Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии

Дебора Добсон, 2017

Это новое издание базового руководства одного из лидеров современной когнитивно-поведенческой терапии Кейта Добсона, президента Всемирной конфедерации КПТ (WCCBT), и его супруги, профессора клинической психологии факультета психологии Университета Калгари Деборы Добсон. Опытные терапевты и начинающие свою практику КПТ смогут узнать подробные описания основных принципов и методик, теории и техник, а также их научное и методологическое обоснование. Эта книга станет настольным пособием для профессионалов, поскольку детализировано и пошагово описывает диагностику с ассесментом, тестами, шкалами и структурированным клиническим интервью, психотерапевтическим контрактом, формированием рабочего альянса и терапевтических отношений, раскрывает различные ценные аспекты терапии, включая ее планирование, с определением целей и задач, психообразование, когнитивные и поведенческие техники, стратегии решения проблем и тренинги закрепления альтернатив. • Разбираются типичные трудности и ошибки с разъяснением возможных решений. • Описаны структурированные этапы терапии, ее завершение и профилактика рецидивов. • Авторы отделяют мифы о КПТ от фактов и последовательно раскрывают суть научно-обоснованной технологии КПТ. В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.

Глава 1

Введение и контекст когнитивно-поведенческих интервенций

КПТ представляет собой одну из разнообразных моделей психотерапии. В последние годы она привлекла к себе внимание благодаря убедительной доказательной базе и тому, что удачно вписалась в реалии систем здравоохранения по всему миру. В этой главе мы разберем ряд принципов когнитивно-поведенческой терапии, обсудим исторический контекст и современное состояние, а также развитие и продвижение данного направления. Сформулируем, почему, на наш взгляд, КПТ отвечает актуальным социальным и культурным требованиям в сфере психического здоровья. Наконец, опишем общее содержание и подход, согласно которому организованы следующие главы.

Существуют многочисленные доказательства того, что когнитивноповеденческая терапия — эффективный метод работы со взрослыми людьми, имеющими психические проблемы. В последнее время интерес к этому подходу резко вырос. В 2015 году поисковый запрос по ключевым словам «когнитивно-поведенческая терапия» в базе данных PsycINFO показал почти экспоненциальный рост исследований в этой сфере с 1980 по 2014 год (рис. 1.1). За это время было опубликовано множество книг, посвященных как исследованиям КПТ, так и ее практическому применению. У подхода сформировалась крепкая доказательная база, и многие специалисты сферы здравоохранения по всему миру стали делать упор на доказательные практики в процессе повышения квалификации.

Рис. 1.1. Рост количества публикаций, посвященных КПТ

Учитывая, какую активную поддержку уже имеет когнитивно-поведенческая терапия и как много обучающих материалов по ней выпущено, что побудило нас написать еще одну книгу на данную тему, и без того широко освещенную в академической и популярной литературе? Как и многие коллеги (Goodheart, Kazdin, & Sternberg, 2006; Layard & Clark, 2014), мы убеждены: движение по соединяющему науку и практику мосту должно стать гораздо более интенсивным. Однако основная масса выпускаемых книг имеет научную либо сугубо практическую направленность, и лишь в немногих изданиях их пытаются объединить. И хотя система ценностей, на которых выстроена когнитивно-поведенческая модель, предполагает активное использование результатов научных исследований в работе с клиентами, большинству практикующих специалистов трудно отслеживать обновления исследовательской литературы во всех интересующих сферах. Если вы на собственном опыте прочувствовали уровень занятости практика, наверняка задавались вопросом, где найти время для полноценного мониторинга текущих публикаций. Мы постарались привести новое издание этой книги в соответствие с актуальной литературой, указать на важные изменения и расширить мост, ведущий в сторону доказательной практики.

Итак, мы внесли свой вклад в укрепление связи между наукой и практикой в надежде, что наши усилия будут полезными. Мы, авторы этой книги, оказались в уникальной позиции, так как имеем возможность поделиться опытом с обеих сторон КПТ. Надеемся, вам удастся применить информацию об эмпирических результатах и методах в своей работе; что она окажется полезной при взаимодействии не только с клиентами, но и с системами, в рамках которых существует ваша практика. Чтобы предлагать клиентам оптимальные формы помощи, желательно уметь трансформировать искусство и мастерство психотерапии в научное поле и разбираться в результатах эмпирических исследований.

