Энциклопедия психотерапии. Том 1

Павел Сергеевич Авдеев

Данная книга представляет из себя обзор большинства направлений и методов психотерапии, начиная от классических психоанализа, гештальт-терапии и гипноза, заканчивая методами третьей волны когнитивно-поведенческой терапии (ACT, DBT, CFT, схема-терапия, mindfulness и др.), ОРКТ и позитивной терапией, семейными расстановками, НЛП, тета-хилингом и многими другими. В данной книге приводятся не только теоретические аспекты различных психотерапий, но и конкретные техники, которые в них используются.

ПСИХОТЕРАПИЯ! ЧТО ЭТО ВООБЩЕ ТАКОЕ?

Наша книга будет большей частью посвящена именно обзору различных методов в области психологической помощи, однако, перед этим нам необходимо разобраться, а о чем, собственно, идет речь. Так что, несмотря на более историческую направленность данной работы, мы поговорим и об общих основах психотерапии.

ОТЛИЧИЯ ПСИХОТЕРАПИИ, ПСИХИАТРИИ, ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ, ПСИХОКОРРЕКЦИИ

В начале нашей книги мы уже сказали о том, что будем рассматривать психотерапию в самом общем смысле слова — как различные методы психологической помощи. Однако, наше мнение далеко не всегда может совпадать с мнением нашего государства и правовым регулированием, так что давайте коснемся и этого вопроса, несмотря на то, что наша основная цель сейчас — это рассмотреть различия таких понятий как психология, психотерапия, психиатрия, консультирование.

Все должно быть в рамках закона!

Здесь и далее мы будем опираться именно на российское законодательство, которое в своей запутанности, как и всегда, оставляет желать лучшего. Ведь практически у каждого посетителя психологических курсов возникают вопросы по типу «А буду ли я иметь право на ведение психотерапии после окончания данного обучения?», «Нужно ли мне предварительное образование в области психологии или медицины?», «Кто имеет права назначать и отменять фармакотерапию?» и т. д.

Психологические услуги в нашей стране регулируются в основном двумя документами: Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 N 3185—1 и законопроектом «О психологической помощи населению РФ», на который, хотя он еще и не принят, очевидно, можно ссылаться в тех или иных спорных ситуациях. Вполне вероятно, что на момент, когда вы читаете данную книгу, последний документ, все же утвердили, так что вместо того, чтобы очередной раз задавать вопросы о том имеет ли право ваш психолог предлагать вам отказ от традиционного лечения на видеохостингах и форумах, стоит обратиться именно к официальным данным.

Категории психологической помощи

Сейчас мы будем рассматривать психотерапию больше с позиции первого закона, где психотерапия, как и любая сфера со окончанием «-терапия» относится к сфере медицинских услуг, чтобы вам там не говорили ваши преподаватели по психоанализу про «немедицинскую психотерапию» (эту тему мы тоже позже обсудим). Так вот специалистов в сфере психологической помощи можно разделить на следующие типы.

Психиатр — это человек, получивший медицинское психиатрическое образование, который работает с тяжелыми патологиями и психотическими симптомами. Например, к психиатру обращаются люди с шизофренией, тяжелой депрессией, неконтролируемыми аффективными состояниями и др. Основная задача психиатра состоит в том, чтобы поставить четкий и правильный диагноз на основе различных диагностических процедур, а затем назначить медикаментозное лечение.

Например, психиатр может назначить больному шизофренией нейролептики, которые позволят избавить его от психотических приступов и галлюцинаций. И, несмотря на все заявления псевдопсихологов о том, что шизофрению можно вылечить, просто предложив больному поговорить со своей галлюцинацией на пустом стуле, на сегодняшний день фармакотерапия — это единственный способ сдерживать развитие данной болезни.

Психотерапевт — это тоже человек с медицинским образованием, который к тому же прошел переподготовку в том или ином направлении психотерапии. То есть, даже если вы закончили какие-нибудь курсы по гештальт-терапии или психоанализу, и даже получили диплом по клинической психологии, вы все равно не можете называть себя психотерапевтом, пока у вас не будет медицинского образования. Психотерапевт имеет все те же возможности, что и психиатр, однако, он также может проводить с пациентом и лечение психологическими методами, т.е. делать то, что мы обычно и подразумеваем под психотерапией. Например, больному шизофренией он может не только прописать нейролептики, но и помочь ему с адаптацией к социуму. Сама психотерапия бывает краткосрочной (до 20 сеансов для простых проблем и до 60 для сложных) и долгосрочной (более 60 сеансов).

Психолог — это человек с психологическим образованием, который имеет право осуществлять так называемую психокоррекцию. Такие специалисты оказывают помощь исключительно психологическими методами воздействия и не имеют права проводить какое-либо лечение или выписывать лекарства. Психолог работает либо с обычными жизненными сложностями, типа низкой самооценки, познания себя, постановкой и достижением целей, либо помогает в социальной адаптации людям с более серьезными психическими расстройствами, сопровождая работу психиатра.

Консультант — это человек, который решил, что достаточно развит в той или иной сфере, чтобы обучать этому других. Это шуточное определение на самом деле подразумевает, что консультант занимается психологическим консультированием — деятельностью, которая никак и никем не регулируется. Таким людям совершенно необязательно иметь хоть какое-то образование. К сожалению, большинство специалистов, которые сейчас в социальных сетях пишут, что они те или иные терапевты, на самом деле являются не более чем консультантами.

Если вы откроете учебники по консультированию, то там будут явно прослеживаться отличия от той же психотерапии. Ведь основная задача консультирования — это понять проблему клиента, а затем дать ему совет на основе психологических знаний, который клиент будет реализовывать. А как вы помните правильный психолог советы не дает. Так что сегодня психолог-консультант обычно использует ровно те же методы, что и любой терапевт, что идет в разрез с книжной теорией.

Обычно психологическое консультирование длится до шести сеансов. И на консультировании, опять же в соответствии с учебниками, люди в основном обращаются для решения жизненных проблем, в стиле повысить свою эффективность, научиться знакомиться с девушками, наладить отношения в семье. Опять же в реальной практике к консультантам обращаются с теми же проблемами, что и к психиатрам и психотерапевтам.

К этому уровню психологической помощи, можно отнести, большинство наименований с приставками терапевт или аналитик, например, гипнотерапевт, гештальт-терапевт, психоаналитик — это не психотерапевты как таковые, если у них нет соответствующего образования психолога или врача — это, в лучшем случае психологи-консультанты. Сюда же относятся различные «маги», «экстрасенсы» и другие шарлатаны.

Про медицинскую и немедицинскую психотерапию

Сейчас выделяется такая категория как немедицинский психотерапевт, соответственно, большинство новоиспеченных консультантов сразу заявляют, что они психотерапевты, только «немедицинские».

Надо понимать, что это чисто теоретическая категория, которая используется для описания различий между медицинской и психологической моделями помощи. Официально же никакой немедицинской психотерапии не существует. Точнее существует, но не в России.

Соответственно, если вы, будучи обычным консультантом, начнете «лечить» человеку его панические атаки, и в итоге нанесете ему вряд, то можно лишь пожелать вам удачи в суде, когда вы будете доказывать, что занимались проблемами клиента абсолютно официально, потому что вы, видите ли, немедицинский психотерапевт.

Зачем нужны все эти глупости?!

В каком-то смысле это вполне справедливый вопрос, ведь, действительно, деление на медицину и психологию в рамках законодательства часто доходит до абсурда, да и просто не соответствует современной практике. Большая часть людей, которые оказывают услуги психологической помощи без медицинского образования делают это ровно точно также как и люди, имеющие его. Так почему нам нельзя назвать какого-нибудь тета-хилера таким же психотерапевтом, как врача в поликлинике, который однажды удачно прошел обучение тета-хилингу и теперь применяет его на каждом втором клиенте вместо того, чтобы использовать фармакотерапию? Почему с паническими атаками, как с симптомом психического расстройства не имеет право работать немедицинский психолог, если в сети полно отзывов об успешных излечениях от панических атак за пару сеансов с помощью методов регрессии или эмоционально-образной терапии? Почему мы должны заставлять людей придумывать пространные наименования для своей деятельности типа «гипнолог» и «регрессолог», если они используют ровно те же самые методы, инструменты и последовательности действий, какие применяют врачи?!

Эти вопросы долгие годы занимают умы обычных психологов и «колдунов», ведь так хочется приписать себе заветное слово «терапевт». Но ответ здесь достаточно прост, и он содержится в принципе «Не навреди!».

Сколько было случаев, когда клиенты приходили с паническими атаками к психологам и экстрасенсам, и те пытались им лечить эти панические атаки. Правда потом оказывалось, что паническая атака — это лишь симптом — симптом опухоли мозга, к лечению которой приступили слишком поздно, из-за того, что больной годами пытался устранить свои панические атаки у психолога.

Проблема в том, что профессия психотерапевта — это действительно профессия врача. И только врач, в отличии от всех заявлений одухотворенных психологов, сегодня способен работать в рамках принципа холизма и системности. То есть только он, как правило, обладает достаточным багажом знаний, понимая, что тот или иной симптом может быть порожден не только скрытыми и глубинными психотравмами, а, например, банальным изменением гормонального фона, сторонними заболеваниями и условиями жизни. Только он может провести полноценную диагностику и направить клиента к нужному специалисту. И только у него есть многолетнее и общесистемное образование, а не обычная подготовка в виде двух дней тренинга, где из него сделали «успешного коуча для миллионеров».

Данная проблема могла бы легко решиться, если бы в любом обучающем курсе по психотерапии давалась нормальная подготовка по психиатрии и дифференциальной диагностике, но этого не происходит по ряду причин. Во-первых, предполагается, что психотерапевтами становятся люди с медицинским образованием, а потому у них такая подготовка изначально есть, тем же у кого такой подготовки нет давят на здравый смысл, который тоже есть далеко не всегда. Во-вторых, типичное обучение часто ведется такими же неспециалистами, которых все в их практике устраивает, а потому они не видят смысла проводить дополнительную подготовку по психиатрии. В-третьих, такое дополнение к стандартным курсам сильно бы повысило их стоимость.

Так что не стоит думать, что стремление лицензировать психологическую деятельность — это просто попытка некоторых людей найти для себя новый источник дохода. Нет, это вполне правомерное развитие событий, которое должно хотя бы в минимальной степени повысить качество психологической помощи.

