Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов

Владимир Андреевич Абрамов, 2021

В монографии систематизированы данные об альтернативных мировоззренческих и методологических подходах в психиатрии: как нейронауке, феноменологической науке, науке о духе. Приведен теоретико-методологический анализ психиатрии как ключевой сферы человекознания. В контексте антропо-синергетического взгляда на проблему рассмотрена биопсихосоциальная модель психиатрии и ее системообразующие характеристики. Показаны возможности ноэтического измерения человека, феноменологические основания антропологической психиатрии, герменевтическая методология гуманитарного познания в психиатрии, особенности функционирования психиатрии как социального института.

Глава 1. Мировоззренческие подходы в психиатрии

Психология и психиатрия — это науки, занимающиеся человеком, человеком

как таковым, а не только психически больным человеком.

Л. Бинсвангер

«Для всякой науки раньше или позже наступает момент, когда она должна осознать себя самое как целое, осмыслить свои методы и перенести внимание с фактов и явлений на те понятия, которыми она пользуется» (Выготский Л.С., 1982. 310). Перед психиатрией в такой ситуации с особой остротой встают задачи мировоззренческой и методологической рефлексии.

Уникальность психиатрических знаний (как и психологических) заключается в том, что их институциализация предшествовала оформлению предметного содержания, а получение эмпирических данных с помощью заимствованных из других наук методов предшествовало формулированию собственно психопатологической проблематики (Абульханова-Славская К.А. и соавт., 1997), что создавало значительные эпистемологические препятствия для ее теоретического анализа.

Известно, что любая теория жива, пока она развивается. К таким развивающимся теориям относится культурно-историческая концепция Л.С. Выготского (1982), которая и в современных условиях используется для осмысления методологических основ познания психического. В соответствии с принципами этой концепции, психиатрия как наука может рассматриваться с разных позиций и выступать предметом изучения в разных типах рациональности (Степин В.С., 2009. 2011).

Цитаты о Выготском:

Б. Зейгарник: Он был гениальный человек, создавший советскую психологию. Его не понимали. Он бегал, я помню, как затравленный зверь, по комнате и говорил: «Я не могу жить, если партия считает, что я не марксист». Если хотите, Выготский фактически убил себя, или, я так бы сказала: сделал все, чтобы не жить. Он намеренно не лечился.

А.А. Леонтьев: Судьба психологических идей Льва Семеновича Выготского была и остается, как известно, непростой. Он прошел не только «огонь» и «воду», но и «медные трубы» — сейчас, пожалуй, не найти — и не только в российской, но и в зарубежной психологии — другого столь обильно (и обычно более чем сочувственно) цитируемого ученого.

Около 100 лет назад Л.С. Выготский предостерегал о недопустимости объяснять сложную реальность психического, редуцируя ее к биологическим процессам. Тем не менее, в дальнейшем в качестве научных основ возникновения и развития (этиопатогенеза) психических расстройств, их классификации и лечения, как правило, указывались нейронауки. Определенным образом объяснение этому дал Гордон Олпорт, рассуждая об источнике динамики человеческой жизни. На вопрос — от чего страдает наш пациент — от биохимического дисбаланса или от невыносимо тягостной потери самоуважения, он отвечал, что оба утверждения верны, но наука предпочитает рассуждать на биохимическом уровне, где проще определить и причину, и следствие. Однако по-прежнему остается неясным, может ли изучение процесса движения электрона по нервному волокну хотя бы приблизить нас к пониманию того, что есть психопатологический феномен или симптом?

Развитие любой науки осуществляется на основе теории научного познания (научной картины мира), господствующего мировоззрения (идеалов и норм научного познания) и философии науки (философских оснований науки). На этом концептуальном базисе исторически сформировалась тесная взаимосвязь философских воззрений и разновидностей научного познания или типов рациональностей:

Позитивизм — классические науки.

Неопозитивизм — неклассические науки.

Постнеопозитивизм — постнеклассические науки.

К основным видам мировоззренческой направленности психиатрии относятся:

Классическая (естественнонаучная, медико-биологическая) психиатрия — человек как биологический объект.

Неклассическая (гуманитарная, личностно-ориентированная) психиатрия — человек как уникальная, неповторимая личность.

