Детские истерики: кто виноват и что делать?

Татьяна Стецкая (2020)

Стецкая Татьяна Анатольевна — врач-невролог, кандидат медицинских наук, член Российского общества сомнологов. Автор одного из самых читаемых инстаграм-блогов @doctor_steckaya, которому доверяет более 365 тыс. подписчиков. Книга раскроет для вас такие темы: • Как распознать возрастные кризисы и успешно их преодолеть • Что такое материнский ресурс и как сохранить его баланс • Почему у детей бывают истерики • Как можно заподозрить СДВГ и что стоит за этим диагнозом • Тактика взрослых во время детской истерики • Нужно ли лечить истерики • Почему так важен эмоциональный интеллект и как его развивать • Как справиться с агрессией и аутоагрессией

Глава 4. Синдром дефицита внимания и гиперактивности

В данной главе детально разберем понятие СДВГ, обсудим диагностику и лечение

Приходилось ли вам наблюдать за выступлением симфонического оркестра?

От того, насколько точно дирижер дает команды музыкантам, зависят темп, характер, согласованность звучания инструментов. Представьте, если вдруг произошел сбой и коллектив оркестра вынужден выступать без «главнокомандующего». Каждый из 60 музыкантов без должной репетиции не сможет синхронно сыграть в едином темпе и добиться идеального исполнения. Вдруг арфистка решила замедлить темп, а барабанщик — ускорить, зритель слышит рассогласованное исполнение, а не душевную музыку.

Этим примером продемонстрирую аналогию работы мозга человека с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (русскоязычная аббревиатура — СДВГ, англоязычная — Attention Deficit Hyperactivity Disorder — ADHD).

У ребенка с СДВГ нарушается способность контролировать и регулировать свое поведение, что выливается в триаду симптомов — импульсивность, нарушение внимания, гиперактивность. Эти симптомы носят постоянный, а не ситуационный характер.

В настоящее время этиология СДВГ остается дискутабельной. Выдвигаются и одновременно опровергаются гипотезы возникновения данного заболевания. Часть работ были посвящены влиянию органического поражения ЦНС на риск развития СДВГ, но убедительных доказательств в ходе исследований не обнаружено. Среди факторов риска — преждевременные роды, подверженность внутриутробному воздействию никотина, низкий вес при рождении. Выдвигались гипотезы о причастности пищевых красителей, дефицита микро — и макроэлементов, глистных инвазий, неправильного воспитания, но эти теории также не нашли рационального объяснения.

На сегодняшний день все больше доказательств в пользу мультифакториальной природы этого заболевания. Биохимическим субстратом патогенеза СДВГ является нарушение работы нейротрансмиттеров (дофамина, норадреналина). Обнаружены гены-кандидаты, регулирующие обмен нейромедиаторов в мозге и детерминирующие манифестацию СДВГ. Большое количество хорошо спланированных проспективных исследований показали, что у детей с СДВГ отмечается задержка созревания коры головного мозга (при измерении ее толщины).

В чем сложность диагностики СДВГ?

В первую очередь трудности при постановке диагноза заключаются в разграничении истинных симптомов от обычного поведения активного ребенка. Родителям порой непросто объективно оценить собственных детей. Как следствие, недиагностированное расстройство годами скрывается за внутрисемейными характеристиками: «просто очень активный», «с характером», «вспыльчивый», «непоседа».

Одним из ключевых моментов в успешной диагностике СДВГ является информирование родителей о существовании такого расстройства. Они должны знать не только о самом расстройстве, но и о вторичных последствиях, которые могут возникнуть без должной коррекции. Целью информационной осведомленности является не запугивание, а просвещение. В случае СДВГ известная поговорка «Меньше знаешь — крепче спишь» совсем не актуальна. Психообразование — один из первых этапов лечения.

* * *

Одним из ключевых моментов в успешной диагностике СДВГ является информирование родителей о существовании такого расстройства.

* * *

Как и когда можно заподозрить СДВГ?

Иногда на форумах можно встретить сообщения «Да я уже во время беременности поняла, что ребенок будет активный», «Как только родился, сразу по голосу поняла, что наш ребенок командир», «Как только начал ползать, сразу все стало очевидно».

Можно ли заподозрить симптомы данного расстройства в пренатальном периоде или на первом году жизни? Вопрос довольно сложный. Действительно, у детей с СДВГ с младенчества могут быть поведенческие расстройства, например плохой сон, длительный плач, повышенная гипервозбудимость. Однако и у абсолютно здоровых детей могут быть данные проявления. Поэтому на первом году жизни информация об особенностях развития может значительно помочь в диагностике. В большинстве случаев более точная диагностика возможна ближе к школьному возрасту, когда поведение ребенка сравнивается с его ровесниками.