ПОНЯТИЕ ПСИХОТЕРАПИИ И ЕЕ ЦЕЛИ

Мы выделили психотерапию среди других направлений и настала пора поговорить, что же она из себя представляет.

Психотерапия с греческого переводится как «лечение души» (ψυχή «душа, дух» + θερᾰπεία уход, лечение) или, если по-современному, то лечение психики. В медицине же психотерапия определяется как система лечебного воздействия на психику и через психику на организм человека¹. То какие меры воздействия будет применять психотерапевт зависит от модальности психотерапии, в которой он работает, коих выделяется огромное множество.

Цели психотерапии

Глобально в зависимости от основных направлений психотерапии выделяется три цели, к достижению которых стремится психотерапевт в работе с пациентом.

1. Осознание. Чаще всего, люди думают, что под осознанием имеется в виду именно воспоминания о травмах детства, легших в основу симптома. Это действительно является одним из вариантов осознания, но далеко не единственным, ведь осознанию могут поддаваться любые реакции человека, которые ранее не попадали в область его внимания. Например, клиент в процессе терапии может осознать свои чувства и мысли, которые он не замечал раньше. С помощью терапевта он может осознать свои паттерны поведения, например, когда терапевт указывает клиенту, что тот постоянно опаздывает или обижается на определенную форму слов. Клиент в процессе терапии может осознать какие-то свои невротические реакции, например, что он сжимает кулак, говоря о том, как любит свою маму. Он также может осознать свои телесные ощущения и мышечные зажимы. Такое осознание является первейшим условием для того, чтобы начать движение к исцелению, ведь очень часто люди даже не могут понять в чем конкретно состоит их проблема.

2. Реализация потребностей клиента. Здесь подразумевается еще и реализация фрустрированных потребностей клиента, которые образуют его базовый конфликт. И это не обязательно конфликт между сексуальным стремлением к собственной матери и запретом на инцест, как это любят в психоанализе. Под конфликтом подразумевается именно невозможность реализовать свои потребности в текущей жизненной ситуации. Например, если клиенту в детстве не додала любви мама, он будет стремится получить именно такую материнскую безусловную любовь от своих девушек, что будет приводить к разладу отношений. В итоге у него оказываются фрустрированными сразу две потребности: потребность в безусловной любви от матери и потребность в интимной любви от девушек Задача терапии — помочь человеку реализовать обе эти потребности. Первая из них может быть реализована за счет различных методов: катарсиса, метафорических и образных техник и техник связанных с рескриптингом и когнитивной реструктуризацией (да, понимаю слова сложные, но об этом позже). Вторая подразумевает поиск нового, более адаптивного, поведения, которое позволит наладить отношения именно в текущей жизненной ситуации.

3. Социальная адаптация. Для реализации этой цели психотерапевт помогает клиенту овладеть определенными жизненными навыками и способами взаимодействия с другими людьми. Например, если у клиента не получается построить взаимоотношения с девушками, терапевт может помочь ему поработать с его коммуникацией и уверенностью, разработать правильную стратегию ухаживания и т. д. Если клиент не умеет отстаивать себя, терапевт может воссоздать ситуацию, где этот навык необходим и помочь клиенту смоделировать наиболее адекватный способ поведения. Здесь применяются различные ролевые игры, а также, обучение и информирование клиента, работа с пустым стулом, экспозиционная терапия и другие методы.

Вы могли заметить, что среди целей нет самой главной — исцеления человека. Дело в том, что разные направления считают именно эти цели аналогом исцеления. И раньше можно было достаточно четко классифицировать направления психологии по этим целям.

Например, единственной целью психоаналитиков всегда было осознание, и предполагалось, что после осознания симптом отпадет сам собой. Идеалом психоанализа был человек, который знает, что причиной его фобии является его сексуальное влечение к матери, и обычно их мало волновало то, что изначально клиент пришел с запросом фобии собак.

Целью гуманистической терапии, например, ортодоксального гештальта раньше всегда была реализация потребностей. Именно поэтому под влиянием гештальт-терапевтов люди во времена New Age постоянно устраивали сексуальные оргии и принимали не самые полезные вещества, не обращая внимания на социальную адаптацию.

Наконец, когнитивно-поведенческое направление всегда концентрировалось на социальной адаптации и на разрешении симптома, поэтому были в ходу методы типа терапии аверсивными стимулами, когда алкоголика кодировали от алкоголя, и он действительно переставал пить, но затем быстро расставался со своей жизнью, потому что его потребности были неудовлетворены, а без алкоголя он погружался в депрессию.

В целом это, конечно, курьезные примеры, хотя они вполне имеют под собой основания, так что на сегодняшний день большинство современных направлений терапии и большинство адекватных специалистов совмещают все три цели терапии, правда опять же делают это чуть по-разному. Например, в процессе когнитивно-поведенческой терапии человек вряд ли будет глубоко осознавать причины проблемы, но он осознает свои мысли, которые раньше не замечал. Регрессивная гипнотерапия, хотя и работает в основном с осознанием и катарсисом, все-таки требует реального практического результата в виде поведенческих проверок и домашних заданий, чего не требовали в свое время те же психоаналитики. Так что все три цели, рассмотренные нами в этой главе, сегодня характерны для любого адекватного психотерапевтического метода.

Задачи психотерапевта

Психотерапевт в процессе консультирования добивается решения следующих задач с целью помощи клиенту.

1. Формирование рабочего альянса. Первейшая задача психотерапевта — это сформировать рабочий альянс с клиентом, на основе чувства доверия, эмпатии и признания авторитета психолога. Подобные отношения являются важнейшим условием для всей остальной работы.

2. Анализ и диагностика клиента. Вторая задача психотерапевта состоит в диагностике проблемы клиента и в формировании рабочей гипотезы, которая в последующем будет видоизменяться и трансформироваться. Диагностика в психотерапии — это нечто иное чем диагностика в медицине, она различается в зависимости от модальности. Например, когнитивный терапевт будет диагностировать у клиента когнитивные искажения, а гештальт-терапевт — прерывания цикла контакта. При этом где-то диагностика осуществляется один раз перед консультированием и один раз для оценки результата, а где-то она проходит сквозь всю терапевтическую работу.

3. Помощь в постановке цели и принятии решения. Исходя из диагностики и запроса клиента, психолог помогает человеку поставить цели терапии. Очень часто перед приходом к психологу у людей создаются нереалистичные ожидания по поводу терапии, или их цели не совпадают с их реальными потребностями, именно в этом случае и требуется помощь психолога. Также часто людям в принципе сложно принять решение, и терапевт помогает клиенту и в этом деле.

4. Контроль результатов. Психолог осуществляет контроль и оценку промежуточных и конечных результатов психотерапии. Здесь также могут быть свои нюансы, особенно когда результат сложно измерим. Например, клиент может не замечать результатов терапии и обесценивать их, и тогда психолог должен донести до него эти результаты. Может быть обратная ситуация, когда клиент переоценивает терапию и видит результаты там, где их нет. В этом случае, терапевт также обязан донести эту идею до клиента и прекратить консультирование или передать клиента другому специалисту. Также в процессе промежуточного контроля могут выявляться какие-то иные проблемы, о которых тоже необходимо рассказывать клиенту и спрашивать у него разрешение на работу с ними.

5. Подбор и применение техник. Исходя из диагностики, целей клиента и научных данных, терапевт подбирает для клиента рабочую технику. К сожалению, очень многие психологи сегодня ограничены в своем понимании техник терапии и всю жизнь применяют одну и ту же методику, которую они когда-то зазубрили. Этот подход неправильный и не соответствует индивидуальному подходу к психологической помощи.

6. Мотивация и мобилизация. На протяжении всего процесса консультирования терапевт также стимулирует и мотивирует клиента на изменения. Он отбирает правильные интервалы и интенсивность выполнения техник, чтобы клиент не разочаровался. Он осуществляет поддержку, если все-таки у клиента что-то не получилось. Сюда же относится мобилизация ресурсов, когда речь идет о внутренней опоре, которую находит в себе клиент. Например, если клиент не верит, что он сможет справится с задачей, психолог может помочь ему вспомнить ситуации, когда он решал даже более сложные проблемы.

7. Информирование. Информирование может относится и к разделу техник, но, в целом, оно служит и самостоятельной задачей, которую выполняет психотерапевт в соответствии с этическим кодексом психолога. Так, психолог обязан честно ответить на вопросы клиента, прояснить для него его же проблему и дать необходимые знания для решения этой самой проблемы.

8. Планирование терапии. Исходя из диагностики, терапевт делает прогноз на длительность лечения и вероятность положительного исхода, о чем информирует клиента.

9. Обучение клиента и сепарация от терапевта. Терапевт должен создать все условия для того, чтобы клиент мог самостоятельно решать свои проблемы и не зависеть от психолога по окончанию терапии. Терапевт должен в процессе работы обучить клиента техникам и способам, с помощью которых он сможет справляться с проблемами и предупреждать рецидивы, уже после окончания психотерапии.

10. Преодоление сопротивления. Психолог должен стремится преодолеть сопротивление при работе с клиентом. Такое сопротивление может быть обусловлено многими факторами, например, отсутствием мотивации или реакцией переноса, но могут быть и какие-то внутренние запреты, в стиле «Нельзя показывать свою слабость». Психолог также анализирует тип сопротивления и помогает справится с ним.

11. Этическо-правовая функция. Психолог должен следить за соблюдением безопасности клиента и окружающих его людей, а также может принимать участие в судебных экспертизах.

12. Организационная функция. Психолог организует сам процесс психотерапии, включая время и место встречи, а также помещение. Правда, чаще эту функцию берут на себя поликлиники, арендодатели или сами клиенты.

Мишени психотерапии

Мы изучили цели и задачи терапии, настала пора поговорить и про то, на что она может быть направлена.

1. Симптом. Самый очевидной целью психотерапии является непосредственно заявленная клиентом проблема, которая может проявляться на поведенческом, когнитивном, эмоциональном и телесных уровнях. В этом случае задача психотерапевта — изменить конкретные паттерны поведения клиента и убрать симптом, на который он жалуется. Например, если клиент заявляет проблему страха собак, то нашей задачей будет убрать этот страх. Примерно на этом уровне работает когнитивно-поведенческая терапия.

