Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов

Владимир Андреевич Абрамов, 2021

В монографии систематизированы данные об альтернативных мировоззренческих и методологических подходах в психиатрии: как нейронауке, феноменологической науке, науке о духе. Приведен теоретико-методологический анализ психиатрии как ключевой сферы человекознания. В контексте антропо-синергетического взгляда на проблему рассмотрена биопсихосоциальная модель психиатрии и ее системообразующие характеристики. Показаны возможности ноэтического измерения человека, феноменологические основания антропологической психиатрии, герменевтическая методология гуманитарного познания в психиатрии, особенности функционирования психиатрии как социального института.

Г

лава

2. П

сихиатрия — нейронаука, феноменологическая наука, наука о духе или наука о человеке

Что такое человек на самом деле — это величайшая, предельная проблема любого знания.

Карл Ясперс

Допустимость таких альтернативных взглядов на сущность психиатрии хорошо иллюстрируют высказывания двух выдающихся отечественных ученых. С.С. Корсаков считал, что психиатрия изо всех медицинских наук наиболее близко ставит нас к вопросам философским. Познание самого себя, познание высших душевных свойств человека было всегда одним из самых глубоких стремлений мыслящих людей, а психиатрия дает больше других отраслей медицины материала для этого. В то же время И.П. Павлов в своей Нобелевской лекции высказал иную точку зрения: «В сущности нас интересует в жизни только одно — наше психическое содержание. Его механизм, однако, и был, и сейчас еще опутан для нас глубоким мраком. Все ресурсы человека: искусство, религия, литература, философия и история науки — все это объединилось, чтобы пролить свет в эту тьму. Но в распоряжении человека есть еще один могучий ресурс — естествознание с его строгими объективными методами».

Современный французский писатель Бернар Вербер говорил, что «понимают лишь те, кто хочет понять». Современная классическая психиатрия ярко демонстрирует неспособность (нежелание) в рамках традиционных мировоззренческих подходов преодолеть существующие кризисные явления, низкий уровень теоретических достижений и психиатрических практик. Во-первых, в ХХ веке психиатрия не приняла отношение к ментальным (психическим) явлениям как к чему-то невыразимому на языке естествознания и в итоге пришла к современной парадигме, в которой область ментального считается доступной для научного описания и для фармакологического воздействия. В 1879 г. в Лейпцигском университете создатель экспериментальной психологии Вильгельм Вундт объявил, что человек отныне не является духовным существом, он подобен животному или машине. Человек — тело.

С другой стороны, все психиатрические проблемы, в т.ч. очевидные нонсенсы, возникают там, где психическое, психическая деятельность начинает рассматриваться в контексте теории и методологии медицины как естественнонаучной дисциплины, там, где принципы соматической, организменной направленности переносятся на изучение душевно-духовных качеств человека.

Изначально психиатрия не являлась ни наукой, ни медициной. По своим функциям она выполняла роль наблюдения, ухода, дисциплинарных практик и изоляции своих подопечных. После работ В. Гризингера, в 1845 году психиатрия, не имея научной базы, диагностических и лечебных функций, объявила о своей приверженности к медицине и получила статус дисциплины, занимающейся душевными болезнями. Диагностических методов тогда не существовало и в сферу своей ответственности психиатрия принимала любые нестандартные убеждения и поступки людей, которые связывались с нарушениями мозга. Ненормальность пациента как повод к изоляции определялась через внешнюю субъективную оценку врача-психиатра.

В процессе дальнейшего развития психиатрия предпринимала многочисленные попытки создания своей научной базы, относящейся к сущности психических расстройств, классификационным подходам, методологии познания психических явлений, а также к разработке методов лечения. В какой-то момент психиатрия перестала создавать новые знания. Предпочтение отдавалось использованию непроверенных, бездоказательных знаний, знаний, основанных на вере или псевдознаний. Постепенно эта тенденция превратилась в психиатрический канон — неизменную (консервативную), не поддающуюся пересмотру совокупность законов, норм и правил, охватывающей все аспекты психиатрии. При этом государство, призванное защищать интересы граждан, принимая Закон о психиатрической помощи, не требует от психиатрии доказательной базы диагнозов. За неопровержимую истину принимается любое голословное утверждение о том, что человек болен. Доказать ошибочность выставленного (часто произвольно надуманного) диагноза практически невозможно, законность приобретает любое заключение врача-психиатра, лишь бы оно шифровалось по критериям МКБ.

Тем не менее, исследования, проводимые в психиатрии, принято относить к научным исследованиям эмпирического типа. Научное познание — это вид познавательной деятельности, направленный на получение объективных, истинных знаний — научных фактов, не зависящих от человека. Научный факт — это то, что:

Содержит объективные знания о предмете, соответствует объективной действительности.

Добывается только научным путем.

Никогда не может быть опровергнуто.

Является исчерпывающим знанием о предмете.

Научный факт как некая эмпирическая реальность, лежащая в основе построения эмпирических или теоретических систем знаний, — это результат непосредственных наблюдений. Однако в психиатрии невозможность непосредственного наблюдения за интрапсихическими переживаниями не позволяет результаты обычного клинико-психопатологического исследования рассматривать как объективные клинические факты. Так, в обыденной психиатрической практике мы объясняем значение понятия, обозначающего тот или иной симптом, а не содержание психопатологических переживаний. Когда мы выявляем у больного бред, мы объясняем, почему эти высказывания рассматриваются как бред, а не как то, какие переживания он отражает и какова их логическая обоснованность. Объясняя, мы опираемся не на глубину своего собственного проникновения в переживания пациента, а на устоявшиеся взгляды. При этом множество определений одного и того же симптома не делают такие объяснения достоверными и точными. Поэтому все существующие определения бредовых идей и других психопатологических симптомов не являются объективной истиной и весьма приблизительно информируют нас о содержании истинных переживаний пациента, которые мы обозначаем как бред.

Любая наука имеет свои философские (онтологические, бытийные) основания. Психиатрии в этом смысле не повезло. Она изначально сформировалась в условиях фундаментального спора о тождественности или специфичности психиатрии по отношению к естественным наукам и рассматривается в рамках противоречия между концептуальными горизонтами телесного (физиологического) и психического, в условиях кризиса оснований науки — двойственности и несводимости друг к другу тела и души, объективной и субъективной реальности. Поиск адекватных онтологических оснований психиатрии заключается в решении этой глобальной психофизической проблемы. Однако сама психиатрия в своем классическом «научном» воплощении, используя методологию медицины, решить эту проблему не способна. Как объект «научной» мысли психиатрия в принципе не может рассматривать гуманитарные, личностно-ориентированные аспекты как составляющие психофизической проблемы. Для решения этой проблемы необходим интегративный подход, обеспечивающий единство этих субстанций.

Классическая психиатрия никогда не стремилась к распознанию смысла в картине психического расстройства. Понимание психической патологии сопровождалось обессмысливанием опыта переживаемого пациентом, что, само по себе являлось дегуманизирующим фактором. Динамика мировоззренческих взглядов классической психиатрии всегда осуществлялась через фильтр биологического редукционизма (Bolton D., 2004). Это отражает полное игнорирование законов научного познания объективной и субъективной реальности, а, следовательно, абсолютную неприменимость методологии изучения патологии объективно существующего организма для исследования идеальной психической субстанции. Эти сферы человеческого существования предполагают использование радикально различных лечебно-диагностических технологий.

Классическая официальная психиатрия традиционно считается естественнонаучной, нейробиологической дисциплиной. Такой дисциплинарный и концептуальный статус психиатрии обязывает ее работать с материальным объектом. Предполагается, что этим объектом является мозг, и что все лечебно-диагностические процедуры должны быть опосредованы обращением к механизмам его функционирования. Однако нематериальное содержание ее предмета (психическое) не позволяет ей иметь статус медицины, основанной на фактах или на данных доказательной медицины. По аналогии с утверждениями Гуссерля и Хайдеггера, относящимся к сознанию, психиатрия никак не может быть объектом изучения наук о природе. При постановке психиатрического диагноза врач-психиатр руководствуется не нейрофизиологическими и нейрохимическими параметрами, а понятиями, относящимися к нематериальной сфере человека — его субъективным переживаниям. В то же время мишенью лечебных воздействий является не субъективная реальность, а изменения функционирования мозга, хотя конкретные формы этих изменений остаются не доказанными. Это пример четкой инверсии причинно-следственных отношений в системе психофизических взаимоотношений и терапевтических подходов.

