Патопсихология. Хрестоматия

Коллектив авторов, 2000

Хрестоматия содержит материал, необходимый для ознакомления студентов с основами патопсихологии. В систематическом виде представлены отрывки из работ известного отечественного психолога Блюмы Вульфовны Зейгарник, огромной заслугой которой является разработка основных направлений патопсихологии в нашей стране. В хрестоматию включены также некоторые работы ее сотрудников и учеников, развивающие ее представления и идеи на конкретном материале.

Задачи патопсихологии и понятие психической нормы

(вводная статья)

Традиционно патопсихологию принято было рассматривать скорее как прикладную область психиатрии, обслуживающую главным образом психиатрическую практику, или же как раздел общей психологии, занимающийся проблемами отклонений в функционировании отдельных психических процессов. Вместе с тем теперь становится все более очевидно, что патопсихология имеет собственный предмет, собственные теории и методы и что решаемые ею задачи выходят далеко за рамки чисто утилитарных или вспомогательных. Задачи эти достаточно значительны и обширны.

Знания по патопсихологии представляют существенный интерес для психологов любых специализаций, так как профессиональное общение психолога с людьми не исключает встречу с психически больным человеком. Для психолога важно в первую очередь определить, находится ли данный конкретный случай в рамках его компетенции. За довольно банальным обращением в психологическую консультацию, будь то семейные проблемы, конфликт между сотрудниками или плохая успеваемость ребенка в школе, может стоять другая важная причина — бытовая, юридическая, медицинская. Имея знания по патопсихологии, психолог сможет лучше разобраться, с кем он имеет дело, как вести беседу и какими методами лучше воспользоваться. Все это поможет сделать работу психолога профессионально более грамотной, а значит и более продуктивной.

Рассмотрим такой пример. В психологическую консультацию обратился молодой мужчина. Его беспокоили отношения, возникшие у жены с его матерью. Он хотел получить советы по налаживанию отношений между дорогими для него женщинами. В семье рос мальчик четырех лет, которого все взрослые любили и не хотели вовлекать в конфликт.

Психолог, разбирая сложившиеся семейные отношения, расценил их сначала как банальную семейную проблему и уже был готов дать некоторые советы.

Однако неожиданные результаты принесла беседа с ребенком (хотя родители этому противились, не желая втягивать мальчика в конфликт с бабушкой). Оказалось, что бабушка, оставаясь днем с ребенком дома, не кормила его, так как считала, что вся еда отравлена соседями. Дополнительная беседа с родителями мальчика и последующее обследование его бабушки позволили выявить ее патохарактерологические особенности и настоятельно рекомендовать, чтобы ее проконсультировали у врача. В результате оказалось, что бабушка страдала бредом преследования и вкусовыми галлюцинациями. В дальнейшем она была помещена в психиатрический стационар. Понятно, что рекомендации по организации семейного досуга, устройству праздников, проявлению знаков внимания по отношению к бабушке, которые молодая семья ранее получала от психологов-консультантов, в этом случае были явно неуместны.

Как известно, одним из мест, где работают патопсихологи, являются клинические стационары. Там они вместе с врачами обследуют тяжело психически больных людей, которые, конечно, нуждаются в постоянном наблюдении и в серьезном медикаментозном лечении. Существует, однако, большое количество пограничных нарушений психики, когда пациенты не хотят обращаться к врачу или когда врачи не находят достаточных оснований для вмешательства и лечения.

К сожалению, приходится признать тот факт, что людей, находящихся в паранормальном состоянии, становится все больше и больше. Такое состояние может быть связано и с началом заболевания, но гораздо чаще так выражается реакция людей на сверхсильные переживания, конфликтные ситуации, переутомление, соматические болезни и травмы, неправильный режим, плохое питание, природные явления и т. д. Далеко не все могут самостоятельно справиться со своими страхами, опасениями, предубеждениями. Многие взрослые люди являются жертвами неправильного воспитания в детстве, рабами однажды возникшей ситуации. Нервная система может не справиться с теми нагрузками, которые приходится испытывать. Самыми общими причинами этого принято считать социальные процессы, экологию, технический прогресс. Нельзя не учитывать и наследственные, генетические факторы психического здоровья. Так или иначе любой практикующий психолог знает, что среди тех, кто обращается за психологической помощью, определенный процент составляют люди, имеющие патопсихологические проблемы. Поэтому очень важно, чтобы эти люди, имеющие кратковременные, ситуативные, а главное — обратимые проблемы с психикой, были правильно поняты и получили адекватную помощь. Встреча с грамотным психологом может существенным образом помочь и даже изменить жизнь таких людей, встреча с некомпетентным — ухудшить их состояние.

