Справочник педиатра

Тамара Владимировна Парийская, 2004

В справочнике приведены описания этиологии, патогенеза и основных клинических проявлений заболеваний различных систем и рекомендованы основные принципы и схемы лечения, методы выбора оптимальной индивидуальной фармакотерапии. В справочнике также изложены вопросы физического и психомоторного развития ребенка в возрастном аспекте, дана общая характеристика новорожденного и представлены наиболее часто встречающиеся заболевания детей периода новорожденности. Книга рассчитана на врачей общей практики, педиатров и клинических фармакологов.

Глава II

Питание здорового ребенка

Питание детей первого года жизни

Естественное вскармливание: питание детей грудным материнским молоком и своевременное введение прикормов.

Молоко из груди матери обеспечивает пищевую ценность, иммунологическую защиту, оно стерильно.

В первые дни после родов появляется молозиво, содержащее в 100 мл 5–6 г белка, содержание жира и углеводов в нем несколько меньше, чем в зрелом молоке.

Со 2–3-го дня после родов молоко называется переходным, со 2–3-й недели — зрелым.

Белка в женском молоке меньше, чем в коровьем, но он лучше усваивается благодаря тому, что в нем содержится больше альбуминов, чем казеина, и соотношение между ними 1:0,4, в коровьем молоке больше казеина и соотношение составляет 1:6 (табл. 3, 4).

Белок женского молока содержит все незаменимые аминокислоты, лизоцим, обладающий бактериостатическим и противовоспалительным действием. В женском молоке присутствуют иммуноглобулины, лактоферрин, участвующий в синтезе гемоглобина и цитохромов.

Жир грудного молока содержит большое количество ненасыщенных жирных кислот (омега-3, омега-6, линолевая, арахидоновая), которые не синтезируются в организме человека, способствуют усвоению белка, участвуют в формировании ЦНС, препятствуют развитию атеросклероза и вместе с липазой женского молока способствуют усвоению 95 % жира.

Усвоение жира из коровьего молока — 80–85 %. Насыщенные жирные кислоты (пальмитиновая, стеариновая и др.) в женском молоке содержатся в меньшем количестве, чем в коровьем.

Углеводы женского молока представлены β-лактозой, которая стимулирует развитие молочнокислой флоры в кишечнике, способствует синтезу витаминов группы B и препятствует росту кишечной палочки. В коровьем молоке содержится α-лактоза.

Таблица 3

Состав молока

Таблица 4

Количество белков, жиров, углеводов, необходимое детям первого года жизни

Таблица 5

Содержание минеральных веществ в молоке

Минеральные вещества в женском молоке содержатся в меньшем количестве, чем в коровьем, но их усвоение выше благодаря тому, что кальций в женском молоке находится в ионизированном виде, соотношение кальций — фосфор оптимальное (табл. 5).

Доношенные дети рождаются с достаточным запасом железа в организме, которого хватает до 6 месяцев, у недоношенных детей запасы железа истощаются к 2–3 месяцам. Потребность в железе для детей первого полугодия составляет 1 мг/кг сут., после 6 месяцев — 0,6 мг/кг сут.

При полноценном питании кормящей женщины количество водорастворимых (C, группы B) и жирорастворимых витаминов, особенно A и E, — достаточно. Может иметь место недостаток витамина D, поэтому для профилактики рахита у ребенка кормящей матери можно рекомендовать витамин D — 400 МЕ в день.

Женское молоко содержит специфические ростовые факторы: нейроростовой, стимулирующий дифференцировку нейронов, и фактор эпидермального роста, способствующий синтезу ДНК в клетках.

Для того чтобы женское молоко было полноценным для вскармливания ребенка, кормящая мать должна правильно питаться и соблюдать режим дня, обязательно высыпаться.

В рационе кормящей женщины должно быть 100–120 г белка, 100 г жира, из них 60 % животного происхождения, 450 г углеводов, до 2 л жидкости, из них 800 мл–1 л молока и кисломолочных продуктов, должны быть мясо, рыба, растительное масло, овощи, фрукты. Калорийность пищи — 2700 ккал. Кормящая женщина не должна курить, исключается употребление алкоголя.