2. Отношение к проблеме. Второй тип, с которым в основном работает гуманистическая и психодинамическая терапии — это отношение к проблеме. Данная мишень обусловлена тем, что далеко не все проблемы в нашей жизни решаемы и далеко не все из них вызваны психологическими факторами. Самым банальным примером является наша самооценка и наше отношение к себе. Да, наверно если человек постарается, то он может стать чуть лучше, но в большинстве случаев люди не особо меняются (по крайней мере не за пару сеансов у психолога), не говоря уже о том, что даже хорошие люди себя часто оценивают неадекватно. В итоге в случае, когда человек не удовлетворен собой, мы вряд ли можем изменить этого человека, зато мы можем поменять его отношение к самому себе и сделать его более адекватным. Таже мишень актуальна и, если человек болеет неизлечимым заболеванием. Мы не можем вылечить заболевание, но мы можем помочь нормально справляться с ним и продолжать получать радость от жизни. Если человек от природы тревожный, мы не уберем эту тревогу, но можем помочь направить эту тревогу в нужное русло.

3. Социальная адаптация. Очень часто мы не можем излечить то или иное расстройство, но можем помочь человеку адекватно жить с этим расстройством и взаимодействовать с социумом. Например, сюда можно отнести такие расстройства как шизофрения и тяжелая депрессия. Эти расстройства невозможно исцелить только психологическими средствами и основное лечение здесь производится с помощью фармакотерапии, однако психолог может оказывать поддержку и помогать таким людям в адаптации.

4. Личность. Конечно, часто личность является и первичным запросом (в стиле «Переделайте меня из замкнутого в общительного»), но иногда изменение личности является и побочным эффектом от долгой психотерапии конкретных проблем. Изменение личности подразумевает прежде всего разрешение базового конфликта человека и устранение его основной невротической тенденции. Например, если мы имеем дело с истероидным пациентом, то его тенденция будет состоять в постоянном поиске внимания от других людей. В условиях психотерапии возможно восполнить базовый конфликт такого человека, который состоит в страхе неприятия и отказе во внимании и таким образом связанное с тенденцией поведение может оказаться ненужным. Однако, надо понимать, что работа с личностью, все же редко осуществляется глобально и напрямую, а чаще опирается на конкретные ситуации и поведение в них, как и в случае работы с симптомом, просто в этом здесь психотерапевт видит за симптомом и личность клиента.

Также помимо основной классификации мы можем поделить мишени психотерапии по направлению воздействия на:

— сознательные процессы — когда мы корректируем сознательные мышление и поведение клиента, в основном с помощью методов убеждения, интерпретации и формализации способов принятия решения;

— бессознательные процессы, когда мы корректируем причины проблемы, например с помощью техник катарсиса, метафор и работы с образами.

По уровню опосредованности воздействия мы можем выделить.

— Воздействие непосредственно на личность клиента и его проявления.

— Воздействия на среду, в которой функционирует клиент. Например, когда больным ожирением предлагают устранить с видных мест различные вкусности, чтобы они их не соблазняли.

— Воздействие на социальную систему, например, когда мы работаем с социальной системой в семейной психотерапии.

Опять же здесь мы рассматривали именно немедицинскую психотерапию, где не применяется фармакотерапия иначе бы классификация выглядела иначе. Грамотный психолог должен четко понимать, какую мишень выбрать для данного конкретного клиента и какое воздействие произвести.

Краткосрочная и долгосрочная терапия

Мы уже сказали пару слов про длительность психотерапии, однако, данный вопрос требует более подробного рассмотрения. Многие из вас знают, что есть краткосрочные виды терапии типа когнитивно-поведенческой терапии, которые обещают избавить вас от болезни за 10—20 сеансов, а есть долгосрочные по типу психоанализа, которые могут длиться годами, если не всю вашу жизнь.

И, конечно, узнав об этом вы подумали: «А какой вообще смысл обращаться к какому-нибудь гештальт-терапевту или психоаналитику, если вот „здесь“ могут решить мою проблему намного быстрее и эффективнее?». И это крайне распространенный миф в психотерапии…

Дело совсем не в том, что в разных направлениях необходимо разное количество времени для устранения проблемы, дело в том, что проблемы и мишени в разных терапиях разные, а при работе с одной и той же проблемой, скорее всего, не будет и никакой разницы во времени (если, конечно, речь не идет об очень специфических проблемах и видах воздействия на них).

Таким образом получается, что длительность психотерапии обусловлена не ее эффективностью, а чем-то еще, и это «что-то» проявляется в следующих пунктах.

— Симптом/Личность. Краткосрочная терапия направлена непосредственно на запрос клиента и на заявленный им симптом. Если клиент заявил проблему фобии, мы работаем с фобией, если проблему знакомств, мы работаем со знакомствами. Долгосрочная терапия направлена на развитие личности и часто запрос клиента здесь носит второстепенный характер. Например, если клиент жалуется на панические атаки, терапевт будет работать не непосредственно с паническими атаки, а скорее с теми условиями и причинами, которые эти панические атаки вызывают. Если клиент заявляет проблему знакомств, то терапевт может работать с осознанием необходимости знакомств как таковой.

— Результат/процесс. Краткосрочная терапия направлена на результат, т.е. все шаги в каждом сеансе направлены на достижение конечного результата и именно той цели, которую ставили изначально. Долгосрочная терапия больше ориентируется на процессуальные проявления, т.е. на то, как человек ведет себя «здесь и сейчас» и какие проблемные паттерны проявляет. Например, в случае панических атак, терапевт может сконцентрироваться на том, как клиент проявляет тревогу прямо в процессе психотерапии и какие механизмы защиты психики он использует.

— Поверхность/Глубина. Краткосрочная терапия концентрируется на поверхностных проявлениях клиента, а, проще говоря, опять же на симптоме. Если клиент заявил проблему фобии, то терапевт не будет обращать внимания на то, что клиент имеет какие-то невротические паттерны или на то, что личность клиента не является целостной. Он не будет обращать внимания на мотивы и причины поведения клиента, а будет работать непосредственно с фобией. Истории и биографии клиента здесь уделяется мало внимания. Долгосрочный терапевт будет смотреть в «глубину» и будет пытаться разглядеть, что стоит за различными проявлениями клиента и какие мотивы им движут. Например, при работе с фобией терапевт может проанализировать когнитивную схему, которая лежит в основе этой фобии и заставляет человека испытывать тревогу. Здесь уже уделяется большое внимание истории и биографии клиента. Такой терапевт также будет обращать внимание скорее на скрытые нежели явные проявления поведения клиента. Например, он может обратить внимание на то, как клиент сжимается, говоря о какой-то теме или на какую-то странную оговорку или ассоциацию.

— Техники/общие факторы. В краткосрочной терапии большее значение имеет именно техническая часть терапии. Там не так важен личностный контакт, а порой даже и не важно доверие, клиент просто должен выполнять задания, которые в конце должны избавят его от проблемы, если он будет относится к своей работе добросовестно. В долгосрочной терапии на первый план выходят именно общие факторы эффективности психотерапии, то есть контакт, доверие, эмпатия и принятие. Все эти факторы не направляют изменения, а скорее создают условия для них.

— Структура/Следование. В краткосрочной терапии обычно ведущую роль занимает психотерапевт, он объясняет, структурирует и направляет клиента. При этом четко определяются рамки и сроки самой терапии. В долгосрочной терапии терапевт чаще следует за клиентом и его проявлениями. Задача терапевта отразить эти проявления для того, чтобы клиент их осознал и смог изменить самостоятельно. Рамки же самой терапии часто абстрактны и не определены.

— Объем проблемного паттерна. В краткосрочной терапии чаще работают с достаточно очевидной, конкретной и явной проблемой, которая затрагивает определенную область жизни клиента, (например, сюда относятся те же фобии). В долгосрочной терапии все немного иначе. В перспективе мы стремимся развивать личность клиента, однако, в процессе самой терапии это проявляется в изменении достаточно мелких и незаметный паттернов поведения. Например, шизоидный клиент может реагировать на какие-то слова дистанцированием и уходом от контакта с терапевтом. Терапевт должен подметить это и обратить внимание клиента на то, что он может поступить как-то по-другому.

— Отбор клиентов. В краткосрочной терапии происходит достаточно жесткий отбор клиентов. И это касается не только гипнотерапии, где отбирают только гипнабельных, но и когнитивно-поведенческой терапии, где отбирают только мотивированных. Это не является минусом, а скорее отражает реалистичность подхода терапевта, который честно признает, что за короткий срок можно помочь человеку только при определенных условиях и особенностях самого человека. В долгосрочную терапию, как правило, берут практически всех, потому что здесь любое качество человека, предполагающее сопротивление, само по себе становится поводом для анализа и проработки. Например, отсутствие внушаемости может отражать глубинное недоверие клиента к миру, а отсутствие мотивации, может предполагать, что симптом отражает копинг-стратегии клиента, с которыми он уже свыкся или от которых получает ту или иную выгоду.

— Изменение/Принятие. Краткосрочная терапия сосредоточена на изменении конкретного проблемного паттерна, который заявил клиент. Долгосрочная терапия предполагает осознание и принятие своих паттернов и самого себя, что, в дальнейшем, также приводит к поведенческому изменению, а, еще чаще, к устранению фрустрации.

Это деление достаточно условно, так как, чаще всего, психологи, особенно частные, работают ровно так как их научили работать. И если кто-то обучался в краткосрочной терапии он, скорее всего, будет либо пытаться решить проблему в краткие сроки, что часто невозможно, либо вообще будет отрицать наличие проблемы, в которой нет явного поведенческого компонента.

С другой стороны, многие из тех, кто учился в долгосрочных модальностях типа психоанализа или гештальт-терапии, наоборот, начнут проводить долгосрочную терапию там, где она совсем неуместна, например, где клиент просит убрать обычную фобию. В итоге пока терапевт узнает всю историю жизни человека и проработает его личность пройдет уже 60 сеансов, а фобию он так и не уберет.

Это, конечно, неправильный подход. Грамотный психолог должен проявлять гибкость, и подстраиваться под проблему клиента, что сделать вполне реально, так как сейчас существуют, как краткосрочные формы глубинной терапии, так и долгосрочные формы когнитивно-поведенческой психотерапии.

