Сфокусированная на руминации когнитивно-поведенческая терапия депрессии

Эдвард Уоткинс, 2016

Руминации играют ключевую роль в возникновении и поддержании депрессии и тревоги, и работа с этой устойчивой привычкой в терапии может привести к улучшению результатов лечения пациентов и уменьшению симптомов. Когнитивно-поведенческая терапия депрессии, фокусированная на руминациях, сочетает в себе тщательно адаптированные элементы КПТ с образами, визуализацией и основанными на сострадании методами. Ведущий клиницист-исследователь Эдвард Р. Уоткинс предлагает все необходимое для реализации этого инновационного, эмпирически подтвержденного подхода, включая примеры диалогов, кейсы и обучающие упражнения для терапевтов, а также раздаточные материалы для клиентов. В формате PDF A4 сохранён издательский дизайн.

Научный редактор:

Дмитрий Викторович Ковпак, врач-психотерапевт, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, президент Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии

© ООО Издательство «Питер», 2023

Предисловие

Монография Эдварда Р. Уоткинса, профессора экспериментальной и прикладной клинической психологии в британском Университете Эксетера, посвящена современным аспектам терапии депрессии. Основной акцент в авторской модели терапии когнитивно-поведенческого направления, предложенной профессором Уоткинсом, сделан на процессе руминирования, что отражено в названии книги. В психиатрии руминацией (от лат. «пережевывание, повторение») называют навязчивый тип мышления, при котором одни и те же темы, мысли или образы настойчиво и регулярно возникают в голове человека, оттесняя другие полезные виды психической активности. Руминация в клинической практике, согласно теории стилей обработки информации и регулирования, предложенной профессором Йельского университета Сьюзен Нолен-Хоэксема, проявляется в виде сосредоточенного внимания на симптомах своего расстройства, а также рассуждениях о его возможных причинах и последствиях, в отличие от деятельности, направленной на решения. Именно она инициировала новаторские экспериментальные и лонгитюдные исследования, которые представили руминацию в качестве ведущего фактора уязвимости к депрессии. Автор этой монографии является психотерапевтом с большим опытом лечения депрессивных пациентов, и его исследования направлены на экспериментальное понимание психопатологии при депрессии, с особым фокусом на повторяющихся негативных мыслях и руминации. Он был коллегой и соратником Сьюзен Нолен-Хоэксемы до самой ее безвременной кончины в 2013 году.

Как отмечает Э. Уоткинс, за последние десятилетия именно руминация и повторяющиеся негативные мысли все чаще рассматривались в научном сообществе в числе наиболее важных когнитивных механизмов при возникновении и развитии депрессии и тревоги. Несмотря на это, до настоящего времени существовали лишь ограниченные и часто разрозненные описания того, как преодолевать руминации и оказывать качественную помощь пациентам с такими проблемами. Руминация является фактором трансдиагностической уязвимости, в связи с чем разработка более эффективных способов борьбы с этим механизмом при различных расстройствах является одной из первоочередных задач современной психотерапии. В связи с этим данное руководство представляет собой важный шаг на пути к решению этих проблем.

На развитие модели когнитивно-поведенческой терапии, сфокусированной на руминации (СРКПТ), оказало значимое влияние возрождение активного использования поведенческих подходов к лечению депрессии и, в частности, растущие доказательства эффективности поведенческой активации. Эта модель лечения разделяет с поведенческой активацией акцент на контекстуальные подходы и функциональный анализ, разработанный Кристофером Мартеллом, Соней Димиджян (Christopher Martell, Sonja Dimidjian) и их коллегами, выдвинувшими ряд предложений о том, как поведенческая активация может помочь справиться с руминацией. Модель СРКПТ активно использует последние разработки терапевтических интервенций, иногда называемые техниками «третьей волны», такими как майндфулнес и терапия, сфокусированная на сострадании. В частности, СРКПТ включает в себя упражнения, направленные на увеличение вовлеченности в настоящий момент, состояние «потока» и содействующие самосостраданию. Ключевые отличия от перечисленных интервенций заключаются в том, что в СРКПТ формы и этапы использования этих интервенций выведены из надежной эмпирической экспериментальной исследовательской базы и прочно основаны на функциональной аналитической структуре.

