Инструментальная диагностика и мониторинг немедикаментозного лечения неалкогольной жировой болезни печени

Дарья Юрьевна Венидиктова, 2023

В монографии приведены результаты первого в России пятилетнего применения количественной ультразвуковой стеатометрии у пациентов с избыточной массой тела с неалкогольной жировой болезнью печени. Приведены данные об особенностях диагностики, мониторинга и немедикаментозного лечения пациентов с факторами риска. Сделан дополнительный акцент на комплексном подходе к инструментальному обследованию с включением двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрии в режиме «Все тело» (DXA) в качестве референтного метода наряду с биопсией печени. Методика DXA впервые в отечественной лучевой диагностике рассматривается как основной метод исследования пациентов с метаболическим синдромом. Монография предназначена для последипломной профессиональной подготовки врачей терапевтов, гастроэнтерологов, гепатологов, врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов.Все иллюстрации сделаны авторами самостоятельно.

1.5. Обсуждение алгоритмов диагностики и мониторинга неалкогольной жировой болезни печени

Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению НАЖБП среди пациентов с наличием доказанных ассоциированных состояний (ожирение, СД 2 типа, дислипидемия, МС) показано скрининговое обследование [8, 25, 30, 40, 43, 66, 70, 71]. Следует отметить, что обследование родственников пациентов с НАЖБП в формате скрининга к проведению не рекомендуется, что можно поставить под сомнение, в виду того, что имеются данные о возможности наличия генетических особенностей адипоцитов разных индивидуумов, которые могут оказать влияние на темп развития ожирения, а также в условиях одной семейной ячейки общества могут иметь место одинаковые факторы риска возникновения данного заболевания. Российское общество по изучению печени и Российская гастроэнтерологическая ассоциация в 2016 г. опубликовало ряд диагностических методов, направленных на подтверждение наличия у пациента инсулинорезистентности, метаболического синдрома, НАЖБП, но на данный момент нет четкой структуры последовательности применения данных методик у пациентов с различными проявлениями данной патологии.

По-другому ситуация складывается в клинических рекомендациях по диагностике и лечению НАЖБП, представленных Европейскими ассоциациями по изучению болезней печени, диабета и ожирения. Помимо перечисления и описания возможных методов, специалисты публикуют определенный алгоритм действия врача по отношению к пациенту с подозрением на наличие НАЖБП и метаболических факторов риска для оценки и мониторинга тяжести заболевания.

Так, при наличии у пациента метаболических факторов риска, первым диагностическим этапом служит ультразвуковое исследование в В-режиме, выявление биомаркеров стеатоза (FLI, SteatoTest, шкала содержания жира при НАЖБП (табличные данные), на основании которых все пациенты подразделяются на две условные группы: с наличием стеатоза печени и с его отсутствием. Всем пациентам также выполняется исследование печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ). Все пациенты, у которых имеются изменения уровня печеночных ферментов (любое повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТ) направляются к специалисту (врач-гастроэнтеролог, врач-гепатолог) для выявления хронических заболеваний печени, детальной оценки тяжести заболевания (метод определяется специалистом), при необходимости проведения биопсии печени и начала мониторинга заболевания, либо его терапии [23, 26, 31, 42, 49, 85]. В случае, если у пациентов с наличием стеатоза по данным 1 этапа обследования выявляется нормальный уровень печеночных ферментов следующим этапом является оценка сывороточных маркеров фиброза (NFS, FIB-4, FibroTest, FibroMeter, ELF). При выявлении низкого риска возникновения фиброза печени (F0, F1) пациент идет по пути 2-х летнего наблюдения с периодическим контролем печеночных ферментов и биомаркеров фиброза, а при выявлении среднего или высокого риска (F3, F4) пациент направляется к специалисту гастроэнтерологического профиля с проведением вышеуказанных манипуляций (выявление других заболеваний печени, оценка степени его тяжести, проведение биопсии, мониторинга, лечения патологии). Обращает на себя внимание отсутствие стадии фиброза F2 в обоих случаях, что затрудняет дальнейшую тактику с пациентами данной группы. А также отсутствие рекомендации о применении инструментальных методов исследования для выявления/подтверждения фиброза печени. В частности, применение метода ультразвуковой эластографии на начальном этапе обследования пациентов позволило бы снизить общую стоимость исследования и время, которое расходуется на проведение анализа содержания сывороточных биомаркеров фиброза печени, и, соответственно, быстрее приступить к оказанию помощи пациенту. Если на 1 этапе у пациента не выявляется стеатоз печени, и уровень печеночных ферментов находится в рамках нормальных значений, то рекомендуется динамическое наблюдение в течение 3-5 лет с периодическим проведением УЗИ и оценкой уровня печеночных ферментов. Остается неясным, что подразумевают авторы под УЗИ: обзорное УЗИ органов брюшной полости в В-режиме, или же возможность дополнения другими методиками: ЦДК, эластография, определение коэффициента затухания ультразвуковой волны.

Также остается открытым вопрос по оценке наличия признаков стеатогепатита, на данный момент подавляющее большинство визуализационных инструментальных методов, несмотря на их высокую информативность, не позволяет оценить степень воспалительной активности. В связи с этим с целью верификации диагноза необходимо использование лабораторных тестов, некоторых случаях — пункционной биопсии [74, 92, 100, 108, 117].