Различия методологии и способов научного познания естественнонаучного и гуманитарных направлений психиатрии в полной мере реализуются в подходах к диагностике психических расстройств, к выявлению, пониманию и описанию психопатологических переживаний:

Нейропсихиатрический (естественнонаучный, медико-биологический) подход — описание взаимосвязи психопатологической симптоматики с возможными ее нейробиологическими маркерами.

Категориальный подход — описание однозначно понимаемых типологических особенностей (отдельных признаков) конкретных психических расстройств (диагностических категорий).

Феноменолистский подход — описание неотрефлексированных результатов непосредственного наблюдения.

Феноменологический подход — описание конкретных психопатологических феноменов, т.е. совокупность всех свойств переживаний, очищенных от всякой предвзятости.

Дименсиональный подход — основан на количественной оценке показателей выраженности симптомов, фиксируемых различными психометрическими шкалами. В силу целого ряда известных причин количественная оценка (измерение) психических явлений невозможна. Их можно только ранжировать или оценивать (Berrios G.E., 2013).

Духовно-душевный подход — описание и понимание переживаний психического опыта и смысла души пациента.

Естественнонаучный подход реализуется в рамках биологической (нейробиологической) концептуализации психических расстройств и общемедицинской методологии объективного клинического исследования — клинико-описательная фиксация результатов изучения психических явлений, доступных непосредственному наблюдению, в индуктивных терминах-симптомах.

Является ли психиатрия прикладной наукой биологии или нейронаукой, или просто системой относительно упорядоченных знаний? Ответ на этот вопрос может быть получен только тогда, когда будет достигнуто понимание того, является ли психика физической или психической реальностью. А пока аргументы в пользу того или иного вывода не являются научно обоснованными.

Изначально, при оформлении психиатрии как самостоятельной дисциплины, ее продекларированная принадлежность к естественным наукам не оставляла ей другой возможности как считаться медико-биологической наукой. Генеральной линией развития клинической психиатрии было постепенное формирование взглядов на причины психических болезней на основе естественных наук, занимающихся исключительно фундаментальными исследованиями головного мозга.

Большое влияние на изучение причин психических заболеваний оказало также развитие психофармакологии, генетики и внедрение в практику компьютерных технологий. Последние позволили усовершенствовать прижизненные исследования мозга человека (разные виды компьютерной томографии мозга, регистрация мозгового кровотока, картирование биоэлектрической активности мозга и др.). Все, что мы сейчас знаем о причинах психических нарушений, так или иначе связано с прогрессом в познании структуры и функции мозга и нейронаук в целом.

Однако дальнейшая эволюция представлений о психиатрии «разбавленная» психогенетическими взглядами, ничего не изменившая, по сути, привела к пониманию биологических основ психиатрии только как одного из разделов психиатрии. Что означает принадлежность психиатрии к естественным наукам (естественнонаучной парадигме)?

Необходимость использования методологии естественных наук (наук о природе) и опираться на выработанные математикой, физикой, химией, биологией принципы и для изучения науки о человеке (гуманитарной науки), в частности, для оценки субъективных психических (психопатологических) явлений, недоступных непосредственному объективному наблюдению, методов естественных наук (клинического метода), предназначенных для изучения органов и систем организма как объективной реальности.

Необходимость рассмотрения пациента не как существо социальное и духовное, а как природное существо (организм), не как целое, не как единую психофизическую субстанцию или биодушевнодуховное единство, а как совокупность определенных свойств, процессов, состояний, элементов — самодостаточных для интегративной оценки психического состояния пациента.

Необходимость отношения к психиатрической диагностике, как к стандартизованному (дегуманизирующему) процессу, опирающемуся на общепринятые и бездоказательные, но «приемлемые» критерии атеоретически-статистической МКБ.

Необходимость приоритетного использования количественных методов исследования, заимствованных из общей медицины, в частности, нейронаук, для оценки субъективных психопатологических феноменов, требующих содержательно-феноменологического анализа.

Необходимость использования психофармакологического и других методов биологического лечения при:

отсутствии данных о патогенезе психических расстройств;

отсутствии понимания механизмов фармакологического действия лекарственных средств и механизмов симптоматического улучшения;

отсутствии эффектов субъективно-личностного (собственно-человеческого) восстановления.

Если наукой является только то, что наблюдается объективно, то о психиатрии как о науке можно говорить только в контексте ее биологической или бихевиоральной модели. Биопсихосоциальная, и, тем более, гуманитарно-феноменологическая модели психиатрии выходят за рамки их научного рассмотрения.

Как психиатрия обрела статус естественнонаучной дисциплины (не имея к ней никакого отношения)?

Как и многое в психиатрии, ее отнесение к естественным, медико-биологическим наукам произошло случайно.

Вещи не существуют, пока не получат названия с помощью языковых средств, язык есть все (Гадамер). В 1803 г. вещь, относящаяся к «делу, которому мы служим» обрела термин «психиатрия». В 1845 г. Вильгельм Гризингер окончательно закрепил понимание этого термина как учения о распознании и лечении психических болезней (как практика психиатрия сформировалась значительно раньше).

Для получения статуса науки психиатрии нужно было найти свое место в системе наук. В то время естествознание и его философский базис — позитивизм рассматривались как всеобщая форма научного знания. У психиатрии выбора не было, она не могла избрать себе иную форму научного знания, кроме естествознания, кроме наук медико-биологического профиля. Так психиатрия стала наукой о природе человека как о биологическом организме.

Отнесение психиатрии к наукам о духовно-душевном мире человека в то время исключалось, т.к. гуманитарные науки как науки университетского уровня сложились намного позднее оформления естествознания (физики, математики, биологии и др.).

Все дальнейшее развитие психиатрии — это:

а) использование объективных естественнонаучных методов для познания субъективного психического мира — предмета и методологии гуманитарных наук;

б) упорное продвижение классической психиатрии всеми социальными институтами, несмотря на очевидные методологические нонсенсы ее мировоззренческой парадигмы.

Биологическая психиатрия — область психиатрии, изучающая этиологию и патогенез психических заболеваний на основе использования достижений и методов естественных наук (в первую очередь биологии). 1978 г. создана Всемирная федерация биологической психиатрии. Проводятся международные конгрессы, издаются журналы под этим названием.

Термин «биологическая психиатрия» специфичен для психиатрии, поскольку трудно себе представить выделение «биологической хирургии» или «биологической неврологии». К биологической психиатрии относят следующие направления исследований:

— генетика психических заболеваний (генетический анализ биологических признаков болезни, молекулярная генетика, фармакогенетика и др.);

— биохимия (включая нейрохимию);

— иммунология (включая иммунохимию мозга, иммуноморфологию);

— нейрофизиология (исследования высшей нервной деятельности, методы энцефалографии и т.п.);

— нейроморфология (прижизненные исследования мозговых структур и традиционные нейроанатомические исследования);

— биологическая психофармакология (изучение взаимодействия лекарственного вещества и соответствующего рецептора, индивидуальной чувствительности и др.);

— экспериментальное моделирование психозов.

Аргументами в пользу отнесения психиатрии к прикладным наукам биологии являются:

Изначально психиатрия была отнесена к медико-биологическим наукам и все аспекты ее дальнейшего развития были связаны с нарушениями деятельности мозга и поиском биологических маркеров психопатологических симптомов и возможностей выделения нозоспецифических психических расстройств.

Научное познание в психиатрии и вся ее методология реализуется в полном соответствии с общемедицинскими принципами.

Все существующие постулаты официальной психиатрии, так или иначе, связаны с нейробиологической концептуализацией психических расстройств.

Несмотря на неустановленные причины большинства психических расстройств, биологические, в том числе психофармакологические средства являются основными методами лечения психических расстройств; их действие направлено на изменение функционального состояния головного мозга.