Рассмотрим основные возрастные группы детей с их характеристикой.

Дошкольный возраст

Клинические симптомы у большинства детей проявляются уже в возрасте 3–4 лет. Обычно они похожи на ураган: бегают, прыгают, не могут усидеть на одном месте, но при этом рассеянны и невнимательны. Часто забывают игрушки на детских площадках, теряют вещи.

Многим дошкольникам свойственно переключение внимания, сниженный интерес к чтению книг, рисованию и другим видам деятельности, требующим сосредоточенности. Данные симптомы не являются патологией, а лишь отражают возрастную функциональную незрелость коры головного мозга. Родители вынуждены несколько раз повторять просьбы, что приводит к конфликтам, эмоциональным срывам. У них может нарастать разочарование в методах воспитания, повышается градус раздражительности внутри семьи.

У родителей появляются первые признаки беспокойства, что с ребенком «что-то не так», и они идут к специалистам: педиатрам, неврологам, психиатрам, психологам и нейропсихологам.

Именно на этом возрастном этапе уже можно ЗАПОДОЗРИТЬ синдром, особенно если клиническая картина очень яркая. Симптомом импульсивности может быть отсутствие чувства опасности в этом возрасте.

Школьный возраст

В возрасте 6–7 лет, когда у большинства детей формируется способность контролировать свое поведение, гиперактивность и импульсивность как симптомы СДВГ становятся более очевидными. В первую очередь это связано с поступлением в школу и необходимостью соблюдения требований и дисциплины. Например, на уроке детям с СДВГ сложно сидеть за партой в течение 45 минут: они могут вставать, ходить по классу. В то время как активные ребята не испытывают трудности с контролем поведения на уроке.

К школьному возрасту у детей с СДВГ созревание функций лобных долей головного мозга, прежде всего префронтальной области, подкорковых ядер и соединяющих их проводящих путей, происходит медленнее, чем у ровесников. Вследствие этого нарушение внимания носит уже постоянный характер, а не ситуационный. Это выражается в прерывании выполнения заданий на середине, рассеянности и невнимательности при изучении нового материала. Такие дети быстро истощаются во время учебы. Стирается грань между активным поведением и перевозбуждением из-за слабой центральной регуляции процессов возбуждения-торможения. Может страдать эмоциональный фон. Это проявляется нетерпимостью к неудачам, вспыльчивостью, обидчивостью. Безусловно, это влияет на общий уровень успеваемости ребенка, отношения с педагогами и сверстниками.

Подростковый возраст

Клинические проявления СДВГ у подростков могут претерпевать определенные изменения. Так, например, гиперактивность может значительно снижаться или видоизменяться в тревожность, суетливость, неорганизованность.

Подросткам с СДВГ сложно строить межличностные отношения с незнакомыми людьми, в частности со сверстниками. У них сложнее проходит период адаптации к новой обстановке, они более восприимчивы к воздействию негативных факторов. Сохраняются симптомы нарушения внимания и импульсивности. В тяжелых случаях они могут прогрессировать, вплоть до полного отсутствия самоорганизации. Такие подростки склонны совершать необдуманные, рискованные поступки, игнорировать общественные нормы и законы. Ошибочно думать, что к подростковому возрасту ребенок «перерастает СДВГ». Да, выраженность некоторых симптомов может меняться, но не исчезать полностью.

Есть ли гендерное различие по частоте встречаемости СДВГ?

В международной литературе есть данные, что у мальчиков данный синдром встречается чаще, чем у девочек, в соотношении 3:1. Чем обусловлена данная закономерность? Принято считать, что двигательная гиперактивность является своеобразной визитной карточкой СДВГ, и чаще именно из-за наличия этого симптома родители обращаются к специалистам. Но гиперактивное расстройство с дефицитом внимания имеет несколько подтипов, соответственно симптомы могут иметь разную характеристику и степень выраженности. У девочек на первый план чаще выходят симптомы дефицита внимания. У мальчиков — двигательная гиперактивность и импульсивность. Такое гендерное деление по частоте встречаемости СДВГ отчасти объясняется тем, что у мальчиков поведенческие расстройства выражены более интенсивно, поэтому и обращаемость за медицинской помощью чаще.