Постнеклассическая (феноменологически-антропологическая) психиатрия — человек как целостный человек, субъект своего бытия.

На основе той или иной мировоззренческой позиции определяется базовое понятие психиатрии — психика — или как системное свойство высокоорганизованной живой материи, или как идеальное отражение реальной действительности в мозгу, индивидуальное субъективное пространство человека, зрелость и потенциал его личностной организации, или как целостная, единая субстанция человеческого бытия, внутренний духовный мир человека.

Психиатрия с учетом своего научного ландшафта находится на «стыке» естественнонаучного (медицина), социально-гуманитарного (психология, этика) и философского знания. Каждая из этих областей знаний имеет свою методологическую основу и поэтому психиатрия оказалась в ситуации необходимости рефлексировать весь груз «методологических проблем» этих наук и разработки своей методологии, которая соответствовала бы предмету науки и области исследования. Для ее создания важно вскрыть сущность данной области явлений. Другими словами, психиатрии нужно определить свое место в системе знаний и свою принадлежность к определенной методологии и типу рациональности: классическому, неклассическому, постнеклассическому.

Однако каких бы мировоззренческих позиций психиатрия не придерживалась, она имеет общий объект исследования — индивидуальный человеческий опыт. Этот опыт может быть представлен симптомами, синдромами, диагностическими категориями, переживаниями, феноменами, модусами бытия, дисфункциями личности, страданиями (феноменологическим психическим опытом) и др.

Классический тип рациональности (классическая психиатрия) постулирует и абсолютизирует существование двух миров: внутреннего, психического и внешнего, непсихического, что нашло выражение в появлении неразрешимых логических дихотомий: «душа-тело», «материальное-идеальное», «объективное-субъективное». В соответствии с требованиями классической науки, психиатрия представляет собой объект, организованный как простая система, в которой сложные явления сводятся к простым, и где «психическое определяется внешним». Ограниченность такого редукционистского подхода хорошо иллюстрирует высказывание И.В. Гете: «Такой ученый, живой предмет, желая изучить, сначала из него он душу изгоняет, затем предмет на части разделяет, а жаль — духовная их связь тем временем исчезла, унеслась».

В классической психиатрии индивидуальный человеческий опыт рассматривается в виде симптомов, синдромов и диагностических категорий, отражающих номотетические (общие) закономерности психического расстройства. Клинико-психопатологический метод, как метод изучения нарушений психических процессов, непосредственно не связан с исследованием их патогенетических механизмов.

Таким образом, классическая психиатрия — естественнонаучная, медико-биологическая, клиническая дисциплина. Как модель самоидентификации она сводится к упрощению базовых смыслов бытия, принципов научного познания и социальной организации человека.

Базисные понятия классической психиатрии могут быть представлены следующим образом:

Методология медицины — научное объяснение причинно-следственных отношений.

Исследовательское поле (эвристическое пространство) — нарушения психических процессов.

Концепция — механический детерминизм (позитивизм).

Диагностические атрибуты — симптомы, синдромы, диагностические категории, дезавуирующие всю неповторимость, индивидуальность личности.

Познавательные процедуры — опосредованное изучение психических процессов на основе номотетических (общестатистических) схем и стандартов.

Психическое расстройство — болезнь, биологический феномен.

В классической психиатрии у врача психиатра существует два диагностических статуса, два типа стимулов для распознания психических расстройств:

стимулы преимущественно вербальной модальности — непосредственное общение с конкретным пациентом (идеографический подход);

стимулы визуальной модальности — унифицированные клинические описания и диагностические критерии МКБ (номотетический подход).

Стимулы вербальной модальности реализуются в рамках классической психиатрии как клинико-психопатологический метод. Это основной метод получения информации о психическом состоянии пациента. Прочие методы, используемые в классической психиатрии, имеют второстепенное значение и не являются индикаторами психического статуса.

Как основной метод исследования психического состояния, клинико-психопатологический метод сам по себе должен быть информативной диагностической процедурой. То есть, этого метода априори должно быть достаточно, чтобы по его результатам делать диагностическое заключение. Однако при всей его декларируемой объективности он не раскрывает подлинных переживаний пациента, его психической реальности, а, тем более, уникальных и неповторимых характеристик личности пациента. Невозможность непосредственного познания психических явлений извне выводит этот метод за рамки возможностей объективного оценивания психического статуса и адекватных психологических выводов.