Гипогалактия — уменьшение количества грудного молока вследствие снижения функции молочных желез. Различают первичную гипогалактию, связанную с нейрогормональными нарушениями, обусловленную недостаточностью лактопоэза, и вторичную, развивающуюся при заболеваниях матери. К гипогалактии приводит также позднее прикладывание к груди и вялое сосание.

Лечение. Кормление ребенка, когда он захочет, ночное прикладывание к груди. Избегать использования сосок, рожков. Полное освобождение грудных желез от молока после кормления ребенка. Матери назначаются витамины: E — 20 мг/сут. в течение 1–1,5 месяцев; A — 5000 ЕД/сут. в течение 3 недель; PP — 0,05 г 2 раза в день за 10 минут до кормления в течение 10 дней; C — 300 мг/сут. в течение 14 дней; комплекс витаминов группы B или пивные дрожжи. Апиллак — 0,01 г 3 раза в день под язык в течение 10–15 дней. Глютаминовая кислотa — 1 г на прием 2 раза в день.

Оптимальным для ребенка первых месяцев жизни является вскармливание материнским молоком при прикладывании ребенка к груди матери.

Первое прикладывание новорожденного к груди осуществляется при первом кожном контакте с матерью. Питание должно быть свободным, по желанию ребенка, частота прикладывания к груди 12 и более раз в сутки, для активации лактации полезно прикладывать ребенка к груди и в ночное время. Ребенка не рекомендуется ничем допаивать.

При свободном режиме частота прикладывания к груди в возрасте 1 месяца доходит до 8, на 2-м месяце — 7, на 3–4-м месяце — 6 раз.

С 3–4-го месяца ребенку дают соки, начиная с 5 мл, постепенно количество сока увеличивается и к 1 году ребенок должен получать 90–100 мл. В качестве первого сока лучше дать яблочный, затем сливовый, абрикосовый и др. Через 2–3 недели после введения сока можно дать фруктовое пюре или тертое яблоко, начиная с 5–20 г, к 6-му месяцу — 50–60 г, к году — 90–100 г.

С 5–6-го месяца вводят первый прикорм в виде овощного пюре, начиная с 10 г и постепенно увеличивая количество до 100 г. С 6 месяцев вводят второй прикорм — молочную кашу (гречневую, рисовую и др.). В кашу и овощи добавляют сливочное масло или можно добавить 4–6 г подсолнечного масла. В 7 месяцев вводят третий прикорм — мясные и рыбные пюре, фарши, дают сваренный вкрутую желток, расширяют ассортимент круп, овощей, дают 20–50 мл бульона, сухарик. В 9 месяцев ребенок должен получать 3 прикорма по 200 г и дополнительно сок или фрукты.

После 8 месяцев можно дать кисломолочные продукты и цельное молоко по 100–200 мл, постепенно вытесняя грудное молоко, и к 1 году ребенок прекращает получать грудь матери, а количество молока доходит до 400–600 мл.

Однако, если у матери есть молоко, то можно еще 1–2 раза в сутки прикладывать ребенка к груди и после года.

Вместо кисломолочных смесей и цельного коровьего молока можно использовать так называемые смеси «продолжения»: «Энфамил-2», «Пикамил-2» и др.

Для расчета суточного количества пищи у детей до 1 года используется объемный метод (табл. 6), при малых весовых прибавках — калорийный метод (табл. 7).

Таблица 6

Объемный метод расчета количества пищи в сутки

Таблица 7

Калорийный метод расчета пищи

Смешанное вскармливание: при недостатке грудного молока вводится докорм в объеме более 1/3 суточного количества пищи.

Искусственное вскармливание: грудное молоко или полностью отсутствует в рационе ребенка, или составляет менее 1/5 суточного объема пищи.