Важно понимать, что это расстройство может протекать со своими особенностями как у мальчиков, так и у девочек. Гендерная стигматизация не должна затруднять диагностику.

* * *

Гендерная стигматизация не должна затруднять диагностику.

* * *

Кто имеет право ставить этот диагноз?

Для постановки диагноза важна полная клиническая и психосоциальная оценка личности, которая должна осуществляться квалифицированным медицинским персоналом. В России диагноз СДВГ ставит психиатр, это кластер F в МКБ. Врач обязан провести полный медицинский осмотр с оценкой роста, веса, зрения, слуха, уточнить, нет ли признаков генетических синдромов. Собрать анамнез у ребенка и родителей. Обсудить поведение и симптомы в различных сферах деятельности, а не только в повседневной жизни. Как правило, для окончательного установления диагноза может потребоваться дополнительное наблюдение родителями за ребенком с последующим предоставлением отчетов врачу. В диагностике СДВГ важна оценка психического состояния не только ребенка, но и родителей (опекунов).

Как проводится диагностика?

Многие привыкли, что для диагностики того или иного заболевания важно пройти инструментальное обследование, сдать лабораторные анализы, пообщаться с врачом. Но это не случай СДВГ. Этот диагноз — клинический.

На данный момент существуют две наиболее распространенные диагностические классификации — DSM-V и МКБ-10.

В клинической практике чаще используется диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам V пересмотра (DSM-V).

Диагностические критерии СДВГ по DSM — V [Перевод ЗАВАДЕНКО Н. Н., 2014]:

А. Постоянный паттерн проявлений невнимательности и гиперактивности-импульсивности, оказывающий влияние на функционирование и развитие, и характеризующийся симптомами из разделов (1) и/или (2).

(1) Невнимательность: шесть (или более) из следующих симптомов постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая не соответствует уровню развития и негативно влияет непосредственно на социальные и учебные/профессиональные виды деятельности.

Примечание. Симптомы не связаны исключительно с протестным, вызывающим или враждебным поведением, а также с неспособностью понять задание и инструкции. Для старших подростков и взрослых (в возрасте 17 и более лет) необходимо наличие по меньшей мере 5 симптомов.

• Часто не способен сосредоточивать внимание на деталях и допускает ошибки из-за невнимательности, небрежности в школьных заданиях, на работе и других видах деятельности (например, пропускает или теряет детали, выполняет работу неаккуратно).

• Часто с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр (например, испытывает трудности с концентрацией внимания во время лекций, бесед, длительного чтения).

• Часто складывается впечатление, что не слушает обращенную к нему речь (например, мысли где-то витают даже при отсутствии явного отвлекающего фактора).

• Часто не придерживается предлагаемых инструкций и не может до конца выполнить уроки, домашнюю работу или обязанности на рабочем месте (например, начинает выполнять задание, но быстро теряет фокусирование и легко отвлекается).

• Часто испытывает сложности в организации выполнения заданий и своей деятельности (например, сложно организовать выполнение задания из последовательных действий, трудно сохранять в порядке материалы и вещи, работа выполняется неаккуратно и неорганизованно, плохо распределяет время, не укладывается в назначенные сроки).

• Часто избегает, высказывает недовольство и сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, которые требуют длительного умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы, для старших подростков и взрослых — подготовка отчетов, заполнение форм, изучение длинных текстов).

• Часто теряет вещи, необходимые для выполнения какой-либо работы или заданий (например, школьные принадлежности, карандаши, книги, инструменты, кошельки, ключи, рабочие бумаги, очки, мобильные телефоны).

• Часто легко отвлекается на посторонние стимулы (для старших подростков и взрослых это могут быть посторонние мысли).

• Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях (например, выполнение работы по дому, поручений, для старших подростков и взрослых — ответные звонки по телефону, оплата счетов, приход на назначенные встречи).

(2) Гиперактивность и импульсивность: шесть (или более) из следующих симптомов постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая не соответствует уровню развития и негативно влияет непосредственно на социальные и учебные/профессиональные виды деятельности.

Примечание. Симптомы не связаны исключительно с протестным, вызывающим или враждебным поведением, а также с неспособностью понять задание и инструкции. Для старших подростков и взрослых (в возрасте 17 и более лет) необходимо наличие по меньшей мере 5 симптомов.

• Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.

• Часто покидает свое место в ситуациях, когда нужно сидеть (например, встает в классе во время уроков, в офисе или на работе, других ситуациях, когда требуется оставаться на месте).