В качестве диагностической опоры (диагностической шпаргалки) в этом случае выступает т.н. когнитивный прайминговый эффект или процесс невольного, но обязывающего манипулирования сознанием врача-психиатра менее значительными диагностическими стимулами, но подсознательно оцениваемые как вполне адекватные. Этот эффект заключается в непреднамеренном и закамуфлированном под статистические цели влиянии официальных, унифицированных диагностических критериев и стандартных клинических описаний МКБ-10 на процесс диагностического познания и постановку официального диагноза (стимулы визуальной модальности). Благодаря удобной для применения систематизации симптомов и других диагностических признаков, упрощается формализация диагноза, но облегчается формирование манипулятивных установок, снижающих мотивацию к качественному овладению методом клинико-психопатологического исследования. Это делает психиатрический осмотр поверхностным, а процесс идеографического оценивания пациента (как уникальной, неповторимой реальности) заменяется номотетически установленным диагнозом, отражающим общие закономерности (Higgin, 1982, 1987).

Прайминг при этом заключается в избирательном, манипулятивном выделении и взятии за основу конвенциональных, консенсусных, а, следовательно, недостоверных диагностических критериев и клинических описаний, лишенных теоретического и концептуального смысла, как подлинных диагностических атрибутов. Перечень этих универсальных критериев, подбор наиболее приемлемых диагностических категорий подменяют собственное клиническое впечатление врача о больном. В то же время, основная задача клинициста распознать психическое состояние конкретного больного, а не в том, чтобы формализовать это состояние, унифицированной, общестатистической категорией, которая не может информировать врача-психиатра о механизмах развития болезни и служить терапевтической мишенью.

Таким образом, обе диагностические процедуры (клинико-психопатологическая и статистическая) в рамках классической психиатрии являются малоинформативными с точки зрения распознания индивидуального психического опыта пациента. Вся база знаний для практикующего психиатра — это перечень диагностических критериев МКБ и клинические протоколы, регламентирующие официальные требования к оказанию психиатрической помощи при каждой диагностической категории. Как известно, эти категории постоянно пересматриваются, уточняются, но в отличие от соматических болезней они никогда не рассматривались в биологическом ракурсе. Как психиатрические диагнозы они имеют произвольные формулировки и не существуют в том смысле, в котором существуют психопатологические феномены.

С другой стороны, своеобразный и постоянный тренинг психиатров механическому (бессмысленному) применению статистической классификации в клинико-диагностических целях лишает востребованности знаний психопатологии и клинической феноменологии, и не может заменить ни клинической интуиции, ни клинического опыта специалиста. Использование квазиоперациональных диагностических критериев ведет к отчуждению клинической психиатрии от ее сердцевины (психопатологического пространства). Это делает каждодневную профессиональную практику врача-психиатра рутинной, эмоционально выхолощенной и скучной.

В целом негативные аспекты классической психиатрии можно сформулировать следующим образом:

атеоретические, не имеющие научного обоснования, классификационные, диагностические и терапевтические стандарты официальной психиатрии снижают роль профессиональной компетентности психиатра, в частности, необходимости развития и использования своих познавательных ресурсов в вопросах понимания сущности психических расстройств и их индивидуальных проявлений у пациентов как носителей индивидуальных субъективно-личностных качеств;

данные нейронаук, значительно расширившие наши знания о мозге, не имеют прикладного (психоцентрированного) значения и не позволяют рассматривать психиатрию как полноценную нейронауку; разработанные на этой основе методы фармакотерапии являются иллюстрацией не очень адекватного направления поиска эффективных методов лечения психических расстройств (Bolton D., 2013; Salone A. et al., 2016);

экспансия фармацевтических компаний («Большой фармы»), которые за последние 20-30 лет, пренебрегая интересами социально ориентированного здравоохранения, взяли под контроль профессиональную подготовку психиатров, профессиональные издания, профессиональные ассоциации психиатров, финансирование исследований (Михель Д.В., 2011; Maddux J.E., Winsfead B., 2016);

бессмысленность нейробиологических подходов в психиатрии и необходимость разработки нового профессионального языка, в зависимости от того, считать ли психиатрию «всего лишь неврологией» (Werniche, 1883) или «всего лишь патопсихологией» (Jaspers K., 1997); ограниченность медицинской модели психиатрии (Kracpelin E., 2009).

