул меня, то это потому, что «я слишком плох, отвратителен или даже омерзителен». Возможен регресс даже к дообъектным отношениям, которые Зигмунд Фрейд образно называл «дырой в психическом».

Это, скорее всего, один из самых сложных компонентов концепции Фрейда. Объект, получается, бесконечно любим и столь же ненавистен, он как бы покинут и одновременно не может быть покинут, его нет, но он также и присутствует (в инкорпорированном виде), и эта неотторжимая привязанность находит убежище в нарциссической идентификации. «Эго» пациента становится этим замещающим объектом, но в отличие от амбивалентных чувств к утраченному объекту, в отношении собственного «Я» проявляется только в основном ненависть. Становятся бесконечны потребности в наказании и возмездии. Именно поэтому идентифицировавшееся с утраченным объектом «Я» заставляют страдать и находят именно в этом страдании хоть какое-то удовлетворение. Все садистические тенденции обращаются на собственную личность. Садистический компонент при этом, как уже отмечалось ранее, перемещается в «Супер-Эго» и обращается против «Эго». В терапии именно поэтому апелляция и к первому («Супер-Эго»), и ко второму («Эго») фактически бесполезна. Своеобразную «конверсионную» природу носит само страдание: лучше уж быть неизлечимо больным, но только свою враждебность не проявлять к объекту, который по-прежнему бесконечно дорог и любим.

Сделаем небольшое отступление и обратимся к пониманию нарциссизма, чтобы иметь представление о том, что согласно теории Фрейда подразумевает под собой нарциссическая идентификация с объектом, а также о том, что представляет из себя выбор объекта на нарциссической основе. Он рассматривал нарциссизм, прежде всего, в контексте превращений либидо. Фрейд писал в «Лекциях по введению в психоанализ»: «Энергию, направляемую „Я“ на объекты сексуальных стремлений, мы назвали „либидо“» [34, с.264]. Объектное и нарциссическое — эти две формы либидо состоят в комплементарных отношениях. «Я» лишается либидо, согласно теории Фрейда, когда последнее перемещается на объект, и затем либидо вновь возвращается к «Я». Все либидо в состоянии влюбленности сосредотачивается на предмете своей любви, и влюбленный забывает о себе самом. Взаимная любовь приводит, в свою очередь, к повышению самооценки через обладание любимым объектом и возвращением его любви к собственному «Я» [21, с.104]. Зигмунд Фрейд, описывая любовную жизнь человека, делает заключение о том, что человек любит либо по нарциссическому типу (такого, как он сам; такого, каким он был когда-то; такого, каким он хотел бы быть; человека, который прежде был частью его самого (своего ребенка)), либо по примыкающему типу (человека, подобного кормящей матери; человека, подобного защищающему отцу) [35].

Нарциссизм в межличностных отношениях играет очень важную роль. Другого человека человек ценит не за его объективные качества, а за то, что он имеет с ним что-то общее или идеальное для себя, иными словами, он ценит в другом человеке самого себя. Такие нарциссические отношения по сути сопровождаются удовольствием, уверенностью и восхищением друг другом. Нарциссическое удовлетворение имеет место, когда мы любим, и наша привязанность находится в согласии с нашей совестью — с нашим «Я-идеалом», когда любят нас, а вот к различным проблемам приводят нарушения распределения либидо между внешними объектами и собственным «Я».

Меланхолический комплекс, отмечает Фрейд, обычно «ведет себя как открытая рана», он не защищен от внешних «инфекций» и исходно болезненен, а любые осложнения, и даже просто «прикосновения» (пусть даже никак не связанные с утраченным объектом) только усугубляют ситуацию и возможность заживления этой «открытой раны». Зигмунд Фрейд в конце своей фундаментальной работы акцентирует внимание на том, что эта бесконечная борьба амбивалентных чувств постепенно может истощаться, и одновременно ослабевает фиксация либидо на объекте. Обозначенный Фрейдом второй механизм состоит в том, что процесс в бессознательном заканчивается, можно сказать, в режиме некой «саморегуляции» после того, как объект теряет ценность и может быть «брошен». «У нас нет представления о том, какая из этих двух возможностей обычно или преимущественно кладет конец меланхолии…», — пишет он [21, с.194].

Далее обратимся к работам Карла Арбахама (1877 — 1925) [1], ученика Зигмунда Фрейда, большая часть научных трудов которого посвящена исследованию ранних ступеней психосексуального развития, а также отмечен его существенный вклад в психологию маниакально-депрессивного психоза, меланхолии, депрессии и патологий, связанных с ранними сексуальными нарушениями. Неоспоримо также его влияние на формирование теории объектных отношений и на исследование травматических неврозов.