Доказательная практика предполагает наличие фундамента научной литературы, но клинические наблюдения являются не менее важной частью ее основания. Поэтому наша главная цель — связать науку и практику в двустороннем формате. Там, где это возможно, мы представим доступную научную доказательную базу относительно применения когнитивно-поведенческой терапии для решения разных проблем в различных условиях. Мы также обратим внимание на сферы клинической практики, где необходимая доказательная база до сих пор не сформирована. Надеемся, что заинтересованные читатели и будущие исследователи со временем восполнят этот дефицит. Так как практика использования КПТ распространяется все шире, крайне важно адаптировать данную модель под разные культуры, проблемы и демографические группы в рамках местных сообществ.

Вторая цель этого издания — выделить уже описанные в литературе принципы когнитивно-поведенческих интервенций и дать практическое руководство по их применению в разнообразных контекстах. На данный момент существует множество руководств по когнитивно-поведенческой терапии, однако они часто созданы для специфических категорий из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5), разработанного Американской психиатрической ассоциацией (АРА) и опубликованного в 2013 году. Обычно такие руководства скрупулезно готовятся и тестируются на тщательно отобранных выборках клиентов в специализированных клиниках. Однако у когнитивно-поведенческих интервенций для разных расстройств есть много общих элементов. Кроме того, на практике большинство клиентов стремятся решить сразу несколько проблем или справиться с коморбидными расстройствами, при работе с которыми предлагаемые в руководствах интервенции оказываются не слишком эффективными.

Что делать, если клиент демонстрирует проявления сразу нескольких расстройств, с какой проблемы начинать психотерапевтическую работу? Как поступить клиническому специалисту, если клиент решает отказаться от работы над какой-либо из диагностированных проблем? Кроме того, сложности возникают и с субклиническими или недиагностируемыми проблемами вроде низкой самооценки, проблем со сном, адаптацией и межличностным взаимодействием. Проблему могут представлять и некоторые условия жизни клиента: бедность, недоступность услуг здравоохранения, насилие в семье. Наконец, хотя диагноз может дать клиническому специалисту необходимое понимание ряда симптомов, самого клиента могут беспокоить другие, не связанные с ними аспекты жизни, например сложности в межличностных отношениях и движении по карьерной лестнице.

Учитывая данные соображения, мы предлагаем более широкий взгляд на когнитивно-поведенческую терапию, не привязанный к конкретному диагнозу или набору проблем. Хотя постановка диагноза может быть шагом, необходимым с административной точки зрения, или являться условием для получения клиентом бесплатной помощи, диагноз — не критически важный фактор ни для когнитивно-поведенческой оценки, ни для концептуализации случая. На самом деле, в одних условиях использование диагностических категорий может быть широко распространено, в других — вообще не практиковаться, что тоже порой усложняет применение существующих руководств. Ведь большинство практикующих психотерапевтов работают не в специализированных клиниках, а большинство клиентов обращаются за помощью в решении сразу нескольких проблем.

Ряд элементов используется в КПТ для проработки разных проблем, и клиническим специалистам полезно их освоить, научиться адаптировать для применения в сложных ситуациях или со сложными клиентами. Именно поэтому мы придерживаемся более широкого взгляда на проблемы ментального здоровья и надеемся, что наше понимание и описание ключевых черт когнитивно-поведенческой терапии в работе со взрослыми принесет пользу многим клиническим специалистам. Эта книга в первую очередь посвящена индивидуальной работе со взрослыми. Мы понимаем, какие результаты можно получить в групповой, парной, семейной КПТ, и отдаем себе отчет в том, что некоторые условия делают индивидуальную психотерапию недоступной. И все же когнитивно-поведенческий подход прежде всего предполагает индивидуальное взаимодействие.

В этой книге собраны рекомендации для когнитивно-поведенческих психотерапевтов, работающих с типичными клиентами в разных условиях. Речь идет о клиентах с тревогой, депрессией, проблемами в отношениях и трудностями в адаптации к изменениям и сложностями жизни. Это могут быть люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, имеющие другие разрушительные привычки или просто ведущие несбалансированный образ жизни. Они могут испытывать трудности в процессе принятия решений, связанных с близкими отношениями, профессиональной деятельностью или рождением детей. Жаловаться на неудовлетворенность работой или ощущение отсутствия счастья в жизни. Они наверняка будут часто волноваться и искать облегчения от навалившихся забот. Вполне вероятно, у них обнаружится определенный багаж из неудачных попыток самостоятельного решения проблем, поэтому они, скорее всего, будут испуганы, тревожны и/или разочарованы. Все эти проблемы клиенты приносят на психотерапию, а когнитивно-поведенческие интервенции помогают эффективно справляться со многими из них. Важно, чтобы специалист сохранял в работе гибкость, помогающую клиентам достигать максимальных результатов и получать удовлетворение от совместной деятельности. Поэтому у данной книги есть еще одна цель — помочь специалистам научиться оценивать и понимать проблемы клиентов с помощью концептуализации клинического случая, а также принимать решения по выбору подходящих интервенций.