По мнению многих авторов биомаркеры и шкалы оценки фиброза, а также ТЭ являются неинвазивными методами выявления пациентов с отсутствием и/или низким риском развития выраженного фиброза/цирроза печени; сочетание лабораторных биомаркеров/показателей ТЭ обеспечивает дополнительную эффективность и позволяет в ряде случаев не использовать биопсию печени; обзор динамики прогрессирования фиброза в клинике можно проводить с использованием комбинации биомаркеров/шкал и ТЭ, однако эффективность этого вектора требует подтверждения; при выраженном фиброзе или циррозе печени эффективность сывороточных биомаркеров/шкал и/или ТЭ недостаточна, диагноз необходимо подтверждать с использованием гистологического исследования биоптатов печени, учитывая клиническое состояние пациента; у части пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания мониторинг должен включать повторение биопсии печени через 5 лет периода наблюдения [163, 166, 205, 212]. Также обращает на себя внимание тот факт, что транзиентная эластография является «слепым» методом исследования и не позволяет выбрать зону интереса, что ставит под вопрос возможность ее применения у пациентов с НАЖБП, когда решается вопрос о прогнозировании уровня смертности и вектора дальнейшей терапии заболевания [75, 98, 105, 116, 124, 127].

1.6. Проблема референтного метода в лучевой диагностике при стеатозе печени

В настоящий момент в арсенале специалистов имеется огромный пул, как лабораторных, так и инструментальных методов выявления, стадирования и определения степени тяжести НАЖБП, которые, дополняя друг друга, позволяют врачу комплексно оценить заболевание. Активно ведутся исследования, посвященные созданию новых диагностических технологий, таким образом имеется острая необходимость в наличии спектра референтных методик. Наиболее активно в РФ в данной роли выступают методы МРТ (в том числе МРС), КТ/МСКТ и биопсия печени. В странах Европы биопсия печени с целью определения стадии фиброза может быть заменена ультразвуковой эластографией [161, 200, 206, 209, 233, 267].

Применение МРТ и МРС имеет ряд особенностей. Среди них: высокая стоимость медицинского оборудования, громоздкость самих аппаратов, занятость диагностикой других нозологий, что затрудняет его широкое распространение среди районных МО, высокая стоимость проведения самого исследования, что не способствует активной научно-исследовательской деятельности [121, 173, 231, 232, 245].

В случае с МСКТ органов брюшной полости мы также имеем возможность говорить о высокой чувствительности и специфичности получаемых результатов, но помимо всех вышеперечисленных недостатков (громоздкость, дороговизна оборудования и исследования), КТ также обладает высокой лучевой нагрузкой (в среднем 13 мЗв для исследования органов брюшной полости), что не позволяет с этической точки зрения рутинно проводить данный метод исследования пациентам с НАЖБП ни с точки зрения мониторинга заболевания, ни с научно-исследовательской целью [55, 75, 116, 176, 218, 239, 260].

Биопсия печени с последующей оценкой гистологических микропрепаратов по шкалам NAS и/или SAF, несомненно, в настоящий момент является «золотым стандартом» диагностики НАЖБП, но имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний, зависит от опыта специалиста, занимающегося малоинвазивными технологиями, от опыта патоморфолога, эффективность методики связана с наличием инструментальных визуализирующих методов. Также проведение биопсии печени в большинстве случаев затрудняет низкая комплаентность пациентов, в особенности пациентов с НАЖБП на стадии стеатоза и стеатогепатита, в большинстве случаев никак не проявляющего себя клинически [38, 52, 57, 72, 74, 94, 107, 112, 133, 163, 175, 193].

Ультразвуковое исследование стеатоза печени при помощи методики CAP коррелирует с показателями гистологического исследования печени, но в виду отсутствия возможности визуализации органа в В-режиме, имеется высокая вероятность получения некорректных данных [53, 74, 109, 110, 114, 118, 161, 206, 269].

ДРА в режиме «Все тело» может быть использована в качестве референтного метода определения метаболического синдрома и распределения жирового сектора в организме, но данный метод имеет ограничение в определении стеатоза печени, что требует проведения усовершенствования алгоритма программного вычисления висцерального ожирения и стеатоза внутренних органов [121, 152, 165, 176, 178, 223, 232].

Высокоспецифичные методы исследования метаболического синдрома и НАЖБП (гидростатическое взвешивание, сцинтиграфия печени, определение поглощения организмом Калия-40 и нейтронно-активационный анализ in vivo) не могут быть использованы в качестве референтных методов исследования исключительно за счет своей малой распространенности в МО и научно-исследовательских центрах.

С учетом всего вышеперечисленного, возникает острая необходимость поиска дополнительной методики или комплекса методов, которые бы позволили без ущерба для состояния (физического, психологического, финансового) пациента с НАЖБП с высокой точностью определить стадию заболевания (НАС, НАСГ, фиброз, цирроз печени), а также в оптимальном случае качественно и количественно оценить степень выраженности стеатоза печени с целью возможности осуществления профилактических действий, в том числе и в динамике, а также прогнозировать дальнейшее течение патологии и развитие осложнений [7, 14, 17, 19, 21, 23, 29, 39, 42, 52, 92].

Несмотря на большое количество научных работ, посвященных лабораторной и инструментальной диагностике НАЖБП, в том числе ультразвуковой, недостаточно освещенными остаются вопросы:

Критерии прогнозирования дальнейшего течения НАЖБП.

Возможности усовершенствования методики немедикаментозного лечения пациентов с НАЖБП.

Наиболее эффективного использования диагностических возможностей мультипараметрического УЗИ в рамках этапных диагностических алгоритмов неинвазивного мониторинга НАЖБП.

Не достаточного количества исследований по критериям количественной оценки стеатоза печени в процессе немедикаментозного лечения НАЖБП.

Глава ІI.

Результаты оригинального научного исследования