Кататимно-имагинативная психотерапия (КИП)

Харальд Ульманн, 2021

Кататимно-имагинативная психотерапия (КИП) – один из проверенных методов глубинно-ориентированной психотерапии, в которых имагинация является центральной функцией. Она проявляется в специфической форме: носит диалоговый характер, близка к чувственным, телесным и аффективным переживаниям, сценически представлена в символическом виде. Кататимные (возникающие из аффекта и поддерживаемые им) имагинации интегрированы в структурированный терапевтический процесс, который подходит к различным клиническим контекстам и ситуациям. В книге содержится информация о применении, принципе действия КИП, приведены конкретные терапевтические случаи. В формате a4.pdf сохранен издательский макет.

3. Теоретическая база: научные и терапевтические основы

Харальд Ульманн

3.1. Психотерапия с помощью снов наяву — лечение духа и тела

Психотерапия — это нечто большее, чем лечение души или духа с помощью чисто речевых средств. К «верным речам», которые в диалогах Платона «Хармид» выступают как исцеляющий принцип, в психотерапии добавляются образные представления и связанные с телесными ощущениями переживания, в том числе и в особенности в психотерапии, с помощью снов наяву. Ведь терапевтически индуцированные и сопровождаемые терапевтом КИП сны наяву постоянно связаны с телесным субстратом через органы чувств и аффективную составляющую образов. Еще Аристотель, который в отличие от Платона не рассматривал душу как ранее существовавшую или бессмертную и не понимал ее отдельно от тела (Krapinger, 2011) говорил, что «в разуме не может быть ничего, чего изначально не было в органах чувств». Для Аристотеля душа не самостоятельная, независимая от тела сущность, а некая неотделимая от тела форма, развившаяся из телесного опыта и служащая определенным целям. В теории познания Аристотеля мышление осуществляется через представления, производные от воспринятого органами чувств.

Принцип телесно-душевной природы у Аристотеля противоположен картезианскому^[8] представлению о разделении души и тела, которое надолго укрепилось в философии и повседневном мышлении. Аргументационная линия Аристотеля о познании, базирующемся на опыте телесных ощущений, ведет нас к другим направлениям в науке и философии: через сенсуализм и эмпиризм к современным концепциям синхронных психосоматических процессов или воплощенного сознания (Embodiment). Соответственно, научные основы психотерапии в целом и КИП в особенности коренятся в гуманитарных и в естественных науках. И наконец, теоретическое обоснование нашего метода, вытекающее из теории познания и метапсихологических теорий, а также результатов психологических наблюдений над младенцами, должно быть совместимо с современными представлениями из области исследований мышления и памяти, а также нейробиологии.

С точки зрения психодинамического подхода в когнитивистике процессы, вызывающие проблемы и болезнь, являются результатом «малоадаптивного»^[9] знания — формы знания, не пригодного для адекватного, успешного взаимодействия с действительностью (Koukkou, Lehmann, 1998, S. 198). В соответствии с этим психотерапию можно описать как мнемонический или мнестический процесс, а именно вызванный и сопровождаемый профессионалом процесс изменения малоадаптивного знания, ведущий к устойчивым структурным изменениям затронутых систем памяти (Ullmann, 2012b). При этом необходимо принимать во внимание и уже сформированные, управляющие процессом познания структуры, которые сохранились на генном уровне в результате филогенеза и имеют основополагающее значение для формирования человеческого мозга. В качестве примера можно привести уже запрограммированные отделы миндалевидного тела, выступающего как нейронный субстрат так называемых базовых эмоций (Panksepp, 1998). Этот отдел мозга предоставляет в распоряжение человека ряд шаблонов восприятия и действия, которые в процессе онтогенеза должны быть эпигенетически дополнены высшими «адаптивными» структурами для регулирования аффектов, познавательных процессов и поступков.

Структуры, управляющие познанием, с одной стороны, закреплены в генах поколений (а также на культурном уровне в формах коллективной памяти). С другой стороны, в процессе онтогенеза эти структуры заново создаются из уже имеющегося материала и «вводятся в эксплуатацию» в рамках общей структуры. Психотерапия, учитывающая метапсихологические и нейробиологические аспекты — это биполярное структурное понятие. С одной стороны, мы направляем наше внимание на внутрипсихические ментальные структуры, которые с помощью аффективных и когнитивных механизмов, а также соответствующих действий помогают справляться со значимыми реально существующими психологическими проблемами. Это структуры всего спектра: от базовых телесных процессов до формирования отношений. С другой стороны, в поле нашего внимания нейробиологические структуры, в которых отложился опыт, оказывающий влияние на взаимодействие с внутренним и внешним миром. Возможности так называемой медицинской визуализации^[10] вызвали среди психологов настоящий ажиотаж, который несет в себе соблазн определять место ментальных структур в нейробиологических субстратах или даже отождествлять одно с другим. Это было бы категориальной ошибкой.