Не являясь изначально психически больными, они сохраняют критичность и обнаруживают тревожащие их отклонения в своем психическом статусе. Некоторым из них бывает достаточно одной встречи с патопсихологом, чтобы разобраться со своим проблемами, другим требуется более длительный контакт с человеком, который способен им помочь профессионально. Попытки решить свои проблемы самостоятельно приводят к тому, что такие люди начинают искать спасения в религии, в изучении различных философских систем, с головой погружаются в какое-либо хобби, не желая заниматься проблемами быта, работы и семьи. Иногда они оказываются вовлеченными в секты, их могут использовать преступные группировки. У них может развиться серьезное психическое заболевание. Наконец, может так или иначе пострадать семья пациента или организация, где он работает.

Важно подчеркнуть, что патопсихологическая помощь не может быть оказана человеку вне учета его конкретной жизненной ситуации и социального контекста. Более того, она должна быть распространена и на ближайшее окружение психически больного человека — на его семью. К сожалению, эта область практической патопсихологии разработана явно недостаточно. Однако именно родственники такого больного часто первыми обращаются за психологической консультацией. Они не только переживают за близкого человека, но и сами испытывают перегрузки, находясь постоянно в обществе психически нездорового человека.

Патопсихолог является специалистом в своей области, поэтому пациенты вправе ждать от него реальной помощи, а не только того, чтобы их выслушали. Он должен оценить психическое состояние обратившегося к нему пациента и подобрать для него адекватное коррекционное воздействие.

Это воздействие может быть чисто психологическим, но бывают случаи, когда нужна консультация врача. Стоит признать тот факт, что не со всеми обращениями патопсихолог может справиться своими силами. Очень важно бывает прислушаться к мнению врача, а иногда проблемы, с которыми обращаются клиенты, и вовсе не являются психологическими.

В сферу интересов патопсихологии входит решение следующих задач:

1. Диагностическая — выявление и оценка психических нарушений с помощью патопсихологических методов.

2. Коррекционная — проведение психотерапевтической работы со взрослыми и собственно коррекционно-развивающей работы в области детской патопсихологии. Первая и вторая задачи часто решаются в рамках консультативной практики.

3. Исследовательская — нацеленная на получение новых научных фактов и обобщений, важных как для патопсихологии, так и для психологии в целом.

4. Профилактическая — включающая превентивные мероприятия, создающие щадящий климат в рабочем коллективе, в семье и в обществе, пропаганда и популяризация некоторых патопсихологических знаний и здорового образа жизни.

Патопсихология использует весь арсенал психологических методов: наблюдение, беседу, тестирование, эксперимент. Главным же отличием патопсихологического подхода к диагностике психического состояния человека является то, что на первый план выдвигается задача дифференциации нормы и патологии, и лишь затем может встать вопрос о степени и форме той или иной аномалии. Для этих целей был разработан специальный метод экспериментального патопсихологического исследования. Нужно иметь в виду, что обследование людей с психическими отклонениями связано с трудностями установления контакта, их повышенной утомляемостью, необходимостью «прощупать» множество возможных гипотез в ограниченное время консультации. Поэтому особенностью этого метода является возможность проведения быстрого качественного анализа результатов, полученных при выполнении разнообразных кратких проб и заданий. К сожалению, за последнее время появилось мало новых методик патопсихологического исследования, и арсенал средств остался практически таким же, каким был лет 30 назад.

Тем не менее патопсихологи, комбинируя различные методы и методики, могут получать уникальную информацию об особенностях людей, имеющих психические отклонения. Таким образом, они ни в коей степени не подменяют собой врачей. Используя собственные методы исследования, патопсихологи определяют психологические особенности больного, выявляют психологическую структуру дефекта, что совершенно необходимо для построения программ психологической коррекции.

Традиционно патопсихологическое исследование начинается с беседы, во время которой психолог составляет первое впечатление о пациенте: его внешнем виде, опрятности, манере держаться, речи, отношении к психологическому исследованию, образовательном и культурном уровне и т. д. Все это сопоставляется с жалобами пациента (если они есть) или с целью исследования, если консультация проходит в клинике, или с тем и другим. Одновременно вырабатывается план экспериментального патопсихологического исследования, подбираются методики и тесты, соответствующие его основной задаче. После проведения экспериментального исследования проводится заключительная беседа, цель которой — создание у пациента положительного отношения к исследованию, объяснение ему той части его проблем и особенностей, которую пациент способен воспринять в данный момент.

