Никогда не разговаривайте с реаниматологом

Разия Волохова, 2022

Когда захлопываются двери реанимационного отделения, для обычных людей остается только мрак. Нет большего страха, чем неизвестность. Особенно, когда это касается здоровья близких. Непонятная терминология, сложные названия препаратов и неизвестные процедуры вселяют страх даже больше, чем сама болезнь. В книге автор – практикующий врач-реаниматолог – рассказывает о внутреннем устройстве реанимационного отделения и о том, что таится за скупыми комментариями врачей. Разия Волохова доступно рассказывает о самых частых (и удивительно редких) диагнозах, с которыми попадают в отделение. О врачах, медицинском персонале и самих пациентах – главных действующих лицах. Автор не только говорит о лечении, но и о том, как избежать последствий бездействия больных и их близких, с которым в реанимации сталкиваются парадоксально часто.

Часть 1

Знакомство

Глава 1

Про пациентов

Дано: скоропомощная больница, блок общей реанимации на 24 койки.

Специфика: отделены от анестезиологии, нет роддома и детства, инфаркты и инсульты — в самостоятельных отделениях. Все остальное — есть. Плюс слово «скоропомощная» в названии подразумевает, что привезти могут все, что угодно. Например, двухлетнего ребенка, умирающего от свиного гриппа, со словами «дальше не доедем». 24 койки — понятие о-о-очень растяжимое. До 45 точно, а в особых случаях и до 50.

Давайте зайдем внутрь. Вот, наденьте шапку-невидимку, без нее вас не пропустят. Сначала вас поразит постоянное движение, по хаотичности чем-то напоминающее броуновское. Врачи-медсестры-санитарки-больные-аппараты-мониторы. Однако, в этом хаосе присутствует строгий порядок. Пройдемся по блоку. Видите, пациенты все в трубочках, по которым капают-стекают разного цвета жидкости. Трубочек может быть… да сколько угодно. И цвет жидкостей тоже разнообразный — от белого до черного, через красный и зеленый. Так вот, это хирургические больные. Кстати, хирургическим здесь назовут любого больного, лечащий врач которого способен хотя бы в теории схватиться за скальпель. ЛОР, урология, гинекология… Тут всегда много хирургов: обходы, дежурные, лечащие… Дело в том, что хирург, прооперировавший больного или даже только собирающийся это сделать, кровно заинтересован в его, этого больного, благополучии. Так что хоть пару раз за сутки да навестит. Вот и создается постоянная циркуляция.

Чуть дальше — более спокойный отсек. Шуршат аппараты, мерцают мониторы. Капают только капельницы и дозаторы. Это терапия. Тут пневмонии, комы, вызванные неясными или вполне ясными причинами, астмы и прочие болезни легких, сепсисы, диабеты, аллергии. Лекарственные гипотонии (когда дедушке с головокружением доброхоты в рот пригоршню нитроглицерина сунут, вот здесь этот дед и очнется). Терапевты сюда ходят редко: утром на обход, чтобы узнать, кого к ним сегодня привезут, да дежурный, осмотреть больных, миновавших его объятия в приемном отделении. В отдельном отсеке — «апельсинчики». Так здесь называют циррозы печени, алкогольные по большей части. Они, конечно, формально циркулируют от терапевтов к хирургам и обратно, в зависимости от того, есть кровотечение или пока прекратилось. Но практичнее собрать их всех вместе, чтобы… не пугать тех больных, которые осознают окружающий мир.

Дальше — бабушки. Нет, не по половому и даже не совсем по возрастному признаку. Просто в этом отсеке лежат пожилые люди, с которыми не справляются в отделениях. Вы же слышали, что пожилой человек в больнице, в незнакомой обстановке, сходит с ума? Так вот — это правда. Сенильный психоз называется.

И если родственники не обеспечат присмотр (сами ли, наняв ли сиделку), много шансов, что пожилой пациент окажется здесь. Здесь его мягко фиксируют, успокоят всякими лекарствами и покажут психиатру. Тот покачает головой, повздыхает о недоступности психосоматики и назначит лечение. И будет пациент у нас лежать, пока или сам не придет в чувство, или родственники не согласятся забрать болезного домой.

Дальше, за бабушками, инфекционный бокс. Туда кладут открытые формы туберкулеза (выявляем с частотой раз в неделю), гриппы и более экзотические инфекции.

Совсем отдельный отсек — алкоголики. Да-да. А куда их прикажете девать? Вытрезвители отменили. В приемном отделении можно уложить спать только самых благонадежных. А потом, они ведь тоже болеют и почаще остальных. И пить от этого не бросают. Атмосфера здесь суровая. Охранник, всегда готовый тревожной кнопкой вызвать подмогу из приемника, медсестра и санитарка, выходящие из блока строго по очереди. От галлюцинаций наших подопечных вполне с ума можно сойти, зато реально излечиваешься от жалости к субъектам с «тяжелыми жизненными обстоятельствами», особенно, когда видишь одно и то же лицо с регулярностью раз в месяц.

Вот вроде и все о пациентах. Мы же о врачах собирались поговорить?

Глава 2

Про реаниматологов

Врачи бывают разные. Чур, не пугаться. Разные-то разные, но для стандартных этого отделения ситуаций существуют определенные алгоритмы действий. И врач всегда будет их придерживаться, иначе просто не будет здесь работать. Кстати, это моя теория: каждое лечебное заведение имеет тех врачей, которых заслуживает. Так что не надо выбирать реаниматолога, выбирайте больницу, а лучше вообще не попадайте в ситуацию выбора.

Итак, чем же они различаются?

Первый критерий — каких пациентов выбирают. Да-да, возможность выбора обычно есть, что прекрасно. Дальше — впечатления пациента после выписки, буде таковая случится. И третье — поведение во внештатных ситуациях.

Зайдем в ординаторскую. Видите врача в колпаке набекрень за столом с городским и местным телефонами? В одной руке телефонная трубка, в другой — смартфон, в котором он лихорадочно копается, скорее всего, в медицинской библиотеке. Это тип первый, я бы его назвала «Заноза-в-заднице». Реаниматолог по призванию, часто довольно молодой, хотя определенный опыт уже есть.

Обожает «Доктора Хауса» и «Медицинские расследования». Будет брать пациентов самых тяжелых и неясных, проводить сложный диагностический поиск (вместо тех, кому этим положено заниматься), спасать до последнего, до воплей медсестер: «Отпусти уж больного, садист!» Обожает, когда пациентов валом. Легкие пациенты увидят его издали, они ему неинтересны, их он предоставит медсестрам. Рядом с неясным проведет столько времени, сколько потребуется для прояснения ситуации. С тяжелым… я уже объяснила. Впечатление пациентов: «Ничего не понял, но зато вроде жив». Во внештатной ситуации вынесет всем мозг, но добьется своего. Например, больной кровит, а хирург не хочет этого признавать и вообще занят. «Заноза-в-заднице» достанет из-под земли либо хирурга, либо его начальника. Возможно, спасет пациенту жизнь. А возможно, прав окажется хирург. С опытом частота первых случаев будет возрастать и к седым волосам на его вызов хирург будет бежать, на ходу дожевывая бутерброд или стаскивая окровавленные перчатки. Но до этого счастливого момента «Заноза-в-заднице» выпьет тонны невинной хирургической крови. Другой пример — пациент не по профилю, нуждающийся в специалисте, которого в больнице нет. О, тут наш «Заноза-в-заднице» развернется. Я наблюдала, как такой товарищ пригнал на консультацию посреди ночи бригаду офтальмологов для пациентки с переломом глазницы. После того, как ответственный администратор был послан дежурным по городу… в общем, ему было предложено перезвонить завтра.

Тип второй мы поищем в блоке. Видите доктора в свежезамызганном халате? Вон того, с перевязочным столиком, он еще больному повязку на глазах меняет, а потом пойдет убирать мокроту из трубки у его соседа на аппарате ИВЛ, а с больным в сознании поговорит, еще раз проверит дренажи и поправит подушку? Это «Мамочка». Совсем не обязательно женщина. Тоже любит тяжелых, но, желательно, ясных пациентов. Все дежурство проводит в блоке: перевязывает, санирует, обрабатывает, может даже массаж сделать. Про пациента говорит «мы»: «мы посидели», «у нас по дренажу 200 мл». Пациенты от такого врача в восторге. Медсестры тоже, так как «Мамочка» делает половину их работы. Идеальный расклад — 5–6 тяжелых больных, которых «Мамочка» будет вылизывать, как кошка котят. Если больше — будет печалиться, что котята недовылизаны. «Мамочка» искренне уверен, что в его отсутствие в блоке все аппараты встанут, процедуры прекратятся, зонды повылетают, а за дренажами никто смотреть не будет. И действительно, не будет, так как сестры привыкли, что «Мамочка» за всем следит сам. В ситуации с хирургом и кровотечением, скорее всего, хирург придет на первый зов, потому что доверяет «Мамочке» больше всех. Но если он упертый, то «Мамочка» все аккуратно запишет в историю болезни и начнет лечение кровотечения. Потом опять вызовет хирурга и опять все запишет. Ошибается «Мамочка» куда реже, чем «Заноза-в-заднице», так что хирург на второй зов уж точно придет. Пациент не по профилю будет воспринят как свой, его также будут всячески выхаживать, но добиваться чего-то, помимо расписанного в алгоритмах, «Мамочка» не станет.

Вернемся в ординаторскую. Видите врача в углу, спокойно пишущего истории болезни? С кружкой чая и бутербродом с салом? Это «Выгоревший». Очень опытный врач. Часто бывший «Заноза-в-заднице». Предпочитает больных, не требующих суеты: терапия, бабушки. Алкоголиками брезгует. Знает и умеет зачастую намного больше остальных. Но… делает все строго согласно принятым в этой больнице алгоритмам. Не видит хирург кровотечения? Хорошо, так и запишем. Отказали в консультации? Значит, отказали. К больным внимателен, но проводит с ними только необходимое время. Больные считают его равнодушным, тем не менее, он очень надежен и ошибок почти не делает. Все истории и прочая макулатура у него оформлены так, что не прикопаешься. Четко видит границы своих возможностей и не пытается их перешагнуть, в отличие от «Занозы-в-заднице» и «Мамочки», которые за своих больных и в клочки порвать могут.

Почему реаниматологи выгорают? Вовсе не от отношения начальства или пациентов. Просто каждые сутки в отделении происходят смерти. Одна или пять-шесть, как звезды сложатся. Где-то была чья-то вина, но чаще — нет. Сколько смен в год? Сколько больных теряешь? Да, вытаскиваешь в разы больше. Но так уж устроен человеческий мозг: выжившие, они ведь в общем-то сами выжили, а этих ты потерял. Только немного отстранившись, понимаешь, насколько это все выжигает. Поэтому невыгоревших реаниматологов старше определенного возраста встретить довольно сложно.

* * *

Расскажу, как это было со мной. Как-то мне это все привиделось в новогоднюю ночь.

Десять вечера. Я иду домой с работы, куда меня выдернули утром, прямо от выпекания пряничного домика. Ухудшилась пациентка, которую уже месяц вытаскивали всей больницей. И, казалось бы, вытащили. Сначала тяжеленная пневмония, похоже, в исходе вирусной инфекции. Через пару дней — поражение сердца, ситуация, когда сердце практически забывает, что оно — насос. Несколько дней на лево-симендане (препарат, увеличивающий силу сокращения миокарда). Вытащили, стабилизировали, сняли с ИВЛ. Перевели в пульмонологию. Оттуда — снова к нам с одышкой. Опять стабилизировали, перевели, и через несколько дней она резко ухудшается. Как любят формулировать в «Докторе Хаусе»: «У вас печень отказывает!» Боль и вздутие живота, повышение печеночных ферментов, жидкость везде, где только можно. Я честно ехала делать плазмаферез.