Наконец, важно учитывать контекст. Любые проблемы возникают у человека в контексте его жизни и социальных систем, в рамках которых он выстраивает взаимодействие с другими. В свою очередь, наша практика тоже осуществляется в условиях определенного контекста или системы, которая является важнейшим фактором, непосредственно влияющим на психотерапию. Финансовые ограничения в системах здравоохранения могут склонять чашу весов таким образом, что предпочтение будет отдаваться краткосрочному лечению — даже для клиентов с тяжелыми проблемами. Если система здравоохранения оказывается ориентирована на сокращение или устранение стационарного лечения, стандартом становится амбулаторная форма работы с пациентами. Если система не поддерживает когнитивно-поведенческие интервенции, вероятность того, что специалисты будут их использовать, значительно снижается.

Без сомнения, эпоха и культура, в рамках которых мы практикуем, влияют на отношение к психотерапии в обществе. Ведь неслучайно КПТ возникла в контексте западной культуры, в той ее части, где очевидна позитивная ориентация в сторону науки, вера в логический позитивизм и способность науки решить большинство проблем человечества. Поэтому важно не просто понимать, как история обучения клиента привела к формированию его сильных сторон и слабостей, но и осознавать исторический и культурный контекст психотерапии как явления. Историю когнитивно-поведенческой терапии преподносят по-разному (например, Dobson & Dozois, 2010), так что мы призываем заинтересованных читателей рассмотреть поставленные вопросы и в исторической перспективе. Ниже мы дадим краткое описание принципов КПТ, а затем рассмотрим некоторые социальные и культурные факторы, повлиявшие на ее развитие и продолжающие воздействовать на практику каждого из нас.

Принципы когнитивно-поведенческой терапии

Многих психотерапевтов интересуют вопросы взаимоотношения разных подходов, в том числе связи между когнитивно-поведенческой терапией, когнитивной терапией; терапией, сфокусированной на решении; рационально-эмоциональной (поведенческой) терапией; интерперсональной когнитивной терапией; диалектической поведенческой терапией; терапией принятия и ответственности, схематерапией и другими вариациями названий, ассоциирующихся с когнитивно-поведенческим направлением. В данном кратком обзоре (соответствует изложенному в Dobson & Dozois, 2010) мы выделяем следующие базовые утверждения или принципы, которые свойственны всем формам психотерапии, относящимся к когнитивно-поведенческой группе:

1. Гипотеза доступности предполагает, что содержание и процесс мышления познаваем и может быть оценен. Мысли нельзя назвать бессознательными, предсознательными или по какой-либо причине не доступными осознанию. Когнитивно-поведенческие подходы скорее поддерживают идею о том, что при наличии достаточной тренировки и развитии внимания люди способны научиться осознавать собственный мыслительный процесс.

2. Гипотеза медиации предполагает, что мысли являются своего рода посредниками между эмоциональными и поведенческими реакциями на разные ситуации, в которых мы оказываемся. Когнитивно-поведенческая модель не поддерживает идею о том, что люди эмоционально реагируют на ситуацию или прибегают к какому-либо поведению, не задействуя когнитивные процессы. В рамках этой модели принято считать, что наши толкования ситуации и мысли о ней представляют собой важнейший фактор, определяющий возникающие в данной ситуации чувства. Когниции, или мысли влияют и на поведенческие паттерны в разных ситуациях. Так, мы ощущаем тревогу, когда считаем ситуацию опасной. Если у нас возникает мысль об угрозе, повышается вероятность того, что в дальнейшем мы будем пытаться избегать подобных ситуаций или быстрее из них выходить. Эти мысли, а также соответствующие им эмоциональные и поведенческие реакции могут со временем становиться автоматическими. Теоретики когнитивно-поведенческой модели считают, что даже в ситуациях, когда эмоциональные и поведенческие реакции кажутся рефлексивными, элемент когнитивного посредничества (медиации) между событием и типичной реакцией на подобные ситуации присутствует.

3. Гипотеза изменений, вытекающая из предыдущих двух, предполагает: раз когниции познаваемы и выполняют медиативную функцию между нашими реакциями на ситуации, мы может преднамеренно менять формы реагирования на события и сделать свое поведение более функциональным и адаптивным — если разберемся в собственных эмоциональных и поведенческих реакциях. Мы можем научиться систематически применять когнитивные стратегии, помогающие добиваться поставленных перед собой жизненных целей.