Я также считаю, что и ценовая политика в отношении этих двух видов терапии должна отличаться, потому что долгосрочная терапия все-таки занимает непомерное количество сеансов в то время, как на каждом сеансе разрешаются не столь явные проблемы.

Надо понимать, что хотя большинству людей и хочется решать все проблемы за 1—2 сеанса, именно долгосрочная терапия дает вам намного большие возможности познания личности другого человека.

Медицинская и психологическая модели психотерапии

В теоретическом плане разделяют медицинский и психологический подход к психотерапии, что зовется соответственно медицинской или психологической моделями. И обычно выделяются следующие различия данных подходов.

1. Восприятие проблемы клиента. Медицинская модель направлена на разрешение симптома. Психологическая модель может быть использована и для разрешения симптома и для работы с личностью в целом. Такое разделение происходит, поскольку в медицине основной упор делается на нозологию, синдромологию, клиническую картины расстройств. Врач должен четко понимать диагноз чтобы назначить правильное лечение. К психологу же люди редко обращаются с болезнью, скорее психолог работает на повышение эффективности здоровой личности, на работу со стандартными жизненными проблемами, помогая их легче решать или проживать негативные чувства, связанные с ними, если решение невозможно.

2. Критерии здоровья и болезни. В медицине присутствуют четкие критерии болезни и здоровья, которые описаны в специальных классификациях. В психотерапии таких критериев часто нет, либо их очень сложно измерить объективно. Например, нельзя измерить степень осознанности человека, степень реализации его потребностей и степень его счастья. Поэтому в немедицинской психотерапии основная ориентация идет не на объективные показатели, а на самоотчеты клиента.

3. Временной разрез. В медицинской модели происходит оперативная работа с симптомом, а психологическая модель имеет стратегическую направленность. Например, психиатр может назначить таблетки от депрессии, которые будут подавлять симптом больного пока он их принимает, а психолог будет обучать человека справляться со своей депрессией самостоятельно и даже тогда, когда психолога не будет рядом.

4. Отношение к болезни. Если для врача болезнь — это всегда проблема и враг, которого нужно победить, то для психолога проблема может выступать в том числе и источником ресурсов для роста клиента. При этом психолог понимает, что любая проблема — это часть человеческого существования, также, как и страдание — это неотъемлемая часть жизни, вопрос в восприятии этого страдания и отношения к нему.

5. Источник исцеления. В медицине болезнь считается чем-то чужеродным по отношению к больному, и лечится она также сторонними способами, например, с помощью таблеток или с помощью четких инструкций психотерапевта. В психологии болезнь считается частью личности клиента, которую психолог пытается интегрировать. Основное внимание уделяется переживанию, исследованию проблемы и возможности получить из нее ресурсы для роста.

6. Ориентация внимания. Врач центрирован на болезни, психолог центрирован на человеке. Для психолога важна личность в целом, ее переживания и ее системные взаимоотношения с миром, выражением которых и является заявленный симптом.

7. Взаимоотношения с больным. Для врача больной — это пациент, т.е. к врачу человек приходит вынуждено или по направлению, приходит как к специалисту, который должен с помощью определенных процедур вылечить больного. Для психолога больной — это клиент, который приходит по своей воле для того, чтобы получить те или иные инструменты и рекомендации для решения проблемы, и здесь ответственность за решение проблемы лежит и на психологе и, даже в большей мере, на самом клиенте, так как именно ему предстоит выполнять рекомендации психолога.

8. Методы оздоровления. В медицине это фармакотерапия и универсальные апробированные рекомендации, и методики. В психологической модели техники чаще отходят на второй план, но используются индивидуальный подход к клиенту, личностный контакт и определенным образом построенные взаимоотношения.

Резюмируя, стоит сказать, что такое деление очень условно, и все что здесь сказано про психологическую модель в намного большей мере относится именно к психодинамической или гуманистической долгосрочной терапии. Полно направлений, где даже немедицинские психотерапевты работают примерно также как в медицинской модели. Например, в когнитивно-поведенческой терапии работают именно так, применяя универсальные методики и протоколы для разных запросов и пользуясь в том числе и медицинской классификацией болезней. Также работает и большинство гипнотерапевтов, которые один раз заучили один единственный алгоритм и используют его на всех клиентах, получая стандартный статистический результат.

Оба подхода имеют свои преимущества и недостатки, многое зависит именно от проблем, с которыми обращаются клиенты: некоторые требуют медицинского подхода, а некоторые именно работы психолога. Можно также сказать, что существуют отдельные области, предназначенные для медицины, отдельные для психотерапии и некая пограничная область. Например, с заболеваниями типа шизофрении будет работать только психиатр и никогда не должен работать психолог (имеется в виду именно лечение заболевания, так как психолог все же может помогать психотическим больным в адаптации к социуму), а с жизненными проблемами, типа расстройства из-за расставания будет работать психолог и никогда не должен работать психиатр, однако, такие заболевания как панические атаки часто служат камнем преткновения для специалистов разных областей и вряд ли кто-то сможет правдиво ответить, кто же работает с заболеванием эффективнее.

КТО ТАКОЙ ПСИХОТЕРАПЕВТ?

Казалось бы, вы все уже знаете ответ на этот вопрос. Точнее, имеете представление о том каким по вашему мнению «должен!» быть психолог. И это, наверно, одна из самых главных проблем в жизни самого психолога — все знают лучше каким он должен быть, чем он сам. Все ожидают от психолога внимания, понимания и то, что он с радостью будет слушать ваши рассказы про семейные проблемы в течении трех часов во внерабочее время. Однако, помимо ваших личных представлений о том, какими должны быть другие люди, существуют и более объективные требования к психологам, которые формировались десятилетиями на основе теории и практики психотерапии.

Этика психолога

При обсуждении психотерапии стоит поговорить и об этике психолога, которой он обязан придерживаться в своей деятельности и, при несоблюдении которой, он мало того, что не должен считаться компетентным так и в целом обязан быть исключен из психологического сообщества. Но почему речь идет о психологическом сообществе?

Дело в том, что все правила, установленные для психотерапевтов, которые выходят за пределы законодательства представляют из себя субъективные пожелания от тех или иных сообществ или организаций. Не существует никакого единого и общего этического кодекса для психотерапевтов, все этические правила, о которых вы слышали, либо выводятся через опыт психотерапевтов, которые пишут классические учебники по психотерапии, либо являются формальным требованием тех или иных психологических ассоциаций. Именно поэтому принадлежность психолога к той или иной ассоциации, так и цениться, ведь она подтверждает, как квалификацию психолога, так и то, что он соблюдает определенные этические рамки.

Чаще, однако, ассоциации (особенно, мелкие) существуют лишь для того, чтобы создать лишний источник дохода для их основателей, так как большая часть их деятельности состоит в том, чтобы требовать ежегодный сбор от участников ничего взамен не предоставляя, кроме возможности повышать свой статус за счет надписи «Состою в сотне психологических ассоциаций». Поэтому, если вы когда-то решите стать членом той или иной ассоциации, убедитесь, что вам это действительно нужно, и что данная ассоциация существует не только на бумаге, но осуществляет реальную деятельность в виде супервизий, аттестаций, проверки повышения квалификации участников, организации научных конференций и т. д.

Все же, несмотря на некоторые принципиальные этические различия в противоположных направлениях (в стиле того, что психоаналитик должен быть максимально холоден и отстранен и не вмешиваться в личную жизнь клиента, а диалектико-поведенческий терапевт может и обняться, и подвезти клиента на машине до кабинета), большая часть основных положений сходится в ряде пунктов.

1. Психолог должен иметь соответствующее образование для тех услуг, которые он обещает оказать, а также он должен постоянно проходить повышение квалификации также, как и любой врач. Этому принципу наверно не соответствует процентов 80% частных психологов, потому что они, как правило, называют себя терапевтами тех или иных направлений, не имея при этом медицинского образования. Многие даже не имеют образования психологического, т.е. не имеют права проводить и психокоррекцию, но так как клиенты обычно дипломов не спрашивают, это ни у кого не вызывает возмущения.

2. Психолог должен применять только апробированные методики, отвечающие современным общенаучным стандартам. С этим пунктом все еще хуже, потому что даже те психологи кто получил образование в основном получали его именно для галочки и для того, чтобы официально вести свою деятельность. Большинство частных психологов в наши дни либо работают по абсолютно непонятно откуда взятым методикам, либо вообще придумывают какие-то свои методы. Все эти методы не проходят никакой научной проверки и апробации, а, следовательно, и вы как клиент мало на что можете рассчитывать.

Удивительно, но это касается и представителей когнитивно-поведенческой терапии. В частности, многие из них предпочитают лечить фобии, работая с мыслями, не занимаясь экспозиционной терапией, хотя именно эта техника и показывает наибольшую эффективность в работе с такими расстройствами². Именно поэтому дополнительным требованием к психологу является постоянное повышение квалификации.

3. Конфиденциальность. Психолог не имеет права разглашать информацию о вас как о своем клиенте третьим лицам, в том числе вашим друзьям и родственникам, Этот принцип может быть нарушен только в случаях возможной угрозы жизни клиента или третьим лицам в соответствии с законодательством. В этом случае информация о клиенте может быть передана родным, этим самым третьим лицам или правоохранительным органам. Также психолог имеет право обсуждать ваш случай в психологическом сообществе, не указывая ваши персональные данные. И, конечно, психолог имеет право разглашать информацию о вас, если вы сами дали на это согласие.

4. Психолог должен отказаться от любых проявлений дискриминации и унижения чести и достоинства клиента. К сожалению, полно психологов особенно среди гипнотерапевтов, кто нетерпимо относится, например, к людям со своеобразными половыми воззрениями, людям иных политических взглядов и религий. Наверняка есть и психологи, которые готовы гнобить своего клиента, потому что считают, что это пойдет ему на пользу. Так вот, даже если вы так считаете, делать этого все равно нельзя.

5. Психолог должен оградить клиента от своих собственных проблем. Это касается как нерешенных психологических проблем, так и вообще жизни психолога в целом, о которой клиенту знать не нужно. Например, клиенту совершенно необязательно знать, что вы опоздали на сеанс, потому что поссорились с женой или устроили драку из-за того, что кто-то обошел вас в очереди.