Для смешанного и искусственного вскармливания используются молочные смеси, которые могут быть адаптированными, по составу приближенными к женскому молоку и обогащенными витаминами, микроэлементами, и неадаптированными, пресными и кислыми.

Неадаптированные пресные, так называемые простые, смеси готовятся из коровьего молока при его разведении на половину — смесь № 2 (Б) или на 1/3 — смесь № 3 (В). К кислым смесям относят кефир из цельного молока и при его разведении (Б и В кефир), ацидофильное молоко, биолакт. В настоящее время эти смеси используются редко, так как в них повышено содержание белка, минеральных веществ, низкое содержание жира.

Адаптированные смеси являются заменителями женского молока (табл. 8, 9).

Смеси готовятся на основе цельного коровьего молока («Малютка», «Малыш») или обезжиренного («Детолакт», «Симилак» и др.). При их изготовлении производится коррекция коровьего молока с целью понижения содержания белка, изменения жира, повышения содержания лактозы. В некоторых смесях уменьшают количество казеина («Виталакт», «Бона», «Пилти»). Проводится коррекция минерального состава и витаминов.

Таблица 8

Содержание основных пищевых веществ в адаптированных молочных смесях (производство СНГ)

Детям, находящимся на искусственном вскармливании, фруктовые соки вводят с 3 месяцев, с 5 месяцев целесообразно использовать смеси второго ряда — «Энфамил-2», НАН-2, «Нутрилон-2». Прикорм вводится с 4,5–6 месяцев — овощной или каши. С 5,5–6 месяцев — второй прикорм. Мясо — с 7 месяцев, желток — с 6 месяцев, цельное коровье молоко или кефир можно давать с 6–7 месяцев.

Таблица 9

Содержание основных пищевых веществ в адаптированных молочных смесях (зарубежное производство)

При вскармливании недоношенных и больных детей донорским молоком и неадаптированными смесями используют биологически адаптированные добавки (БАД).

БАД-1Л содержит лизоцим, БАД-1Б — бифидобактерии, БАД-2 — лизоцим и бифидобактерии.

При дисбактериозе можно использовать молочные продукты, содержащие бифидофлору: бифилакт, лактолен — детям до 6 месяцев по 20–25 мл/сут., от 6 до 12 месяцев — 40–100 мл/сут., старше 1 года — 100–200 мл/сут.

Питание детей от 1 года до 15 лет

В возрасте 1,5–2 лет ребенок приучается самостоятельно есть, разжевывать пищу. Это определяет консистенцию пищи, ее кулинарную обработку. При составлении меню необходимо учитывать потребность ребенка в пищевых ингредиентах (табл. 10), вкусовые качества пищи. Меню школьника приближается к меню взрослого человека, отличаясь от него только объемом.

Суточный объем рациона детей в возрасте 1–1,5 лет — 1000–1100 мл, 1,5–3 лет — 1200–1300 мл, 4–6 лет — 1500–1600 мл; 7–10 лет — 2000–2200 мл, старше 10 лет — 2300–2500 мл.

Дети до 1,5 лет получают 5-разовое питание, после 1,5 лет — 4 раза в сутки.

Детям первых лет жизни дают нежирную говядину, куру, печень, почки, язык. Мясо приготавливают в виде фрикаделек, паровых котлет, с 2–3 лет дают жареные котлеты, тушеное мясо. Используют в рационе и рыбу — судак, сазан и др.

С 1,5 лет через день в меню включают 1 яйцо, старше 3–5 лет его дают ежедневно.

Дети в возрасте 1–3 лет должны получать ежедневно по 600–500 мл молока — в виде цельного молока, кефира и др.

В рационе ребенка должно быть достаточно овощей, фруктов, обязательно детям 1–4 лет надо давать хлеб по 100–200 г в день.

Пища ребенка должна быть вкусной, приготовленной из высококачественных продуктов. Ни в коем случае нельзя кормить ребенка насильно!

Таблица 10

Суточная потребность детей в основных пищевых веществах