Структуры или репрезентации, которые определяются как ментальные, не привязаны к какому-то определенному «месту» мозга. Так, например, гипотетическое Сверх-Я психодинамической метапсихологии^[11] нельзя обнаружить в префронтальной коре, как и совесть человека. Другой категориальной ошибкой было бы рассматривать отдельные части мозга, ответственные за мыслительные процессы, в соответствии с учением о локализации как место расположения и зарождения определенных функций. Так, миндалевидное тело часто представляют как центр формирования страха или даже приписывают этому органу антропоморфные качества: способность к запоминанию и даже действию. Вклад отдельных отделов мозга в эмоциональную память, участвующую в подготовке действия, в значительно большей степени завязан на взаимодействии нейронных сетей.

Мы находим организованные в сеть структуры, отвечающие за память, не только в мозге, но и в других частях тела. То, что воспринимается мозгом (в тесной связи с телесными симптомами, например, «сердце стучит»), расшифровывается мышлением и оформляется в мысль как сигнал страха, одновременно протекает во всем организме, например, в форме циклов регуляции ЦНС и каскадов биохимических реакций в обменных процессах кортизона или катехоламинов. Подобным же образом это происходит и с другими аффективными состояниями (например, с печалью), которые мы с помощью мозга умеем выражать словами и осмысливать. Из-за этого мозг может казаться нам главной контактной инстанцией вербальной психотерапии. Однако и здесь может закрасться категориальная ошибка, если мы, исходя из антропоморфных представлений, будем воспринимать этот сложно устроенный орган как иерархически структурированный и управляемый «внутренним руководителем». В соответствии с современными научными представлениями человеческий мозг — это скорее самоорганизующаяся система, состоящая из равноправных и неравноправных функциональных областей с различными энергетическими уровнями (Deneke, 2011; Schiepek, 2011).

Целый ряд кооперирующих между собой отделов мозга и мозг как единое целое постоянно находятся во взаимодействии с важными проявлениями внутреннего и внешнего мира. Познание и действие протекают в процессе постоянной смены уровней, которые мы в лучшем случае можем описать как статические состояния. Совершенно так же мы не можем с высокой точностью предсказать эффект психотерапии. Действия терапевта сталкиваются с многомерной системой, которая по-разному реагирует или не реагирует в своих отдельных областях и функциональных состояниях. КИП с диагностической (см. главу 4) и терапевтической (см. главу 5) точки зрения имеет особую исходную позицию за счет использования снов наяву.

3.2. Кататимная имагинация и эпизодическая память

В психотерапии с помощью снов наяву имагинация мультимодально связана через аффективные и сенсорные моменты с телесными процессами и бессознательными областями переживания. За счет «активирования процессов» (Grawe, 1998, S. 240) воспоминания об отдельных значимых событиях всплывают и выводятся «на сцену» в виде образов. Эпизодическую память относят к эксплицитной (которая должна стать осознанной) и декларативной (которая должны быть оформлена в слова) системам организации памяти (Markowitsch, Welzer, 2006). В активированном состоянии она постоянно вступает в контакт со скрытым, изначально не оформленным в слова содержанием. На имплицитном уровне здесь открывается доступ к базовому и пронизанному телесными ощущениями и аффектами опыту отношений, который хранится в формате процедуральной памяти. На эксплицитном уровне возможны мыслительные «путешествия во времени», дающие возможность игрового обращения с прошлым и будущим. Так, например, КИП позволяет вызвать «на сцену» в виде образов прошлое переживание неудачи, чтобы попробовать «проиграть» различные альтернативные варианты решения проблемы и закрепить в процедуральной памяти, а также в соответствующих нейронных сетях через органы чувств, аффективно и телесно ожидаемое чувство гордости за успех. Визуальные впечатления, возникающие из непосредственного переживания реальности проецируются в те же регионы мозга, что и картины воображения (Kosslyn et al., 1995). Это соответствует клиническому опыту равнопотенциальной действенности «фантазий».