Кроме перечисленных выше принципов, когнитивно-поведенческие подходы опираются на философскую концепцию реализма (Dobson & Dozois, 2010; Held, 1995). Хотя в этом отношении в рамках когнитивно-поведенческой парадигмы взгляды специалистов могут различаться, в общем и целом все придерживаются гипотезы реализма о том, что реальный мир или объективная реальность существует независимо от того, осознаем мы их или нет. Поэтому считается, что человек может больше узнавать о мире и лучше функционировать в его контексте. Иными словами, гипотеза реализма предполагает, что индикаторами психического здоровья являются более точная оценка мира и, как следствие, адаптация к его требованиям. Если же мы неверно воспринимаем ситуацию, наши действия не будут соответствовать социальной среде. В результате повысится вероятность получить негативные эмоциональные и социальные последствия. Конечно, полностью познать окружающий мир невозможно. Культурная, социальная и личная история человека влияет на систему его убеждений и привычный образ мыслей о себе и мире. Значит, в какой-то степени все мы в результате будем представлять себе среду не точно. Тем не менее сторонники когнитивно-поведенческой модели считают, что человек, в своих представлениях искажающий реальность или неспособный интерпретировать ситуации в их истинном значении, вероятнее всего столкнется с бóльшим количеством трудностей, чем тот, кто оценивает происходящее более реалистично.

Когнитивно-поведенческая модель оценивает не только точность относящихся к ситуации мыслей, но и их полезность. Мы понимаем, что паттерны мышления, в том числе общие представления, предположения, глубинные убеждения и схемы (подробнее эти термины будут раскрыты в главе 10), постепенно формируются на основе опыта, полученного в социальной среде. Эти глубинные убеждения влияют на наше отношение к миру и на то, как мы с ним взаимодействуем. Более того, так как когнитивные паттерны потенциально способны сокращать разнообразие ситуаций, в которые мы сами себя направляем и в которых способны себя представить, данные паттерны предрасполагают нас к определенному образу мыслей, со временем превращающемуся в самореализующиеся пророчества. Таким образом, глубинные убеждения влияют не только на воспоминания о прошлом опыте, но и на то, как мы будем развиваться и что станем делать в будущем. Можно сказать, что люди в буквальном смысле создают свою реальность, а потом сами же на нее реагируют.

Актуальный контекст: где мы находимся сейчас

Для КПТ развитие доказательной медицины и доказательной психотерапии, в частности, оказалось полезным (Goodheart et al., 2006; Layard & Clark, 2014). В 1990-х годах родилось движение за выявление методов лечения, эффективность которых подтверждалась бы эмпирическими исследованиями (Chambless & Ollendick, 2001). В сфере психического здоровья также росла необходимость обращаться к доказательным методам психотерапии и вводить их в клиническую практику. Так, стандарты резидентуры по психиатрии Американской психиатрической ассоциации, а также стандарты Американской и Канадской психологических ассоциаций при обучении клинических психологов и психологов-консультантов предполагают, что студенты должны как минимум соприкоснуться с методами лечения, имеющими доказательную базу.

Направления психотерапии, обладающие доказательной базой, и доказательные практики редко возникают в окончательном виде. В одной из публикаций (Dozois et al., 2014; рис. 1.2) описана эволюция, которую часто проходят теории и исходные идеи, касающиеся применения конкретного подхода к конкретной клинической проблеме, — эволюция, которая всегда сопровождается разбором клинических случаев и открытыми исследованиями разрабатываемой терапевтической модели. В случае, если первые исследования окажутся успешными, за ними последуют другие, более формальные. Они, в свою очередь, будут воспроизведены независимыми исследователями для выстраивания крепкой научной базы, собранной как в лабораторных, так и в более реалистичных клинических условиях. Наконец, когда количество высококачественных исследований станет достаточным, метаанализы и синтезы опубликованных работ позволят сделать обобщающие выводы о клинической ценности нового подхода. После чего (в идеале) можно будет проанализировать прямые затраты и возможности компенсации издержек на применение этого подхода. В течение всего процесса должен вестись диалог между исследователями и практиками, в котором каждая группа может озвучить свои соображения.

