Методы анализа клинических случаев. Руководство для начинающих психотерапевтов

Робин Хиггинс, 1993

В руководстве в системном виде представлены основные аспекты и методы анализа клинических случаев в процессе психотерапевтической работы. Каждая глава включает список вопросов, которые необходимо держать в уме при разработке таких тем, как причина обращения к терапевту, болезненные проявления, жалобы пациента, его семейные условия жизни, диагноз, план лечения и его потенциальный результат. В книге используются антропологические, биографические и медицинские модели, пути сближения гуманистических и научных подходов и подчеркивается значимость роли пациента в выявлении его собственной истории жизни.

Введение

Отправляясь в путешествие, весьма полезно иметь карту с отмеченными на ней узловыми пунктами, чтобы сверять с ними свой маршрут. Когда мы занимаемся анализом клинических случаев, такого рода «вешки» принимают форму вопросов, которые нам, возможно, понадобится задать себе, своим коллегам, своим пациентам и тем, кто имеет к ним какое-то отношение.

Данная книга содержит множество перечней таких вопросов. К ним можно относиться как к вспомогательной схеме или конспекту, помогающим структурировать анализ случаев или намечать направление дальнейшего исследования (ср. Cox, 1978). В схему анализа входит гораздо больше вопросов, чем реально задается в процессе анализа любого случая (не говоря уже о любой отдельной беседе). Определяя план конкретного интервью, мы всегда должны руководствоваться тем, какие вопросы будут для него уместны и какие потребуют особого такта.

По мере обретения опыта мы становимся более искушенными в выборе задаваемых вопросов, по ходу дела заменяя намеченный набор вопросов другим или даже вообще отказываясь от каких бы то ни было предварительных заготовок. Но об этом чуть позже.

Сейчас же нам необходимо отметить для себя, что тот набор, тот «скелет» вопросов, на котором основывается анализ клинических случаев, иллюстрирует принцип, с которым мы по разным поводам будем сталкиваться на протяжении всей книги. Грегори Бейтсон определил этот принцип как фазовое чередование свободного и жесткого мышления (Bateson, 1973). Любой творческий акт, любой прогресс в познании включает эту способность к поочередному ослаблению и укреплению понятийных систем. Такие системы нужны нам, чтобы ощутить определенную устойчивость, но мы должны постоянно их демонтировать и преобразовывать, чтобы они не стали ригидными. Подбор вопросов определяет общие очертания системы, а выбор, изменение и пропуск вопросов — ее преобразование. (См. также параграфы, посвященные классификации в главе VII и стадиям исследования в главе VIII.)

Сами по себе вопросы не предназначены для того, чтобы обрушивать их один за другим на клиента. Многие из них касаются чрезвычайно чувствительных сфер и должны оставаться в сознании интервьюера, но не высказываться вслух. Когда придет время и клиент будет готов к их обсуждению, с их помощью могут быть затронуты весьма важные темы. Здесь, как и везде при анализе случаев, главную роль играет такт.

Большинство вопросов адресованы специалисту-интервьюеру и ориентированы на его взаимоотношения с пациентом: «Каковы взгляды пациента на…?» или «Можете ли вы помочь пациенту расширить опыт…?» или «Как вы оцениваете жалобы, поведение, личность пациента…?» Иногда же, например, когда затрагиваются события прошлой жизни, вопросы могут быть адресованы непосредственно к личному жизненному опыту интервьюера, поскольку это может оказаться наиболее конструктивным способом изучения жизненного опыта клиентов.

Для студентов, обучающихся арт-терапии, музыке, живописи, двигательной терапии или психодраме, были добавлены вопросы, касающиеся специфики именно этих предметов. Поскольку арт-терапия все более активно включается в социальную и медицинскую практику, можно надеяться, что эти более специализированные вопросы не оставят без внимания и другие специалисты, например, социальные работники, консультанты и медики.

Прежде чем перейти к анализу случая, необходимо задать себе следующие предварительные вопросы:

1. Что меня просят сделать в данном случае? В чем состоит проблема и каковы ее возможные решения?

2. В чем состоит моя роль и кто мои коллеги? Что образует систему, частью которой я являюсь?

3. Чем конкретно меня заинтересовал данный случай? Почему я выбрал для специального исследования именно этого человека или ситуацию? Что в них особого? Что они для меня значат?

4. Отношусь ли я к пациенту как к частному случаю интересующей меня более широкой проблемы или как к уникальной личности, которая интересна сама по себе? Или в моем отношении к нему присутствует и то, и другое? Если верно последнее, то как я решаю проблему несовместимости случая как примера и случая как чего-то уникального?

План анализа случая в арт-терапии обычно включает следующие пункты (см., например, рекомендации Института психиатрии: Institute of Psychiatry’s document, 1982):

Место проведения анализа случая: например, в клинике, больнице, школе или в другом учреждении.

Жалобы или причины обращения к врачу с описанием истории болезни.

Семейная история, включающая социальные условия жизни пациента в прошлом и настоящем.

Личная история, включающая раннее и последующее развитие, сведения об образовании, карьере, браке и других ключевых моментах.

Личность и индивидуальные особенности, в том числе оценка когнитивных, эмоциональных и творческих способностей.

Формулировка проблемы (диагноз) и план лечения. Наблюдения за ходом лечения.

Окончательная формулировка того, что было достигнуто, того, что осталось незавершенным, и того, что скорее всего произойдет (прогноз).

По своему построению данная книга придерживается той же последовательности. Конечной целью является сведение воедино информации по следующим пунктам:

1. Запись клинических наблюдений.

2. Наблюдения за тем, что происходит при использовании тех или иных средств терапевтического воздействия.

3. Традиционная классификация медицинских и психологических нарушений.

4. Представление данных, полученных без проведения экспериментов, для формулировки гипотез и проверки их истинности.

5. Преобразование анализа случая в рассказ об излечении.