В то же время существует множество контраргументов отнесения психиатрии к медико-биологическим дисциплинам:

Психическое расстройство — это не биологически сформировавшееся патологическое состояние (болезнь), а психопатологически сформировавшееся пространство феноменов, страданий и смыслов.

Семантическое и понятийное содержание, клинические описания и диагностические указания, и их лексика сфокусированы на изучении психических особенностей человека, уникальных свойств его личности и описании индивидуальных особенностей его психопатологического опыта и не учитывают каких-либо биологических параметров.

Психиатрия не связана с использованием объективных методов исследования, выявлением клинических фактов, причинно-следственных отношений и принципами доказательной медицины.

Психиатрия отказалась от использования базисного биологического феномена «болезнь» и применяет небиологический термин «расстройство».

Психиатрия не является нейронаукой, так как она содержит целый ряд психосоциальных и духовных направлений и дискурсов культуры (М. Фуко), а также благодаря двойственности предмета психиатрии. К нейронаукам может иметь отношение только одна область психиатрии — биологическая психиатрия, использующая методические приемы этих наук для выяснения причин и механизмов развития психических расстройств.

Биологической психиатрией называется то, что на самом деле биологическим не является. С одной стороны, выделение биологического раздела психиатрии как самостоятельного — это искусственное сведение психофизического единства и антропологической целостности пациента до уровня его биологического (субчеловеческого) функционирования, с другой стороны, предметом психиатрии является не головной мозг, а человек как индивидуальная и неповторимая личность. Поэтому как классическая наука биологическая психиатрия не содержит оснований для своего существования. Она развивается как саморедактирующийся дискурс. В качестве примеров можно привести произвольное введение в обиходе новых диагностических категорий, смену терминов и их определений, уточнение диагностических критериев, принципов шифрования диагнозов, многочисленные авторские глоссарии психопатологических синдромов и т.д.

В последние годы биологическая психиатрия потеряла свою относительную самостоятельность и начала рассматриваться в системе наук, исследующих исключительно головной мозг, нейрональные, а не общебиологические процессы. Классификация нейронаук — наук, изучающих нейронные процессы, показана на рис. 2.

Может ли психиатрия быть нейронаукой? Теоретически может, но только в случае доказанности нейрональных маркеров психических расстройств.

Здесь, прежде всего, может быть выделен психофармакологический аспект нейропсихиатрии. Однако теоретически достаточно обоснованного понимания механизмов действия широко применяемых в клинике психотропных соединений нет. Многочисленные гипотезы далеки как от окончательной доказанности, так и от патогенетических находок в области биологии психозов. Очевидно, что все успехи фармакотерапии психических заболеваний нельзя считать прямым следствием поисков биологического субстрата болезней. Они больше связаны с достижениями фундаментальной фармакологии.

С другой стороны, настораживает стремление к идентификации и совмещению принципов эффективности лекарственных веществ в психиатрии и соматической медицине. Так, Д.А. Сычев (2019), рассуждая о клинико-фармакологических технологиях персонализированной медицины, считает возможным использование «омиксных» биомаркеров для оценки эффективности медикаментозной терапии как пациентов с заболеваниями внутренних органов, так и пациентов с психическими расстройствами. Такой унифицированный подход к пониманию совершенно различных эвристических терапевтических мишеней в психиатрии и соматической медицине, на наш взгляд, является очередным креном в сторону биологической редукции психических расстройств.

Максимум, чего может добиться нейропсихиатрия как биологическая наука — найти нейрональные корреляты психических/психопатологических феноменов, найти возможность сопоставить события в мире и ментальные события. Но и тогда психический опыт не будет доступен объективному анализу, так как разрыв между объективным и субъективным останется, и психиатрия будет работать с диагнозами (диагнозами, а не болезнями), которые не являются достаточными основаниями для назначения лечения.

Несмотря на то, что нейронауки открывают новые возможности для биологической психиатрии, ее слабость, прежде всего, связана с концептуальными особенностями работы врача-психиатра. В частности, если врач-психиатр связывает психическое расстройство с патологией головного мозга, то в структуре клинических проявлений и диагностических признаков должны преобладать неврологические нарушения как непосредственно отражающие особенности мозговой дисфункции. Однако психические расстройства описываются исключительно в психопатологических терминах. С другой стороны, представление о мозговых дисфункциях как об основе психических расстройств является основанием, как и при неврологических расстройствах, для использования инструментальных методов визуализации функционального состояния головного мозга. Ожидаемыми в этих случаях могут быть методы электроэнцефалографии, вызванных потенциалов мозга, компьютерная томография, метод транскраниальной магнитной стимуляции, реоэнцефалография, эхоэнцефалография, гаммаэнцефалография, магниторезонансная томография, позитронная эмиссионная томография. Однако результаты этих исследований, информативные при неврологических заболеваниях, оказываются бесполезными при диагностике и лечении психических, субъективно-личностных расстройств, коррекции психопатологического опыта человека.

В настоящее время отсутствует общепринятое понимание психического и биологического как единого семантического пространства. Современная психиатрия, ее реальность представлены устоявшимися нейробиологическими знаниями, как официальной платформой психиатрии, и попытками (слабореализуемыми) ее ценностно-смыслового представления, которые рассматриваются как антипсихиатрические взгляды (Kendler K.A., 2001) или как «пространство» онтологического истолкования антропологической сущности психической патологии (Власова О.А., 2010). Существует даже понятие «психиатрический нейрореализм» или «биологический редукционизм» — убежденность в том, что всю полноту информации о психическом состоянии пациента могут дать методы исследования функций нейрона. Классическая психиатрия как медико-биологическая дисциплина, связанная с нарушением деятельности головного мозга, должна была бы иметь свой (нейропсихиатрический) лексикон, однако весь спектр психиатрической терминологии исключительно феноменологический (бред, галлюцинации, эйфория и т.п.).

Врач-психиатр может осуществить диагностическое исследование только в ходе беседы с конкретным пациентом. Ведь пациент жалуется не на нарушение функций мозга или дофаминовой нейротрансмиссии, а на проблемы с самочувствием в субъективном пространстве: тревогу, «голоса», апатию, наплывы мыслей и т.п. Поэтому с точки зрения клинических проявлений психические расстройства — это компетенция врача-психиатра, а с точки зрения механизмов их возникновения — невролога. По-видимому, с этим связано использование в недалеком прошлом понятия «психоневролог».

Современные психиатры — с одной стороны, это единомышленники и последователи В. Гризингера, который еще в середине XIX века однозначно утверждал, что все, что мы причисляем к области психического, есть функция мозга, следовательно, психиатрам нужно изучать и лечить мозг. С тех пор этот тезис, всесторонне оформленный в рамках естественнонаучной психиатрии, декларируется как основополагающий принцип психиатрического мировоззрения. Он, в частности, реализуется в системе т.н. биологического (в т.ч. психофармакологического) лечения больных. Однако, с другой стороны, в диагностической работе из двух эвристических пространств (мозг как объект нейрофизиологии и субъективный психический опыт) врач-психиатр в качестве приоритетного скорее изберет последнее. Именно психическое состояние, психопатологические особенности пациента, психопатологический ментальный процесс, а не состояние его нейротрансмиссии, прежде всего, интересует врача-психиатра. Однако недоступность психических (психопатологических) явлений непосредственному наблюдению делает естественнонаучный подход непригодным для клинического исследования и формирования целостного представления о больном.

Существенным способом закрепления за психиатрией статуса медико-биологической дисциплины явилось включение психических расстройств в МКБ. Однако эта классификация представляет собой систему психопатологической навигации без доказательств существования конкретных болезней, но опирающаяся на мнение группы уважаемых психиатров, которые считают, что такие болезни существуют. Основной принцип работы в этой системе — подгонка диагнозов под официальные стандарты с сомнительным научным статусом. Целесообразность их использования аргументируется «широким международным клиническим интересом к тому, чтобы они существовали».

История создания МКБ (раздела психических и поведенческих расстройств) — это, образно говоря, история перестановок на книжной полке и пополнения книжных экземпляров по принципу случайного выбора. Периодический пересмотр количества (всегда в сторону увеличения) и клинических описаний выделяемых диагностических категорий не приближает к пониманию природы и этиологии психических расстройств, и исключает возможность толкования их в контексте доказательной медицины. Более того, разграничивать болезни с неизвестной этиологией только по типичным, часто пересекающимся симптомам, невозможно.