Приезжаю, пациентка уже на ИВЛ, а в кровь не сворачивается. Вообще. Плазмаферез, естественно, откладывается, переливаем плазму и факторы свертывания, вызываем выездные бригады трансфузиологов и врача отделения эндотоксикозов из Склифа. Пациентка стремительно ухудшается, вокруг бегает ее родня — тоже врачи, из другого стационара, с угрозами — «вас тут всех посадят!» Обвинениями — «это все ваши антибиотики!» И требованиями немедленно делать плазмаферез. Выгнать я их, конечно, могу, просто вызвав охрану: все границы они уже перешли. Но никуда не деться от простого факта, что пациентка умирает. Ну выгоню я их и вместо обвинений в том, что спасаем недостаточно активно, появятся обвинения в том, что просто убили. И вообще, я искренне считаю, что рядом с умирающим должны быть близкие. Так что сознательно позволяю делать из моей бедной головы сливной бочок.

Все закончилось меньше чем за сутки. Мы успели перелить три литра плазмы и безумное количество факторов свертывания, а параметры коагулограммы так и не определились. Трансфузиолог-консультант порассуждала о роли печени в свертывании крови и посоветовала продолжить переливание плазмы. Сделали КТ — огромная печень (это и при пальпации было понятно, печень росла чуть ли не на сантиметр в час) и жидкость везде. Успели, кстати, сделать плазмообмен — полтора литра. Практически перед смертью.

И вот 31 декабря, 10 вечера, я иду домой совершенно разбитая, в спину мне летят проклятия родственников.

И такие мысли приходят. Смертность в скоропомощной реанимации 25–30 %. Практически каждый третий. Часть из них — это изначально умирающие, наше дело просто обеспечить банальный комфорт. А за остальных мы вступаем вот в такую битву, которую в итоге проигрываем. Если выигрываем, то это уже остальные 70 %. И кажется, что из каждой такой проигранной схватки вырастает дементор (привет Гарри Поттеру!), который банально высасывает все, что положено высасывать дементору: силу, надежду, ощущение осмысленности происходящего. С каждым разом дементоры все сильнее, а патронусы… внутри больницы их просто нет. То есть не происходит ничего хорошего, что могло бы перевесить. Да, большинство все-таки выздоравливают. Так и должно быть, в этом нет ничего особенного. Вне работы, в семье — сколько можно тащить из семьи, она тоже не универсальная батарейка.

В общем, патронусы истощаются и гаснут. И все. И никому этого не объяснишь. Дальше вспоминайте все банальности про «знали-куда-шли», «клятву-гиппократу» и «вы-живете-за-наш-счет».

* * *

Вернемся к нашей компании в ординаторской.

Вот сидит доктор, просто заваленный историями болезней, в которые он вклеивает явно одинаковые дневники. Это «Зарабатывающий». Нет, речь не о взятках, хотя благодарность он возьмет скорее, чем любой другой. Это реаниматолог, работающий сразу в нескольких местах, так, что с одних суток сразу бежит на другие. Семью ли так усиленно кормит, кредиты ли отдает, не важно. Его цель — успеть поспать. Так что он возьмет всех пациентов, с которыми не нужно особо возиться: бабушек и алкоголиков. Остальные врачи счастливы дежурить именно с ним. Также его обожают родственники алкоголиков: поговорит ласково, сочувственно (остальные будут более сдержаны, потому как таких пациентов крайне не любят, а родственникам сочувствуют, но искренне не понимают, почему те сидят здесь, а не празднуют дома). Кроме того, возьмет деньги и даже их отработает, то есть пообщается с пациентом, объяснит, что спасает его изо всех сил, а перед уходом с суток скажет: «До свидания!» Для алкоголиков этот доктор — лучший, так как не воспринимает их как божье наказание. «Зарабатывающий» благодарен алкоголикам за простоту и в ответ относится к ним по-человечески. Именно он увидит за делирием внутричерепную гематому, а у пациента в «просто алкогольной коме» возьмет анализы на токсикологию и обнаружит препарат, который добавляют в алкоголь с целью ограбления.

И самая невозможная разновидность — «Новичок». В нашей бригаде его нет, и слава Богу. Нет, «Новичок» «Новичку» рознь. Есть такие, которые понимают предел своих возможностей, быстро всему учатся, осознают, что, пока они учатся, массу работы старшие товарищи делают за них. С этими жить можно. Постепенно они вырастают в «Занозу-в-заднице», «Мамочек», а может, сразу в «Зарабатывающих». Но вот бывают индивидуумы, которые после ординатуры, зачастую в какой-нибудь плановой анестезиологии, считают себя крутыми реаниматологами. «Новичками» же могут оказаться и вполне взрослые дяди (тети — реже, они вообще самокритичнее) из заведений с другой спецификой. Они как-то не сразу понимают, куда попали и что учиться надо зачастую с нуля. И нарушают все негласные правила: не знаешь — спроси; не умеешь, сомневаешься — позови на помощь. Они ковыряются с больными в одиночестве, и чего они там наковыряют, один Бог знает. Как-то прибегает в ординаторскую медсестра с вытаращенными от ужаса глазами: «Доктора! Срочно в блок! Там ваш Славик больного переинтубирует, тот уже весь синий!» Больного отбили, раз дышали, Славика отправили лечить алкоголиков пожизненно, то есть пока он сам не понял, что выбрал не ту область деятельности.

Есть еще масса других разновидностей реаниматологов, как, впрочем, и других врачей. Но в скоропомощной реанимации почему-то выживают именно эти. Остальные, проработав несколько месяцев, убегают с воплем: «Нафиг! Нафиг!» А наша четверка остается, невзирая на все непогоды.

И в заключение — почему мне захотелось это рассказать. Вот только что произошел катаклизм. Пациент умер от кровотечения практически на операционном столе (если вы думаете, что такое можно замять, вы думаете неправильно). Реаниматолог, настоящий «Мамочка», едва взглянув на больного, сразу увидел признаки тяжелого кровотечения, позвал хирурга и начал лечить. Хирург не поверил. Потом еще раз не поверил (кто ж знал, что он идиот?). За это время реаниматолог влил в больного все, что было, из-под земли добыл то, чего не было, и тоже влил. Потом из-под земли же добыл начальника того хирурга. Больной оказался на операционном столе через два часа и оказалось, что все эти два часа вливаемое в три вены свободно вытекало через дырку в артерии. Комиссия, разбор, вердикт: уволить всех участников, то есть хирурга, анестезиолога и реаниматолога. Вот и не стало в отделении самой чудесной «Мамочки». А за ним ушли еще трое, далеко не «Выгоревшие». Теперь на сутки на все хозяйство (24 койки, зачастую растянутые до 45) остаются два врача. Что дальше? «Заноза-в-заднице», пытаясь спасти тучу тяжелых больных, совсем перестанет обращать внимание на легких и однажды что-нибудь да пропустит. «Мамочка» уйдет сам, просто потому что двадцать не-обихоженных как следует пациентов причиняют ему почти физические страдания. «Выгоревший» уйдет со словами: «задолбался!». А «Зарабатывающий» найдет себе более спокойный способ заработка. И начнут в отделении циркулировать «Новички», разбегающиеся через пару месяцев работы с криком: «нафиг! Нафиг!» Помните теорию: каждое лечебное заведение имеет тех врачей, которых заслуживает?

* * *

Умирает коллега. Совсем не старый, 60 лет. На работе упал на койку. Давление 260. Инсульт. Сразу перевели в сосудистый центр, вытащили тромб. Все равно рука-нога неподвижны, речь нарушена. Перевели в реабилитационный центр, вроде положительная динамика. Но опять скачок давления и повторный инсульт. Теперь уже с нарушением всех функций.

Помню его столько, сколько работаю в реанимации. Он там был всегда. И все самые тяжелые пациенты были его. Он был лицом и символом. Именно его просили приглядеть за… и всегда получали помощь.

Несколько лет назад, когда я уходила из той больницы, он тоже собирался уходить, но не на другую работу, а на покой. Дача, семья, взрослый сын — тоже врач — вот-вот женится. Но не ушел. И дождался…

Мой первый заведующий умер в шестидесятилетием возрасте от четвертого инфаркта. Тоже на работе. Через пару лет пятидесятилетний заведующий кардиореанимации умер от инсульта. Еще один коллега, тоже 50 лет, перенес инсульт, восстановился, а потом чуть не умер от кори, с реанимацией, ИВЛ и все такое. Вспышка кори была в больнице. Сорокалетний коллега уже побывал в сосудистом центре с острым коронарным синдромом. Две совсем молодые коллеги — доктор и медсестра — уже пролечены от туберкулеза. С резекциями легкого, годом на больничном и всем прочим. Естественно, никаких профессиональных заболеваний, это не докажешь. Но учитывая, сколько мы общаемся с открытыми формами, место заражения очевидно.

Для своих мы делаем все, что возможно и невозможно. И все равно практически никто не уходит на пенсию. Остаются на посту, пока в 50–60 лет не упадут на койку…

Глава 3

Про разговоры

Бывает, знакомые спрашивают: как разговаривать с реаниматологом, чтобы он сказал всю правду, осознал, что именно этого пациента надо спасать изо всех сил, не утаил информацию об отсутствии лекарств и сказал, что нужно купить. Так вот. Достигнуть этих целей невозможно. Почему — давайте разбираться.

Начнем с первого пункта — когда реаниматолог говорит правду.

С точки зрения реаниматолога, все пациенты делятся на три категории.

Первая — с болезнями не тяжелее насморка, по реанимационным меркам, естественно. Например, пневмония, затрагивающая 1–2 доли из 5 имеющихся. Или аллергия, при которой пациент дышит свободно, с нормальным давлением, кожа у него не слезает, по крайней мере, не вся. Туда же — кровотечение, остановленное хирургом, эндоскопистом или остановившееся самостоятельно после пары доз плазмы, когда пациент вполне себе компенсируется на солевых растворах и не требует эритроцитов и прочих премудростей.

Вторая категория — это реально реанимационные больные, у которых шансов выжить, например, 50/50 или того меньше. К примеру, пневмония 3–5 долей, отек легких, кровопотеря с нарушением свертывания. Сепсис с полиорганной недостаточностью. Панкреонекроз с инфекционно-токсическим шоком. С такими пациентами возятся, над ними шаманят, их тащат и вытаскивают, с ними рядом простаивают сутки напролет, предоставив всю первую категорию медсестрам.

И третья категория — пациенты, у которых шансов выжить нет от слова совсем. Часто это терминальная онкология. Тромбоз артерий брюшной полости с некрозом (гибелью) всего кишечника. Да мало ли что еще. Этим больным облегчают состояние, а после смерти говорят: «вылечился», что означает «отмучился». Никакой иронии, сами себе реаниматологии желают смерти быстрой и легкой, желательно во сне, можно медикаментозном.

Рассмотрим ситуацию самую простую, когда вы сами пациент. И почему-то можете говорить. При любом раскладе вам скажут, что все в порядке. Вот сейчас полечимся, и все станет хорошо. Все разглагольствования про право пациента на информацию работают где-то там, во внешнем мире. Реаниматологи слишком хорошо знает, как влияет настрой пациента на исход болезни. Самая унылая ситуация, когда ты тут бьешься, как рыба об лед, а он просто не хочет жить. Убить такого хочется! Так что все в порядке, а впереди сплошной зашибись. И только уже реально спасенному больному, в дверях, могут тактично так объяснить, что вообще-то он уже почти побывал в лучшем мире. И искренне пожелают больше сюда не возвращаться.

Ситуация сложнее, когда вы — взволнованный родственник.