Автор подробно и с наглядными примерами дает разъяснение руминаций и избегания, в том числе и прокрастинации, функционального анализа, психообразования, диспутирования, поведенческой активации и домашних заданий, а также многих других состояний, процессов и техник, которые будут полезны для терапии пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами, клиентов с социальными страхами и избегающим поведением, многими жизненными, в том числе социальными и коммуникативными, трудностями. Примеры терапевтических кейсов дают развернутое понимание специфики когнитивно-поведенческой терапии сфокусированной на руминациях.

Теоретические основание данной терапии выведены из серии экспериментальных исследований, показывающих наличие различных конструктивных и неконструктивных форм руминации. Они свидетельствуют о том, что существуют различные стили руминации, с различными функциональными свойствами и последствиями: полезный стиль, характеризующийся конкретным, ориентированным на процесс и конкретным мышлением, в отличие от бесполезного, низкоадаптивного стиля, характеризующегося абстрактным, оценочным мышлением. Основываясь на этих результатах, терапия предназначена для обучения людей переходу от неконструктивной руминации к конструктивной руминации посредством использования функционального анализа, эмпирических и визуальных упражнений и поведенческих экспериментов. Современные теоретические модели выдвигают гипотезу о том, что неурегулированные проблемы или недостигнутые цели вовлекают человека в обдумывания, чтобы способствовать эффективному саморегулированию для достижения цели. Таким образом, руминирование концептуализируется как попытка осмыслить тревожное событие или решить проблему. В рамках такой концепции руминация — это повторяющаяся мысль на тему, связанную с нерешенными личными задачами и проблемами, которые могут иметь либо конструктивные, либо неконструктивные последствия, в зависимости от того, помогает руминация или препятствует достижению пока еще недостигнутой цели, которая вызвала руминацию.

Функциональный анализ является подходом, направленным на определение функций и контекстов, при которых происходит желаемое и нежелательное поведение, и, таким образом, происходит поиск способов систематического усиления или редукции поведения, являющегося мишенью анализа. Анализ сфокусирован на изучении изменчивости и контекста поведения в рамках личного опыта человека, а также для использования этого материала для руководства интервенциями. Одна из практических целей функционального анализа — улучшить способность пациента различать, когда, где, при каких обстоятельствах, с кем и как работает или не работает та или иная стратегия. В СРКПТ функциональный анализ используется в качестве формы обучения способности осуществлять такие различения.

Профессор Эдвард Р. Уоткинс поясняет, что руминация — это усвоенное привычное поведение, которое развилось через негативное подкрепление, и он концептуализирует это поведение в качестве формы компенсаторной стратегии избегания, которое в свою очередь может иметь разные варианты подкрепления и генеза. Как он пишет в книге: «руминативное мышление, как правило, сфокусировано на причинах, следствиях и смыслах, а не на том, как решать проблемы. Стиль руминативного мышления, как правило, абстрактный, категоричный и сверхобобщенный, а также сосредоточен на оценках и не связан с деталями произошедшего. Этот более абстрактный и категоричный стиль затрудняет решение проблем пациентами и имеет тенденцию усугублять ситуацию, поскольку пациенты склонны видеть вещи без контекста (например, “Я всегда ошибаюсь”), а не в насыщенном контекстом ключе (например, “Я ошибся в каком-то конкретном случае, когда я чувствовал себя определенным образом, в определенном месте в конкретное время, с определенным человеком”)».