Несмотря на то, что МКБ является воплощением естественнонаучной парадигмы психиатрии и ее декларации биологического содержания, приоритетным ее ресурсом является анализ клинических проявлений болезни, а не поиск концептуальных объяснений ее причин. В настоящее время психиатрия не готова представить исчерпывающую теорию психических расстройств. Поэтому в МКБ-10 все психические расстройства сведены лишь к клиническим описаниям того, что присутствует в жалобах пациента и не может быть распознано как психическая реальность. Однако, если перефразировать Евангелие, не будет пользы от психиатрического исследования и воздействий, если они не устремлены к благу живой человеческой души. Но именно принципы классической психиатрии исключают ее толерантное отношение к душе, иначе психиатрия не являлась бы наукой (Kendler K.A., 2001).

Категориальный подход — обобщенное описание конкретных признаков (критериев) определенных диагностических категорий; сочетание описания основных и любых значимых, но менее специфических признаков (не только симптомов) определенных диагностических категорий и «диагностических указаний», определяющих количество и соотношение признаков, необходимых для постановки диагноза.

Категориальный подход является основным принципом создания международных классификаторов психических расстройств. Этот подход (вынужденно подменяющий принцип нозологической систематики) чреват многочисленными импровизациями психиатров в вопросах терминологии, лексики, номинирования искусственно появляющихся диагностических категорий и произвольных клинических описаний. Бесконечное появление новых диагностических категорий (не соответствующих понятию «болезнь»), ревизия словарей, глоссариев и терминологических обозначений создают иллюзию развития психиатрии, а на самом деле — это ничто иное, как топтание на месте. Возможность манипулирования диагностическими категориями особенно рельефно проявляется в виде ребрендинга (смещения семантического пространства) термина «шизофрения»: нейроэмоциональное расстройство интеграции (Levin T., 2006), начинающийся в юности синдром нарушения мотивации, когнитивных функций и восприятия реальности (Kechavan M.S., 2011), синдром аберрантного выделения важности или аномальный способ интерпретации внешних событий (Van Os J., 2009), синдром дисфункции восприятия (George B., 2012), синдром психотической восприимчивости, нарушение внутренней сонастроенности, дисфункция мышления и восприятия. Аналогический подход используется и при различных формах шизофрении, и других психических расстройствах.

Параноидная шизофрения — нейроэмоциональное расстройство интеграции защитного типа.

Кататоническая шизофрения — нейроэмоциональное расстройство интеграции моторного типа.

Шизофреноподобное расстройство — временное нейроэмоциональное расстройство интеграции.

Шизоаффективное расстройство — нейроэмоциональное расстройство биполярного типа.

Эпилепсия — цереброэлектрическое расстройство.

Психопатия — расстройство личности.

Маниакально-депрессивный психоз — биполярное аффективное расстройство.

Следует отметить, что анахронизм ребрендинга становится проблемой или теряет смысл, если новые термины привязываются к старой парадигме (эффект перестановки книг на книжной полке). По мнению голландского психиатра J. Van Os (2009), категориальный подход к классификации болезней был оправдан тогда, когда важной и чуть ли не главной задачей психиатров была сортировка жителей бедламов по группам.

В качестве примера свободного от ограничений «полета» фантазий психиатров можно привести официальный документ — глоссарий ВОЗ 1974 г., где дается определение латентной шизофрении: «Невозможно дать приемлемое для всех описание этого состояния. Его применение не рекомендуется, но нижеследующее описание дается для тех, кто верит в его полезность. Эта форма характеризуется эксцентричным или непоследовательным поведением и аномалиями аффекта, что заставляет предполагать шизофрению, хотя не существует какого-либо симптома, типичного для шизофрении».

Тем не менее, это то, что называется шизофренией и чему дают многочисленные названия: амбулаторная, псевдоневротическая, малопрогредиентная, неврозоподобная, периодическая, мягкая, несостоявшаяся, амортизированная, нерегрессивная, вялотекущая, шизофрения без шизофрении.

В МКБ-10 включаются следующие диагностические рубрики: пограничная шизофрения, латентная, латентная шизофреническая реакция, предпсихотическая шизофрения, псевдоневротическая, псевдопсихопатическая, шизотипическое личностное расстройство.

Судя по всему, латентная шизофрения как болезнь, существующая только в зачаточном состоянии, на продромальном этапе, без очевидных болезненных проявлений — это пример того, что нечто может существовать, блуждая в лабиринте слов и не имея атрибутов для своего существования.

Можно согласиться с тем, что на данный момент термин «шизофрения» играет ту же роль, что и «водянка» в XIX веке. Когда выяснилось, что у отеков бывают разные причины, диагноз «водянка» потерял смысл. Однако пока смысл DSM и МКБ представляется их составителям как инструмент диагностики психических расстройств, как последнее слово в этой области.

Являются ли термины, с помощью которых обозначаются психические расстройства, медицинскими терминами, предполагающими его вероятную причину, закономерности динамики?

Все психические расстройства (психиатрические диагнозы), представленные в МКБ и DSM последних пересмотров и их диагностические критерии признавались приемлемыми не на научной основе, а на основе решений, принятых голосованием (большинством голосов) составителей этих классификаторов. По поводу адекватности таких инструментов диагностики психических расстройств многими специалистами высказывались радикальные критические замечания. Они касались придания психиатрии «псевдонаучной ауры», заключающейся в создании психиатрических категорий «заболеваний», придании им официального статуса путем их обсуждения с последующим присвоением кодов диагностики, что в свою очередь используется для выставления счетов на оплату страховок:

«душевное расстройство» все еще существует, «потому что мы не нашли ему подходящей замены»;

нет удовлетворительного определения, которое устанавливало бы точные рамки понятию «психическое расстройство»… Для большей части расстройств… этиология неизвестна. Разработан целый ряд теорий… не всегда убедительно объясняющих, откуда взялись все эти расстройства;

вероятно, нельзя придумать худший термин, чем «психическое расстройство», для описания болезненных состояний, классифицированных в DSM-IV;

психиатрические диагнозы — это комбинация социальной инженерии и «того, что полезно для бизнеса»;

если бы психическое заболевание было бы заболеванием в том же смысле, в котором болезни тела являются болезнями, идея удаления гомосексуализма или чего угодно другого из списка категорий болезней путем голосования была бы столь же абсурдной, как голосование группы медиков за отмену как болезни рака или кори;

прошло то время, когда психиатры считали, что они могут вылечить душевнобольных пациентов; в будущем психически больным придется научиться мириться со своими болезнями (Sartorius N.).

Феноменолистский подход — описание неотрефлексированных (первичных) данных, сформированных в результате наблюдения за поведением пациента; эти данные описываются в номинативных терминах (простых наименованиях), поверхностно отражающих непосредственно наблюдаемые явления (быстрая походка, размахивание руками и т.д.).

Феноменологический подход — источник всех понятий и теорий феноменологии считается жизненный мир (мир повседневности человека). Феноменология — это обращение к первичному опыту человека, его подлинным переживаниям, истинной психической реальности. Правомерность воплощения идей философской феноменологии Гуссерля, Хайдеггера, Ясперса по отношению к диагностике психопатологических феноменов связана с тем, что у психиатрии и феноменологии общий объект — человеческий опыт.

Основатель феноменологии, немецкий философ Эдмунд Гуссерль (1859-1938) выразил сущность феноменологии в следующих суждениях:

«Феноменологическая психология включает в себя изучение опыта своего собственного «Я» и на его основе опыта других Я, а также опыта сообщества. Однако еще не ясно, может ли она при этом быть полностью свободной от каких бы то ни было психофизических примесей. Можно ли достичь подлинно чистого опыта своего Я и чисто психических данных?»

«Универсальная задача феноменологической психологии состоит в систематическом изучении типов и форм интенциональных переживаний, а также в редукции их структур к первичным интенциям и таким образом в изучении природы психического, а также постижении душевной жизни».

«Феноменологический опыт есть единственный опыт, который может быть назван «внутренним» в полном смысле слова; его осуществление практически не имеет границ».