Ну вот относится ваш брат, к примеру, к первой категории. Вы можете предположить, что все не так плохо, если реаниматолог выйдет к вам, лихорадочно листая историю болезни. Это значит, что он пациента не помнит. То есть он его принял, дал назначения, а дальше за ним следят сестры. Ну крованула язва. Ну эндоскопист остановил кровотечение. Все хорошо, до утра понаблюдаем, завтра — в отделение. Думаете, вот прямо это реаниматолог вам и расскажет? Ага! А если за ночь еще крованет? А зонд сместится и вовремя никто ничего не заметит. А в лаборатории прибор глюкнет и снижение гемоглобина не покажет. А когда все выяснится, то накровит уже два литра, его возьмут на стол, а плазмы и эритроцитарной массы нужных не окажется, и пока их привезут, уже будет ДВС (синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания, осложняет, в числе прочего, тяжелые кровопотери), и ничего не срастается, швы разойдутся, и будем мы потом долго и мучительно лечить перитонит… А кто будет виноват? Тот самый реаниматолог, который заверил родственников, что все будет хорошо. Так что пока больной в реанимации — он умирает. И точка. А про все хорошо будем говорить по дороге в отделение. И еще искренне пожелаем этому больному назад не возвращаться. А то всякое бывает.

Или вот еще хлеще, больной из второй категории. К родне такого пациента реаниматолог выйдет, скорее всего, без истории болезни в руках, потому что все ее содержание он и так помнит наизусть. И скажет, что все плохо и шансов почти нет. Лечим, боремся, но мы не всесильны. Хороший признак, если он скажет «без ухудшения», «небольшая положительная динамика», «тенденция к стабилизации». Большего вы от него не добьетесь, хоть нож к горлу приставьте.

И только про больного третьей категории вам скажут чистую правду: «Больной инкурабельный (неизлечимый), проводится симптоматическая терапия». Что значит: «Больной умирает, а мы облегчаем его страдания».

К больному третьей категории вас пропустят, скорее всего, в любое время — попрощаться. Это зависит от ситуации в блоке и загруженности персонала, но вообще-то врачи тоже люди и к смерти относятся уважительно. Разрешить постоянно находиться рядом с пациентом второй категории могут только если, с точки зрения реаниматолога, это может подтолкнуть «зависшего между небом и землей» в нужном направлении. К пациенту первой категории вас пропустят на пять минут, а затем попросят выйти. Наобщаетесь завтра-послезавтра в отделении.

Простимулировать реаниматолога «получше спасать» вашего больного невозможно. То есть деньги он может и взять, но лечить будет так, как принято лечить таких пациентов в этом стационаре. То же и относительно лекарств. Не так давно, в период очередного лекарственного голода, один хирург попросил родственника свежепрооперированного больного купить в аптеке анальгин. Родственник доложил об этом в администрацию, и хирург тут же был уволен. Все остальные сделали выводы. Лечим тем, что есть, если нет ничего, лечим лаской. Но родственники об этом никогда не узнают. Им стандартно предложат принести средства гигиены, воду в удобной бутылке, возможно, домашнюю вкусняшку типа бульона в термосе, если пациенту здоровье позволит это съесть.

Мобильный телефон не передадут ни при каких обстоятельствах. И вовсе не потому, что он мешает работе приборов. Не мешает. Просто от наших больных никто разумного поведения не ожидает. Мало ли, куда он может позвонить и кого вызвать…

Итак, при любом раскладе вам скажут, что все плохо, прогнозов здесь не делают, спасают изо всех сил, все лекарства есть. Ваш телефон запишут, но воспользуются им только в случае печального исхода. Свой не дадут и, даже если вы его каким-то образом раздобудете, по телефону скажут только, что пациент жив и находится в отделении.

Так что никогда не разговаривайте с реаниматологом. А лучше всего — никогда с ним не встречайтесь. Ни как пациент, ни как его родственник!

Глава 4

Про медсестер

Рассказать про медсестер мне захотелось после одного случая. Как-то, совершенно случайно, попала я с дочкой в прививочный кабинет в районной поликлинике. Обычно мы прививаемся в ближайшем медицинском центре, но тут позвонила педиатр, сказала, что хочет видеть дочку, был как раз срок прививок, а в поликлинике оказались нужные вакцины. Так совпало.

Подходим к кабинету. Народу никого, мы первые и единственные. В кабинете тетенька в халате и мальчик школьного вида за учебниками (однако, лето!) Тетенька моет руки, не по-хирургически, ну да ладно. Достает ампулы, шприцы, и тут звонит ее мобильник. Она достает его, прижимает ухом и начинает обсуждать проблемы английского языка у своего сына. Набирает вакцины в шприцы, идет к мусорке, открывает ее рукой (хотя там есть педаль), выбрасывает ампулы и направляется к нам. Не прекращая болтать по телефону. Я оторопело прошу ее надеть перчатки. Она пожимает плечами, выполняет мою просьбу, делает уколы (иголки, по ощущению, воткнулись в бедренную кость), причем, вопли дочки ничуть не помешали ее беседе с телефоном. Перекрикивая обеих, я прошу пластырь, так как она, похоже, решила ограничиться только ватой со спиртом. Она опять удивляется, но просьбу выполняет. Когда мы уходили, телефон еще был прижат к уху. Красному и потному.

Так вот, не знаю, что там написано у нее в сертификате, но на медсестру она не похожа от слова совсем.

Кстати, тот, кто считает, что медсестра это просто недоврач или помощник врача, совсем ничего не понимает в медицине. Отношения врач-медсестра, скорее, напоминают отношения машинист паровоза-кочегар. Машинист — это, конечно, круто, и на нем красивая фуражка, но без кочегара паровоз никуда не поедет. А вот без машиниста — поедет, правда, недалеко и с непредсказуемым результатом.

После такого долгого вступления поговорим о реанимационных медсестрах. Конечно, в сестринском мире они — элита, и сверху вниз на них могут смотреть только медсестры операционные, хотя, на мой вкус, наши девочки намного круче, и сравнивать нечего.

Итак, кто такие медсестры. Если развить метафору про машиниста и кочегара, то, исчезни из отделения все врачи, отделение худо-бедно могло бы продолжить работу. И для некоторых простых болезней даже не выросла бы смертность. Например, приступ астмы, анафилактический шок, диабетическая кома, внебольничная пневмония. При внутрибольничной пневмонии могут быть проблемы с выбором антибиотика, если, конечно, есть, из чего выбирать. Неосложненные послеоперационные больные. Да мало ли еще что. А вот без медсестер отделение не смогло бы работать ни минуты. Конечно, врачи и сами могут поставить капельницы и набрать кровь для анализов, могут даже сидеть за постом и следить за мониторами, но, поверьте, их хватит очень ненадолго. Открою страшную тайну, которая на самом деле не тайна для всех, кроме организаторов здравоохранения: чем больше больных приходится на одну медсестру, тем хуже работает отделение. Количество врачей здесь на двадцать пятом месте.

Итак, медсестры — это те, кто в реальности лечит больных. А также отслеживает результаты лечения и доносит их до врачей. А еще — успокаивает буйных, подбадривает упавших духом, проводит всякие санитарно-гигиенические мероприятия, ворочает, перестилает и моет полы. Последние три пункта — работа санитарок, но тех настолько мало, что… но не будем о грустном. Наконец они заполняют кипу бумаг и журналов, вполне сравнимую с врачебной.

Вот привозят пациента. Думаете, врач рванет смотреть-спасать-диагностировать? Ничего подобного. Он подождет, пока медсестра этого больного примет: разденет, уложит на койку, снимет ЭКГ и подключит к монитору, заведет все необходимые катетеры и возьмет анализы. И только после этого позовет врача, рассказав по дороге, что с пациентом и в каком он состоянии. Исключение — требуется немедленная врачебная помощь. Но тогда врача уже будет ждать подготовленный аппарат ИВЛ, дефибриллятор, нужный зонд прочие необходимые в реанимационном хозяйстве штуки.

Здесь стоит упомянуть еще один бесценный навык реанимационных медсестер: умение быстро оценить ситуацию. Во времена медицинской молодости мне случалось дежурить в режиме два врача на двадцать четыре койки, на которые умещалось по 40–45 больных. Причем в те времена Скорая помощь вообще не понимала, что отделение может быть закрыто. И вот стою я, ошалело глядя на паровозик из каталок, проезжающий мимо меня по направлению к сестринскому посту и в голове одна тупая мысль: «Это все мне?» Тут медсестра берет меня за ручку и подводит к больному с желудочно-кишечным кровотечением, тихо помирающему в хвосте паровозика со словами: «Доктор, давайте займемся этим, а с остальными девочки сами справятся». Пока мы занимались этим, «девочки» периодически подходили с сообщениями: «Астма, на небулайзере раздышался, преднизолона капает столько-то» или «Бабушка, таблеточек от давления переела, гляньте пленку (разворачивает передо мной ЭКГ), дофамин идет с такой-то скоростью». Или просто: «Парочка алкоголиков. Капаются». В общем, мы тогда выжили. Больные, в большинстве своем, тоже.

Итак, пациент принят, врач его осмотрел, дал назначения, медсестра их выполняет. Дальше, если все идет по плану, врач должен осматривать пациента через каждые четыре часа. Хотя, может и не осматривать, ведь медсестра принесет ему все данные о самочувствии, показаниях мониторов, показаниям анализов. Можно строчить дневники, не заглядывая в блок. Конечно, такое возможно только если доверяешь медсестрам абсолютно и во всем. Ситуация, так сказать, идеальная. И вот тут самое время поговорить о том, какие медсестры бывают в реальности.

Опытные реанимационные медсестры (работают больше 10 лет) — золотой фонд любого стационара. Знают и умеют все. Абсолютно надежны. Когда такая сестра на дежурстве, врач может спокойно спать всю ночь. Расскажу байку. Когда мой первый заведующий, царство ему небесное, был молодым и красивым и еще дежурил, он отличался поразительной ленью. Чтобы по ночам не вскакивать, он обучил медсестер всем премудрым врачебным манипуляциям: интубации, работе с аппаратом ИВЛ (они тогда были довольно простые), катетеризации центральной вены, и всему такому. После этого он спокойно заваливался спать в десять вечера, а утром выслушивал отчет: за ночь столько-то реанимаций, из них столько-то успешных, эти на аппарате, этих с аппарата сняли… Это не совсем байка, ибо с теми медсестрами мне довелось поработать.

Шансы, что опытная медсестра наплюет на больных и займется своими делами равны нулю, ибо единственная причина, почему медсестра может столько времени работать в скоропомощной реанимации — это неподдельная любовь к своему делу. Других причин нет ни одной. Такой вот вполне естественный отбор. Кстати, из сказанного никак не следует, что опытная медсестра — это такая душка, обожающая пациентов. Она может ненавидеть алкоголиков и наркоманов, возмущаться, почему этот идиот три дня сидел дома с болями в животе или, скажем, с кровотечением, или проклинать родственников, которые довели старушку до пролежней во всю спину. Но все это она выскажет в сестринской. А скорее всего, не выскажет, потому что повидала столько, что смутить ее практически невозможно. И она давно смирилась с тем, что две трети ее пациентов идиоты. Но лечить их ей все же нравится.

Молодые медсестры (работают 2–3 года) — уже очень многое умеют. Зачастую не всегда понимают, где заканчивается их зона ответственности и начинается зона ответственности врача. В реанимации эта грань очень тонкая. Еще не пуганные жизнью. Именно такая медсестра может взять кровь из бедренной артерии у больного с нарушением свертываемости крови и потом с изумлением смотреть на гематому в виде семейных трусов. Или взять кровь из вены, в которую капается раствор. И хлопать глазками, наблюдая, как врач носится вокруг больного, пытаясь понять, куда подевался гемоглобин. Или ковыряться мочевым катетером в пациенте с аденомой простаты, пока вместо мочи не польется кровь. Медсестра с хорошими перспективами сделает каждую ошибку по одному разу. С плохими — уйдет после первого вопля врача. Повторно такие ошибки делают только клинические идиоты, а они здесь выживают не дольше пары месяцев.