Неклассическая психиатрия — гуманитарная, личностно-ориентированная психиатрия. Личностно-ориентированный подход, введение ценностно-смысловых измерительных композиций открывают совершенно иные возможности понимания психиатрической проблематики. В этом случае психиатрическая наука рассматривается как часть культурно-исторического процесса и новых качеств феномена человека.

Неклассический подход в научном познании связан с преодолением оппозиции «внутреннее» и «внешнее». Это является важным признаком, отличающим неклассическую рациональность от классической с присущей последней тотальным детерминизмом, причинностью и единственной моделью действительности. Неклассический тип научного познания психического основывается на определенных теоретических посылках о социальном характере сознания и высших психических функций. При этом социальное (внешнее) и индивидуальное (внутреннее) понимаются как два аспекта одной психической функции. На основе такого понимания В.С. Выготский (1983) сформулировал закон развития психических функций: в ходе социализации, благодаря действию механизма интериоризации, интерсубъектные функции преобразовываются в интрасубъектные.

К неклассическому типу рациональности в психологии принято относить большинство известных нам теоретических психологических концепций второй половины ХХ века: физиология активности Н.А. Бернштейна, психология установки Д.Н. Узнадзе, междисциплинарная концепция человека А.А. Ухтомского, деятельностный подход А.Н. Леонтьева и субъектно-деятельностный подход С.Л. Рубинштейна. При этом, как отмечает Д.А. Леонтьев (2007. 81-92) «этот перечень построен не по концептуальным основаниям, а отражает фактические тенденции развития психологической науки в ХХ в., поэтому его нельзя считать исчерпывающим».

Базовые понятия неклассической психиатрии содержательно могут быть представлены следующим образом:

Методология гуманитарных наук — качественное исследование объектов внутреннего мира личности (личностного потенциала), психической реальности, субъективного опыта собственного Я.

Исследовательское поле — субъективный психический опыт, психические явления внутреннего мира личности, личность как саморегулируемая и самоуправляемая система (отождествление с гипотетическими конструктами Я: Я-концепция, самость, идентичность, интегративная целостность).

Концепция — полноценно функционирующая личность (К. Роджерс).

Диагностические атрибуты — дисфункциональный опыт (состояние) личности, типы дезорганизации личности.

Познавательные процедуры — интрапсихическое, идеографическое выявление и понимание содержания психического опыта личности и постижение смысла переживаний, раскрытие духовного потенциала пациента.

Психическое расстройство — личностная дисфункция как социально-психологический феномен.

Пациент в неклассической психиатрии — это субъект собственного психопатологического опыта, опыта болезни, опыта «жизни с болезнью» и «жизни в болезни». Психопатологический опыт — это опыт утраты (деформации) всех составляющих личностного потенциала как критериев психического здоровья по версии ВОЗ.

Психическое расстройство у каждого человека — это нарушения индивидуального психического опыта, которые не вписываются в обобщенные диагностические категории. По большому счету, у каждого пациента «свой» психиатрический диагноз, не подпадающий ни под какие классификации. Психическое расстройство открывает себя в опыте как переживании. Единственным способом понять психопатологический опыт является его переживание. Только в этом случае описание опыта как переживания будет полным (Михайлова М.В., 2011). Психическое расстройство — это отличный от нормального опыт переживания реальности, самого себя, другого существования. И если в основе лежит патологический психический опыт, то для того, чтобы восстановить психическое здоровье нужно понять индивидуальный опыт пациента, опровергнуть этот патологический опыт и помочь пациенту обрести новый опыт, ибо человек всегда открыт новому опыту. В неклассической психиатрии — это эвристическое пространство субъективного психического опыта, субъективной психической жизни, отражающей индивидуальные особенности личностной дисфункции и потенциала субъективно-личностного восстановления.