На основании полученных данных патопсихолог составляет заключение, в котором описывает основные результаты своего исследования и обосновывает выводы о наличии психической патологии. Если отклонений в психике пациента не обнаружено, то заключение может быть достаточно кратким, но также обоснованным.

Студенты, начинающие изучать патопсихологию, часто не отличают ее от психиатрии, читают учебники по психиатрии, пытаются запомнить терминологию, выучивают диагнозы.

Патопсихологу, конечно, важно и интересно знать, что думает по поводу пациента специалист смежной специальности. Однако при патопсихологической диагностике его больше интересует не выявление конкретной формы психического заболевания (например, страдает ли данный пациент той или иной формой шизофрении или у него шизоидная психопатия), а установление психологических особенностей данного больного и структуры его аномалии.

Изучение патопсихологических особенностей больных может происходить в двух основных направлениях. Первое — это изучение нарушений отдельных психических процессов и личности конкретного больного, второе — изучение психологических особенностей больных одной и той же нозологии, с одинаковыми синдромами и симптомами заболеваний. И то, и другое необходимо для решения перечисленных выше задач патопсихологии.

В заключение хотелось бы остановиться на ключевом понятии патопсихологии, а именно на том, что же можно назвать психической нормой, т. е нормальным психическим состоянием. С ним тесно связан и вопрос о критериях, позволяющих различать нормальное и патологическое состояние или развитие. Действительно, как было показано выше, эти вопросы чрезвычайно важны и актуальны не только для начинающих психологов, но и для патопсихологов с солидным стажем работы.

Все дело в том, что в теоретическом отношении понятие психической нормы достаточно расплывчато и относительно. Вообще категория «нормальности» психики человека исследована недостаточно и не имеет строгих критериев. С одной стороны, это связано с большими индивидуальными различиями в психике человека, которые обусловлены как биологическими, так и социокультурными факторами развития. С другой стороны, человек чаще становится объектом наблюдения, исследования и лечения именно тогда, когда его поведение или какие-то иные особенности начинают обращать на себя внимание окружающих, мешают им или самому человеку. На основании чего же делаются выводы о ненормальности человека?

В патопсихологии в определении нормы и психического здоровья обычно придерживаются определения Всемирной Организации Здравоохранения, где оно сформулировано следующим образом: «Не только отсутствие болезней, но состояние физического, социального и психического благополучия».

Патопсихология часто пользуется теми же терминами и нозологическими категориями, что и психиатрия, и в принципе это правильно, так как было бы весьма неудобным введение параллельного ряда терминов — психиатрических и психологических. Однако психологическая диагностика нарушений развития должна базироваться на собственных критериях и методах исследования. Польза патопсихологического исследования в том, что оно дает принципиально важный диагностический материал, который зачастую нельзя получить в рамках клинического обследования, что позволяет врачу уточнить или подтвердить первичный диагноз.

При обсуждении понятия нормального психического развития, как правило, возникают вопросы о том, является ли нормой такие проявления человеческой индивидуальности, как особая одаренность или гениальность? Не являются ли они тоже отклонениями от нормы, но как бы в другую сторону?

Кроме того, всем известно, что среди талантливых писателей, художников, артистов, ученых были и есть люди с психическими отклонениями. Как тогда оценивать их? Как относиться к людям, имеющим какие-либо уникальные способности, например, к счету в уме?

Прежде всего хочется сказать, что жизнь известных людей рано или поздно становится объектом пристального внимания, а иногда даже объектом специального изучения или исследования. Поэтому мы располагаем большей информацией о жизни известных артистов, писателей, художников и т. д., чем, например, о жизни людей из соседних домов, особенно если речь идет о большом городе. На самом же деле психическими расстройствами страдают самые разные люди.

Общение с человеком, который, возможно, имеет отклонения в психике, требует большой ответственности. Патопсихолог должен быть не только убежден в правильности своего заключения, он обязан детально продумывать, какую информацию можно дать в каждом конкретном случае пациенту и его родственникам. Нельзя спешить с постановкой диагноза и тем более с сообщением о своих подозрениях больному или его близким. В любом случае его советы должны быть направлены на благо больного и его семьи. Во-первых, нужно помнить о том, что на основании одного ответа или даже выполненного теста нельзя поставить диагноз о наличии патологии. Психолог должен быть убежден в том, что инструкции, которые он давал, были правильно поняты, а мотивация к выполнению задания соответствовала ситуации. Несмотря на то, что сейчас в психологической диагностике применяется большое количество тестов, вывод о наличии психической патологии может быть сделан только на основе качественного анализа психической деятельности пациента и совместно с врачом.