6. Психолог должен заранее обозначить организационные и денежные рамки отношений. Не должно быть так, что стоимость меняется с каждым сеансом. И не должно происходить какого-либо бартера, в стиле «Я продвину твои социальные сети, а ты мне проведи консультацию». Такой обмен негативно сказывается на психологических отношениях. Подарки же и благодарность клиента возможны только на завершающем этапе консультирования, но никак не в его процессе.

7. Психолог должен прекратить работу с клиентом, если ему стало ясно, что клиент не нуждается больше в его услугах и/или дальнейшая работа не приносит результата, а ее продолжение может нанести вред клиенту. Думаю, здесь не требуется каких-то пояснений. Надо лишь понимать, что огромное число психологов до последнего тянут деньги из своих клиентов под предлогом в стиле «Он еще сопротивляется», «Ему нужно больше времени» и «Мы почти докопались до причины, еще пару лет и он исцелится».

8. Психолог должен стараться всеми силами избегать неформальных отношений с клиентом и тем более отношений сексуальных. По поводу этого принципа вы можете спросить: «А что, если у психолога и клиента возникла пламенная любовь?». А ведь таких случаев было множество в истории, взять хотя бы Карла Юнга с Сабиной Шпильрейн или гипнотизеров, которые постоянно водили с собой «истеричек». Что можно здесь сказать? Во-первых, скорее всего, такая любовь обусловлена переносом как со стороны клиента, так и со стороны терапевта, и как только терапевтические отношения закончатся закончится и сама любовь. А, во-вторых, если вы все-таки влюбились, то вы вполне можете быть со своей суженной или суженым, однако, придется закончить процесс психотерапии и отправить клиента к другому специалисту.

9. «Не навреди». Понятно, что психолог должен не только не навредить, но и сделать все возможное, чтобы помочь своему клиенту, исходя из своих знаний, умений и опыта. К сожалению, 90% психологических методов сейчас носят антинаучный характер и вполне могут навредить клиенту, чего только стоят семейные расстановки с их сектантской идеологией и регрессии в прошлые жизни³.

В завершении стоит сказать, что на самом деле в этике психолога не все так просто и часто встречаются спорные вопросы по типу тех, что возникают и в медицине, например, стоит ли держать человека в состоянии комы или все-таки провести эвтаназию.

Вот курьезный пример. Был один психотерапевт, который считал, что для того, чтобы вылечить пациенток ему было необходимо удовлетворить их фрустрированные сексуальные потребности, проще говоря, заниматься с ними сексом. Получается, что, если он будет это делать, то он будет нарушать принцип интимных отношений, а если не будет, то он и не будет делать все возможное для исцеления. (Ну а что? Никто же не проверял, может его метод действительно эффективен).

Это, конечно, шутка и понятно, что человек явно удовлетворял какие-то свои потребности. Но вот, например, другая дилемма: должны ли мы работать с запросом и симптомом клиента или мы должны обращать внимание на причины его проблемы. И тут уже все сложнее… Например, в гипнозе принята точка зрения, что мы работаем исключительно с запросом, и даже если в процессе работы всплывает какой-то иной материал, мы прекращаем работу или отгораживаемся от него. А вот в гештальт-терапии никто на ваш запрос даже не посмотрит, и терапевт будет исследовать что-то свое и разрешать те конфликты, которые у вас увидел лично он сам. Встает вопрос, кто из этих людей поступает более этически правильно, если оба делают все возможное для решения вашей проблемы?

Качества психолога

Грамотный психолог или психотерапевт должен обладать не только формальными атрибутами, в стиле образования и врачебной должности, но и обладать определенными личностными стремлениями и качествами.

1. Принятие. Психолог должен безоценочно относится к любой позиции, точке зрения или реакциям клиента. И даже если у психолога есть свой взгляд на какие-то вещи он должен оставлять его за пределами рабочего кабинета. Может вам не нравятся ленивые клиенты и нытики? Может вам не нравятся бывшие преступники? Может вам не нравятся люди, которые придерживаются иных политических взглядов и взглядов на сексуальную ориентацию чем вы? Может тогда вам просто не стоит быть психологом? К вашей радости, это требование имеет свое ограничение, и вы все же имеете право не любить кого угодно будучи психологом. Все что вам нужно делать в таком случае — это отказывать подобным клиентам в работе.

2. Целеполагание. Психолог должен пытаться реализовать именно цели клиента, а не свои собственные. А ведь это очень частая ситуация. Например, к психоаналитику клиент приходит с проблемой фобии, но терапевт видит внутренний конфликт, который за ней стоит и считает, что прежде необходимо разрешить именно его, о чем клиент совсем не просил. Или вот к поведенческому терапевту клиент пришел, чтобы поплакать, и чтобы его выслушали, но тот зачем-то настаивает на решении конкретных проблем.

3. Разносторонность. Психолог должен быть открыт к применению различных методов психотерапии, а не упираться только в одно выбранное направление. По крайней мере пока никто не изобрел метода психотерапии, который был бы самым эффективным и подходящим для всех. В то же время, применение тех или иных методов должно быть ограничено традиционной или научной парадигмой. Если вы до этого стремились расформировывать условные рефлексы клиентов, а тут решили, что пора бы и чакры почистить, то будьте аккуратны, чтобы постепенно не сменить полностью сферу своей деятельности.

4. Осознанность и отстраненность. Психолог должен быть отстранён и осознан во время психотерапии. Под отстраненностью имеется в виду именно то, что психолог должен быть способен посмотреть как на собственные процессы, так и на процессы клиента со стороны, не вовлекаясь в них и не поддаваясь переносу. Вы, конечно, можете выбежать в слезах из кабинета, услышав трагическую историю своего клиента, но тогда уже не совсем понятно, кто же на самом деле в этом кабинете психотерапевт.

5. Эмпатичность. Отстранённость совсем не означает, что психолог должен быть черствым и бесчувственным. Психолог должен тонко чувствовать состояние и переживания клиента, но при этом не вовлекаться в них и уж тем более не реагировать на них также как это делают другие люди в жизни клиента. Психолог должен осознать, что чувствует клиент, указать ему на эти чувства и проработать их. Противоположным этому примером часто являются регрессивные гипнотерапевты, которые пропускают мимо слезы клиента в поисках «самой глубокой травмы», а, когда ее находят, радуются, хотя клиент уже давно витает в облаках.

6. Принятие собственных ограничений. Сейчас полно молодых психологов, которые берутся за решение любых проблем. И самый частый пример — это онкологические заболевания, ведь кто-то неожиданно решил, что их можно вылечить с помощью психотерапии. Понятно, что если человек отказывается от традиционного лечения, то все это приводит к печальным последствиям. Но сюда же входят и менее печальные примеры. Ведь вполне может быть, что у психолога, например нет достаточного опыта или квалификации для работы с тем или иным расстройством, но он продолжает работать с человеком, не принося ему никакой пользы.

7. Глубинная ориентация. Это качество состоит в ориентации на личность и проблему клиента в процессе психотерапии. Как пример можно привести ситуацию, когда клиент приходит и вместо обсуждения проблемы начинает вести дружескую беседу с психологом и говорить не по теме. В этом случае психолог должен не поддерживать такое общение, а понять, что за ним кроется и какую проблему оно скрывает. Данное правило касается как глубинных, так и поведенческих психологов, так что, совершенно не важно ищете вы внутренние конфликты или глубинные убеждения, важно работаете ли вы с тем, что действительно значимо для человека, либо с тем, чем он просто прикрывает свои реальные трудности.

8. Гибкость. Так как и сами клиенты и их проявления крайне разнообразны в процессе терапии, психолог должен уметь быстро и гибко среагировать на поведение клиента и найти правильное решение для каждого. Это качество принципиально отличает тех, кто имеет полноценное психотерапевтическое образование от тех, кто прошел обычный двухдневный тренинг и в течении всей своей жизни практикует одну и ту же методику.

9. Сдержанность. Важным качеством клиента является отказ от советов и нравоучений. Даже если вы точно знаете способ решения проблемы, далеко не факт, что именно этот способ подойдет вашему клиенту. Помимо этого, любые советы и нравоучения вызывают реактивное сопротивление и вероятность того, что клиент выполнит такую рекомендацию намного ниже, чем если бы он сам пришел к точно такому же решению. К сожалению, каждый второй «психолог» сейчас дает прямые советы в стиле «Бросай своего мужа» или «Тебе просто нужно помолиться». Можете сами оценить практичность таких рекомендаций.

10. Чувство границ. Психолог должен уметь поддерживать на оптимальном уровне границы между собой и клиентом. Отношения между психологом и клиентом должны быть достаточно близкими для того, чтобы клиент мог раскрыться, но при этом они не должны переходить в интимную связь или дружбу и не должны выходить за пределы кабинета психолога. При этом стоит избегать двойных отношений, и если вашим клиентом по совместительству является ваша бабушка, ваш юрист или ваш тренер, то рекомендуется отправить его к другому специалисту.

11. Гуманность. Психолог должен придерживаться гуманизма, ставя в приоритет именно личность и жизнь человека. Он должен оказывать заботу и дружелюбное отношение к клиенту, помогая ему реализовать себя и свои потребности.

Наверняка, существует не так много психологов несогласных с этими принципами, однако на практике придерживаться их намного сложнее.

Стили поведения психотерапевта

На сегодняшний день известно, что эффективность психотерапии отчасти зависит и от того насколько личность клиента сочетается с личностью терапевта. Однако, не существует какого-то универсального поведения психотерапевта, так что нам необходимо обсудить каким вообще может быть психолог.

Первая категория поведенческих стилей психотерапевта будет касаться стиля поведения психолога во время психотерапии.

— Директивный стиль. Здесь психолог выступает как эксперт, который знает ответы на все вопросы. Соответственно, он дает четкие инструкции и рекомендации по действиям клиента, чаще всего без их обоснования (такие инструкции все же должны отличается от личностных советов в стиле «Бросай своего мужа!», как это было описано чуть выше, но касаться, скорее, техник и методов работы с самим собой, а также вариантом избавления от конкретных симптомов). Психолог выступает как авторитет в доминирующей роли, а клиент лишь следует его указаниям. Такой стиль характерен для классических гипнотерапевтов и поведенческих психологов.