Метод неклассической (гуманистической) психодиагностики — метод исследования индивидуальных ресурсов личности (личностного потенциала, психического здоровья) путем анализа нарушений самооценочных характеристик позитивных составляющих личности как уникальной целостной самоактуализирующейся и саморегулируемой системы.

Основными мишенями психодиагностики выступают:

Ресурсы саморегуляции личности (жизнедеятельности): самоэффективность, каузальные ориентации, оптимизм, контроль за действием, жизнестойкость, толерантность к неопределенности, рефлексия.

Ресурсы устойчивости личности: удовлетворенность жизнью, осмысленность жизни, субъективная витальность, субъективное благополучие.

Инструментальные ресурсы: стратегии совладающего поведения.

Постнеклассическая психиатрия. Ни классическая, ни неклассическая направленность познания психического не могут быть положены в основу биопсихосоциальной модели в психиатрии в силу отсутствия системного подхода. Такой возможностью обладает постнеклассический тип рациональности. Современный постнеклассический этап развития науки начался в конце ХХ века и характеризуется интеграцией и взаимопроникновением биологических, социальных и гуманитарных наук и установлением новых (диалоговых) отношений человека и природы. Сущность этого подхода (парадигмального сдвига в психиатрической науке) заключается в том, что человек, личность, психическое начинают рассматриваться как сложные, открытые, саморазвивающиеся системы. Категориальная матрица понимания, осмысления и готовность к освоению этих систем очерчивает пути синтеза достижений естественных и социально-гуманитарных наук в рамках общенаучной картины мира. В этом дискурсе все типы рациональности не отрицают друг друга, а сосуществуют (Степин В.С., 2009).

В самом общем определении саморазвивающаяся система может быть рассмотрена как система, которая самостоятельно выбирает цели своего развития и критерии их достижения, изменяет свои параметры, структуру и другие характеристики в процессе развития. Наиболее полный философский анализ саморазвивающихся систем и постнеклассической рациональности представлен в работах В.С. Степина (2003, 2009, 2011 и др.). Он отмечает, что саморазвивающимся системам присуща иерархия уровневой организации элементов и способность порождать в процессе развития новые уровни. Этот тип системных объектов характеризуется развитием, в ходе которого происходит переход от одного вида саморегуляции к другому. Сложные саморазвивающиеся системы характеризуются открытостью, способностью к обмену веществом, энергий и информацией с внешней средой.

Необходимость освоения сложных саморазвивающихся систем существенно перестраивает идеалы и нормы науки. Меняется характер научной деятельности, на передний план все чаще выдвигаются междисциплинарные и проблемно-ориентированные формы исследовательской деятельности. Это позволяет преодолеть онтологическую ограниченность классической и неклассической научных картин, сменить созерцательные методы познания на диалоговую эпистемологию и реализовать биопсихосоциальный подход в психиатрии как системно-интегративную деятельность.

Наиболее значимыми из концепций, определяющих постнеклассический этап научного познания в психиатрии, на наш взгляд, являются синергетика Г. Хаккена (2001) и теория диссипативных структур И. Пригожина (1986).

Основным принципом синергетики является принцип согласованности и взаимодействия различных психических явлений (составляющих личностного потенциала — внутреннего мира человека), обеспечивающих самоорганизацию этих сложных систем, состоящих из множества подсистем.

Ключевым аспектом концепции И. Пригожина является нарушение равновесия в системе, которая начинает приобретать принципиально новые свойства и подчиняться новым, нелинейным законам. Такие состояния обозначаются понятием «диссипативная структура», которым описываются неравновесные системы, находящиеся в состоянии постоянной нестабильности. Важной частью концепции И. Пригожина о самоорганизации таких систем является идея возникновения «порядка через флуктуации». Каждая сложная самоорганизующаяся система, согласно Пригожину, характеризуется флуктуациями — отклонениями величин от их среднего значения. В случае если такие флуктуации достигают значительных масштабов, система оказывается в точке бифуркации (раздвоения), в которой она может пойти как в направлении повышения степени организованности, так и в направлении обращения в хаос. Здесь в дело вступает случайность, которая и определяет движение системы в точке бифуркации. Чем сложнее система, тем более она подвержена флуктуациям. В этом смысле, психика, личность человека — системы в очень значительной степени подверженные флуктуациям, дезорганизации, которая клинически проявляется в различных дисфункциональных состояниях личности, различных уровнях ее дезорганизации.