Рис. 1.2. Иерархия доказательств в психотерапии. Из Dozois et al. (2014). Copyright 2014, Канадская психологическая ассоциация. Опубликовано с разрешения владельца

Когнитивно-поведенческая психотерапия использовалась для лечения широкого спектра расстройств и проработки разных проблем. Через клинические руководства и профессиональную литературу она распространилась среди представителей сообщества специалистов, работающих в сфере психического здоровья, и постепенно становится более доступной для широкого круга читателей благодаря тематическим публикациям и сайтам (например, www.academyofct.org). Все больше людей узнают о доказательной психотерапии, обращаются за психотерапевтической помощью (McHugh, Whitton, Peckham, Wedge & Otto, 2013) и называют КПТ предпочтительным подходом к лечению (Layard & Clark, 2014). Мы, как клинические специалисты, ценящие доказательность методов, должны относиться к этой тенденции осторожно — чтобы не получилось, что популярность метода затмит доказательства его эффективности (см. главу 13). На сегодняшний день в западном обществе запрос на когнитивно-поведенческие интервенции превышает количество доступных специалистов и услуг. Во многих странах мира наблюдается острая нехватка квалифицированных когнитивно-поведенческих психотерапевтов по отношению к спросу на такие услуги и их потенциальную ценность для общества.

Рассмотрим депрессию. По данным национального опроса на тему здоровья и использования наркотических веществ, проведенного в 2012 году Управлением службы лечения наркотической зависимости и психических расстройств, около 6,9 % взрослого населения ежегодно сталкивается с депрессией. В 2014 году население США составляло около 319 млн человек, и 6,9 % от этого числа — примерно 22 млн случаев клинической депрессии. В клинических исследования КПТ депрессии часто используются протоколы лечения, рассчитанные на 20 сессий. Если бы такие протоколы применялись для лечения всех случаев депрессии, понадобилось бы примерно 440 миллионов сессий! Причем в данном примере мы коснулись только ситуации с депрессией, хотя в совокупности показатели распространенности психических расстройств, поддающихся лечению, намного выше. Даже беглая оценка предлагающих психотерапевтическую помощь систем и соответствующих программ демонстрирует и без того очевидную истину: такое количество сессий КПТ невозможно обеспечить всем нуждающимся.

В разных системах здравоохранения вопрос несоответствия спроса и предложения на когнитивно-поведенческую психотерапию пытаются решить по-разному. Некоторые (например, Национальная служба здравоохранения Великобритании) рекомендуют ступенчатый подход, когда пациентам в нетяжелых состояниях предлагают минимальные интервенции (D. M. Clark et al., 2009). К числу таковых относятся библиотерапия, психообразование и группы когнитивно-поведенческой самопомощи. Одна из целей этих подходов — расширение базы доступных населению ресурсов. Большинство клинических специалистов, работающих в условиях высокой загруженности, ищут способы сделать психотерапию более доступной клиентам; этой цели служат разнообразные группы самопомощи и общественные программы. Кроме того, расцвела индустрия телемедицины, благодаря которой мобильные и интернет-технологии сделали КПТ доступной людям, проживающим в отдаленных и сельских регионах, а также клиентам, не имеющим доступа к классическим формам оказания психологической помощи (Andersson, 2010; Green & Iverson, 2009; Hadjistavropoulos et al., 2011).

Что происходит в системах, предоставляющих психотерапевтические услуги, если принять во внимание очевидный дисбаланс спроса и предложения на КПТ? Рост спроса стал поводом для включения большего количества доказательных практик в учебные программы, посвященные психическому здоровью. Вероятно, со временем число организаций, использующих доказанно эффективные методы психотерапевтической помощи, будет расти. Пока можно отметить развитие рынка постдипломного образования с выдачей сертификатов о повышении квалификации, а также рост количества публикуемых руководств и иных форм обучения для работающих специалистов-практиков. Многие используют эти доступные возможности.

Еще одна позитивная тенденция связана с тем, что все больше организаций включают КПТ в список своих услуг. Когнитивно-поведенческую психотерапию сегодня можно пройти в разных форматах — от частной практики отдельных специалистов до амбулаторных отделений, специа лизированных и высокоспециализированных клиник и районных программ. В частности, КПТ включена в США в спектр услуг, предлагаемых организациями здравоохранения. Безусловно, эти изменения связаны с краткосрочностью данного направления терапии и относительно низкой стоимостью по сравнению с альтернативными подходами. Кроме того, важную роль играют относительно более высокие показатели успешности применения КПТ, по сравнению с другими, обычно более долгосрочными практиками. Выздоровление и, как следствие, возвращение функциональности клиента наступает быстрее, а это снижает и затраты на услуги системы здравоохранения.