До состояния «опытные медсестры» дорабатывает примерно четверть. Остальные вовремя понимают, что с уже приобретенными навыками они будут востребованы далеко за пределами скоропомощной реанимации. И что такая работа отнимает их от семьи, что дети видят маму, в лучшем случае, через день, а чем в это время занят муж вообще неизвестно. И что год за полтора в медицинском стаже оборачиваются пятью за год в плане износа организма. В общем, большинство медсестер находят себе работу поспокойнее и правильно делают.

Новички (работают не больше 1 года) — к ним относятся с симпатией и всячески тиранят. Их обучают, за ними присматривают, но за это сваливают на них всю тяжелую работу. Многие не выдерживают и сразу уходят.

Оставшиеся делятся на три вида:

• Будущие «молодые медсестры». Сжимают зубы, терпят и работают. Изо всех сил обучаются. Никогда не боятся спросить совета и попросить помощи, даже если знают, что на них рявкнут или обворчат. Потом рыдают в сестринской так, что рявкнувшим становится стыдно. Потом начинают рявкать сами. И становятся частью коллектива.

• Студенты-медики. Обожают врачебные манипуляции, предпочитают работать с врачом и за врача, порой забывая про непосредственные обязанности. Сестры на них обижаются, зато врачи с удовольствием обучают и сваливают на них свою работу.

• Медсестры, которым здесь не место, но от которых почему-то невозможно отделаться.

Работал у нас, например, родственник высокого начальства. Не умел наш старый шеф возражать начальству, а больше вьюношу никто не брал. Вьюноша жил в своем мире и в наш возвращаться не планировал. Обучаться был неспособен. В общем, его отправили в вечную ссылку в блок с алкоголиками, рассудив, что там-то уж напортачить сложно. Рассудили, как оказалось, неправильно. Как-то прибегает в палату охранник, дежуривший в том блоке (была у нас такая должность, очень полезные и уважаемые люди), с криком: «Доктора, там больные э… того!» Доктора рванули в блок. Зрелище развернулось невиданное: сразу шесть реанимаций. По счастью, не все шестеро совсем остановились, некоторым хватило просто перевода на ИВЛ. Что произошло, нам объяснила врач-лаборант, которая позвонила поинтересоваться, как мы умудрились довести глюкозу в крови пациентов до абсолютного нуля. Оказывается, этот мальчик-мажор добавил в капельницы с глюкозой не по 6 единиц, а по 6 миллилитров инсулина. Если бы не Петя-охранник… Атак алкоголики оказались крепкими ребятами, все как один выжили. После этого случая мальчика отправили работать в рентгенологию. Под возмущенные вопли рентгенологов.

Еще один вариант — медсестры предпенсионного возраста, почему-то решившие доработать до пенсии именно здесь. Обычно, чьи-то родственники-знакомые. Учиться не хотят, мнят себя профи, хотя до этого реанимационных больных видели только в сериалах. Это реальная беда, потому что с такой медсестрой приходится следить буквально за каждым ее шагом. Какое уж там поспать ночью! Как-то я вырвала из рук медсестры раствор, предназначенный для введения в перидуральный катетер, который она собиралась залить в вену. Мои вытаращенные от ужаса глаза ей не сказали вообще ни о чем, а в ответ на мои разъяснения она с идиотской улыбкой проворковала: «Доктор, ну что вы сердитесь, я же не знала!» Другая дамочка попыталась залить вазелин вместо желудочного зонда в вену. Увидевший это реаниматолог не поседел только потому, что и так был седой. К счастью, в таких случаях медсестры сами умеют создать настолько невыносимую обстановку, что «чья-то родственница» быстро решает дожидаться пенсии в более спокойном месте. Медсестры крайне не любят делать работу за других, а уж воспитывать новичков умеют так, что школьным учителям и не снилось.

Вообще, важно понимать, что медсестра всегда человек привычки. Креатива в ее работе немного, зато четких правил, алгоритмов и дисциплины хоть отбавляй. И на медсестрах сверхнагрузки отражаются куда более пагубно, чем на врачах. Ибо десять реанимационных больных на сестру — это значит, что назначения будут выполнены, а вот на уходе и присмотре сэкономим. Но надо понимать, что для наших пациентов уход и присмотр зачастую важнее лечения. У больного на ИВЛ не будет убрана мокрота из трахеи, кислород в его крови упадет, а пневмония увеличится в размерах. Хотя, формально, все антибиотики будут введены. Кожу не обработают и вот вам пролежни. Да банально больным в коме лишний раз не обработают рты. Да-да, если человек не глотает, то уже через сутки из его рта появляется очень специфическое амбре. Кстати, опытный врач уже при входе в отделение именно по этому запаху определит, как здесь ухаживают за пациентами. Или при совсем уж плохом раскладе врач, войдя в блок, обнаружит синего пациента с выпавшей интубационной трубкой, орущий монитор и никого рядом. На все врачебные вопли медсестра ответит, что у нее не десять рук и она занята, а когда выпала трубка, она была в соседнем блоке, где пациенты тоже ее. И что тут ответишь? Механизма привлечения к ответственности медсестры у нас практически нет. Во всем будет виноват врач. Врач прикроет глаза на неухоженных больных, сам уберет мокроту и обработает, лишний раз зайдет в блок, чтобы проверить, все ли в порядке, и вот у медсестры уже появляется привычка: недоухаживать, недоприсматривать. А на замечания отвечать, что вам надо, вы и делайте. Дальше, если вернуть положенных трех пациентов на сестру, ей уже придется заново привыкать работать как надо. И процесс этот будет сложным, иногда — невозможным. Так что проще набрать новеньких и обучить с нуля, чтобы никакие «и так сойдет» им и в голову не приходили. И подождать лет этак десять.

Так вот, почему та тетенька в прививочном кабинете была совсем не похожа на медсестру? Вернее, она не была похожа на медсестру, работающую в уважающем себя медучреждении. Слишком много дурных привычек. С такими привычками можно работать только там, где позиция руководства: «А кто еще будет работать за такую зарплату?» Жаль, поликлиника в целом мне нравится. Но прививки детям я там делать больше не буду.

Если кто-то из наших девочек перейдет работать в платный медицинский центр, я буду все прививки-сдачи крови делать только там. Но они не переходят. Это сильно ниже их квалификации. Хотя оплачивается, скорее всего, куда лучше. Так что пока мы с ними в одной лодке, что не может не радовать. И да, я за медицину медсестер, а врачи пусть сидят у себя в ординаторских и рассуждают о высоких материях.

Глава 5

Про санитарок

Разговорилась с очень интересной новой знакомой. Она дефектолог, занимается тяжелыми детьми. В том числе иногда приходится посещать детские дома-интернаты. Она рассказала, насколько выгоревшие там нянечки-санитарки, как они пассивно жестоки: часто смирительная рубашка на весь день, еда из огромной ложки, «глотай быстро!», и все такое. И никаких разговоров. В общем, ужас.

Никого не защищаю, но для меня это был повод задуматься о санитарках. Кто они такие? Понятно, что люди, которые моют все и по несколько раз в день. Ослепительная чистота в любом помещении отделения это их труд. Но это так, считайте — отдых. На них отвоз белья в прачечную, получение еды на пищеблоке и куча всяких других хозяйственных дел. Вдобавок они на побегушках у медсестер: отнести анализы в лабораторию, отнести историю болезни и так далее.

И все-таки главное: они ухаживают за пациентами, моют-перестилают, умывают, причесывают, и по требованию, и по расписанию, кормят, ворочают лежачих, помогают с туалетными делами, сажают, иногда даже книжки читают и разговорами развлекают. Именно санитарка первая обратит внимание на то, что у пациента мало мочи или, наоборот, что стул подозрительно черный. Или что бабушка плохо глотает и ее пора начинать кормить через зонд.

Кто же идет на такую тяжелую работу? Для Москвы это обычно жительницы дальнего Подмосковья. Дорога до места работы в среднем шесть часов и жестко привязана к электричкам. Что делать, там наши зарплаты — это деньги.

А кто остается? Обычно это женщины — мужчин в этой профессии крайне мало — с очень выраженным материнским инстинктом. Если послушать, что происходит в блоке, не заглядывая внутрь, можно подумать, что в палате милые двух-трехлетние детишки. «Милый… молодец… сейчас все исправим… вот и умница…» Они быстро учатся не обижаться, моментально реагируют на внештатные ситуации, с одного взгляда определяют, чего ждать от пока еще тихо лежащего алкоголика. Есть санитарки с опытом работы по 10–15 лет, причем именно с реанимационными больными. Призвание?

Я видела всякое. И крики, и грубость, и даже рукоприкладство. Как-то я вызвала психиатра к пациентке в тяжеленном психозе, и он выяснил, что ее несколько раз оскорбила санитарка. Видела, как пациент отказывался есть, потому что санитарки материли его при каждой смене памперса. Как могла, выговаривала, даже писала докладные, но это, сами, понимаете, зависит от позиции начальства.

Что хочу сказать. Санитарок в нашей реальности унижают как никого. Во-первых, их низвели до «уборщиков помещений», отобрав дополнительный отпуск, вредность и все прочее, что влияло на зарплату. С точки зрения чиновников от здравоохранения они вообще ничего не значат.

В правильном отделении заведующий сразу объясняет новенькой санитарке, что:

• Пациент должен сверкать чистотой и благоухать, в каком бы виде он к нам не заехал.

• За малейшие признаки неуважения к пациенту увольнение без всяких разговоров. Даже если это дерущийся дед или безмозглый наркоман. Не справится — пусть зовет сестер и врачей. Но повышать голос не сметь.

То же, кстати, в отношении родственников. Они бывают совершенно разные. В случае недовольства в полемику не вступать, звать врача или заведующего.

Но это там, где сестра, врач и заведующий всегда придут и помогут, понимаете? Где санитарка чувствует себя и реально является уважаемым членом команды.

Лично я всегда относилась к их труду не просто с уважением, а где-то с восхищением. Я бы так, наверное, не смогла. И стараюсь им это показать. Сказать спасибо. Заметить, как хорошо ухожен пациент. Спасибо, что поручение выполнили. Передать шоколадки от родственников. Позже передать привет от выписанного пациента. В хорошем коллективе вообще принято говорить «спасибо!» за хорошую работу, но для санитарок это просто архиважно. Это единственное, что удерживает их от выгорания.

Нет оправдания жестокости к беспомощному. Но если санитарка не имеет ничего, ни достойной зарплаты, ни уважения к своему тяжеленному труду, сколько она продержится на голом энтузиазме? Если с ней обращаются как с автоматом, то она и станет автоматом. А если у руководителя нет ресурса постоянно и жестко контролировать ее работу, то… сами понимаете.

Вообще же проблема выгорания ухаживающего персонала у нас нигде даже не обозначена, что уж говорить о подходах к ее решению. Выгоревший врач — это плохо. А выгоревшая санитарка — это просто страшно: она может так поменять белье пациенту, которого ты несколько недель вытаскивал с того света, что пациент просто перестанет хотеть жить.

Но тем не менее, никакой механизм не работает сам по себе, увы. Во все надо вкладываться и вкладываться. Грубость и жестокость — верный признак непонимания проблемы тем, кто всем заправляет.

Глава 6

Про страшилки

Разберем несколько бытовых вопросов, которые обычно фигурируют в страшилках про реанимационные отделения.

Пациенты в реанимации обычно раздеты: на груди у них липучки от монитора, под ключицей катетер, в бедре зачастую тоже, почти у всех катетер в уретре, и это еще не считая дренажей у послеоперационных больных. Но! Пациенты всегда прикрыты простыней, обычным одеялом или специальным одеялом с подогревом. Даже если пациент одеяло сбрасывает, медсестра или санитарка обязательно вернет его на место, это делается просто на автомате. Исключение, когда с пациентом проводятся манипуляции, требующие доступа к соответствующим частям тела.