Постнеклассическая психиатрия — феноменологически антропологическая психиатрия или парадигмальная мутация клинического дискурса в психиатрии. Основные позиции постнеопозитивизма как философского основания неклассического развития науки заключаются в следующем:

Относительность всех научных знаний, невозможность выработки абсолютных критериев научности («допустимо все»).

Любая научная теория — это лишь одна из версий объяснения чего-либо и возможность ее опровержения.

Философский (спорный) элемент в каждой теории — главная составляющая; обязательность философско-мировоззренческих и социокультуральных факторов научного исследования.

Признание роли философии (онтологии) как теоретического способа изучения реальности; конвергенция естественнонаучного и гуманитарного знания на основе философско-антропологических идей.

Полный отказ от традиционных детерминистических представлений и биологического редукционизма.

Основание для научного решения психофизической (соматопсихической) проблемы и преодоления дисциплинарного кризиса в психиатрии.

Постнеопозитивистские философские ориентиры создали возможность для развития в психиатрии новой антропологически-герменевтической практики. В ее основе лежит особый взгляд на субъективное жизненное пространство личности, который недоступен восприятию психиатра, обитающего в классическом декартовском пространстве — пространстве классической клинической психиатрии.

Как известно, классическая психиатрия не имеет собственного теоретико-познавательного основания и руководствуется методологически неприемлемой, односторонней естественнонаучной ориентацией. В клинической практике пациент является объектом медицинского вмешательства и врачебных манипуляций, а в коммуникативных процессах ему отводится инактивирующая роль лица, усваивающего медицинские предписания. В то же время антропологические практики — это, прежде всего, дискурсивные практики (правила), в которых пациент как саморазвивающаяся целостность становится участником лечебно-диагностического процесса, «субъектом» собственного выздоровления, хотя и не без участия специалиста.

Анализ психиатрии как нового типа антропологической практики структурирует представление о специфике коммуникаций между врачом и пациентом, особенно в связи с отличием дискурса бессознательного (психоанализ) от клинического психопатологического дискурса. Психоанализ открыл возможность реализации в структуре коммуникации между участниками лечебно-диагностического процесса герменевтического диалога, который противопоставляется традиционной клинической коммуникации. Этот диалог отражает герменевтически-бытийную вовлеченность психиатрических знаний, всегда в таком случае имеющих нравственный модус. Реализовать эту возможность можно только при наличии у специалиста профессионального опыта переживания той же проблемы, той же экзистенциальной ситуации, что и у пациента.

Если с естественнонаучной точки зрения болезнь — это биологическая проблема, то в рамках постнеклассического подхода психическое расстройство — это экзистенциальная (онтологическая) проблема с антропологически-герменевтическим вектором ее решения. Этот вектор открывает возможность принципиально нового (по отношению к клиническому) подхода как к особенностям психотерапевтических коммуникаций с субъективным пространством больного, так и к оценке его психического опыта не как совокупности симптомов, а как опыта переживания и понимания собственных экзистенциальных проблем.

Психиатрия как постнеклассическая наука связана с:

парадигмой самоорганизации и становления;

изучением человеческой реальности во всей полноте ее духовно-душевно-телесных измерений;

осознанием пределов своей эффективности и равноправия всех сфер человеческой деятельности;

осознанием невозможности построения полной научной картины мира и включения элементов субъективности в объективное знание человека.

Основные принципы постнеклассического подхода к проблемам человека заключаются в следующем:

Человек как объект науки, как изначально необходимая часть реальности, самоорганизующаяся и саморазвивающаяся система.

Всесторонний глобальный взгляд на человека как на фрагмент целостного мира.

Взаимодействие объекта исследования с множеством других объектов: взаимосвязь методов естествознания и гуманитарных наук.

Изменение вида системной целостности по мере развития системы, междисциплинарный характер исследовательских программ.

Высокая роль аксиологических факторов, осмысление ценностно-целевых ориентаций субъекта научной деятельности и их соотнесение с социальными целями и ценностями.