Тем не менее у метода есть не только упомянутые положительные черты: применение когнитивно-поведенческой терапии связано и с рядом трудностей. Многие практические специалисты хотели бы получить дополнительную подготовку и супервизии, уметь декларировать свои компетенции когнитивно-поведенческого психотерапевта. В каком случае клинический специалист может заявить, что является специалистом в КПТ? Отсутствие «золотого стандарта» в сфере подготовки КПТ-специалистов приводит к возникновению вариативности качества предлагаемых психотерапевтических услуг; под брендом «КПТ» в разных условиях могут предлагаться очень разные услуги. Так, известно, что некоторые клинические специалисты используют техники КПТ в контексте других типов лечения или применяют гибридный подход. Консультанты внедряют когнитивно-поведенческие методики, проводя основную работу в других направлениях, или используют отдельные техники в контексте «эклектической» практики, не проводя при этом когнитивно-поведенческой концептуализации. Одно из распространенных заблуждений о КПТ заключается в том, что она основана на техниках, которые легко изучить и быстро внедрить в практику. Некоторые специалисты убеждены, что клинический опыт дает им право на свое усмотрение выбирать отдельные элементы из руководств по когнитивно-поведенческой терапии, отказываясь от использования полноценной программы лечения. Ниже в этой книге мы подробно изложим свою позицию, которая заключается в следующем: если доказательная форма лечения определенного расстройства найдена и воплощена в форме соответствующего руководства и если клиницист работает с клиентом, столкнувшимся с соответствующей проблемой, он должен больше следовать рекомендациям и меньше полагаться на свой клинический опыт (кроме ситуаций, когда у него есть веские основания действовать иначе). В целом использование отдельных методов или техник КПТ без применения когнитивно-поведенческого подхода к лечению в целом не представляется нам полезным.

Еще один недостаток резко возросшего интереса к когнитивноповеденческому направлению со стороны широкой общественности заключается в том, что специалистам хочется применять КПТ в том числе для работы с состояниями, в отношении которых доказательств ее эффективности мало, а то и нет. Несложно понять, почему так происходит: клинические специалисты стараются сделать все возможное для смягчения дистресса клиентов, а доказанно эффективных подходов к работе с конкретной проблемой может попросту не существовать. Тем не менее, когда психотерапия применяется в сфере, для которой до сих пор не разработаны руководства и не проверялась эффективность воздействия, отсутствие желаемых результатов может быть воспринято как доказательство ущербности психотерапевтической модели. Слишком рьяное применение принципов когнитивно-поведенческой психотерапии в сферах, где вероятность ее эффективности ниже, — настоящий вызов для приверженцев метода, репутация которого в долгосрочной перспективе от такого рвения лишь страдает.

Не стоит забывать, что доказательная база для многих форм когнитивно-поведенческой терапии сформирована в исследовательских клиниках. Такие клиники позволяют создать идеальные условия для первичной проверки клинической эффективности лечения. Однако испытуемые для проводимых исследований проходят жесткий отбор. Кроме того, строго контролируется работа психотерапевтов, а участникам исследований доступны дополнительные сервисы. Однако к специалистам, работающим в обычных клиниках и ведущим частную практику, часто обращаются люди, которые обеспокоены сразу несколькими проблемами, а значит, вряд ли прошли бы систему отбора испытуемых для исследования. Поэтому работа с ними обычно идет тяжелее, чем лечение в исследовательских клиниках. Учитывая данное обстоятельство, сложно удивляться, что в условиях обычных клиник результаты психотерапии не такие высокие, как при исследованиях. Поэтому, даже несмотря на доказанную клиническую ценность КТП, условия работы в конкретной клинике могут отличаться от условий, в которых данное направление разрабатывалось и развивалось. Иными словами, нужно прикладывать отдельные значительные усилия к качественному распространению когнитивно-поведенческой терапии — из научных лабораторий в реальные психотерапевтические кабинеты (см. McHugh & Barlow, 2010, 2012), чтобы максимально увеличить шансы клиентов получить от терапии такие же результаты, как и в клинических исследованиях.

Эти рассуждения возвращают нас к мотивам, побудившим написать эту книгу. Мы постарались составить обзор эффективных форм лечения и помочь читателям понять, как работать с психическими проблемами, используя когнитивно-поведенческие принципы в практической деятельности и ориентируясь на доказательные практики.

Социальные и культурные факторы в практике КПТ

Психотерапевтические направления не развиваются в вакууме. Наоборот, они неразрывно связаны с убеждениями и практиками, существующими в обществе на момент зарождения метода. Когнитивно-поведенческая терапия — не исключение; она тоже развивалась в контексте определенных социальных и культурных тенденций. КПТ-терапевтам важно понимать этот контекст, чтобы успешно идентифицировать проблемы, с которыми предстоит работать, и решать их с учетом социальной и культурной среды. Краткий обзор данных факторов помогает понять и ограничения КПТ, выделить ситуации, когда нужно отклониться от стандартной практики с целью удовлетворить потребности клиента. Если психодинамическая терапия выросла в социальном и экономическом климате конца XIX и ценностей начала XX века, то когнитивно-поведенческая психотерапия является в первую очередь продуктом западных ценностей нашего времени.