Памперс надевают пациентам, не контролирующим мочеиспускание или дефекацию, коих большинство. Если же пациент полностью в сознании и способен попросить утку-судно, ему всегда помогут им воспользоваться санитарки со всяческими соблюдениями приватности: ширма, прикрыть и т. д. Справедливости ради, таковых немного и санитарки их ценят — не нужно мыть и менять памперс.

* * *

Пациента, которого собирают на операцию, кладут на застеленную простыней каталку уже без памперса, под голову — подушку, а сверху накрывают одеялом. И в таком же виде его возвращает анестезиолог. Неприкрытым пациент не путешествует никогда.

* * *

Сразу скажу про допуск родственников. Их пускают ежедневно в определенные часы, обычно ненадолго, так как медсестрам тяжело в присутствии родственников работать с больными. Но в некоторых случаях мы пускаем близких надолго, чаще всего если пациент в одноместном боксе и муж-жена-взрослый ребенок действительно способен поднять его боевой дух. И нет, родственникам обычно не разрешают ухаживать за больными, максимум покормить, да и то под присмотром. Батюшек и других священников пропускаем в любое время.

За свою рабочую жизнь я видела не меньше 20 реанимационных отделений и везде правила примерно такие, как я описала. Это Москва, но не думаю, чтобы в других местах взгляды врачей чем-то отличались, с чего бы. Так что, увы, здесь чернухи накопать не удастся. Есть, конечно, масса других спорных моментов, но о них журналисты почему-то знать не хотят.

Глава 7

Про родственников

Поговорим о самой неоднозначной проблеме российских стационаров — о родственниках пациентов. Для врача практически любого отделения родственники — это, с одной стороны, обеспечение поддержки пациента, ухода за ним (да, в наших реалиях уход за лежачими больными не предусмотрен, вернее, для него слабо предусмотрен персонал). С другой стороны, источник всяческих неприятностей в виде жалоб, требований того, что данное заведение предоставить не может, например, консультации стоматологадерма-толога-окулиста заодно или того же ухода за лежачим больным в виде ежечасного его переворачивания в отделении, где на 90 больных приходится две дежурных медсестры и одна санитарка.

Для врача реанимации проблема ухода, слава Богу, не так актуальна: он у нас налажен, и персонал для этого есть (хотя, конечно, нужно больше, но это уже отдельный вопрос). А вот общение с родственниками — особая область знаний, которую, по-хорошему, надо преподавать медикам с первого курса вместе с анатомией. Пациенты же, ну что пациенты, они получают такую помощь, какая положена при их болезни в данном конкретном лечебном заведении, и выйти за рамки здесь принятого им довольно сложно. То ли дело родственники! Вот их реакции на происходящее, с одной стороны, разнообразны, с другой — вполне предсказуемы.

С точки зрения врача родственник реанимационного больного — это человек, которого жизнь только что крепко ударила дубиной по голове. Извините за грубую метафору, но она куда точнее отражает ситуацию, чем нейтральное слово «стресс». И да, мне тоже приходилось быть таким родственником реанимационного больного. «Дубина по голове» здесь самое точное. Со всеми вытекающими вполне медицинскими последствиями.

Вот представьте, живет человек не тужит, любит своих близких. Мы же говорим о тех, кто действительно беспокоится о заболевшем родственнике, а не о тех, кто с нетерпением ждет наследства? Вот сидит он, например, дома, смотрит телевизор, и вдруг родной отец-сын-брат — … хватается за живот и его начинает рвать кровью. Или тот же родной отец-сын-брат — … утром жалуется, что вчера что-то не то съел-выпил, и вот сегодня его тошнит и живот побаливает. А вечером приходит человек с работы, а съевший лежит в позе зиготы, часто в луже рвоты, скулит от боли, да и цвет его какой-то нехороший. Человек вызывает Скорую, в памяти всплывают рассказы про злобных врачей, которые обожают умирающих людей оставлять дома или же отправлять домой из приемного отделения больницы своими ногами. А тут врач Скорой, едва взглянув на больного, хватается за смартфон и требует от диспетчера хирургическую реанимацию.

А потом бригада бережно (а не головой по ступенькам!) переносит пациента в машину, предварительно поставив капельницу, а то и две, и с мигалкой, а может быть, и по встречке, мчится в больницу. Атам никакого приемного отделения (где часами умирают, лежа под банкетками — в новостях только вчера показывали!) рысью каталку с больным и капельницами — в реанимацию. И вот обалдевший родственник остается ждать перед закрытой дверью с надписью «Отделение реанимации и интенсивной терапии».

Через какое-то время выходят скоряки, говорят что-то вроде: «Жив. Им сейчас занимаются. Ждите». И человек остается ждать. По-хорошему в этот момент ему следовало бы очутиться в крепких объятиях какого-нибудь кризисного психолога. Ибо он нуждается в помощи не меньше, чем его заболевший близкий. Но это настолько далеко от наших реалий, что и звучит как-то смешно. Так что первым врачом, с которым ему предстоит встретиться, будет именно принявший пациента реаниматолог.

Сначала доктор попросит родственника рассказать, как все произошло, что было до этого и чем больной болел всю предыдущую жизнь. На самом деле, он уже знает анамнез или от самого пациента (если тот в состоянии говорить) или от врача Скорой. Но от родственника он, во-первых, надеется услышать какие-нибудь нюансы, а в-главных, позволить тому хоть немного выговориться. Затем доктор назовет предварительный диагноз и начнет долго (насколько у него самого хватит времени) и занудно, со множеством непонятных терминов, рассказывать, что уже сделано, что делается, а что в планах. Цель сего монолога простая: успокоить родственника, хоть немного уменьшив в нем количество адреналина, но при этом, не дай Бог, не внушить ему ложной надежды. То есть объяснить, что все плохо, но мы, что можем, делаем, а вы, что могли, уже сделали. Когда зрачки у родственника хоть немного сузятся, дыхание станет пореже, а тремор уменьшится, доктор произнесет финальную фразу: «А теперь идите домой и возвращайтесь завтра с… по… с собой принесите средства гигиены и воду в бутылках. Ваш телефон у нас есть, но звоним мы только в крайнем случае». То есть если не звоним, значит, жив.

Если бы реаниматолог был с родственником в достаточно близких отношениях, чтобы давать личные советы, он бы сказал: «Идите домой, выпейте чаю с чем-нибудь сладким, можно рюмочку алкоголя, ложитесь в кровать, почитайте глупую, но любимую книжку или посмотрите наивный, но успокаивающий фильм. И постарайтесь поспать». Но врач — врач пациента, а не его родственника, поэтому ничего такого не скажет. И родственник побредет домой, весь переполненный мыслями о том, что его близкий может умереть и надо что-то делать. И вот это «делать» может выглядеть по-разному. Он может пойти в храм и помолиться. Может начать обзванивать всех знакомых, имеющих отношение к медицине, с двумя вопросами, что делать и нет ли связей. В итоге, к следующему утру он, скорее всего, весь разбухнет от противоречивых советов и найдет контакты людей, работающих в этой больнице, а возможно, и в соответствующем департаменте.

А вот на следующий день поведение родственника может быть совсем другим. Он уже частично (но только частично!) пришел в себя и наметил определенный план действий. Намерение дать врачам спокойно делать свою работу в этот план, как правило, не входит. Потому что врачи в сознании современного россиянина — это бездельники, которые без кнута или пряника ничего делать не будут — спасибо нашим СМИ!

Кроме того, он хочет услышать от врача, что все в ажуре, а будет вообще замечательно, больного спасут и он через неделю уже начнет танцевать. А еще он надеется получить номер телефона, по которому можно будет узнать все новости в любое время суток.

У доктора же задача человека успокоить, одновременно отказав в гарантиях и хороших прогнозах. И объяснить, что информацию о пациенте можно получить только одним способом — приехав в больницу, причем в определенные часы.

Вот самые впечатляющие стратегии беседы с врачом:

• «Доктор, умоляю, спасите!» И попытка всучить деньги. Как вариант: «Нате денег, но чтоб все было в порядке». Доктор, скорее всего, откажется. Во-первых, плохая примета, а во-вторых, он не Господь Бог, чтобы раздавать такие обещания.

• «Доктор, я знаю, как надо, а если вы будете лечить по-другому, то пожалеете». Доктор промолчит, а про себя подумает: «Уже жалею, что вышел». Коллеги рассказывали, как бабушка трехлетней девочки, попавшей в реанимацию с гноем в средостении, требовала от реаниматолога, чтобы тот не назначал антибиотики, так как они вредны для здоровья. А уж родственники диабетиков, на таблетках допрыгавшихся до комы, умоляющие не переводить несчастного на инсулин, вообще классика жанра.

• «Я вас всех тут засужу». Или прибью. Как-то раз некий горячий мужчина схватил нашего врача за грудки и обещал, если что, замочить. Врач, правда, не будь дураком, ответил: «Ты чего, я же тебя боюсь! У меня вон руки трясутся, а мне сейчас твоему брату подключичный катетер ставить. А вдруг я что-нибудь не то проткну?» В общем, джигит сам же потом этого врача и успокаивал.

• «Доктор, у меня знакомые там-то и там-то, вам позвонят». Возможно, уже позвонили. И позвонившим ответили, что все плохо. Просто на всякий случай.

Все это, конечно, не украшает врачебные будни, но и не очень омрачает. Опытный врач помнит о дубинке, которой жизнь ударила этого человека еще вчера-позавчера-пару дней назад. Идеальный вариант — это когда пациент поправляется, и его через 3–4 дня переводят в отделение. Там любящий родственник наконец-то встретится с причиной своих переживаний и займется конкретными делами: оханьем и обниманием, организацией ухода, вынесением мозга персоналу и прочими необходимыми больничными мероприятиями. А пока этот счастливый момент не наступил, реаниматолог постарается хоть чем-то отвлечь родственника от непрерывных размышлений на тему «мой близкий умирает, на врачей надежды нет, надо что-то делать».

Например, можно попросить принести памперсы определенного размера, воду в специальных бутылках с сосками, специальные салфетки, а если больной может есть, то какой-нибудь особый домашний бульон. К сожалению, все это отвлекает родственника ненадолго, и на следующий день он приходит уже с огромной сумищей, наполненной памперсами, бутылками, салфетками и термосами. Раньше существовал беспроигрышный прием — отправить родственника за каким-нибудь дефицитным лекарством (в доинтернетовскую эпоху он усаживался на целый день дома с телефонным справочником, что всем гарантировало передышку), но сейчас такой вариант по понятным причинам невозможен и даже в случае реальной необходимости в каком-то лекарстве родственник об этом узнает последним.

Если пациент задерживается в реанимации на неделю и дольше, у родственника обычно наступает фаза истощения. Нет, он, конечно, продолжает считать, что «врачи бездельники и надо что-то делать», но сил для действий у него почти не остается. Плюс некоторые, перезнакомившись практически со всем коллективом с заведующим во главе, приходят к робкому выводу: «А может, они не такие уж убийцы?» Возможно, это вариант стокгольмского синдрома.

Особая категория родственников — родственники хронических больных. Это люди, которых жизнь бьет по голове с определенной регулярностью (это называется хронический стресс и имеет свои фазы; если не лечить может наступить абсолютная декомпенсация или истощение). В итоге, с одной стороны, у них в этом месте уже костная мозоль — они много чего видели и перенесли, с другой — такие удары ни для кого даром не проходят. И определенные личностные изменения есть всегда, никуда от этого не деться.