Обычно люди склонны переходить к более конкретным описаниям, когда возникают сложности, и использовать более абстрактные и обобщенные уровни, когда дела идут хорошо. При депрессии этот баланс часто нарушается, с тенденцией к более абстрактному, порой сверхобобщенному и менее конкретному мышлению. Это нарушение баланса стилей мышления может повлиять на способность к решению проблем. Руминация возникает, когда стиль мышления приводит лишь к увеличению объема размышлений, а не к планам и действиям. Хороший способ проверить балансировку этих стилей мышления, это рассмотреть взаимосвязь между мышлением и действием: если рассуждение о проблеме приводит лишь к увеличению размышлений как таковых, то мышление, вероятно, слишком абстрактно, подпитывает само себя, переходя в руминацию, сверхобобщение и бездеятельность. Если размышление о проблеме приводит к плану, принятию решения и к какому-то действию, чтобы справиться с ней, человек, вероятно, мыслит конкретно. И это как раз именно то, что нужно делать, столкнувшись с трудностями или стрессовыми событиями.

В контексте исследовательских работ А.Т. Бека, Дж. Бек и их школы, в которых подробно описаны типичные категории компенсаторных стратегий, избегание как компенсаторная стратегия может нарастать настолько, что в итоге радикально ограничивает жизнь человека, в которой останется очень мало занятий и деятельности, дающих шанс почувствовать себя живым или наполненным. Это в свою очередь в качестве ангедонии еще больше способствует депрессивному настроению и состоянию. Чтобы уменьшить депрессию, нужно открыться своим возможностям и попробовать захватывающие и полезные занятия. Этому способствуют в том числе различные упражнения и техники, описанные в этой книге, — от тренировки целеполагания до погружения в состояния потока, самопринятия и самосострадания.

СРКПТ использует оспаривание мыслей в гораздо меньшей степени, чем стандартная КПТ. Сократовский диспут в СРКПТ, как правило, фокусируется не на доказательствах и точности мышления или на создании альтернативных интерпретаций, а скорее на функциях, целях и полезности мыслей и поведения. Основное внимание уделяется закономерности и последовательности мышления, а не смыслу отдельных мыслей. Ключевым инновационным элементом в СРКПТ является фокусировка на переходе стиля обработки информации в мышлении пациента от неконструктивных форм мышления к более конструктивным формам с использованием функционального анализа, воображения и экспериментальных подходов.

Ключевой принцип в СРКПТ заключается в направлении пациентов от своей непродуктивной тенденции абстрактных, оценочных, сравнительных, концептуальных и пассивных способов реагирования к активным, конкретным, эмпирическим и специфическим формам деятельности. Функциональный анализ помогает пациентам понять, что их руминации о негативном персональном опыте могут быть полезными или бесполезными, и обучить их тому, как перейти к использованию более адаптивного стиля мышления. Кроме того, пациенты используют направленные образы для воссоздания предыдущих психических состояний, когда в их жизни был задействован этот более адаптивный стиль мышления, в том числе таких, как воспоминания о полном поглощении деятельностью в состояниях «потока» или «пикового» опыта. Переход к таким состояниям становится надежной альтернативой руминации. Независимо от того, создается ли такой опыт с помощью техник, упражнений или фактическим участием в деятельности, он является сильным противоядием руминации, сверхобобщению и инертности и действует как мощный антидепрессант.

СРКПТ представляет собой специфически разработанную модель КПТ для лечения руминации, обычно состоящую из серии в виде 12 отдельных сеансов, проводимых еженедельно или раз в две недели. В монографии подробно описана и групповая форма СРКПТ, состоящая из шести сеансов. В настоящее время автором с коллегами разрабатывается платформенное интернет-решение проведения СРКПТ, что также в качестве рабочего примера может представлять интерес для отечественных специалистов, занимающихся проблемами и современными решениями в психотерапии аффективных расстройств.

Это подробное руководство позволит как начинающим, так и опытным специалистам в области охраны психического здоровья расширить свое видение механизмов, способствующих генезу, развитию и поддержанию депрессии, и, что самое важное, поможет освоить инструментарий и методологию современных форм и методик работы с руминациями, навязчивыми рассуждениями и избеганием.

Ковпак Дмитрий Викторович, врач психотерапевт, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, президент Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член Координационного совета Санкт-Петербургского психологического общества, член Исполнительного совета международной ассоциации когнитивно-поведенческой терапии (IACBT board member), член Международного консультативного комитета Института Бека (Member of the Beck Institute International Advisory Committee), официальный амбассадор города Санкт-Петербурга