«В нерефлексивном сознании мы «направлены» на объекты, мы «интендируем» их; и рефлексия открывает это как имманентный процесс, характерный для всякого переживания, хотя и в бесконечно разнообразной форме. Осознавать нечто — не означает пустое обладание этим нечто в сознании. Всякий феномен имеет свою собственную интенциональную структуру, анализ которой показывает, что она есть постоянно расширяющаяся система индивидуально интенциональных и интенционально связанных компонентов».

«Сама феноменология познает присущую ей функцию трансцендентальной человеческой «жизни». Она может постигать первичные формы жизни, феноменология есть не менее, чем целостное самовоспитание человека, совершаемое во имя универсального разума. Открывая основания жизни, он действительно освобождает поток нового сознания, направленного на безграничную идею целостного человечества, человечества действительного и истинного».

«Феноменологическая редукция к феноменам, к чисто психическому требует двух уровней. Первый — систематическое и радикальное эпохе всякой объективирующей «позиции» в переживании, как в отношении рассмотрения отдельных феноменов, так и в отношении целостной структуры душевной жизни. Второй — максимально полная фиксация, постижение и описание тех многообразных «явлений», которые уже не суть «объекты», но «единицы смысла».

Феноменологический (сущностный) подход — описание конкретных феноменов, т.е. совокупности всех свойств переживаний, очищенных от всяких предвзятостей. Феноменологические описания являются реальными результатами применения исследователем феноменологического метода как техники точного беспредпосылочного описания, выполненного после освобождения от феноменологически непроясненных, непроверенных и непроверяемых предпосылок.

Феномен — понятие, принципиально отличное от симптома. Симптом — это индуктивный (обобщенный), элементарный, стандартный, одновекторный признак, общеклиническое явление. Феномен — это уникальное индивидуальное, конкретное переживание, т.е. «единица» сознания и феноменологического анализа, сама по себе структурированная в потоке сознания, которую мы рефлексируем и очищаем в ходе феноменологической редукции; это индивидуальный психический опыт, имеющий конкретное эмпирическое содержание, то, что является результатом самонаблюдения, рефлексии, интроспекции.

Феномен (феномен сознания) — психическое явление, переживание, смысл явления, постигаемое вне чувственного опыта (внешне не наблюдаемое явление). Это явление, прошедшее процедуру феноменологического метода по Гуссерлю. В результате анализа феномена обнаруживается его структура, гомологичная целому, содержащая это целое, первичная, ни к чему не сводимая и не требующая объяснений, выступающая для наших психопатологических целей как сущностное описание и придающее ему статус объективности и смысла.

Психопатологический феномен — это:

любое индивидуальное, целостное психическое переживание (в т.ч. переживание психотического опыта), исключающее какие-либо интерпретации других лиц;

совокупность непосредственных самовосприятий пациентом своего внутреннего психического мира, своих переживаний; конкретно-субъективная форма существования и проявления переживаний, раскрывающая их субъективно-личностный смысл;

объективное отражение подлинной (аутентичной) субъективной психопатологической реальности, «чистых» переживаний пациента;

объект научного рассмотрения.

Основная идея феноменологии — неразрывность и в то же время взаимная несводимость сознания, человеческого бытия, предметного мира, психофизической природы, социума, духовной культуры.

Целью любого феноменологического исследования является получение ясных, точных и систематичных описаний тех или иных аспектов переживания человека. Процедура метода заключается в изучении врачом-психиатром системы самовосприятий пациентом своего внутреннего психического мира, своих переживаний (психопатологического феномена) и их логического обоснования. Используются следующие методы феноменологического исследования: 1) феноменологическая редукция; 2) феноменологическое интуирование; 3) феноменологический анализ; 4) феноменологическое описание. При этом следует иметь в виду, что непосредственный патологический опыт пациента закрыт для всех кроме него самого.

Экзистенциально-феноменологическое направление в психиатрии, представленное работами Л. Бинсвангера, Э. Минковски, М. Босса и др., использовавших феноменологию Гуссерля и экзистенциальную аналитику М. Хайдеггера, идеи Ж.-П. Сартра, и философские методы истолкования психической патологии, превратили болезнь из физического и медицинского факта в феномен человеческой экзистенции. Бинсвангер в середине прошлого века писал: «Проходит то время, когда отдельные науки, страшась, отгораживались от философии, когда они в критической самонадеянности оставляли без внимания непосредственное существование и в позитивистской гордости забывали о проблематичности собственной природы. Сегодня философы и ученые, критики и творцы с полным осознанием границ своего метода обращаются друг к другу для совместного сотрудничества» (Власова О.А., 2018). Философская рефлексия о сущности и смысле психической жизни в отличие от нейробиологических исследований обеспечивает «очеловечивание» психиатрии в целом и конкретного пациента, в частности.

С феноменологической точки зрения психиатрия — это не симптомы и синдромы и основанные на их совокупности диагностические категории, связанные с общепринятыми декларативными установками (диагностические стандарты), а психопатологические феномены, которые, благодаря интенциональности (направленности сознания на конкретное переживание) и эффекта «эпохе», позволяют проникнуть в мир субъективного опыта человека, не опираясь на какие-либо предпосылки этого познания. Всякий феномен, в том числе психопатологический, имеет свою интенциональную структуру, что позволяет типизировать психологические (психопатологические) феномены, отражающие подлинные переживания человека.

Сфера интересов феноменологически мыслящих психиатров — это «пространство онтологического истолкования» антропологической сущности психической патологии» (Власова О.А., 2010). Они представляют психическое заболевание как своеобразный антропологический проект, как способ бытия, некий особый модус неистинного существования. Это не исключает биологического объяснения причин психического заболевания, то есть философия может быть объединена с биологией. Как писал Рональд Лэнг (2016), психическая болезнь является частной формой человеческой трагедии, и мы можем, конечно, о ней говорить как о поражении организма, но навряд ли такой подход приблизит нас к ее пониманию, если мы переведем «личностное понимание на безличностный язык последовательности или системы вещественных процессов». А это означает, что философии есть о чем вести диалог с психиатрией, ибо синтетический характер бытия, антропологический и этический накал вопросов, специфика познавательных процедур последней — это, безусловно, и поле интересов философии. Философия может выстроить такую региональную онтологию психиатрии, которая бы смогла учитывать потребности каждого отдельного психически больного человека (Семенюк К.А., 2018).

Дименсиональный подход с использованием арифметических измерений тяжести психопатологических симптомов в последнее время занял важное место в психиатрическом дискурсе. В частности, он благополучно интегрируется в качестве одного из основных принципов МКБ 11 пересмотра. Однако его применимость к психиатрическим объектам с целью сделать психиатрию более точной наукой вызывает большие сомнения, так как структура и компоненты симптомов психических расстройств в основном остаются неизвестными (Berrios E.B., 2013). Если в рамках биологической психиатрии это направление может иметь право на существование и развитие, то количественное измерение извне тяжести уникальных субъективных переживаний, того, что не локализуется в пространстве, представляется нонсенсом. Использование этого подхода (деменсионализирование переживаний) противоречит принципам идеографической психиатрии, ориентированной на индивидуально-личностную, феноменологическую оценку пациента.

Духовно-душевный подход. В своем главном сочинении «Введение в науки о духе» (1880 г.) выдающийся немецкий философ и психолог Вильгельм Дильтей резко противопоставлял науки о духе наукам естественным, изучающим явления путем эмпирического анализа, между тем как наука о духе имеет дело с непосредственной психической деятельностью — переживанием — и поэтому должна отстаивать свой, специфически соответствующий ей метод. Он считал, что целостная психическая жизнь человека состоит из двух уровней:

Душевного, объединяющего все живое как чувствующее — сфера естественных наук.

Духовного, специфически человеческого — сфера гуманитарных наук.

Душевный уровень находит отражение в научной парадигме классической психиатрии как естественной науке, ориентирующейся исключительно на конструкции всеобщего психического и понимания своего предмета в рамках причинно-следственных зависимостей. При этом исключается познание человеческого в человеке, в т.ч. его духовного опыта, внутреннего мира ценностно-смысловых особенностей личности.