• Часто бегает туда-сюда, куда-то забирается в ситуациях, когда это неприемлемо (у подростков и взрослых симптом может ограничиваться ощущением беспокойства, невозможности оставаться на месте).

• Часто не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.

• Часто находится в постоянном движении, ведет себя так, будто к нему «прикрепили мотор» (не способен или ощущает дискомфорт, если требуется спокойно сидеть в течение продолжительного времени, например в ресторане, на встрече; окружающие могут расценивать его как беспокойного человека, с которым трудно иметь дело).

• Часто бывает болтливым.

• Часто отвечает на вопросы, не задумываясь, не выслушав их до конца (например, завершает высказывания за других людей, не может ждать своей очереди во время разговора).

• Часто с трудом дожидается своей очереди (например, когда стоит в очереди).

• Часто прерывает других, мешает (например, вмешивается в беседы, игры, дела; может начать пользоваться вещами других, не спросив или не получив разрешения; у подростков и взрослых — может вмешаться в работу других или начать делать то, что уже выполняют другие).

Б. Несколько симптомов невнимательности или гиперактивности-импульсивности присутствовали в возрасте до 12 лет.

В. Несколько симптомов невнимательности или гиперактивности-импульсивности отмечаются в двух или более видах обстановки (дом, школа или работа, контакты с друзьями или родственниками, другие виды деятельности).

Г. Имеются явные подтверждения тому, что симптомы оказывают значительное влияние, снижая качество деятельности в социальных контактах, обучении, профессиональной сфере.

Д. Симптомы не связаны исключительно с течением шизофрении или другого психотического расстройства, не могут быть объяснены его наличием (например, расстройства настроения, тревожного расстройства, диссоциативного расстройства личности, интоксикацией каким-либо веществом или синдромом отмены).

В спорных случаях, когда имеются сомнения в интерпретации симптомов СДВГ, ценными дополнениями для диагностики являются специальные опросники и оценочные шкалы: Коннерса, Вандербильта, Р. Гудмана «Сильные стороны и трудности».

Важно помнить, что этот диагноз нельзя поставить исключительно по результатам одного тестирования, даже если будут максимальные баллы в пользу СДВГ. Большую роль играют наблюдения родителей, школьных педагогов. Основой для постановки диагноза следует считать дополнительные критерии:

• симптомы должны присутствовать до 12-летнего возраста;

• продолжительность симптомов не менее 6 месяцев;

• симптомы затрагивают как минимум две сферы жизни (дом, школа, секции, прогулки и т. д.);

• постоянство симптомов, а не волнообразное течение;

• симптомы снижают качество социального функционирования, академической успеваемости;

• выраженность нарушений: существенные нарушения в обучении, социальных контактах, другой деятельности, несмотря на нормальный уровень интеллектуального развития.

Почему так важна диагностика СДВГ?

«Осознание проблемы — первый шаг к ее решению». Особенно актуально данное выражение в отношении семей, столкнувшихся с СДВГ. Они погружены в лавину непонимания окружающих, знакомы с презрительными взглядами и репликами: «Какой непослушный ребенок, и куда только родители смотрят». В школе такие дети обычно получают ежедневные замечания, записи в дневник о плохом поведении. На школьных собраниях родители вынуждены краснеть: «баловался на уроке», «разбил на перемене стекло». Нервное напряжение в детско-родительских отношениях нарастает словно снежный ком. Взрослые не скрывают, что их все чаще посещают мысли о собственной несостоятельности: «мы плохие родители, раз не можем воспитать ребенка», «будь что будет, его уже ничего не исправит».

В первую очередь диагностированное расстройство дает четкое понимание, что ребенок не виноват в непослушании, рассеянности, излишней активности. Цель постановки диагноза заключается не в навешивании социальных ярлыков, а в выявлении и оказании своевременной помощи, развитии сильных сторон его личности.

Чем раньше установлен диагноз, тем выше шансы скорректировать проявления синдрома к подростковому возрасту. Не нужно ждать, пока «ребенок перерастет» и все пройдет самостоятельно. В противном случае подростки находятся в группе риска по девиантным формам поведения.

* * *

«Осознание проблемы — первый шаг к ее решению».

* * *

Рекомендации по коррекции поведения при СДВГ

Родителям крайне важно оптимизировать усилия по воспитанию детей с СДВГ для удовлетворения возросших потребностей в социальной адаптации. Это порой непросто, но весьма результативно.

• Следует контролировать окружающую обстановку для снижения влияния симптомов СДВГ, например избегать большого скопления людей, слишком громкой музыки.

