Антитромботическая терапия в клинике внутренних болезней

Руслан Линчак, 2021

Каждый клиницист, работающий в поликлинике или стационаре, рано или поздно столкнется с пациентом, для которого ключевым вопросом станет предупреждение и/или лечение тромбозов и тромбоэмболических осложнений. В данном справочнике просто и доступно рассказано о сложном: современных представлениях о физиологии систем свертывания и противосвертывания крови, классификации и характеристиках основных фармакологических средств, влияющих на гемостаз, предпосылки, представлена доказательная база и основные положения современных клинических руководств для назначения антитромботической терапии европейских и отечественных профессиональных экспертных сообществ при широком круге состояний и заболеваний (первичная кардиоваскулярная профилактика, острая и хроническая ИБС, фибрилляция предсердий, венозные тромбоэмболические осложнения, протезированные клапаны сердца, пандемия COVID-19), наиболее часто встречающихся в практике врача-интерниста.

Глава вторая. Основные классы препаратов, влияющих на систему гемостаза

2.1. Антиагреганты

— препараты, подавляющие агрегацию тромбоцитов [1, 2]. По механизму действия условно делятся на два класса:

А. Препараты, ингибирующие активность ферментов тромбоцитов:

Ингибиторы ЦОГ (ацетилсалициловая кислота)

Ингибиторы фосфодиэстеразы (дипиридамол, пентоксифиллин, цилостазол, трифлузал)

Б. Препараты, блокирующие рецепторы тромбоцитов:

Блокаторы P2Y₁₂ рецепторов (тиклопидин, клопидогрел, празугрел, тикагрелор, кангрелор, элиногрел)

Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан)

Блокаторы рецепторов к тромбину (ворапаксар, атопаксар)

АЦЕТИЛСАЦИЛИЛОВАЯ КИСЛОВА (АСПИРИН) применяется в кардиологии для кардиоваскулярной профилактики с 60-х годов XX столетия [3].

Механизм действия аспирина заключается в необратимом и неизбирательном ингибировании ЦОГ — ключевого фермента синтеза простагландинов и мощного проагреганта ТхА2. Низкие дозы аспирина селективно ингибируют ЦОГ-1, оказывая антиагрегантный эффект, в то время как высокие дозы ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2, оказывая противовоспалительное и анальгетическое действие. Максимальный антиагрегантный эффект достигается при приёме аспирина в дозе 75‒100 мг, дальнейшее увеличение дозы не приводит к повышению эффективности, но увеличивает риск побочных эффектов, в частности, кровотечений. Так как аспирин блокирует ЦОГ необратимо, это позволяет принимать его один раз в день, несмотря на быстрый период полуэлиминации (15‒20 мин). Восстановление функции тромбоцитов после отмены аспирина прямо связано с периодом жизни тромбоцитов в крови, составляющем около 7-9 дней. Ежедневно мегакариоциты генерируют около 10‒12% новых тромбоцитов, поэтому практически исходный уровень гемостаза может восстановиться через 3-4 дня после последней дозы аспирина у пациентов с нормальной функцией костного мозга [2, 4, 5].

ДИПИРИДАМОЛ является производным пиридопиримидина, оказывает антиагрегантное и вазодилататорное действие [4].

Механизм действия дипиридамола реализуется в нескольких направлениях. Он ингибирует фосфодиэстеразу, блокирует обратный захват аденозина и ингибирует синтез ТхА2. Ингибируя аденозиндезаминазу, димиридамол повышает в крови содержание эндогенных антиагрегантов — аденозина и цАМФ, стимулирует выделение простациклина эндотелиальными клетками, тормозит захват АТФ эндотелием, что ведёт к увеличению его содержания на границе между тромбоцитами и эндотелием. Дипиридамол в большей степени подавляет адгезию тромбоцитов, чем их агрегацию, удлиняет продолжительность циркуляции тромбоцитов. Расширяет коронарные артериолы, потому у пациентов с коронарным синдромом он может спровоцировать «синдром обкрадывания». Умеренно снижает системное АД.

КЛОПИДОГРЕЛ — производное тиенопиридина, в 6 раз сильнее тиклопидина подавляет агрегацию тромбоцитов. В клинической практике применяется с 1998 г. [2, 3]

Механизм действия клопидогрела связан с его способностью селективно и необратимо блокировать P2Y₁₂-рецепторы тромбоцитов, уменьшать АДФ-зависимую экспрессию гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, что нарушает связывание с ними фибриногена. Начало ингибиторного эффекта на агрегацию тромбоцитов имеет дозозависимый характер, нагрузочная доза препарата 600 мг подавляет агрегацию через 2-3 ч после приема, доза в 300 мг — через 4-6 часов. Максимальное действие развивается через 4-7 суток курсового лечения в суточной дозе 75 мг, агрегация не восстанавливается в течение всего периода циркуляции тромбоцитов (7-10 сут.) [1].

В клинической практике могут наблюдаться индивидуальные различия в ответе на клопидогрел, что обусловлено как генетическими факторами, так и особенностями метаболизма препарата (ряд продуктов (например, грейпфрутовый сок), фармацевтических препаратов (ингибиторы протонной помпы) и химических веществ (табачный дым), конкурентно борющихся за биотрансформацию в печени или ингибирующие активность цитохромов печени, могут уменьшать или увеличивать активность клопидогрела) [4].