Инновационные и целостные представления о человеке.

Социокультурный контекст познания человека, теоретических и методологических подходов к его изучению.

Антропологическая ориентация — новый концептуальный и мировоззренческий горизонт наук о человеке.

Психика — субстанциональная целостность способной к саморазвитию личности.

Постнеклассическая психиатрия — феноменологически-антропологическая психиатрия, основанная на методологии онтологического подхода к пациенту как к единому целому, понимании структуры и смысла его бытия, концепции «подлинной жизни» Heidegger.

Диагностические атрибуты — психопатологические феномены, специфические модальности структуры Dasein. Познавательные процедуры — Dasein (феноменологически-антропологический) анализ, анализ герменевтически специфического человеческого способа существования.

Психическое расстройство — онтологический феномен, своеобразный вид бытия-в-мире, неповторимая и несравнимая ни с чем экзистенция, феноменологический психический опыт больного, специфическая структура Dasein (существования), утрата рефлексии над смыслом своего существования, самосознания собственной идентичности. В постнеклассической психиатрии человеческий опыт — это феноменологический психический опыт пациента.

Феноменологический метод — метод объективного непосредственного изучения внутреннего мира, субъективного жизненного пространства личности путем распознавания и понимания субъективного смысла переживаний, оценки их обоснованности, личностной адекватности; единственный метод изучения субъективных переживаний.

Метод экзистенциального анализа — феноменологически-антропологический метод научного исследования, направленный на раскрытие фундаментальной структуры экзистенции и сущности человеческого бытия-в-мире.

На основании вышеизложенного, становятся понятными общетеоретические аспекты и возможности постнеклассической психиатрии:

Пациент с психическим расстройством осознается как субъект — активный антропогенный фактор, как самоорганизующаяся, целостная и уникальная функциональная система.

Преодолевается дихотомия представлений о несовместимости гуманитарных знаний, биологических, психологических и социальных факторов в становлении и развитии психики и формировании психических расстройств.

Осуществляется попытка интеграции многочисленных научных парадигм на основе единой теории и единой методологии психиатрии.

Ставятся под сомнение возможности естественнонаучной методологии в изучении психопатологических феноменов.

Абсолютизируется возможность объективного психодиагностического исследования.

Открываются перспективы познания (понимания) подлинного субъективного мира пациента, его психического опыта как уникальной личности.

Следует отметить, что науки о человеке, накапливая объективные и фундаментальные знания, динамично продвигались от классического этапа до постнеклассических (онтологических) направлений анализа его сущности. Психиатрии, как одной из наук о человеке, эта динамика коснулась незначительно, несмотря на методологическую близость содержания психиатрических проблем и онтологических представлений о человеке. Серьезность философских (онтологических) оснований не оказала существенного влияния на приоритетный статус психиатрии как медико-биологической дисциплины. В то же время, психиатрия как наука должна развиваться в соответствии с теми же закономерностями, что и современная наука в целом, проходя последовательно через стадии классической, неклассической и постнеклассической науки. Естественным является стремление признать психиатрию современной наукой, соответствующей постпозитивистским философским основаниям. Однако осмысление динамики развития теоретических и прикладных аспектов психиатрии свидетельствует о том, что она не соответствует даже принципам классической науки, если не иметь в виду позитивистско-философскую основу ее медико-биологического статуса.

Из этого не следует бесперспективность поиска оптимальных путей развития психиатрии, в частности, ее онтологического вектора. Напротив, онтологически-бытийный аспект рассмотрения психиатрических проблем — это единственная возможность изучения и понимания сущности психических расстройств как проблем человека. Онтологический подход — это понимание пациента как единого целого, единой личностной субстанции, структуры и смысла бытия, самого человеческого в человеке. Тем самым определяется интерес к фундаментальным онтологическим направлениям изучения психической реальности у человека с психическим расстройством в рамках постнеопозитивистских философских взглядов и общетеоретических подходов постнеклассической науки о человеке.

Реализация принципов постнеклассической психиатрии обеспечивает:

Разрешение фундаментального дисциплинарного кризиса в психиатрии путем методологического прорыва в понимании психической реальности как единой целостной субстанции, конвергенции психического и физиологического в единый ресурс человека — единую сомато-психическую субстанцию.