Хотя семья и социальные связи ценятся в западном обществе, основной упор мы делаем на индивидуальности, независимости, личном выборе, а также способности человека определять свое будущее и управлять им. Многие представители западных культур убеждены, что могут контролировать многие аспекты своей жизни, а то и большую их часть. Принято считать, что такое ощущение собственного контроля делает людей более ответственными за свое физическое и психическое здоровье. В то же время ощущение необходимости такого контроля заставляет тех, кто чувствует себя беспомощными, ощущать и дефицит ресурсов, узость доступных вариантов, что приводит к возникновению негативного аффекта и тревоги.

В обществах, где много внимания уделяется индивидуализму, люди в состоянии дистресса чаще склонны к социальной изоляции. Члены семьи и социальных групп, коллеги как бы ощущают меньшую ответственность за заботу о потребностях страдающего человека. Следовательно, в таких обществах проще почувствовать себя изолированными, отвергнутыми. И вместо того, чтобы обратиться за удовлетворением своих потребностей к ближайшему окружению, люди идут к психотерапевтам; особенно если считают, что это позволит обрести необходимые навыки для самостоятельного удовлетворения эмоциональных и социальных нужд. Создатели КПТ и их последователи-практики высоко оценивают важность целеполагания, выбора, осуществления конкретных действий, а также реалистичной оценки происходящего. Эти аспекты когнитивно-поведенческой терапии делают ее идеальной для общества, которое ее породило.

Кроме того, мы живем в эпоху технологий: доступная информация лавиной накрывает человека. Один из побочных эффектов информационного потока — некоторая демистификация психотерапии. Клиентам, которые с технологиями на «ты», доступны международные журналы и университетские библиотеки, где легко найти актуальные и заслуживающие доверия данные об эффективности тех или иных форм лечения. Многие клиенты приходят с багажом информации о самостоятельно диагностированных у себя же расстройствах и запрашивают конкретные формы помощи. Однако, к сожалению, в интернете с благими намерениями часто размещают информацию, которая оказывается ложной. Нередко люди предварительно изучают вопрос и читают посвященную ему литературу, поэтому обращаются к специалисту по психическому здоровью с запросом именно на КПТ.

Чем доступнее информация, тем более открытым становится мир для людей с психическими проблемами и тем слабее эффект стигматизации. Многие организации вроде американского Национального альянса по психическим заболеваниям (National Alliance on Mental Illness), Канадской ассоциации психического здоровья и Новозеландского министерства здравоохранения спонсируют кампании повышения осведомленности. Результаты опросов, посвященных ее уровню, иногда поражают. Так, в канадской провинции Альберта около 85 % людей, случайно попавших в список участников проведенного в 2006 году телефонного опроса, сумели по стандартизированному описанию точно определить у человека признаки депрессии (Wang, 2007). Хотя стигма до сих пор существует, авторы того же исследования выявили 10-процентное увеличение осведомленности о депрессии среди населения Австралии за последнее десятилетие (Wang, 2007).

Кроме усиления общественной осведомленности, наблюдается тенденция к повышению уровня социальной приемлемости обращения за лечением психических проблем. В популярных журналах публикуют опросы, посвященные удовлетворенности психотерапией. Уже вполне нормальным является обращение за психотерапевтическими услугами; все больше общественных деятелей позволяют себе открыто говорить о своих психологических расстройствах. Элтон Джон, Брук Шилдс, Джейн Поли, Кэтрин Зета-Джонс, Дж. К. Роулинг — это далеко не полный список знаменитостей, решившихся на смелый поступок. Люди, вдохновленные примером кумиров, тоже обращаются за практико-ориентированной и эффективной помощью, когнитивно-поведенческой терапией в частности.

Еще один смежный вопрос — сдерживание расходов в сфере здравоохранения. Затраты на здравоохранение в большинстве развитых стран за последние несколько десятилетий по ряду причин резко выросли; среди прочего данная тенденция связана с развитием технологий и старением населения. Сдерживание расходов мотивирует на использование краткосрочных практико-ориентированных форм лечения. Сочетание увеличения спроса на психотерапевтическую помощь и более открытого обсуждения темы психического здоровья, а также недостаточной доступности необходимого лечения, привело к резкому росту популярности краткосрочных интервенций и ограничению продолжительности или доступа к психотерапевтическим услугам. Представители систем здравоохранения, управляющие больницами, организации медицинского обеспечения и страховые компании регулярно отслеживают важные с экономической точки зрения показатели типа продолжительности пребывания в больнице, количества сессий, уровня удовлетворенности клиента и результата лечения. Большинство систем отчитываются за итоги лечения, которые почти всегда интерпретируются в контексте стоимости оказанных услуг. Системы, устроенные сложнее, при сравнении эффективности услуг учитывают преимущества, компенсирующие издержки (например, когда речь идет о выборе амбулаторного лечения или госпитализации; фармако — или психотерапии). Все эти факторы вносят свою лепту в востребованность КПТ, которая относительно дешева, позволяет систематически измерять и оценивать полученные результаты, снижает риск рецидива, а зачастую и необходимость использования более дорогостоящих или инвазивных терапевтических альтернатив.