Духовный уровень психической жизни человека предполагает, что эта жизнь — сплошной поток переживаний, а психическое расстройство (психиатрический диагноз) — это результат толкования этих переживаний. В рамках естественнонаучной медицины диагноз (diagnosis — распознавание) — это заключение о сущности заболевания, отражение его этиологии, патогенеза, морфофункциональных проявлений. В гуманитарной психиатрии понятие «диагноз» приобретает иное значение, отражающее не патологическое состояние организма, а нарушение духовно-душевной организации человека.

Духовностью М. Фуко (2007) называет действия, направленные на самоизменение, поиски, практику, опыт. А.В. Брушлинский (2003) также называл духовностью реализующиеся в человеческой жизни цели, устремления и смыслы. Он подчеркивал, что духовное — «это не надпсихическое, а различные качества психического как важнейшего атрибута субъекта, как собственно человеческие качества».

Дух — это Я, жизненный опыт человека, смысл жизни, самость, внутренний мир, интуиция, личность, жизненные силы человека (по Дильтею, душа человека — жизненная единица). При этом важно, что именно духовное (душевно-духовные качества, структуры личностного потенциала) взяты ВОЗ за основу при разработке критериев психического здоровья. Из этого, в частности, следует, что именно нарушения духовной (собственно человеческой), ценностно-смысловой сферы внутреннего мира пациента — основа и сущность психических расстройств. Можно предположить, что сила духа (уровень личностных ресурсов) в значительной мере определяет вероятность личностных дисфункций (психических расстройств).

Наиболее адекватным возражением против позиций естественнонаучной (односторонней, «одноглазо-циклопной») парадигмы в психиатрии является концепция биопсиходуховного единства как фундаментальной теории функционирования человека. Многочисленные попытки смены естественнонаучной парадигмы на гуманитарно-научную неумолимо сопровождаются стремлением к изменению способа познания психической жизни человека. Речь соответственно идет об объективном мыслительном процессе объяснения и субъективном, индивидуально обусловленном процессе понимания.

Например, одним из важнейших методов распознания психических расстройств в рамках любой познавательной парадигмы является наблюдение. В рамках классической психиатрии — это целенаправленное восприятие внешнего поведения пациента с последующим его анализом и объяснением. Однако с позиции гуманитарной психиатрии это объективное наблюдение должно быть направлено не на внешние действия пациента сами по себе, а на их интерпретацию и осмысление, на то, чтобы по внешнему протеканию акта деятельности можно было бы определить его внутреннюю психологическую природу, понять его сущность. Требует также глубокого осмысления и замены заимствованный у соматической медицины метод объективного клинического исследования. В психиатрии субъективного мира пациента его диагностическое знание не превышает порога импровизационного метода, не раскрывающего содержания подлинных переживаний пациента.

Среди методов наук о человеческой психике принято выделять такие методы как объяснение, понимание и описание (Знаков В.В., 1994; Залевский Г.В., 2005). В психиатрии описание психического состояния основывается на клинических описаниях МКБ-10. Эти описания являются официальной основой для диагностики психических расстройств. Однако, на самом деле, как непосредственно утверждают составители классификации МКБ-10 — это сборник комментариев, относящихся к консенсусному представлению статистических категорий, а не диагностических категорий как таковых, в их истинном выражении. Поэтому клинические описания и группировка психических расстройств представлены в классификации произвольно, по принципу «описательной схожести» и удобств при реализации буквенно-цифровой системы кодирования, но без каких-либо доказательств, аргументов и клинических фактов. Однако ни очевидная диагностическая ненадежность критерия «клинический опыт», ни отсутствие критериев, отражающих подлинные переживания пациентом своего психического опыта, индивидуального опыта своей внутренней духовно-душевной жизни, не помешали составителям МКБ-10 определить ее как «приемлемую основу для диагностики психических расстройств» и рекомендовать к практическому использованию. С нашей точки зрения, такая атеоретическая классификация и ее клинические описания лишены смысла и не должны применяться как средство познания нарушений психической реальности человека.

Клинические описания как таковые не должны ограничиваться статистическими целями, им следует стремиться максимально соответствовать познаваемому объекту — психической реальности при том или ином психическом расстройстве. А это становится возможным только в случае, если клинические описания являются словесным выражением понимания врачом-психиатром патологических переживаний конкретного пациента. С другой стороны, методологически неправильным будет описывать психическое состояние пациента, ориентируясь только на некие стандартизованные описания без понимания содержания индивидуальных внутренних переживаний исследуемого пациента.

Конструктивной альтернативой клиническим описаниям психических расстройств, представленным в МКБ-10 и в целом естественнонаучной парадигме психиатрии, на наш взгляд, может стать т.н. описательная (понимающая) психиатрия, построенная на принципах научного познания психического опыта, психической реальности человека и разделения объяснения и понимания как методов наук о человеческой психике. Такое разделение применительно к психологии было исполнено немецким философом и психологом Вильгельмом Дильтей — основоположником «наук о духе» и описательной (понимающей) психологии.

Система наук, по его мнению (Дильтей В., 1980), делится на науки о природе и науки о духе. Коренное отличие заключается в методологии исследования — природу мы объясняем методами объективных естественных наук, а духовную жизнь понимаем методами гуманитарных наук. Другими словами, естественные науки используют метод объяснения (рациональности), а гуманитарные науки — метод понимания и истолкования (в психиатрии — психических/психопатологических феноменов, целостной духовной жизни пациента). К сожалению, классическая психиатрия до настоящего времени использует не свойственные ей методы естественных наук.

Главный принцип описательной (понимающей) психиатрии — постижение, понимание и описание духовно-душевной жизни конкретного пациента, смысла его души, психического опыта во всем многообразии нарушений его проявлений и связей. Описательный психопатологический метод — это метод исследования индивидуального психического состояния пациента, его личностного потенциала с помощью проникновения в структуру субъективного психопатологического опыта и опыта «жизни в болезни», понимание его смысла и словесное выражение (описание того, что было понято). Описательная психиатрия — основа духовно-душевной психиатрии, описывающей переживания пациентом психопатологических феноменов, это описание того, что прошло через процесс понимания этого состояния. В рамках такого гуманистически-субъективного подхода открывается реальная возможность понимания внутреннего мира пациента, его подлинной психической реальности.

Методологические возможности психодиагностики включают три вида познавательной деятельности: объяснение, понимание и описание.

Объяснение — базисный принцип естественнонаучной парадигмы, который используется для объяснения объектов физического мира, раскрытия новых знаний, установления причинно-следственных связей и отношений. Объяснение — это рассуждение, выявляющее основания конкретного факта, гипотезы, определения, явления, феномена (дедуктивное умозаключение, логический вывод из принятых посылок). Однако попытки построения причинно-следственных конструкций субъективного мира человека, объяснения, гипотезы не приближают нас к познанию индивидуальных особенностей его психического функционирования. Это связано с тем, что в рамках естественнонаучной парадигмы классической психиатрии приоритетным является номотетический подход к психодиагностике с его базовым способом научного (рационального) познания — объяснением всеобщих закономерностей психических расстройств и причинно-следственных зависимостей, представлением о личности человека как о совокупности универсальных свойств (единичные не ценность), использованием стандартизованных методов исследования, не раскрывающих индивидуальную целостность внутреннего мира пациента. К таким методам, в частности, относится традиционный клинико-психопатологический метод, который считается объясняющим методом исследования. К его основным характеристикам относятся фрагментарность познания и количественная направленность, не позволяющая оценить качественные (сущностные) особенности психического здоровья.

Познать подлинную психическую реальность, субъективный психический (психопатологический) опыт пациента можно только с использованием понимающих методов исследования. Понимание — это способ постижения и объективации духовно — душевной жизни человека, а, следовательно, он должен использоваться в рамках гуманитарной парадигмы психиатрии и ее идеографического подхода. Этот подход связан с распознаванием индивидуальных уникальных особенностей личности, ориентацией на единичное, на описание случая, на восприятие личности как целостной системы, на понимание, истолкование (интерпретацию) как фундаментальные способы человеческого бытия.