— Рассудительный стиль. Рассудительный психолог не дает прямых рекомендаций, но старается найти вместе с клиентом способ решения проблемы, например, задавая определенные вопросы, информируя его об определенных фактах, совместно с клиентом анализируя его проблему. Такой психолог предлагает гипотезы, которые клиент может как принять, так и отвергнуть, и тогда будет необходим поиск новых гипотез. Подобный стиль характерен для когнитивных терапевтов и коучей.

— Эмпатичный стиль. Эмпатичный психолог концентрируется не на проблеме и не на способах ее решения, а на чувствах и эмоциях клиента, оказывая поддержку в их проживании и ассимиляции. Эмпатичный психолог в целом и сам достаточно эмоционален ведь он на своем примере показывает какие эмоции испытывает клиент и может даже заплакать над его проблемой (но сделать это осознанно, а не просто реагируя на проблему). Такой стиль характерен для гештальт-терапевтов.

— Рефлексирующий стиль. Рефлексирующий психолог также сконцентрирован не на самой проблеме, а на отражении различных проявлений клиента, который сам их не замечает, тем самым помогая клиенту в осознании. Например, он может сделать предположение о чувствах клиента, но не моделируя их на себе. Он может указать на мышечные зажимы клиента или на то, что тот сжимает кулаки, когда говорит о своей матери. Такой стиль характерен для аналитической терапии.

— Попустительский или отсутствующий стиль. Такой стиль можно выразить фразой одного психоаналитика, которая сказала, что «для психоанализа идеально консультирование по скайпу, потому что пока клиент лежит и рассказывает что-то с закрытыми глазами можно пойти и заняться дома своими делами». При этом стиле психолог принимает минимальное участие во взаимодействии с клиентом, давая ему возможность самостоятельно выплеснуть накопившийся у него материал. Лишь изредка психолог с помощью вопросов стимулирует клиента на дальнейшее выражение. Этот стиль характерен для ортодоксального психоанализа.

Можно также разделить психотерапевтов и по способу принятия решения.

— Структурирующий психолог — это тот, кто будет планировать ход сеанса, опираться на знания и осознанный опыт, будет анализировать проблемы клиента и пытаться применить оптимальное решение, исходя из фундаментальных или практических знаний. Он также будет структурировать мысли и чувства, и поведение самого клиента. Это стиль характерен для аналитических и когнитивно-поведенческих терапевтов.

— Спонтанный психолог — это тот, кто работает по наитию и по ощущению. Он исходит не из каких-то базовых или теоретических знаний, а из своих собственных откликов на ситуацию. Например, если он почувствует сексуальное возбуждение в процессе терапии, он может указать клиентке на то, что именно ее поведение вызывает такое ощущение, что особенно актуально если клиентка пришла с проблемой насильственных отношений с мужчинами. Такой стиль характерен для гуманистических терапевтов.

Психологов можно поделить и по степени конфронтации в их методах работы.

— Психологи, ориентированные на поддержку и успокоение. Такие психологи пытаются снизить накал страстей, успокоить клиента и поддержать его в его проблемах. Чаще они более эмпатичны.

— Психологи, ориентированные на конфронтацию ставят человека лицом к лицу с его проблемой, не боятся провоцировать конфликтную ситуацию в процессе терапии для последующего анализа, прямо указывают на невротические проявления клиента.

Наконец психологов можно подразделить по уровню поддержания границ.

— Близкие границы. Очевидно, что есть психологи, которые будут стараться сблизить границы, например, входя в искренние и дружеские отношения с клиентом.

— Далекие границы. Есть психологи, которые удерживают границы как можно дальше, скорее принимая на себя роль отсутствующего эксперта, первейшее значение придавая не общению и контакту, а техникам и знаниям и поддерживая максимально формальный контакт.

Надо понимать, что нет никаких четких предписаний какой конкретно стиль должен быть самым эффективным, а разным клиентам могут быть нужны абсолютно различные психотерапевты. Именно поэтому один клиент уйдет от вас в восторге, а другой — в полном разочаровании.

Правда все-таки есть данные, что клиенту лучше работать с тем психологом, с которым они сходятся по когнитивному стилю и личному опыту⁴. Однако, эксперименты показывают, что и психолог с прямо противоположным когнитивным стилем может быть эффективен так как позволяет взглянуть на ситуацию совершенно по-новому.

Также можно предположить, что стиль терапевта во многом определяется и его модальностью. Например, когнитивно-поведенческий психолог скорее будет директивным и рассудительным, а гештальт-терапевт — эмпатическим и рефлексирующим. Однако, это тоже далеко не всегда так и в одном и том же направлении вы можете встретить психологов абсолютно разных стилей.

КТО ТАКОЙ КЛИЕНТ?

Раз уж мы обсудили личность психотерапевта, то стоит поговорить и о том, кем является клиент. Данный раздел во многом опирается на субъективное мнение автора, которое, однако, совпадает с мнением большинства психологов.

Типы «неправильных» клиентов

Термин «неправильный» клиент, конечно, звучит страшно для любого гуманистического психолога, а еще страшнее — для самого клиента, который попадает в данную категорию. Однако, понимание того, кому стоит проходить терапию, а кому — нет, является залогом успешности этой самой терапии. Каким бы эффективным не был тот или иной метод, он просто не сработает, если клиент не мотивирован и не желает меняться.

Но, прежде чем говорить о «неправильных» клиентах, давайте опишем идеального клиента психолога. Идеальный клиент — это клиент с конкретной и не зависящий от объективных обстоятельств проблемой (то есть проблема должна быть субъективной), мотивированный на ее решение. Это клиент, берущий на себя ответственность и готовый выполнять рекомендации психолога даже если для этого необходимо выйти из зоны комфорта. Это клиент, осознающий свою роль и позицию психолога и готовый доверять психологу как специалисту. И, наконец, это клиент, имеющий ресурсы для решения проблемы.

Также в разных направлениях могут быть и дополнительные критерии для идеального клиента. Например, в гипнотерапии клиент должен быть внушаемым и гипнабельным. В гештальт-терапии желательно, чтобы клиент был эмоциональным. А в клиент-центрированной терапии клиент не должен быть отстраненным и осознанным, иначе терапия по осознанию вряд ли окажет на него столь сильный эффект.

Но это идеальные клиенты, но что по поводу большинства клиентов, которые и приходят на психотерапию? Давайте разберем их типы и основные дезадаптивные мотивы похода на психотерапии, которые приведут не к решению проблемы, а лишь к большей фрустрации.

1. Любознательный клиент. Любознательный — это клиент, который приходит на терапию исключительно из интереса к ней. Ему хочется попробовать какой-нибудь интересный вид гипноза или новый способ лечения, а чтобы совместить приятное с полезным он еще и заявляет какую-нибудь проблему. Сюда же можно отнести клиентов, которые именно интересуются психотерапией и хотят обучится ей вот таким вот образом, придя на сеанс. К чему это все приводит? Это приводит к тому, что человек сконцентрируется на процессе психотерапии, а не на решении задачи. Если это студент, то он вместо работы над проблемой будет постоянно рефлексировать те методы и фразы, которые применяет психотерапевт, что сразу же исключает возможность глубокого погружения в терапевтические отношения и состояние. В итоге клиент не решает своей проблемы и разочаровывается в методе.

2. Увлеченный клиент. Такой клиент приходит на терапию не просто ради интереса. Это, как правило, человек, который серьезно увлекается психологией и постоянно проходит всяческие терапии и тренинги. Делает он это, конечно, для того, чтобы создать видимость решения свой проблемы. Так, например поступают люди, которые ходят на бизнес-тренинги и не открывают свой бизнес, но зато рассказывают о том, как они теперь замотивированы. Если же такому человеку указать, на то, что он не решает проблему, он лишь разозлиться на психолога и скажет, что тот некомпетентный и не умеет работать с людьми. И, конечно, грамотному терапевту необходимо крайне аккуратно подводить клиента к подобной мысли.

3. Искатели чуда. Это люди, которые откуда-то узнали, что, например гипнозом можно вылечить что угодно или что именно наши мысли формируют реальность. Часто это клиенты с серьезными болезнями, которые верят, что психотерапия — это последняя надежда. Это могут быть инвалиды, которые не смогли примириться со своей судьбой и хотят, чтобы с помощью терапии им срастили перебитый позвоночник. Это могут быть люди недовольные своей внешностью и желающие, чтобы с помощью того же гипноза им отрастили какой-нибудь орган или заживили шрам. Это могут быть и психотические больные или люди в отчаянном жизненном положении, которые также верят, что психотерапия им поможет. К сожалению, ни в одном из этих случаев помощь психолога не будет полезна, и, если сказать об этом клиенту, он опять же усомниться в вашей компетентности. Ведь такие клиенты, в отличии от предыдущих, действительно мотивированы решить свою проблему, причем настолько, что неспособны принять реальность. Грамотный же психолог постарается поработать с подобным принятием реальности и принятием клиентом самого себя.

4. Нытики. Да, в некоторых классификациях их называют «жалобщиками», но в данной книге принято называть вещи своими именами. Это люди, от которых уже устали все их родственники, друзья и соседи по квартире. И это те люди, которые искренне верят, что психолог — это человек, который должен часами выслушивать их жалобы. Это также те люди, которые считают, что психолог — это своего рода друг и родственная душа, поэтому они часто склонны нарушать границы психолога и, например, звонить ему между консультациями, а затем негодовать что психолог просит перенести разговор на следующий сеанс. При этом психолог, по их мнению, всегда должен быть на их стороне и никогда не тыкать их лицом в их же проблему. Такие клиенты не хотят решать свои проблемы, они хотят, чтобы их кто-то слушал часами. Они верят, что именно от этого им станет легче, но не имеют ни сил, ни желания реально изменить свою жизнь. Как остроумно заметил один автор «таких клиентов лучше отправлять к психоаналитикам, потому что они готовы плакать годами, а психоаналитики готовы годами выслушивать и брать за это деньги».

5. «Уникальные». Это люди, на которых никакая терапия не работает, которые обошли уже сотню терапевтов и ни у кого ничего не получилось, но вот «конкретно у вас наверняка получится». Именно это они вам и скажут при обращении, что конечно же польстит вашему самолюбию, однако, вскоре вы и сами окажетесь среди тех психологов, которые оказались бесполезны. Такие клиенты имеют иные мотивы нежели решение проблемы, например, привлечь к себе внимание и показать свою уникальность. Иногда они таким образом решают базовый конфликт с родителями, через терапевта показывая своим маме или папе, свое негодование их отношением. Такой человек не будет делать ни домашние задания, ни погружаться в соответствующие техники, затем заявив, что ваша терапия просто бесполезна.