Проводя длительные наблюдения за людьми, страдающими различными психическими заболеваниями, нам удалось выделить некоторые психологические критерии, которые помогают различить нормальное и аномальное состояние. Опираясь на них, конечно, нельзя поставить диагноз и сделать вывод о наличии определенного психического заболевания (психолог этого и не должен делать, подменяя собой врача), однако можно ставить вопрос об отклонении от нормы.

Первым из этих критериев назовем неадекватность, которая может проявляться в несоразмерности эмоциональных реакций, поступков, поведения в целом, речевых высказываний, мимики и жестов человека той ситуации, в которой он находится.

Так, например, у человека может быть сильнейшая эмоциональная реакция, но если причина, вызвавшая ее, понятна, объяснима, то такая реакция может быть сочтена адекватной. Сама форма выражения этой реакции тоже может быть более или менее адекватна общепринятым нормам морали и социального поведения, что также служит диагностическим критерием состояния человека. Например, несправедливо обиженный человек перестает разговаривать с обидчиком (реакция адекватна). Юноша устраивает скандал матери по поводу того, что его не устраивает длина сваренных ею макарон, — эта реакция неадекватна причине (случай из консультативной практики; в семье считали, что у сына просто трудный характер). Другой пример неадекватного поступка. Чтобы прослыть героем, подросток устраивает пожар в собственной квартире, из которой он «успевает» вывести маленького брата.

Второй критерий — это критичность, которая может быть снижена или вовсе отсутствовать у человека по отношению к своим поступкам, к своему физическому и психическому состоянию, своему поведению, высказываниям, результатам своей деятельности и т. д. Критичность может выражаться и в раскаянии в том, что сделано, и в понимании, что действие или реакция были неправильными, неадекватными, и в способности слушать и воспринимать мнение других людей, говорящих, например, о возможном наличии болезни или о необходимости измениться или показаться врачу. Часто на ранних стадиях заболевания критичность еще сохраняется. Человека волнуют и пугают отдельные симптомы, он пытается с ними справиться или разобраться. По мере развития заболевания критичность снижается, а иногда и утрачивается. Больные могут с уверенностью говорить абсурдные вещи, не видеть ничего особенного в своем, например, агрессивном поведении, не воспринимают ничьих доводов. Ярким примером этого являются больные с дисморфофобией (страхом перед своей внешностью), которые не могут согласиться с мнением, что их внешность вполне привлекательна. Другой пример. Больная с бредом преследования утверждала, что за ней наблюдают круглосуточно через прибор, установленный в Институте красоты.

Третий критерий — непродуктивность деятельности. В этом случае человек не нацелен на конечный результат своей деятельности. Ему интересен только сам процесс (например, целыми днями рисует картины, но никому их не показывает, теряет). Сама деятельность не имеет смысла, и результат, продукт никому, иногда даже самому больному, не интересен и не нужен. Возможен и такой вариант непродуктивности, когда конкретная деятельность подменяется разговорами, планированием, обещаниями, но далее слов дело не идет. При этом всегда находятся причины, оправдания, позволяющие отложить реальные действия. Например, двадцатилетняя девушка в течение двух лет ежедневно подробно рассказывала матери (вечером, когда та усталая приходила с работы) о том, как она пойдет учиться, начнет работать и их жизнь наладится. Все это время она находилась на иждивении своей матери, которая была на инвалидности. Каждый вечер она как бы принимала определенное решение, но наутро просто оставалась в постели, изобретая новые причины и откладывая поиск работы и учебы на следующий день.

По результатам наших наблюдений наличие фактов, попадающих под один из перечисленных критериев, может служить основой для профессионального наблюдения за человеком и принятия мер для возможного предупреждения развития психического заболевания.

При поведении, удовлетворяющем двум или трем критериям одновременно, должен быть поставлен вопрос о необходимости детального исследования, проведения экспериментального патопсихологического исследования и рекомендована консультация врача.

С этих позиций становится более понятной психологическая оценка состояния тех людей, которые, имея некоторые психические особенности или отклонения, остаются, например, продуктивны в своем творчестве. Их деятельность кому-то кажется непродуктивной, но они находятся в состоянии поиска решения сложной задачи. Их поведение не всегда адекватно с общепринятой точки зрения, но результат деятельности ошеломляет.

Таким образом, предложенные критерии могут служить первым ориентиром для психолога, позволяющим разграничить норму и отклонение в поведении и психическом состоянии человека.