В психологии познания понимание рассматривается как мыслительная процедура, направленная не на получение нового знания, а на смыслообразование, приписывание смысла знанию, полученному в процессе мыслительной деятельности (Знаков В.В., 1994, 2000). Понимание — это способность постижения смысла познаваемого, раскрытия смысловой сферы воспринимаемой предметной (внутреннего мира Другого) реальности, посредством анализа ее внутренних связей, элементов, частей и их отношений, способов и процедур смыслообразования. Понимание обнаруживает смысл, который сообщает о человеке больше, чем любые формы теоретического объяснения.

Таким образом, понятие «смысл» является ключевым в решении проблемы понимания и интерпретации, которые осуществляются только в режиме диалога. Объект понимания — смысловое содержание переживания, не зависимое от чьих-либо субъективных представлений. Причем, если понимание — это и процесс поиска подлинного смысла (смысла человеческого опыта), и результат познания, то интерпретация — это нахождение собственного смысла исследователем, при этом опора на чужое мнение исключается.

Понимание считается специфическим методом наук о духе, интуитивным постижением (реконструкции) духовной целостности личности, ее индивидуального психического опыта — «живого опыта», представляющего собой непосредственное выражение внутренней духовной жизни человека, основу человеческого духа. Как операция мышления понимание связано с усвоением содержания переживаний пациента путем его включения в систему устоявшихся идей и представлений исследователя.

Значение феномена понимания и правильного истолкования понятого как базисного метода исследования психической реальности является весомым основанием для использования понятия «психиатрическая герменевтика» как теории понимания психопатологического опыта пациента, чужой индивидуальности внутреннего мира Другого. Это своеобразная методологическая основа наук о духе (гуманитарных наук), ее главная идея — существовать — значит быть понятым.

В. Дильтей считал, что специфика всех методологических приемов в науках о духе (гуманитарных науках) заключается в использовании понимающих методов исследования. Он впервые поставил проблему логических форм понимающей деятельности в науках о духе, ограничил сферу применения рациональных методов понимания. В жизненном единстве целого существует непознаваемая рациональными методами часть, для исследования которой нужны особые методы: сопереживание, вчувствование, симпатическое проникновение во внутренний мир Другого. Границы логическим методам установлены самой природой объекта познания. Логическим способом выражения элементарной (истолкование отдельного проявления жизни) и высшей (истолкование жизненного целого и внутреннего мира людей) форм понимания является, согласно концепции Дильтея, аналогия и индукция соответственно.

Таким образом, Дильтей определил понимание и герменевтический диалог в качестве методов психиатрии как науки о душевно-духовном мире человека. Другими словами, герменевтика является методологической основой всего гуманитарного знания и психиатрии как одной из гуманитарных наук. При этом понимание может рассматриваться двояко:

как интроспекция — понимание собственного внутреннего мира;

как эмпатия — понимание чужого мира путем сопереживания, вчувствования.

В качестве конкретных форм понимания или методов описательной психологии выступают интроспекция, самоотчет, включенное наблюдение, эмпатическое слушание, идентификация, беседа как диалог, биографический метод, интуиция, интерпретация внутреннего мира другого человека, герменевтика.

Академик Н.Н. Блохин говорил, что медицина обязательно должна со временем стать «первой наукой о человеке», так как с медицинским познанием организма человека, его психики, личностных качеств начинается исследование великих тайн, заложенных в нем. К психиатрии это суждение относится в первую очередь, поскольку именно предметом психиатрии является человеческая индивидуальность, субъективный внутренний мир человека, уникальная неповторимость его личности.

Если психиатрия — одна из наук о человеке, то она должна соотноситься не только с медико-биологическими науками или психологией, рассматривающих человека односторонне, а с антропологией (психопатологической антропологией), одновременно охватывающей все его составляющие (биологическую, психологическую, духовную). В этом случае предметом психиатрии как антропо-персонологической науки являются не психологические (патопсихологические) аспекты личности и не церебральная дисфункция как таковая, а личность в целом как совокупность качеств, обеспечивающих биопсихосоциальное и духовное функционирование человека.

Классическая психиатрия — это наука о мозге, медико-биологическая дисциплина. Она формировалась в единстве с невропатологией, изучающей различные мозговые дисфункции (В. Гризингер считал неврологию и психиатрию родственными науками). Однако, несмотря на общий предмет изучения, в неврологии выявленные нарушения квалифицируются как неврологическая симптоматика, а в психиатрии как психопатологическая, не имеющая прямого отношения к мозгу. Это вносит путаницу в понимание соотношения этих симптомов и механизмов их формирования. Кроме того, основанная на принципах биологического редукционизма биологическая психиатрия улавливает клиническое своеобразие больных, но не улавливает их человеческое своеобразие.

Как подчеркивает К.А. Семенюк (2008), перенесение исследовательского интереса на сугубо биологические маркеры клинических феноменов вне их связи с психологическими и социальными факторами приводит в итоге не к научному прорыву в психиатрии, а к потере целостного понимания человека и его болезни. В частности, несмотря на огромное количество исследований шизофрении как мультифакторной болезни, в конечном итоге о ней чаще всего приходится слышать, что «это болезнь с наследственным предрасположением» (Корнетов А.Н., 1984).

Невозможно придерживаться духовной, личностно-ориентированной парадигмы в психиатрии и оставаться ученым, писать статьи и защищать диссертации по клинической психиатрии. Психиатрия не может считаться наукой, имея личностно-ориентированный статус. Личностно-ориентированная психиатрия должна опираться на собственную теорию, не имеющую отношения к биологическим наукам. Если бы психиатрия перешла на гуманитарную парадигму, ей нужно было бы отказаться от статуса прикладной естественнонаучной дисциплины со всеми ее устоявшимися атрибутами психиатрической помощи. В этом смысле интересным представляется мнение о том, что вполне допустимо быть материалистом и одновременно признавать реальность ментальных процессов: «Почему материалисты должны бояться сознания? Почему бы им не принять с восторгом сознание как еще одно материальное свойство наряду с другими?» (Серл Д., 2002). С нашей точки зрения, такая позиция — очередная попытка радикального взгляда на проблему психофизического единства.

Главным основанием классической психиатрии является представление о человеке и его психике с естественнонаучных позиций как объективно существующей реальности. Вся методология классической психиатрии, весь ее лечебно-диагностический процесс сориентирован на больном человеке как физическом объекте. В этом случае предметом психиатрии выступает психическая жизнь человека как результат деятельности головного мозга, а не как отражение человеческого в человеке.

Принципиальное возражение по поводу такой концептуализации психиатрических проблем заключается в признании фундаментальной сущности психики человека как образования субъективного содержания. Это образование определяется как внутренний субъективный мир, субъективная составляющая человеческого бытия, духовная жизнь человека, субъективный психический опыт, как целостное интегративное антропологическое образование, способное к развертыванию собственного Я. При этом предметом психиатрии является человек как особого рода потребностно-эмоционально информационная психическая субстанция, а не как физический объект.

Таким образом, если объект психиатрии (человек) не вызывает сомнений, то ее предмет определяется парадигмальными взглядами исследователя. На наш взгляд, в основе этих взглядов лежат принципы научного познания. Применительно к познанию психической реальности, их интерпретация позволяет прийти к следующим выводам:

методы познания объективного и субъективного мира радикально отличаются;

средства, подходы и методология классической психиатрии не предусмотрены для изучения целостной психической жизни человека как субъекта самореализации;

проблемы, связанные с многообразием субъективной реальности человека не могут рассматриваться на основе объективных методов естественных наук, чуждых принципам познания субъективной реальности; психическое существует только как субъективное и потому именно в этом качестве оно должно исследоваться в науке и на практике (Рубинштейн С.Л., 2003);

так же как болезни организма как объективной реальности изучаются объективными методами, так и психические расстройства, как субъективная реальность, должны изучаться методами, направленными на познание субъективной составляющей человеческого бытия;

статус психиатрии как науки, изучающей уникальный и неповторимый внутренний, субъективный мир человека, — это статус гуманитарной, а не естественнонаучной дисциплины;

психиатрия — это наука о постижении (понимании) индивидуальных психопатологических явлений конкретного человека и не может быть представлена обобщенными диагностическими категориями.