Упор на экономические факторы влияет на исследования и развитие КПТ, а также на формы ее применения. По большому счету деньги на исследования выделяются в соответствии с интересами общественности или частных лиц. Доступность фондов развития, а также исследований, проводимых за счет государственного бюджета, снижается, все чаще финансирование из этих источников выделяется на работы, ориентированные на решение общественных проблем, социальных задач и трудностей в системах здравоохранения. Параллельно со снижением числа исследований, проводимых за счет бюджета, все большее влияния в научной среде приобретают группы лоббистов, частные фонды и исследовательские агентства. И так как получающие финансирование исследования и проекты чаще всего посвящены краткосрочным доказательным интервенциям, резко активизировались исследования когнитивно-поведенческих теорий и терапий.

Наконец, важным фактором, способствовавшим развитию данного направления, можно считать постоянно ускоряющееся общество, в котором время всегда ограничено, а в почете — эффективность и практичность. Именно социальное давление заставляет фокусироваться на практикоориентированных краткосрочных методах решения проблем. Многие люди жалуются на постоянное ощущение нехватки времени и с годами усиливающийся стресс. В большинстве семей, живущих в Северной Америке, на жизнь зарабатывают двое, а значит, у трудоспособного населения часто нет времени на элементарную заботу о себе и иные виды деятельности, связанные с удовлетворением личных интересов. Все выше потребность в быстрых, разумных, практичных, доступных и относительно недорогих формах психологической помощи. Все эти характеристики свойственны когнитивно-поведенческой терапии.

Выводы

Доказательная база когнитивно-поведенческой терапии за последние 20 лет существенно расширилась, все больше людей узнают об этом направлении и возможностях, которые оно открывает. Организации, выделяющие средства на оказание психотерапевтических услуг (системы здравоохранения, частные страховые компании, фонды), узнают о возможностях достижения позитивных и измеримых результатов с помощью психотерапии и активно стремятся ее использовать. Если два типа психотерапии показывают примерно одинаковую эффективность, но один из них предполагает меньшие временные и финансовые затраты, большинство людей предпочтет более быстрое и дешевое предложение.

Почему каждый специалист должен принимать во внимание данные факторы? Это контекст нашей работы, который дополняется влиянием системы, в рамках которой работа осуществляется. База знаний о КПТ стремительно растет, как и клиентский спрос на нее; а вот ее доступность как услуги здравоохранения явно не успевает за остальными тенденциями. Перед следующим поколением исследователей, менеджеров системы здравоохранения и клинических специалистов встает задача — понять, как распространить эффективные формы работы с психическими проблемами, сделать их доступными для максимально возможного числа нуждающихся в них людей. Приведенные выше наблюдения позволяют сделать вывод, что КПТ оказалась подходящим типом психологического воздействия для текущего исторического периода. Можно сказать, что КПТ — терапия, время которой наступило.

В следующих главах собраны рекомендации, основанные на последних научных данных, которые вы сможете применять в собственной практике. Мы обсудим общие элементы, свойственные разным направлениям психотерапии, КПТ в частности, и дадим советы, которыми можно руководствоваться при описании и оценке клиентских случаев; разберем главные поведенческие, когнитивные и сфокусированные на схемах интервенции. Многие специалисты испытывают трудности на завершающем этапе работы с клиентом, поэтому мы отдельно обсудим завершение терапии и коснемся темы предотвращения рецидивов. В практике могут возникать и постоянно возникают сложные ситуации, для которых будут предложены разные способы разрешения.

Даже занимаясь распространением практики КПТ, нужно критически оценивать ее компоненты и сохранять открытость по отношению к другим эффективным подходам. Да, когнитивно-поведенческая терапия показала свою эффективность в клинических исследованиях, по сравнению с контрольной группой испытуемых в листе ожидания и фармакотерапией. Однако никто не даст гарантий, что этот подход обязательно сработает в вашей практике. Мы, психотерапевты, должны сохранить в себе не только гуманность (McWilliams, 2005), но и скромность, любознательность к разным элементам КПТ.