ПРАЗУГРЕЛ относится к классу тиенопиридинов, является пролекарством, выведен на рынок фармпрепаратов в 2009 году [1].

Механизм действия связан с необратимым ингибированием P2Y₁₂-рецепторов тромбоцитов. Отличается более высокой эффективностью по сравнению с клопидогрелом. Активные метаболиты празугрела образуются под влиянием эстераз кишечника, и плазмы крови, и цитохромов печени, поэтому он в меньшей степени зависит от активности последних. По сравнению с клопидогрелом действие празугрела наступает быстрее. Кроме того, празугрел имеет большую биодоступность и меньшую вариабельность ответа на лечение среди пациентов. Максимальный эффект наступает спустя 2 дня, после отмены препарата тромбоциты восстанавливают свою функцию в течение 3-5 дней [2, 4].

ТИКАГРЕЛОР. В отличие от клопидогрела и празугрела не является пролекарством и обратимо ингибирует P2Y₁₂-рецепторы. Как и празугрел, тикагрелор действует быстро и является более сильным ингибитором агрегации тромбоцитов, чем клопидогрел [1, 5].

Механизм действия тикагрелора обусловлен обратимым связыванием неконкурентного сайта P2Y₁₂-рецепторов тромбоцитов исходной молекулой, хотя 30-40% своей активности он обязан метаболиту, образующемуся при участии цитохромов печени. Кроме этого, тикагрелор ингибирует обратный захват аденозина, т.е. повышает его уровень в плазме, с чем связывают появление некоторых побочных эффектов, в частности, одышки, гиперкреатиниемию и гиперурикемию [4].

Основные характеристики представителей класса блокаторов P2Y₁₂ рецепторов тромбоцитов представлены в таблице 3.

ЭПТИФИБАТИД представляет собой синтетический циклический пептид, вводится внутривенно. В настоящее время использование всех блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов ограничено интервенционным лечением ОКС в ситуациях, сопряжённых с высоким риском тромбозов или сохранением ишемии миокарда и при невозможности проведения ДААТ [2, 4].

Механизм действия препарата связан с обратимой блокадой рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов, конкуренцией с фФВ и фибриногеном за связь с данными рецепторами, что препятствует формированию фибриновых мостиков между тромбоцитами. Агрегация восстанавливается на 50% через 4 ч после прекращения инфузии [4].

ВОРАПАКСАР является синтетическим 3-фенилпиридином, аналогом химбацина, применение его в клинической практике ограничено [5].

Механизм действия ворапаксара связан с блокадой тромбиновых (PAR1) рецепторов тромбоцитов, что препятствует связывание тромбина с данными рецепторами и угнетает тромбин-ассоциированную агрегацию. Имеет длительный период полувыведения (до 300 часов), вследствие чего даже спустя 4 недели после отмены препарата активность тромбоцитов остается на уровне 50%, что создает проблему нейтрализации его антиагрегантного эффекта (в настоящее время специфического антидота нет) [4].

2.2. Антикоагулянты

— класс антитромботических препаратов, подавляющих синтез или активность плазменных факторов свертывания крови [1, 2].

Современная классификация подразделяет все антикоагулянты по двум характеристикам: а) пути введения в организм человека (парентеральные или назначаемые per os) и б) механизму действия (прямые и непрямые).

Парентеральные:

Непрямые (НФГ, НМГ, фондапаринукс).

Прямые:

Блокаторы Ф-II (гирудин, бивалирудин, аргатробан);

Блокаторы Ф-X (отамиксабан).

Оральные:

Непрямые (антагонисты витамина К).

Прямые:

Блокаторы Ф-II (дабигатрана этексилат);

Блокаторы Ф-X (апиксабан, ривароксабан, эдоксабан).

Препараты, которые не оказывают непосредственного действия на факторы свёртывания крови, а являются кофакторами антитромбина III (способны ингибировать факторы свертывания только в комплексе с АТ-III) или антагонистами витамина К (тем самым препятствуют синтезу в печении витамин К зависимых факторов свертывания крови), относятся к антикоагулянтам непрямого действия. Лекарственные средства, обладающие способностью непосредственно блокировать активные центры IIа или Xа факторов свёртывания крови и не требующие для реализации антитромботического действия дополнительных веществ, являются прямыми антикоагулянтами [2].

НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН (НФГ) — гликозаминогликан, содержащийся почти во всех тканях и органах организма и состоящий из смеси фракций полисахаридов с молекулярной массой в пределах от 3 000 до 30 000 Да. Первое клиническое испытание гепарина было проведено в 20-х годах прошлого века, однако широкое использование данного препарата для профилактики тромбозов началось во время Второй мировой войны [2, 6].

Механизм действия гепарина заключающееся в потенцировании ингибиторного действия антитромбина III на ряд факторов свертывания крови: II, IXa, Xa, XIa и XIIa. Активность АТ-III в присутствии НФГ возрастает в 1 000-100 000 раз. Для контроля его эффективности требуется регулярная лабораторная оценка АЧТВ, которое рекомендуется увеличивать в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормальной плазмой. В больших дозах НФГ угнетает агрегацию тромбоцитов. НФГ обладает умеренным сосудорасширяющим действием, улучшает микроциркуляцию, оказывает гипогликемическое и местное противовоспалительное действие, способен регулировать ангиогенез и пролиферацию эндотелиальных клеток [4].

Конец ознакомительного фрагмента.