• Придерживаться четкого распорядка дня независимо от выходных и праздников, не допускать переутомления.

• Внедрять в жизнь семьи планирование, составление расписания.

• Предпочитать устным командам — зрительное подкрепление с помощью планеров, магнитных досок, отрывных стикеров. Такой систематический контроль со стороны родителей позволяет упорядочить жизнь ребенка, уменьшая в ней хаотичность и повышая результативность.

• При поручении объемных и сложных задач пользоваться одной из известных техник тайм-менеджмента «Слоны и Лягушки». «Слоны» в данном контексте — это большие и сложные задачи. «Лягушками» называют мелкие, но необходимые дела. Большую задачу дробить на маленькие части, контролировать каждый этап выполнения подзадачи и поощрять ее. Такой подход позволяет систематизировать процесс, сделать его проще, убрать страхи и тревогу перед началом выполнения.

• Использовать систему поощрения в методах воспитания ребенка, особенно когда это касается деятельности, требующей концентрации внимания, поведения. Поощрение может быть не только словесным, но и материально значимым. Например, плакат с наклейками, где за определенное выполнение задач даются наклейки. При заполнении определенных граф ребенок получает материальное поощрение. Такой способ позволяет повысить его самооценку, усилить контроль над поведением, укрепить уверенность в собственных силах.

• Устанавливать и определять границы дозволенного. В выставленных рамках дети с СДВГ чувствуют себя спокойно и безопасно.

• Придерживаться одной модели поведения всеми членами семьи, что позволит существенно снизить конфликты и непонимание между ребенком и родителями.

• Развивать сильные стороны ребенка. Например, наполнять жизнь гиперактивного ребенка спортом, ежедневной физической активностью на свежем воздухе. При выборе спортивных секций избегать контактные единоборства (дзюдо, бокс, вольная борьба, самбо, айкидо и т. д.). Отдавать предпочтение аэробным нагрузкам (плавание, бег, аэробика и т. д.).

• Выделить его круг интересов и активно развивать эту область. Оптимально выбрать один вид деятельности для успешной реализации навыков. Это позволит ребенку чувствовать социальную значимость в обществе, поднимет его самооценку.

• Развивать эмоциональный интеллект для лучшего понимания чужих чувств и контроля своих.

• Обращаться за консультативной помощью к специалистам, специализированным интернет-ресурсам, базирующимся на проблеме СДВГ. Неоспоримые плюсы консультативной помощи в том, что эксперт со стороны может проанализировать ситуацию, подобрать наиболее подходящую для семьи модель воспитания, выявить ошибки, допущенные в отношениях с ребенком, дать четкий алгоритм по коррекции поведения. Любые рекомендации по обучению родителей или опекунов не подразумевают их плохую заботу. Цель такой помощи заключается в оптимизации усилий по воспитанию с учетом возросших потребностей в родительской заботе.

• Обсуждать вопросы образования напрямую с педагогами (например, индивидуальная учебная нагрузка в школе или колледже).

• Обсуждать выбор профессии и право на приемлемые изменения трудовых обязанностей на рабочем месте.

Лечение СДВГ

Во всем мире применяется комплексный подход к лечению СДВГ с участием врачей, психологов, нейропсихологов, родителей, учителей. Именно такой мультимодальный подход позволяет добиться хороших результатов в коррекции заболевания:

• смягчить тяжесть симптомов;

• предотвратить появление вторичных последствий, таких как антисоциальное поведение, зависимость от алкоголя, наркотических веществ, депрессия, социальная изоляция;

• улучшить детско-родительские отношения.

Ведущая роль отводится поведенческой, психолого-педагогической, семейной коррекции. Необходимость медикаментозного лечения обусловлена значительным ухудшением и прогрессированием симптомов СДВГ хотя бы в одной сфере на фоне неэффективности методов поведенческой терапии, психолого-педагогической коррекции и психотерапии. Лекарственные препараты для терапии СДВГ возможны только у детей 5 лет и старше. В США используют психостимуляторы, однако в нашей стране они запрещены. На сегодняшний день в России существует единственный препарат для лечения СДВГ — атомоксетина гидрохлорид (Страттера). Возможно применение агонистов центральных альфа2-адренорецепторов (клонидин, гуанфацин), трициклических антидепрессантов (имипрамин). Для лечения сопутствующих расстройств (тревожные и аффективные, ОВР, ОКР) чаще всего используются препараты группы СИОЗС, антипсихотики (нейролептики).

Конец ознакомительного фрагмента.