Тактика общения с врачом у таких родственников зависит, прежде всего, от того, чего, собственно, они от врача хотят. А пожелания могут быть разные. Чтобы пациента подлечили и поскорее выписали. Родственник четко и по делу расскажет, почему случился приступ астмы, чем и в каком количестве больной дышал, какую терапию получает и т. д. Поинтересуется наличием конкретных препаратов, предложит свои. Родственник диабетика расскажет про последние цифры глюкозы, дозы инсулина и что было не так в последние дни. Он встревожен, но уже более-менее привык, в том числе и к тому, что больного, в конце концов, приводят в порядок. Единственная проблема: они постоянно сравнивают теперешнего врача с «тем, гениальным доктором», который вытащил в прошлый раз. Но это как раз вполне можно пережить. Следующему врачу он будет восторженно рассказывать про нас.

Чтобы больного лечили как можно дольше, дав домашним хоть немножко отдохнуть. Здесь речь зачастую идет о тяжелых инвалидах, заботу о которых наше общество полностью перекладывает на мужественные плечи их близких. По-человечески это можно понять, как и то, что из отделения пациента отправят домой при первой же возможности. Реанимация все-таки не хоспис. Такой родственник сразу начнет жалобно сетовать на тяготы существования и непосильность ноши. Расскажет про свои болячки и трудности с детьми. При сообщении о переводе в отделение возмутится: «Он же совсем болен, а перед тем, как попасть к вам, был абсолютно здоров!» Хрестоматийный рассказ про бабушку, поступившую с пролежнями во всю спину, которая еще вчера варила суп, воспроизводится с частотой раз в неделю.

Чтобы больного не возвращали вообще. Кстати, речь далеко не всегда идет о наследстве. Просто люди порой реально устают. Если об этом помнить, пропадает желание кого-то осуждать. Я, бывает, думаю: «Ну вот я, отработав смену, уйду домой, как уйдут и медсестры с санитарками. А у них вокруг этого больного — вся жизнь…» Очень отрезвляет, на самом деле. Обычно такая родня привозит пациента, а потом появляется только при выписке, если все сложится вопреки их пожеланиям. И вот тут устроит скандал с жалобами во всевозможные инстанции. Вполне возможно, что благодаря скандалу, больной задержится в больнице еще на недельку. А там, кто знает?

И, наконец, самый невозможный вид родственников — родственник-врач. Он не ведется ни на какие иносказания. Он поднимет на ноги всех своих однокашников, но все равно выяснит, что реально происходит, какие шансы, кому это лучше поручить. Он все равно проникнет в отделение, пообщается с больным и прочитает историю болезни от корки до корки. Проще ему не сопротивляться. Многие так и поступают, что правильно. Все там когда-нибудь будем…

Отдельная область знаний, как сообщить о смерти больного. Как ни готовь, как ни объясняй, что ситуация безнадежная, все и всегда надеются на чудо. И доктор своим сообщением наносит очередной, самый сильный удар дубинкой по несчастной голове несчастного родственника. Выдержит эта голова или нет, предсказать невозможно. Как-то мне пришлось вызвать психиатрическую бригаду для девушки, которой только что сообщили о смерти отца, страдавшего терминальной онкологией. Она кричала на всю больницу: «Я его живым привезла! Спасайте его!» И переломала кучу мебели в приемном отделении. Вполне возможно, что в обычной жизни это милая и вполне адекватная девушка. Просто не выдержала.

Не подумайте, что реаниматолог имеет что-то против родственников. Он прекрасно понимает, что сидящий под дверью блока на неудобной банкетке близкий человек самим фактом своего присутствия увеличивает шансы больного на выживание. Но, с другой стороны, хочется направить эту кипучую энергию в какое-то мирное русло.

Мораль сей истории очевидная и грустная. Врач и родственник — не враги, и оба хотят, чтобы больной поправился. Исключения только подтверждают правило. Но родственники в нашей системе также не предусмотрены, как и уход за лежачими больными. И если вместо жесткой банкетки под дверью блока можно поставить удобные кресла и даже автомат с кофе, то роль психолога-утешителя-объекта ненависти и манипуляций — и всегда во всем виноватого приходится играть врачу. Обычно врач это понимает и даже не очень сердится. Хотя все-таки его работа лечить больных. Но кто же тогда позаботится о родственниках?

И еще одна, совсем запутанная сторона вопроса. Перед рассказом о пациенте задаем стандартный вопрос: «Кем он вам приходится?» Обычные ответы — мама, муж, сын, брат, в общем, кто-то совсем близкий. И здесь надо понимать, что даже при разговоре с самыми близкими пункт 13 Федерального закона № 323-ФЗ плачет и рыдает: право на информацию имеют только законные представители (при наличии соответствующих документов) и те, кого пациент письменно указал в специальном бланке. Если не указал (а реанимационные больные редко способны писать), то беседа о его здоровье даже с женой — уже нарушение закона.

Но мы, как ни странно, люди и закон нарушаем. И вот один из родственников, обычно, женщина, честно говорит: «Гражданская жена», «подруга», «мы живем вместе» и что-нибудь в таком же духе. А теперь представьте: речь идет о пациенте в алкогольном делирии.

С одной стороны, у подруги законных прав на информацию столько же, сколько и у жены — ноль.

С другой… в общем, сказать жене, что у благоверного «белая горячка», которая может закончиться как угодно — от полного выздоровления до смерти — нормально. А подруге… а вдруг она не в курсе его алкогольных проблем?

Тут подруга вцепляется в меня клещами, убеждает, что ближе ее у пациента никого нет, а я кручусь, как уж на сковородке, чтобы с одной стороны объяснить, что все плохо, с другой — не сказать, чем болезный болен. Театр абсурда, да.

Кстати, напомню, что в случае нарушения у пациента сознания его медицинские интересы представляет лечащий врач, а не родственник, и все решения принимает врачебный консилиум. Тем не менее, мы обсуждаем с родственниками таких пациентов возможность вмешательств и объясняем, почему выбираем именно такую тактику. И спрашиваем согласия, которого родственники давать, в общем-то, не имеют права. Потому что в реабилитации любого пациента родственники играют роль не меньшую, чем врач.

Каждый раз жду, что придет в себя пациент, пролежавший в коме недели три, обнаружит сидящую рядом жену и поинтересуется, на каком основании мы рассказали ей о пневмонии, развившейся после аспирации в тот счастливый момент, когда он напился до алкогольной комы.

А вот о чем я точно даже не намекну жене, так это об инфекциях, таких как ВИЧ и гепатиты. Хотя именно ее предупредить точно следовало бы. Но нельзя от слова совсем…

В общем, простой вопрос общения с родственниками является реальным цугцвангом, когда любое действие и бездействие может обернуться чем угодно. Справедливости ради, в современной медицине в половине случаев выбираешь из двух «хуже». Единственный аргумент — мы тоже люди.

В целом, родственники пациентов при всех нюансах обычно народ на удивление адекватный. Не знаю, как это по-другому назвать. С нормальными, вполне понятными реакциями.

Естественно, когда говоришь человеку, что его близкий в тяжелом состоянии и может умереть, не ждешь в ответ спокойной понимающей улыбочки. Но если помнить, что родственнику в каком-то смысле хуже, чем самому больному — тот чаще всего находится в медикаментозном сне или, как минимум, обезболен, то найти общий язык практически со всеми не сложно.

Глава 8

Про посещения

Я застала время, когда посещение было полностью запрещено. Не законом, но очень жесткими внутренними распорядками. И мысль о родственнике в реанимации вызывала приступ паники у любого администратора. Но мы периодически эти распорядки нарушали, когда считали, что дело стоит того. Втихаря, по вечерам (когда большинство администраторов уже дома), заклиная, если что хватать швабру и притворяться санитаркой… Потому что иногда родственник способен сделать для выживания пациента не меньше, чем все наши реанимационные прибамбасы: он может заставить пациента захотеть жить.

Родственников умирающих пускали попрощаться. Правда, сначала ненавязчиво объясняли, что зрелище будет тяжелое и, может быть, лучше запомнить их близкого здоровым. Если настаивали — проводили. Хорошо видно, что родственникам так легче. А ведь им жить дальше. Так что да, старались пропустить.

Я однозначно за право родственников посещать пациентов реанимации. На то есть несколько причин:

1. Соображения моральные (хотя все аргументы «ЗА» давно уже приведены, повторимся).

• Человеку в тяжелом состоянии лучше в присутствии близкого.

С этим не будет спорить никто, даже самый прожженный циник-патанатом. Поддержка близких имеет зачастую не меньший терапевтический эффект, чем половина наших любимых лекарств.

Любой реаниматолог может рассказать пару историй про то, как человек все никак не определялся, туда он отправится или останется здесь, а визит любящей жены или безутешной подруги (жена осталась дома с кучей детей) помогал болезному сделать правильный выбор. Последний пример — из личной практики. «Альтернативная жена» в дозе 15–20 минут ежедневно обеспечила стойкую положительную динамику. Через пару недель пациент был выписан домой, разбираться со своим гаремом.

Кстати, дотошные швейцарцы провели исследование, показавшее, что простое присутствие родственника рядом с больным инсультом значительно увеличивает выживаемость. Ссылку дать не могу, потому что рассказал мне это швейцарский невролог, когда я сидела в швейцарской нейрореанимации рядом с мужем. Я ему верю.

• Потеря близкого переживается менее трагично, если с умирающим удалось попрощаться. Умирающему от этого тоже явно легче, хотя лично я опрос не проводила. Это факт из области «Человек должен рождаться и умирать в кругу семьи». Да-да, именно поэтому роды в присутствии кого-то близкого — всегда хорошо. Увы, все мы животные социальные и в сложных ситуациях нуждаемся в поддержке.

• И, наконец, допуск здоровых не-медиков в эту святая-святых медицины развенчает массу мифов, начиная от «к ним там вообще никто не подходит» до «там их живьем раздергивают на органы». Что тоже полезно для всех участников.

Иногда говорят про помощь в уходе, но тут я сразу скажу, что ухаживать за реанимационным больным не сможет даже обычная палатная медсестра: ее сначала нужно долго и тщательно обучать. Что уж говорить о простом не-медике!

2. Соображения материальные

Посмотрим на проблему материальной точки зрения. Что нужно для безопасного допуска родственника в реанимацию?

• Шапка, халат, маска, бахилы, обеспечение качественного мытья рук.

С этим проблем не бывает. Тем более, что миф «посторонние в реанимации — источники страшной инфекции» для скоропомощной больницы не более, чем просто миф. Ибо любой бомж способен принести на себе такую флору и фауну, что обычному человеку и не снилось. А изолировать каждого бомжа практически нереально. Другое дело — специализированные отделения, например, гематология или реанимация новорожденных.

• Пространство рядом с койкой, куда можно было бы поставить стул.

Думаете, ерунда? На территории, рассчитанной на 24 койки, будут лежать от 30 до 40 пациентов. Порой, персонал проходит между ними с большим трудом, какие уж тут родственники. Так что пустить всех и сразу не получится: обычно в блок за раз пускают к одному-двум пациентам, а остальные — ждут.

• Возможность некоего уединения.

Присутствие родственника рядом с больным — это одно, а вот для его соседа присутствие постороннего при различных малоэстетичных процедурах — совсем другое. Больной, особенно беспомощный, имеет полное право на отсутствие зрителей. Так что — ширмы и прочие окружающие койку занавески. И все равно, если в блоке происходит какая-нибудь процедура, даже если пациента банально перестилают, всех родственников выводят за дверь. Человек имеет право помыться без посторонних. Соседи по блоку посторонними могут считаться не всегда, но родственники — однозначно.

• С другой стороны, пациент, а главное, родственник должны находиться под постоянным наблюдением медперсонала.