6. Зависимые клиенты. Это клиенты привыкшие с помощью терапии снимать свой временный стресс. То есть это люди, которые при возникновении любой реальной проблемы или при накоплении таких проблем, приходят на терапию чтобы поплакаться или пообниматься. Такую ситуацию можно часто видеть на семейных расстановках, где у людей происходит выплеск эмоций, и чисто физиологические механизмы приводят их к успокоению. Правда затем клиент снова приходит домой, где никого нет, в какой-то момент снова накипает одиночество, и снова он идет на терапию чтобы найти там поддержку и общение. И, конечно, он скорее будет разрешать родовые травмы, чем попытается найти себе реального партнера.

Можно выделить и иные дезадаптивные типы клиентов, например, клиенты которых кто-то силком притащил на консультацию; клиенты, которые просто покупают внимание и заботу за деньги или клиенты, которые занимаются дефлексией т.е. всю терапию говорят без умолку и не по делу.

Понятно, что есть и смешанные типы, и даже «хороший» клиент может включать в себя и мотивы, описанные выше. И, конечно, какой бы опытный психолог не был, часто с этими типами просто бесполезно работать, потому что они не собираются ничего менять в своей в жизни. Правда иногда психологу все-таки удается пробиться через подобные неадекватные проявления и добраться до сути проблемы, и в таких случаях человек все-таки может поменять.

С каким запросами работает психолог?

С проблемами, с которыми обращаются к психотерапевту все достаточно просто и все они описаны в МКБ-10. Первый тип запросов — это все расстройства невротического спектра.

— Сюда относится весь спектр тревожно-фобических расстройств, т.е. это страхи, фобии, панические атаки, обсессивно-компульсивное расстройство и само тревожное расстройство. В принципе со всеми этими типами расстройств психотерапия справляется достаточно эффективно и в большинстве случаев нет необходимости заменять психотерапию на лекарства. Сложность может представлять только тревожное расстройство, так как часто тревожность — это просто свойство данного типа личности, и его изменить вряд ли получится, можно лишь снизить чувствительность к отдельным ситуациям, провоцирующим тревогу. С остальными расстройствами грамотный психолог будет работать с помощью экспозиционной терапии, которая доказала свою эффективность в лечении подобных заболеваний.

— Расстройства, связанные с реакцией на стресс или травму, здесь в первую очередь стоит упомянуть посттравматическое стрессовое расстройства. При этом расстройстве человек попадает в травмирующую ситуацию, что нарушает способ его адаптации к миру. Клиента начинают преследовать травматические воспоминания, флешбеки и автоматические реакции. Психолог может помочь справиться с таким расстройством, за счет поддерживающей терапии и помощи в интеграции травматического материала и ассимиляции опыта⁵.

— Диссоциативные, конверсионные и психосоматические расстройства. Диссоциативное расстройство — это потеря контроля над физической функцией, которая в обычном состоянии управляется нормально. Например, это случай психогенной слепоты, когда женщина не хочет видеть того кошмара, который творится у нее в семье. Психосоматические расстройства — это соматические расстройства, обусловленные прямым влиянием психики. И таких расстройств достаточно много, например, кашель, диарея, различные боли, зуд, дисменорея, психосоматические аллергии, повышенное потоотделение и другие. Однако, если вы уже собрались бежать со своей диареей к психологу, не спешите, возможно у вас просто дисбактериоз.

— К психотерапевту иногда обращаются с бессонницей и кошмарами, правда это стоит делать только если врач не нашел физиологических причин для расстройства сна.

— Также к психотерапевту обращаются с психогенными психотическими расстройствами, например, психогенной депрессией или психогенной шизофренией, когда симптомы депрессии или шизофрении вызваны каким-то травматическим событием. Хотя здесь все очень спорно и всегда в таких случаях необходимо обследование врача.

— К психотерапевту можно обратиться с зависимостями, но и здесь не так все просто и чем серьезнее зависимость, тем больше специалистов необходимо привлекать. Например, психолог может помочь вам справиться с любовной или игровой зависимостью, но с наркотической или алкогольной он уже вряд ли справиться без помещения вас в клинику.

— Также психотерапевт может работать с пищевыми расстройствами, типа анорексии и булимии, но и в этих случаях иногда необходимо врачебное вмешательство.

— Психолог-сексолог может помочь клиенту при половых расстройствах и половой дисфункции не обусловленных органическими нарушениями.

— Наконец, психотерапевт в принципе может работать с расстройствами личности, хотя и не очень эффективно.

Выше речь шла о медицинской психотерапии, но существует и огромное количество запросов к немедицинскому психотерапевту.

1. В первую очередь имеются в виду дезадаптивные эмоциональные и поведенческие реакции. Сюда относятся ситуации, когда вы безосновательно испытываете вину, обиду, агрессию. Например, начинаете кричать на людей если речь заходит о том, что вы еще не за мужем или не женаты. Сюда же стоит отнести различные виды самоповреждения.

2. К психологу обращаются с социальными проблемами. Это проблемы коммуникации с другими людьми, уверенности в себе, проблема низкой самооценки, неумение отстоять себя, неумение познакомиться с противоположным полом.

3. К психологу можно обратиться с целью оптимизации собственной деятельности, правда такой работой занимаются именно психологи и реже психотерапевты. Например, вас не устраивает, что вы постоянно устаете или выбрали неправильный режим работы отдыха. Психолог может научить вас справляться со стрессом и обучить навыкам саморегуляции, а также оптимизировать вашу среду.

4. К психологу обращаются с семейными проблемами. Это и отношения с родителями, и с близким человеком, и с детьми. В этом случае психолог помогает гармонизировать отношения и преодолеть различные семейные кризисы.

5. Далее идут экзистенциальные проблемы, которые выражаются в потери смысла жизни; ощущении пустоты и того, что за все годы ничего не было достигнуто; ощущение того, что всю жизнь шел не туда.

6. Психолог помогает и прожить процесс горевания при потери близкого человека. А в случае, когда горевание дезадаптивно, т.е. оно длится больше года, психолог просто необходим человеку. В принципе сюда же можно добавить любые стрессовые периоды в жизни человека, с которыми ему самому тяжело справиться.

7. Может быть и запрос в стиле самопознания. Вряд ли можно объективно объяснить зачем некоторым людям это нужно, но в целом вы действительно можете обратиться к терапевту с целью познания себя и своего внутреннего мира. Терапия поможет вам повысить вашу осознанность и разобраться в причинах своего поведения.

8. К психологу часто обращаются за бизнес-консультированием. Например, психолог может научить предотвращать конфликты на работе, организовывать корпоративную культуру и взаимодействовать с клиентами.

С какими запросами психолог не работает

Раз мы уже рассмотрели с какими запросами работает психолог, то стоит обсудить и то, кому психолог должен отказать. Правда, нижеприведенные пункты имеют достаточно много исключений, в зависимости от специализации и квалификации психотерапевта.

1. Психолог не работает с психотическими и неврологическими заболеваниями. То есть психолог не поможет вам с эпилепсией или шизофренией и такими симптомами, как галлюцинации, амнезии, фуги, автоматизмы. Все же с психотическими больными психолог может работать, но только в сотрудничестве с врачом и не с целью исцелить больного, но с целью помочь его социальной адаптации.

2. Психолог не работает с запросами о третьих лицах. Например, психолог не может ничего сделать с вами таким образом, чтобы ваш сын перестал быть наркоманом. Тоже самое и с вашей мамой, которая постоянно ворчит на вас. Психолог не воздействует на третьих лиц удаленно не наводит привороты и порчи. Единственный случай, когда психолог хоть как-то может повлиять на третьих лиц это помочь вам решить вашу проблему, которая проявлялась ранее в коммуникации с другими людьми, например с вашей семьей.

3. Психолог ничего не сможет сделать с проблемами вызванными объективными причинами. Например, если вы устаете считая, что причина в травмах детства, а на самом деле у вас просто тусклая люстра в комнате, и вы утомляетесь из-за низкой освещенности, здесь поможет только электрик, а не психолог. Тоже самое касается большинства денежных запросов, ведь сейчас развелось огромное количество паразитирующих коучей, у которых полно отзывов о том, как у клиента в двадцать раз вырос его доход. Только дело здесь не в коучах а в том, что они изначально берут успешных клиентов, которые в принципе склонны увеличивать свой доход. Реально же психолог никак не может повлиять на ваши доходы; повысить вашу производительность сверх ваших физических и эмоциональных сил; сделать из вас двухметрового баскетболиста; писателя в стиле Пушкина или помочь вам выплатить десять кредитов и ипотеку. Единственное чем может помочь психолог в таких случаях это убрать определенные барьеры. Например, многие люди боятся требовать с клиента деньги или завышать стоимость своих услуг, и здесь психолог может помочь с устранением страха, но это не значит, что к вам сразу придёт сотня новых клиентов.

4. Как ни странно, психолог не будет работать с проблемой в стиле «измените меня». Проще говоря, психолог не сможет сделать из интроверта экстраверта, а из тревожного человека — гипертимного, просто потому что это невозможно и это врожденные свойства личности. Однако, в таких случаях работа с психологом все-таки возможна, но целью здесь будет скорее принятие себя и адаптация к реальности на основе заданных свойств личности.

5. Психолог не будет работать ни с какой проблемой, если на ее решение клиент не мотивирован и не берет на себя ответственность за ее решение.

6. Психолог не должен работать и с надуманной проблемой и естественными человеческими реакциями. Например, к вам приходят два клиента, один говорит, что у него страх выступлений и как только он выходит на сцену он начинает заикаться и не может произнести ни слова. Второй заявляет, что у него страх выступлений, и он в общем то немного потеет перед выступлением. Очевидно, что у второго человека нет никаких проблем: все люди волнуются перед выступлениями, так же, как и волнуются перед соревнованиями, особенно, если человек не делает этого каждый день. Проблема должна быть значимой для человека и являться препятствием для осуществления какой-то деятельности. Правда, надо сказать, что психолог все-таки может помочь изменить именно отношение к проблеме и помочь понять, что эта самая проблема, собственно, проблемой и не является.