Для депрессивных пациентов, как отмечал Абрахам, типичной является история жизни, когда в раннем детстве они столкнулись с трудностями, связанными с появлением в семье второго ребенка. Обращение к связи депрессии с неудовлетворенными желаниями — это другой существенный тезис Карла Абрахама. Депрессия, в соответствии с этой гипотезой, возникает по причине отказа от желаемого, но недостижимого объекта, который не может дать желаемого удовлетворения. Нелюбимый или недолюбленный (или воспринимающий себя таковым), как и обманутый в своих детских и самых чистых привязанностях, человек оказывается неспособным любить и разочаровывается в жизни до тех пор, пока ему не удается получить более позитивный жизненный опыт.

Мелани Кляйн (1882 — 1960) [9], которая была учеником Карла Арбахама, стоявшая у истоков детского психоанализа и теории объектных отношений, на основе клинического опыта пришла к выводу о существовании тесной связи между инфантильной депрессивной позицией и феноменом меланхолии. У ребенка в период отлучения от груди формируется депрессивная позиция, считала Кляйн, в основе которой лежит неосознаваемое чувство утраты, включающее ощущение утраты любви и безопасности, к которым закономерно присоединяются деструктивные импульсы, направленные на материнскую грудь (как на утраченный или только утрачиваемый первичный объект, исходно символизирующий мать в целом).

Кляйн апеллирует к довербальным стадиям развития ребенка, и речь здесь идет о досознательном уровне формирования личности, где присутствует преимущественно реакция удовольствия или неудовольствия. Удовлетворение, которое ребенок получает от сосания материнской груди, формирует представление об этой груди, как о «хорошем» объекте, а отсутствие груди или отнятие от груди вызывает у ребенка довербальное представление о «плохой» груди. Неосознанно ребенок проецирует свою любовь на «хорошую» грудь, а свою агрессию проецирует на «плохую» грудь. Первый дуализм влечений возникает именно здесь, а также здесь формируется первый опыт амбивалентности одновременно с первым опытом объектных отношений. Объект при этом уже исходно наделяется «фантазматической» властью: «хорошая грудь — ублажает», «плохая грудь — наказывает». Грудь у ребенка, таким образом, становится одновременно и первым расщепленным объектом. У ребенка возникают в последующем аналогичные реакции и на целостный объект — на мать, как субъект (а возможно, и на все последующие объекты привязанности) [21, с.196].

В процессе нормального развития ребенка, в случае адекватного преодоления этой фазы, формируется целостный образ матери, в данном случае, как прообаз всех других целостных объектов. Но даже при нормальном преодолении эта утрата (груди) может в течение какого-то времени проецироваться на реальных или даже фантазийных братьев и сестер (особенно младших), которые воспринимаются в качестве потенциальных «агрессоров» и «захватчиков» утраченного объекта, что вызывает, естественно, «ответное» чувство агрессии к ним. При абнормальном протекании этой фазы все упомянутые чувства трансформируются, соответственно, в патологические, обусловливая все последующие отношения с окружающими, как родительскими, так и братско-сестринскими фигурами (зачастую на протяжении всей жизни). В рамках этих двух гипотез, если депрессивные пациенты не смогли пройти или не имели нормальных условий для прохождения депрессивных позиций, и в итоге при возникновении любых неблагоприятных или провоцирующих условий, как отмечает Кляйн, «младенческая депрессивная позиция реактивируется в полную силу» [21, с.196].

В дополнение к ранее рассмотренным представлениям о депрессии Карла Абрахама и Мелани Кляйн следует отметить, что депрессия может возникать не только в связи с орально-садистической фазой, но и может быть связана с эдипальными чувствами более позднего периода [22, с.122]. Особенно это характерно для случаев, когда депрессивная пациентка, к примеру, предъявляет жалобы на невозможность установить отношения с представителями мужского пола. Эта жалоба иногда звучит, как полное отчаяние. Может иметь место вина «плохой матери», а в какой-то степени — ее отчаяние, вина и страх наказания могут быть связаны с инцестуозным элементом ее чувств к отцу. Зачастую в последнем случае имеет место проявление враждебных чувств в адрес всех мужчин, а в большей части случаев это связано с разочарованием, конфликтующим с глубокой и искренней любовью к матери. Нередко в процессе терапии таких вариантов расстройств у пациента возникает и обсуждается иррациональная мысль о том, что было бы, если бы мать умерла, включающим последующее чувство вины и раскаяния. Вина перед матерью может быть вполне сознательной, но все равно действуют бессознательная идея и влечение. Оказывается невозможным в результате построить нормальные отношения с представителями мужского пола. У таких пациенток на подсознательном уровне присутствует уверенность, что если они построят нормальные (желанные и принимаемые) отношения с мужчиной (за которым всегда скрывается образ отца), то они сделают это за счет благополучия матери, которую они любят, ненавидят и боятся. Это также может выступать одним из основных пусковых механизмов депрессии: потребность выражать чувства и невозможность этого, так как это реальным представляется только за счет любимого человека.

Конец ознакомительного фрагмента.