Давайте будем честны: даже самый разумный человек, увидев своего близкого тяжело больным, беспомощным, а то и умирающим, может не выдержать и сорваться. А как будет выглядеть этот срыв — возможны варианты. Кто-то расплачется. Кто-то будет биться головой о стенку. А кто-то начнет срывать с больного мешающие тому проводки. Выдергивать зонды и катетеры. А от некоторых трубочек и проводочков напрямую зависит жизнь пациента. Оторвал — и больной умер. Кто виноват? Уж никак не родственник в аффекте, а персонал, конкретно — медсестра, врач и заведующий отделением, которые не обеспечили безопасность больного. Их и уволят.

Так что вариантов два: медсестра, присутствующая в блоке, или по камере над каждой койкой и отдельный человек, постоянно следящий за изображениями с этих камер. Пока наш выбор — медсестра. Медсестра занята — родственнику придется ждать за дверью.

• Мы уже договорились, что родственник тяжелого больного имеет право на срыв и на аффект. И, соответственно, нуждается в помощи. В идеале (я прекрасно вижу, что мечтаю о нереальном) для помощи таким сорвавшимся в отделении должен быть штатный кризисный психолог.

Вот, собственно, и все. Если в блоке нет никаких манипуляций, если медсестра может, не отвлекаясь, находиться в блоке — родственников пускаем, правда, не всех сразу, чтобы не устраивать толпы, и каждый пациент был доступен, если что. Естественно, не пропустим пьяного, не адекватно себя ведущего и явно нездорового.

Молодой человек 18 лет — лобовое столкновение легковушки, которую он вел, с грузовиком. Череп всмятку, мозги наружу. Глубокая кома. Шансов почти нет. Но это «почти» все равно не позволяет прекратить борьбу.

Мама приходит каждый день. Ей все объяснили сначала я, потом нейрохирург. Я была первой, долго сидела рядом, когда она, провалившись в отчаяние, не могла говорить, только вздрагивала от рыданий, потом собралась и спросила, где найти нейрохирурга (на соседнем этаже) и как потом увидеть сына (позвонить в дверь отделения). Она приходит, выслушивает мое «без динамики» и идет в блок. Лицо мальчика все в гематомах, с «очками», совсем не похоже на фото в паспорте. В первый раз она пошатнулась, потом привыкла. Когда у нас возникли проблемы с донорской кровью, на станцию переливания пришли человек 20 со словами «для такого-то».

И вот неизбежное — мозг погиб. Говорю маме, что надо готовиться. Она начинает дрожать, затем собирается и просит провести к сыну. Потом, уже выйдя из блока, долго и мучительно пытается выжать из меня хоть какое-то слово надежды, хоть что-то о том, что чудеса случаются. Я качаю головой и повторяю убийственное «нет». Прошу ее не оставаться сегодня и в ближайшее время одной. Она уверяет, что внизу ее ждут близкие. Вечером я звоню и сообщаю о смерти. Она передает трубку мужчине, который записывает, в какой морг и когда приезжать.

* * *

Мужчина 50+ — панкреонекроз, осложнившейся всеми положенными осложнениями. Провел у нас три недели. К нему приходит сестра. Иногда пишет письма, если я говорю, что он сможет прочесть, иногда проходит и сидит рядом с ним. Сначала я объясняла, что состояние крайне тяжелое и шансов немного. Потом — осторожно — что все чуть получше. Потом рассказывала, что он уже достаточно окреп, чтобы капризничать, отсоединяться от ИВЛ и даже пытаться убежать. Она все выслушивает невозмутимо, но, выходя из блока, я слышу, как она рассказывает, что семья его очень любит. И вот, наконец, я сообщаю, что пациент переведен в хирургическое отделение, и что она может прямо сейчас идти туда. Она срывается с места, бросив через плечо неловкое «спасибо». Начинается другая жизнь.

Женщина 50+ — тоже панкреонекроз. В сознании, на ИВЛ через трахеостому (Это трубка, которую вставляют в трахею через разрез на шее. К трубке подключен аппарат ИВЛ. Смысл трахеостомы в том, что трубка не проходит через гортань, и не вызывает такой дискомфорт, как интубационная трубка (ее заводят через рот). С трахеостомической трубкой человек может спокойно находиться в сознании), лихорадит, очень слаба. Уже больше трех недель. К ней приходит дочь, гламурного вида девушка, у нас она выглядит как-то совсем неуместно, даже закутанная в безразмерный одноразовый халат и с шапочкой на голове. Она уже прошла все стадии от ужаса (мама с кучей трубок, без сознания, привязанная к кровати) до деловитой сосредоточенности. Пациентка не может говорить из-за трахеостомы, но дочь понимает жесты и артикуляцию. В последний раз попросила помыть маме голову, а то та чувствует себя неловко. Пациентка улыбается и кивает. Наверное, это неплохой знак.

Я почти не запоминаю лица, скорее силуэты и походку. Лечить больных намного легче. Да и самим больным, как ни кощунственно это звучит, в чем-то легче: они или с этой, или с той стороны, они не вздрагивают от каждого телефонного звонка, не боятся услышать необратимое: «Вас беспокоят из… больницы. У нас плохие новости…»

В большинстве своем родственники в блоке проводят не больше 5-10 минут. Если пациент не разговаривает, то долго находиться рядом с ним особого резона нет. Постоял, подержал за руку. Общение в одну сторону штука малоинтересная.

Если пациент в сознании, то близкие сидят довольно долго, пока мы не разведем вокруг какую-нибудь бурную деятельность, при которой присутствие посторонних нежелательно. Справедливости ради, в блоке постоянно что-то происходит, так что по-настоящему долго там сидеть получается нечасто.

* * *

Бывает, что я говорю родственникам, что их близкий умирает, и счет идет на часы. Мужчина с тяжелой сердечной недостаточностью. Два инсульта, выполнена операция на сонной артерии, два инфаркта, прооперированы артерии сердца, протезированы подвздошные артерии. Всего 60 с небольшим лет. Сердечная мышца напоминала тряпочку. Жена и дочка, прорыдавшись в ординаторской, просто сидели рядом. Потом сказали «спасибо!» и ушли. Через пару часов он умер.

* * *

А вот дочка другой пациентки — прооперирован мочевой пузырь по поводу опухоли, после операции были проблемы, так что мы сильно сомневались в благополучном исходе — просто душу из меня вытрясала вопросами, насколько плоха наша больница, и как ей перевести маму куда-то в другое место. Наконец, мама стабилизировалась и отправилась в отделение. Я вздохнула спокойно: теперь дочка будет мотать нервы урологам. А тут они пришли вместе, мама своими ногами, элегантно одетая, и вручили два огромных торта. Все благополучно, ее выписывают. Спасибо было таким же бурным, как и предыдущие переживания.

* * *

Молодой человек 30+ — тяжелый алкогольный цирроз печени, в делирии после очередного запоя и после серии судорог. Приходят жена, мать, еще какие-то родственницы. Я, как попугай, рассказываю, что пить вредно и от этого можно умереть. Они удивляются. То, что он желтый, и что синяки появляются от малейшего прикосновения, их как-то не смущает. Пациент, кстати, опроверг все мрачные прогнозы, пришел в ясное сознание и был отправлен в терапию в объятия любящей родни.

* * *

Еще один молодой человек, тоже с подпорченной алкоголем печенью. Сколько он пролежал дома непонятно, но к нам он попал с пневмонией во все легкие и с полностью забитыми гноем бронхами. Сепсис, шок, поддерживающие давление препараты, постоянные отмывания бронхов от гноя, насилие над аппаратом ИВЛ, который просто отказывался дышать в таких условиях. Да, еще поправка: молодой человек родом из очень Средней Азии. Судя по состоянию, в котором он приехал, особо заботливых людей вокруг него не было. Но стоило бедолаге попасть в больницу, как оказалось, что обеспокоенной родни у него пол-Москвы. Сначала пришел друг. Узнав, что о здоровье пациентов мы беседуем только с родственниками, он привел штук пять братьев (двоюродных, так как паспорт с той же фамилией никто предъявить не может), несколько двоюродных сестер (пара пришла с детьми), троих дядюшек и вполне реальную маму — она прилетела откуда-то издалека, по-русски не говорит. Все семейство сидит в больнице почти круглосуточно: часть на улице — там есть вполне удобные лавочки, а часть осаждает отделение. Каждый хочет зайти и постоять рядом. И каждый, просительно заглядывая в глаза, спрашивает: «он не очень сильно болен? он поправится?» Я, опять-таки, как попка-дурак, повторяю, что пациент погибает. Что шансов ничтожно мало. Не слышат, не понимают, продолжают заискивающе улыбаться и повторять один и тот же вопрос. И проситься в блок просто постоять рядом. Очень назойливо. Какая-то другая культура и другой взгляд на вещи. И никуда от этой толпы не спрятаться.

Наконец все достигло апофеоза: мне позвонил охранник с центрального выхода и спросил, что делать с толпой из сорока человек, которая рвется навестить нашего умирающего. Я ответила только одно: не пускать. И пошла устраивать разнос тем, кто уже проник в больницу — их было всего трое: главный затейник и две женщины. Потребовала, чтобы все эти хождения прекратились. Кстати, уже убегая с работы, я встретила этого главного затейника. И спросила, что все происходящее значит. Он ответил, что у них так принято: если кто-то попадает в больницу, бросать все, идти туда, сидеть и ждать хороших известий. Те, кто работает, берут отгулы, приезжают из других городов.

Просто садятся и ждут, когда все станет хорошо. Мои пророчества, что хорошо уже не будет, почему-то никого не смущают.

* * *

Немолодая дама 60+ — ожирение, диабет, флегмона стопы (вскрыли), здоровенная пневмония. Одышка, печень поехала, почки так себе, глюкоза прыгает… Потихоньку собираем, но все очень и очень небыстро. И тут врывается ее сын и начинает кричать, что мы тут калечим его маму, и он нас всех поубивает. Я вызываю охрану, сообщив, что неадекватный мужчина угрожает мне и остальному персоналу. Тут вошли еще две дамы: одна представилась как жена, другая как сестра дебошира. Первая начала меня обвинять в том, что я оскорбляю ее мужа, а вторая снимать все на телефон. Пришел охранник, встал в сторонке, объявив, что мы все ждем ответственного администратора и начальника смены. Пока мы ждали, любящие родственники навестили пациентку, причем та сына и его жену вполне признала, а «сестру» попросила выйти, так как видела ее впервые. Пациентка, кстати, была вполне довольна и лечением, и всем остальным. Дальше, уже вне блока, все было совершенно отвратительно: родственники обвиняли меня в оскорблении, вызывали полицию, продолжалась съемка на телефон. Подогревала всех не-сестра. Наконец, дежурный администратор вместе с охранниками выдворил всю компанию за дверь, предложив вызывать кого угодно уже с улицы. Я написала служебную записку, где рассказала все, как было.

Честно говоря, один такой эпизод сводит на нет все желание пускать посторонних на территорию отделения. Ощущения те еще: безбашенный амбал со следами бурной жизни в виде много раз перебитого носа. А у нас весь персонал — молодые девчонки. И пока прибежит охрана, он успеет покалечить половину. Да и остальные разборки украли массу времени и оставили отвратительное послевкусие. Охранников рядом нет. Защиты особой нет. Кстати, даже выключающий мышцы препарат, коварно всаженный в ягодицу дебошира, как это бывает в кино, вырубит его далеко не сразу.

Пациентка была переведена в пульмонологию. С ней все в порядке. За выходки сына она дико извинялась. Хотя видно, что реально она с ним поделать ничего не может. Он же ходит там как петух и обещает всех засудить. Пульмонологи, правда, особо не обращают на него внимания: к жалобам и претензиям они уже давно привыкли.