Все воспоминания «проигрываются» — образ за образом и сцена за сценой — только в настоящем. Таким образом, переживание настоящего с терапевтической точки зрения функционально равнозначно воспоминанию. В рамках КИП в процессе активирования эпизодов памяти сцены прошлого, снова ставшие доступными и переживаемые в настоящем, могут быть «переформатированы» для будущего воспоминания с целью более успешного разрешения проблем реальности. Поскольку процесс воспоминания в значительной степени зависит от контекста конкретной ситуации и эмоционального настроя, важно создать благоприятные условия в настоящей терапевтической ситуации. Сюда относятся типичные для КИП основанные на сотрудничестве отношения между терапевтом и пациентом и специфический порядок действий, обеспечивающий надлежащую подготовку упражнений по имагинации. Внимание терапевта должно быть направлено на ресурсы, совокупность навыков и умений^[12], цели и благоприятный настрой пациента уже до того, как с помощью подходящего мотива будут инициированы первые упражнения со снами наяву. Так, было бы неуместно и вредно стимулировать имагинацию у пациента в острой депрессивной фазе рецидивирующей депрессии или начинать имагинацию с мотивов, которые могли бы реактивировать переживание страдания у пациента с психотравмой.

Из-за неизбежной трансформации содержание эпизодической памяти не может полностью совпадать с изначальным переживанием, которое уже и так с самого начала носит субъективный характер. С точки зрения конструктивистского подхода, в психотерапии речь идет не о том, чтобы правдиво реконструировать изначальную ситуацию, а о том, чтобы совместно выработать правдоподобный нарратив, с которым можно жить, а также «создавать реальность», способную привести к оздоровлению и решению стоящих перед человеком проблем. Терапия КИП может помочь выработать новый взгляд на ситуацию, познакомить пациента с альтернативным опытом и одновременно закрепить все это в участвующих в процессе нейронных сетях с помощью доминирующих аффектов, всех органов чувств и сопутствующих этому телесных ощущений.

При обращении к «старым» воспоминаниям, а также при сохранении «новых», результирующих из ситуации в настоящем нейронные сети приходят в возбуждение. С терапевтической точки зрения имеет решающее значение включение в процесс как можно большего количества областей мозга и за счет повторения и избыточной информации обеспечение долговременного и точного нейропластического «запечатления». Структурный порядок компонентов метода КИП является хорошей основой для мнестической консолидации изменяющихся скачками переживаний (см. главу 5). Символические и метафорические элементы метода способствуют созданию избыточности информации и множественной кодировки.

3.3. Символы и символизация

По широкому определению, восходящему к идеям Эрнста Кассирера (Cassirer, 1975), символ — это знак, которому интеллект^[13] придает особое значение. С этой точки зрения все, что появляется «на сцене» имагинации, можно рассматривать как символ. Релевантный объект пережитой реальности в результате оформления его в образ переводится в духовную форму, что позволяет получить новый ракурс видения и привести в движение другие аспекты ментальной структуры. В концепции глубинной психологии символизация берет свое начало от процессов формирования психических структур и механизмов защиты и проявляется как результат регрессивных состояний. Изначальная реальность многократно уплотняется и покрывается новыми слоями, из-за чего окончательно сформировавшийся в результате этого процесса символ несет в себе множество смыслов. В рамках КИП эти смыслы должны быть расшифрованы и привязаны к первичному опыту или быть истолкованы как указания на возможности в будущем (Ullmann, 2008). Предпосылкой успеха является то, что пациент в процессе социализации уже сталкивался с аффективно-когнитивным значением символов в межчеловеческих отношениях и понимает их ценность. Не все пациенты и не всегда обладают развитой, стабильной способностью к символизации. В случае, если у пациента есть такие дефициты, в КИП предусмотрено применение техники, которая не предполагает со стороны пациента осознания значимости символики, а направлена на развитие способности к символизации (см. параграф 7.1).

Конец ознакомительного фрагмента.

Примечания

8

Отраженного в философии Рене Декарта и его последователей.

9

Maladaptiv, от лат. malus — плохой, adaptare — приспосабливаться, то есть «плохо адаптированный».

10

МРТ, рентген и пр.

11

Имеется в виду теория З. Фрейда.

12

В тексте Kompetenz — от лат. competentia, встреча (столкновение, стечение), симметрия, в XIX веке под влиянием прилагательного kompetent оформилось значение «способность».

13

В оригинале Geist.