Формирование антропологически-онтологической парадигмы как нового концептуального горизонта психиатрии и представлений о субстанциональной основе личности как носителе идеального бытия и саморазвивающейся системе.

Формирование представлений о субстанциональной сущности психопатологических феноменов и специфических экзистенционально-феноменологических методах качественного изучения целостной психической реальности.

Предельный уровень диагностических возможностей — уровень экзистенциально-феноменологического анализа и целостных представлений о пациенте.

Предельный уровень восстановления — субъективно-личностное восстановление или восстановление субстанционально-личностного единства своего бытия, восстановление онтологических оснований субъективного психического опыта.

Характеризуя различные типы научного познания психики, важно учитывать, что фундаментальной методологической проблемой психиатрии является определение единицы анализа психики (психического). В классической психиатрии такими единицами являются элементарные психические явления в виде тех или иных психических процессов (ощущения, эмоции и т.д.). Неклассический тип научной рациональности опирается на принцип невозможности сведения целого к совокупности его частей (психических процессов). Единицы анализа психического здесь охватывают системные особенности психики как целого: ключевые переживания человека (Выготский Л.С., 1983); установку (Узнадзе Д.Н., 1949); деятельность (Леонтьев А.Н., 1975), личностные смыслы (Леонтьев Д.А., 1999). Постнеклассическая наука рассматривает психическое не только как единое и неделимое целое, но и как саморазвивающуюся личность.

Разрабатывая функциональную структуру единиц психического (единиц анализа личности) и переосмысливая идеи Л.С. Выготского, Н.Д. Гордеева и В.П. Зинченко (1982) охарактеризовали требования к этим единицам:

Единица анализа должна быть внутренне связанной психологической структурой.

Единица анализа психического должна фиксировать объективные противоречия, характеризующие исследуемое целое.

Единицы должны предполагать возможность развития.

Исключается разложение единицы исследования психического на элементы.

Отношение целого к единице должно носить иерархический характер.

Генетически исходные единицы анализа психического должны иметь чувственно воспринимаемую форму.

Анализ целого по единицам должен предполагать возможность изучения важнейших свойств этого целого.

Должна быть обеспечена возможность контекстуализации целого относительно явлений более высокого порядка.

Если ориентироваться на системообразующий признак, то глобальной единицей измерения психического состояния, отражающей целостность человека, является личность. А наиболее предпочтительной для описания структуры личности является модель личностного потенциала, предложенная Д.А. Леонтьевым (2002), которая не только выделяет в качестве конституирующей основы личности смысловую сферу, но и дает возможность дифференцированно изучать высшие произвольные проявления человеческой психики.

Личностный потенциал или потенциал саморегуляции выступает как степень вероятности возникновения психических расстройств. Вероятностный подход предполагает ориентацию на неопределенность как на субъективную категорию, обладающую непреходящей диагностической ценностью, и являющуюся стимулом для более углубленного проникновения в сущность переживаний и ресурсные (потенциальные) возможности человека (пациента).

Таким образом, в классическом типе научной рациональности внимание сосредоточено на объекте, насколько это возможно выносится за скобки все, что относится к субъекту и средствам деятельности. Для неклассической рациональности характерна идея зависимости, связи объекта со средствами и операциями деятельности, учет этих средств и операций является условием получения истинного знания об объекте. Постнеклассическая рациональность соотносит знания не только со средствами познания, но и с ценностными структурами деятельности. Как видим, изменение типов научной рациональности связано с постепенным ослаблением принципа интерсубъективности. При этом классическому этапу развития психиатрии соответствует аналитическое познание, неклассическому — синтетическое познание, постнеклассическому этапу — интегральное познание.

Из этого следует, что существуют серьезные противоречия между биомедицински-ориентированной психиатрией и ее антропоцентрическим направлением. Различные оттенки этих противоречий и двойственность предмета психиатрии (мыслительной схемы по К. Ясперсу) или «конкуренция» психиатрических дискурсов показана на рис. 1.

Рис. 1. Двойственность эвристических пространств в психиатрии