* * *

Почти курьезный случай. Женщина, лет 50. Погибает от рака матки. Нарушение сознания, низкое давление (вводим препараты его повышающие), питание через зонд. Приходят дочь, сын и сестра. Пускаю попрощаться. Все в порядке, но потом они просят пропустить священника. Не вопрос! Священников мы пропускаем всегда. Батюшка пришел, свершил какой-то обряд (я в этом не сильна), все довольны.

На следующий день вся троица приходит снова и снова просит пропустить священника. Пропускаем. Но на следующий день все повторяется. И мы начинаем подозревать, что батюшка будет ходить к нам как на работу, пока жива его подопечная. И вдруг семья… забирает умирающую домой. Сначала честно тренируются под руководством наших медсестер в уходе за катетерами, кормлении через зонд, профилактике пролежней и т. д., потом вызывают частную Скорую, пишут все расписки и везут ее домой. Мы предупреждаем, что после отключения повышающих давление препаратов смерть может наступить очень быстро. Они кивают. И все. Она умерла дома, в кругу семьи.

* * *

Дедушка, легкие перерастянуты эмфиземой и частично состоят из булл (пузыри из легочной ткани, в которых не происходит никакого газообмена). Эти буллы регулярно рвутся и легкие схлопываются, приходится дренировать и расправлять их заново. Малейшая инфекция, увеличение количества мокроты — и вот дедушка у нас в отделении, дышит кислородом, всякими ингаляторами и задыхается от малейшей попытки пошевелиться. Вывести его из этого состояния очень сложно. И тут к нему приходит бабушка. Сидит с ним, разговаривает. После ее ухода — чудеса! — насыщение крови дедушки кислородом подскакивает почти до нормальных цифр. Держится пару часов, а потом опять падает. Назавтра бабушка приходит снова. И дедушке снова лучше. В общем, еще пару дней применялось лекарство «бабушка 30 минут 1 раз в день», а потом мы перевели дедушку в отделение, в палату с кислородом. И снова чудеса. На следующий день я встречаю дедушку, прогуливающегося под ручку с бабушкой по территории больницы. Без кислорода. Бабушка жутко горда, а дедушка просто счастлив. И оба улыбаются мне до ушей.

* * *

Молодой человек, около 30 лет, поступил с тяжелейшей двусторонней пневмонией. Не грипп, просто бактериальная, но он с ней походил под холодным осенним дождем, потом несколько дней валялся дома, естественно, без всяких антибиотиков.

В общем, ИВЛ, борьба за то, чтобы кислород хоть как-то проникал в кровь, медикаментозный сон, релаксанты, вот это все. Наконец стало немножко получше. Накладываем трахеостому, будим. Он проснулся, в ясном сознании, что уже неплохо. Но самостоятельное дыхание не восстанавливается, а сам он какой-то пассивный и ничего не хочет. Приходит жена — вылитая Джульетта. Мы сажаем ее рядом с пациентом, она сидит и смотрит не него. И так каждый день. Похоже, она даже ничего не говорит. Мы их называем «Ромео и Джульетта».

Он начал поправляться. Потихоньку, но он начал самостоятельно тренироваться дышать — сам отсоединялся от ИВЛ и присоединялся, когда уставал. Начал садиться, попросил книжку и увлеченно ее читал. Появился блеск в глазах. Наконец убрали трахеостомическую трубку. Как-то ночью он пожаловался, что его мучают кошмары и он не может из-за них заснуть. Это, кстати, вполне частая вещь после перенесенной гипоксии. Сначала он просто был парализован кошмарами, и только жена сумела его как-то растормошить и заставить двигаться к выздоровлению. Психиатр назначил таблетки от кошмаров, и все пошло еще быстрее.

Вскоре его перевели в отделение, а потом выписали.

* * *

А иногда родственнику действительно необходимо банально увидеть, что его близкий жив. До истерики.

Студент. Готовил какую-то работу. Записывал на флэшку, а колпачок (около 5 см) держал во рту. Вдохнул. При поступлении колпачок в гортани, аккурат под голосовыми связками, позже сместился в трахею. ЛОРы доставали его из трахеостомы, с трудностями, по частям. В итоге — воздух в плевральных полостях и в средостении. На ИВЛ, на повестке дня пневмония и прочие гнойные дела.

Я к нему провела маму, как только его отключили от ИВЛ. Говорить мальчик не мог из-за трахеостомы, но объяснялся жестами и писал на бумаге. Мама стояла и рыдала, а мальчик мужественно это терпел. Будет знать, как тащить в рот всякую пакость!

Кстати, все закончилось хорошо: ни гноя, ни пневмонии. Через неделю его уже выписали домой, дописывать работу и сдавать сессию.

* * *

Отношения мужа и жены — одна из самых пронзительных тем, когда действие происходит в палате реанимации.

Дедушка 80+ — болезнь паркинсона, пневмония и масса других неприятностей. С осознанием происходящего большие проблемы. Приходит бабушка где-то такого же возраста. Абсолютно ясный разум. Лично проверяет, правильно ли ему дают таблетки от паркинсона. Одна из них оранжевая, так она проверяет цвет его языка.

Вывести ее из палаты невозможно: если на соседнюю койку привозят пациента, а это значит осмотр, всякие процедуры и обследования, — так вот, она категорически отказывается выходить, а выходя, громко бурчит, что обслуживание здесь отвратительное, а родственников вообще за людей не считают. Пролежи дедушка у нас чуть подольше, я уверена, что бабуля организовала бы революцию. Но ему стало лучше, и парочка сейчас веселит терапию. Разве можно ими не восхищаться?

Бабушки вообще прекрасны. Если у дедушки есть бабушка, то дедушка счастливец, на какой бы стадии деменции он не находился. Дети обычно более отстраненные, а бабушка заметит каждую царапинку и лишний след от иголки и доведет медсестру до заикания.

Справедливости ради, дедушки тоже бывают просто огонь. Например, дождаться, когда медсестра с санитаркой отвернутся, и накормить бабулю с холециститом копченой рыбой, это как раз про них. Объясняешь — кивают, а потом раааз — и снова рыбку. Потому что бабушка хочет рыбку и точка. А врачи зануды и издеваются. Ругаемся, выводим за дверь и… а вы бы сами не позавидовали этой бабушке?

* * *

Женщина, чуть за 40, миастения. Не ходит, на огромных дозах гормонов. У нас с пневмонией.

Что такое пневмония у человека, получающего огромные дозы гормонов? Это когда вы одной рукой душите иммунную систему, а другой — предлагаете ей прибить ту самую зубастую устойчивую ко всему внутрибольничную флору, которую он подхватил в вашем же заведении, где вы щедрой рукой отсыпаете ему гормонов. Конечно, есть шанс, что это пакость окажется чувствительной к чему-нибудь, что можно достать в больничной аптеке. И та пакость, что ее сменит тоже… В общем, три недели на ИВЛ со всеми сопутствующими прелестями: неподвижностью, страхом, постепенным восстановлением тех возможностей, что у нее оставались до болезни, депрессиями, истериками «я больше не могу!». И все это время рядом был муж. Со списком процедур, которые ей нужно ежедневно делать, невзирая ни на какие ИВЛ: массаж, гимнастика для почти неподвижных ног, с телефоном лечащего невролога, наконец, со списком из более 10 наименований таблеток, которые ей приходится принимать… Лично я до сих пор считаю, что в ее выздоровлении половина заслуги — его. А она ворчала, что он невкусно готовит ее любимую еду. И вообще, пусть ее все оставят в покое. Сестры ворчали, что он постоянно торчит в палате и мешает работать. Но опять-таки, как ими не восхищаться?

* * *

Женщина 50+ — несколько лет сражается с опухолью. Похоже, опухоль победила самым неприятным способом — метастазами в мозг. Руки и ноги уже не двигаются. ИВЛ. В сознании, общаться может только глазами и мимикой. Почти не видит (все началось с резкого снижения зрения). Муж часами сидит рядом, разговаривает, обещает, что все будет хорошо, они ведь так много уже прошли. В один из дней сознание уходит. Муж откровенно плачет, но сидит рядом и разговаривает. Когда-то я сказала ему, что она и в коме его услышит. Очень надеюсь, что это правда…

Кстати, мужей, пытающихся принести дозу жене-наркоманке прямо в реанимацию, полным-полно. А вот наоборот я ни разу не видела. Интересно, не находите?

* * *

Конец рабочего дня после дежурства — дневной врач дежурит в режиме день-ночь-день. Поспать удалось около часа. Надо срочно дописать истории, передать больных дежурному коллеге и домой. Но голова чугунная и работать отказывается в самой категоричной форме. Сижу, смотрю на экран, мечтаю о телепортации прямо домой под одеяло.

Заходит шеф и странным голосом сообщает, что к одному из пациентов (тяжелый, назавтра готовим к операции, молодой, но шансов на долгую жизнь практически никаких) придет посетитель, и его нужно пропустить. «Он придет чистить карму и открывать чакры».

Пауза. Коллеги переваривают, я, резко проснувшись, ехидно интересуюсь, не вытечет ли через открытые чакры из болезного вся та кровь, что мы ему перелили за последние пару дней. Шеф шипит, что родственники пациента очень настаивали. А если мы пускаем батюшек по первому требованию, то чем хуже чистильщик кармы? По крайней мере, не банально.

Через какое-то время приходит тот самый посетитель. Что там он делал в палате, видела только медсестра, вроде, ничего особенного. Потом посетитель вышел. Мы решили, что шоу закончилось и вернулись к своей писанине.

И тут звонок в дверь. Коллега вышел открыть, и вернулся минут через десять с восторженным лицом и пятилитровой бутылью в руках. Бутыль принес тот самый специалист по чакрам. Ее надо открытой поставить под кроватью пациента. А завтра взять на операцию и поставить под операционный стол. Когда же операция начнется, анестезиолог должен будет быстро закрыть бутыль крышкой. Мол, вода там заряжена специально, чтобы унести с собой все неприятности нашего больного.

Проверили — там действительно просто вода. Ничего предосудительного. Так и представляю, как шеф вручает эту бутыль заведующему анестезиологией и объясняет, в какой момент закрыть крышку. Боюсь только, что наши ядреные антисептики нарушат тонкие свойства той воды…

В итоге бутыль стоит в ординаторской, тревожа непрочищенные чакры присутствующих. Под кровать она не влезет, да и санитарки будут явно против. Придет завтра шеф, вот пусть и решает, что с ней делать. В конце концов, иконы мы на мониторы ставим, святой водой неизвестного качества пациентов умывать разрешаем, батюшки тоже непонятно чем их там угощают. Может, и пять литров заряженной воды не такое уж отклонение от канона?

В общем, когда посещение родственниками реанимационных пациентов стало чем-то обычным, работать стало однозначно легче. С одной стороны, час, а то и два рабочего времени на это все уходит. С другой — масса вопросов снимается, когда видишь все своими глазами. Страшные слова «ИВЛ», «дренажи», «трахеостома», «зонд» приобретают вполне материальный смысл. А возможность убедиться, что близкий лежит спокойно, не мечется от боли и даже способен пожать руку и кивнуть, это порой имеет просто потрясающе успокаивающий эффект.

Поток небольшой, но и моментов, когда в блоке все спокойно и можно кого-то провести, не так уж много. Постоянно кто-то поступает, тяжелеет, выполняются всякие манипуляции… Так что они сидят под дверью и ждут. И общаются. И сочувствуют, и поддерживают друг друга. И злятся, когда я разговариваю не с ними, а они пришли раньше. Иногда скандалят. Обычные люди у дверей реанимации.

В ординаторской. Коллеги обсуждают отзывы пациентов на сайте больницы. Как всегда, врачи безрукие и безмозглые, сестры грубые, а санитарки ленивые. И все, как один, вымогатели.

Один замечает:

— На сайтах других больниц все то же самое, никаких отличий.

Другой:

— Да просто людям не нравится быть больными. Вот они и злятся.

Действительно, как все просто…