Если психиатрия — это наука о самом человеческом в человеке, о понимании субъективного мира личности, то это гуманитарная наука, или наука о нарушении духовно-душевной жизни человека, ее связности и целостности. Предметом гуманитарных наук (в т.ч. духовно-душевной психиатрии) являются категории переживания, субъективного опыта человеческого существования. Главным ее методом является метод герменевтического диалога, познания целостного психического опыта пациента, его биопсихофизической целостности.

Задача психиатра в этом случае связана с пониманием внутреннего мира пациента, его психического опыта, его переживаний как фундаментально-исходном понятии при анализе душевной жизни человека, а также описанием или словесным выражением понятого. Такая гуманитарная ориентация в психиатрии характеризуется невозможностью установить количественные границы такого феномена как внутренний мир человека и невозможностью объяснения причинно-следственных конструкций человека. Понятие точности познания применительно к человеку наполняется иным содержанием, чем в естествознании (биологии, медицине). Гуманистическая психиатрия использует специфические, качественные методы познания человека.

Эти методы непосредственно связаны с изучением позитивных образований, которые ассоциируются по версии ВОЗ с позитивным здоровьем и обеспечивают субъекту возможность выдерживать напряжение подлинно человеческого продуктивного существования. В качестве фундаментального человеческого качества здесь, по мнению А. Маслоу (2002), выступают метамотивации (метапотребности) самоактуализирующейся личности. Метапотребности (метаценности) как собственно человеческие (бытийные) потребности непосредственно связаны со стремлением человека актуализировать свой потенциал.

Для того чтобы быть защищенным человеком с минимальными рисками возникновения психопатологии, дисфункциональных личностных и поведенческих состояний, необходимы постоянные усилия личности, направленные на формирование своей аутентичности, своего трансцендентного измерения для саморазвития и самореализации. При этом следует отметить, что индивид не может все время удерживаться на самом высоком доступном ему уровне существования. Для объяснения «перепадов» в функционировании — от самых высоких до «субчеловеческих» уровней Д.А. Леонтьевым (2001) предложен антропологический образ «пунктирного человека». В его же мультирегуляторной модели личности (Леонтьев Д.А., 1999) была показана множественность регуляторных принципов и механизмов, управляющих человеческим поведением, неизбежность их сочетания и постоянного переключения с одного на другой. Сущность человека, полагает Д.А. Леонтьев, выражается как раз в этой возможности переключаться с одной системы регуляции на другую, с одного уровня на другой, и траектория его жизни есть пунктирная траектория. Эта траектория может иметь разную конфигурацию, но практически, ни у кого не бывает сплошной. Субчеловеческие формы существования оказываются менее энергозатратными, более легкими, более привлекательными как путь наименьшего сопротивления; собственно же человеческие проявления — путь наибольшего сопротивления. Поэтому, отмечает Д.А. Леонтьев (2004) не каждый стремится во всем быть человеком и платить за это соответствующую цену. При этом уклонение от попыток прожить жизнь, минимизируя усилия и примиряясь с тем, что живешь не полной мерой и подгоняешь свою жизнь под обстоятельства, может служить причиной так называемых метапатологией.

Таким образом, одним из вариантов антропоцентрического рассмотрения психиатрических проблем является концепция метапотребностей (бытийных ценностей) и метапатологии А. Маслоу (2002). Согласно этой концепции, депривация и фрустрация метапотребностей может вызвать у человека психическое заболевание. А. Маслоу характеризовал болезни, появляющиеся в результате неудовлетворенности метапотребностей, как метапатологии или как высший уровень психических расстройств, или как нарушение самого человеческого в человеке. В качестве примеров метапатологии как проявления неаутентичности личности и несамодостаточного стиля жизни называются такие ее варианты как потеря чувства самости и индивидуальности, ощущение собственной ненужности, безнадежность, утрата смысла и интереса к миру, дезинтеграция, бессмысленность жизни, потеря ориентации, чувство настороженности и незавершенности. Метапатология — это отчуждение от собственного внутреннего мира и других людей. Это тягостные и мучительные состояния переживания утраты метапотребностей, в т.ч. стремления к самоактуализации и полной человечности. Среди многочисленных гуманистических, пациент-центрированных подходов (гуманистическая психология, экзистенциальная психология и др.), сконцентрированных на отклонениях, болезнях и нарушениях функционирования, наибольшее приближение к позитивным аспектам человечности (самому человечному в человеке) имеет позитивная психология (Селигман М., Чиксентмикайи М., Петерсон К.). Позитивная психология рассматривает человека с позиции позитивного психического здоровья, аутентичности его личностного потенциала, способности к самоактуализации и самореализации.

Аутентичность является одним из наиболее разработанных концептов в экзистенциальной теории личности, отражающих меру «индивидуального продвижения по пути очеловечивания». Аутентичный человек развивает свои психологические потребности (С. Мадди), стремясь полно реализовать те возможности, которые имеются у него как у уникального субъекта. Неаутентичный человек не развивает, а подавляет собственно человеческие психологические потребности, он не мыслит себя вне предопределенных социальных ролей и биологических потребностей. В его поведении непоследовательность и стереотипность нередко «застывают» в эксплуатации других, в ригидных материалистических установках, в чувствах бесполезности и ненадежности. Он боится неопределенности будущего; уклоняясь от этой неопределенности, он определяет себя исключительно в терминах своего прошлого или настоящего, несмотря на происходящие от этого чувства вины и сожаления (Kobasa, Maddi, Kahn, 1982).

Термин «метапатология» используется А. Маслоу для характеристики личностных патологий как следствия снижения человечности. Такой подход был использован ВОЗ при определении психического здоровья как совокупности позитивных сторон личности или возможности человека использовать свой личностный потенциал.

По существу, метапатологии являются ничем иным, как нарушениями позитивных личностных образований, личностного потенциала человека, который помогает ему выдерживать напряжение продуктивного существования. Метапатологии можно рассматривать как дезорганизацию личностного развития, выражающуюся в кризисе (разрушении) идентичности и невозможности в полной мере использовать свой ресурс. Утрачивается возможность трансцендентного измерения внутреннего мира человека, а, следовательно, способность к саморазвитию и самореализации. Метапатологии различной степени тяжести представляют собой разную степень удаленности от себя, неаутентичности. Также они могут быть представлены как «возможные способы бытия» (Бинсвангер Л., 1999) или как градация переходов от das Man (общепринятая или стадная ментальность), до Dasein (способность достигать высоких уровней сознательности и уникальности путем познания себя, других и мира природы) в понимании М. Хайдеггера (1997).

Те или иные варианты метапатологий или личностных дисфункций, описанные А. Маслоу, имеют сходство с представлениями С. Мадди (1967, 1971) о различных формах экзистенциальной болезни, перетекающей в невроз, каждая из которых имеет большее значение для индивидуальной эволюции субъекта и предполагает разрушение смысла как результата психологического, биологического и социального стрессов. Самая острая форма экзистенциальной болезни, вегетативность, характеризуется на когнитивном уровне неспособностью верить в осмысленность чего бы то ни было из того, что делает или может делать страдающий ею человек; на аффективном уровне — апатией и скукой, перемежающимися периодами депрессии, частота которых уменьшается по мере развития расстройства; а на уровне действий — низкой энергией и общей бесцельностью. Нигилизм — менее выраженная форма экзистенциальной болезни, поскольку при нем остается некоторое ощущение осмысленности. Нигилист держится «противосмысленности», или парадоксального нахождения смысла в том, что все бессмысленно. На аффективном уровне он обнаруживает раздражение и отвращение, а на уровне действий — деструктивное соперничество. Авантюризм, согласно С. Мадди, является наименее выраженной формой экзистенциальной болезни. Повседневная жизнь оказывается утратившей какой-либо смысл, и для того, чтобы испытывать чувство осмысленности, авантюрист должен быть непрерывно вовлечен в какую-либо экстремальную, опасную деятельность.

Приведенные в настоящей главе данные свидетельствуют о том, что проблемы психики (сознания) выходят за рамки науки, так как они являются некими загадочными сущностями и неизвестно, что они на самом деле собой представляют. Установленным можно считать только положение о многоаспектности этих проблем и невозможности их методологической редукции. Психиатрия в этом контексте не может рассматриваться как исключительно естественнонаучная дисциплина.