7. Психолог не должен работать с абстрактной проблемой. Например, человек заявляет, что его отношения с миром ухудшились и просит помочь. Однако, когда вы его спрашиваете, что конкретно ухудшилось он выдает еще сотню схожих абстрактных нагромождений.

8. Психолог не работает с соматическими заболеваниями, типа онкологии, и любой, кто скажет, что это не так, является шарлатаном и потенциальном убийцей, по крайней мере пока возможность лечения рака с помощью психологии не доказана научно.

9. Психолог не работает с неоформленной проблемой или когда человек пришел просто ради интереса.

Например, меня один раз попросили провести гипноз, обуславливания это желанием почистить организм. Я предложил человеку вместо этого использовать клизму.

Стоит сказать, что полно психологов, которые берут людей со всеми запросами, которые описаны выше, опять же из желания денег или исходя из своего сверхоптимизма и самоуверенности. В любом случае они таким образом нарушают этику, так как берут либо заведомо нерешаемые проблемы, либо те проблемы, где нет никакого способа изменить результат.

Конечно, когда кому-то перечисляешь данный список в обыденной жизни, сразу следует вопрос: «Такое ощущение, что психолог ни с чем и не работает, кроме того, что человек и сам может решить». Что тут ответить? Да, это именно так!

КАК РАБОТАЕТ ПСИХОТЕРАПИЯ?

Обсуждая психотерапию, конечно, нельзя пропустить тему ее целительных механизмов. И, действительно, как работает психотерапия, и работает ли она вообще? А, если да, то каким образом мы получаем целительный эффект?

Целительные механизмы индивидуальной психотерапии

Психотерапия работает через ряд целительных механизмов, которые изначально заложены в нашей психике, причем иногда эти механизмы используются целенаправленно за счет связанных с ними техник, но часто они могут выступать и просто сопутствующим следствием любой психотерапии. Так давайте обсудим эти механизмы.

1. Осознание. Одним из основных механизмов целебного воздействия психотерапии является осознание. Большинство наших проблемных или невротических реакций обусловлены их неосознанностью или диссоциацией. Например, мы неожиданно злимся на свою вторую половинку, не понимая, что наша реакция обусловлена тем, что когда-то похожие слова задевали нас в прошлом. Мы впадаем в панические атаки, не осознавая тот механизм, за счет которого мы сами усиливаем свой страх. Мы занимаемся не тем, чем хотели, бы не осознавая своих истинных потребностей и желаний. Мы теряем свою продуктивность, не осознавая лишних и ненужных действий, которые мы совершаем.

Такая бессознательность обусловлена диссоциацией или вытеснением определенных элементов из нашего сознания. Например, вытеснением детских травм или собственных чувств в виду тех или иных внутренних запретов. Осознание помогает вновь ассоциировать эти элементы в сознание и получить контроль над своими реакциями. Для этого терапевт постоянно направляет внимание клиента на его внутренние процессы, а также на те реакции, которые сам клиент не замечает. Однако существуют и отдельные техники, направленные на осознание или воспоминание того или иного вытесненного опыта.

2. Катарсис. Второй целебный механизм связан с отреагированием эмоций и борьбой со стрессом. Мы постоянно подавляем свой стресс и напряжение и не даем себе открыто выражать эмоции. Это все приводит к ухудшению нашего состояния, внутренним конфликтам, а также психосоматическим заболеваниям. Однако, процесс психотерапии подразумевает возможность отреагирования подавленных чувств. Во-первых, терапевт обеспечивает полное принятие и толерантность к мнению клиента, что позволяет последнему свободно высказывает свои мысли и выражать свои чувства. Во-вторых, многие техники психотерапии целенаправленно используются для отреагирования тех или иных чувств. Это и техники отреагирования в гештальте, и техники катарсиса и драматизации в гипнотерапии и эмоционально-образные техники.

3. Мотивационные механизмы. Используется и достаточно много мотивационных механизмов в психотерапии. Например, сам факт оплаты денег за сеанс и трата на него времени заставляет человека сильнее стремится достичь результата, на что он был бы не так мотивирован в отсутствии психотерапии. Постоянные вера и поддержка психотерапевта, также внушают пациенту надежду на выздоровление. А выполнение усложняющихся заданий и проверка результатов, влекут за собой позитивное подкрепление, которое мотивирует человека на дальнейшие изменения. Наконец, прохождение терапии дарит человеку веру в то, что все будет хорошо и у него получится избавиться от его проблемы. Уже само наличие позитивного настроя часто позволяет свершиться определенным изменениям в жизни человека, в том числе и в его гормональном фоне, что может привести и к улучшению физического состояния. Ощущение надежды сопровождает весь процесс терапии, однако в некоторых случаях терапевт может использовать его намерено, например, когда речь идет о плацебо терапии, суггестивной терапии и гипнозе.

4. Научение. Ну а теперь мы перейдем к наибольшей группе механизмов целебного действия психотерапии — это механизмы научения.

— Классическое обуславливание, когда условный рефлекс создается путем объединения условного и безусловного стимулов, примерно также как с собакой Павлова, которая испускала слюну при звонке или вспышке света. Это научение позволяет человеку изменить свое отношение к той или иной проблеме как за счет отдельных техник, так и за счет определенного отношения психотерапевта. Например, при технике классической десенсибилизации, человек должен сохранять спокойствие при представлении пугающего стимула пока в какой-то момент страх не исчезнет. Или в некоторых техниках эриксоновского гипноза применяется ассоциация приятного состояния с проблемой. Однако, даже само спокойное отношение терапевта к тем вещам, которые рассказывает клиент, уже заставляют и самого клиента успокаиваться.

— Научение путем подкрепления. Подкрепление в терапии используется в очень широком спектре действий. В частности, имеет значение научение путем проб и ошибок, когда у человека появляется возможность попробовать в безопасной обстановке новое поведение, которое либо принесёт положительный результат, либо нет. Терапевт также дает подкрепление клиенту за счет поощрения тех или иных его действий и результатов. Иногда, правда, терапевты используют подкрепление и неправильным образом, постепенно, за счет подкреплений, наводя клиента именно на ту идею, которую они хотят передать, например, подкрепляя любую информацию, которая относится к детскому конфликту, в котором по мнению терапевта и лежит причина проблемы.

— Научение путем моделирования или имитации, когда клиенту дается возможность скопировать какую-то эффективную модель поведения. Часто такой моделью служит сам психотерапевт. Именно поэтому такое внимание при обучении психологов отдается их собственной проработке. Но иногда моделирование используется совсем иным образом. Например, рассказ метафор в эриксоновской терапии также подразумевает моделирование клиентом тех или иных героев историй, ситуаций или действий. В спортивном гипнозе применяются идеомоторные тренировки, где моделируются те или иные спортивные действия. Обычное внушение также относится именно к сфере когнитивного моделирования, когда клиент, например моделирует в своей психике идею того, что его рука находится в каталепсии, и в итоге его рука действительно замирает.

— Вербальное научение, которое осуществляется путем информирования и убеждения. В процессе психотерапии, психолог может рассказать клиенту что-то новое, и дать ему недостающие знания. Например, психолог может указать на то, что паническая атака — это не какая-то болезненная реакция тела, а обычный страх.

Когда я работал с девушкой с фобией эскалатора, она думала, что под лентой эскалатора ничего нет и там какая-то пропасть. Я предложил ей узнать так ли это, и оказалось, что там обычная лестница, так что ничего такого уж страшного в том, чтобы на нее упасть нет.

— Инсайт. Инсайт — это мгновенное переосмысление проблемы, или, проще говоря, озарение. Инсайт сопровождает все виды психотерапии и на всех ее этапах, так как является именно внутренним процессом клиента, который обычно напрямую не выводим из отдельных техник. Например, клиент может испытать инсайт в процессе регрессивной гипнотерапии, когда осознает, что его проблема связана с неодобрением его мамы в детстве. Но клиент может и осознать что-то в процессе поведенческой экспозиционной психотерапии. Например, приближаясь к пугающему стимулу он может неожиданно понять, что ничего, собственно говоря, страшного в нем и нет.

И как вы могли понять, все эти механизмы в психотерапии используются как целенаправленно, так часто могут являться и ее побочным эффектом, оставляя для психотерапии лишь роль своеобразного катализатора. Именно поэтому у клиентов могут случаться какие-то изменения и инсайты даже не на самих сеансах, а в промежутках между ними.

Механизмы действия групповой психотерапии

В целом психологические механизмы действия групповой психотерапии ничем не отличаются от таковых в психотерапии индивидуальной. Однако, в чем есть отличия, так это в способах актуализации действия данных механизмов и о них мы с вами и поговорим.

1. Конфронтация (когнитивная сфера). Конфронтация по мнению большинства специалистов является наиболее важным фактором групповой психотерапии. Конфронтация — это встреча клиента лицом к лицу со своими проблемами, установками, поведением и отношениями.

В групповой психотерапии конфронтация осуществляется за счет обратной связи от психотерапевта, который может наблюдать поведение клиента непосредственно в группе, а также от самих членов группы. Хотя некоторые специалисты считают, что вполне можно сочетать обратную связь и интерпретацию, все же две этих техники имеют принципиальное отличие, ведь обратная связь обращается не напрямую к личности клиента, а к внешним проявлениям человека и к откликам на это поведение других людей. Например, интерпретация может выглядеть так: «Ты делаешь это потому, что ты до сих пор таишь обиду на маму», а обратная связь чаще предполагает, что мы обращаемся не к самому клиенту, а к другому человеку, на кого направлены его действия. Этот человек может, например, сказать: «Когда ты делаешь это, я чувствую обиду». В последнем случае клиент может понять, что его действия так или иначе могут вызывать обиду в другом человеке и скорректировать их.

2. Эмоциональное отреагирование. Эмоциональная коррекция в группе также имеет свою специфику в ряде направлений. Во-первых, человек получает в группе эмоциональную поддержку, а также ощущает эмоциональное единение с другими людьми. Именно в группе человек может впервые осознать, что ни он один столкнулся со своей проблемой и что его проблема в принципе вполне обычна. Это позволяет клиенту избавиться от чувства что он не такой как все, неудачник, в следствии чего, улучшается его самооценка, а также устраняется внутренний конфликт, при котором он запрещал себе открыто выражать свои чувства по поводу проблемы.

Второй пункт здесь это отреагирование в классическом его понимании. В процессе групповой терапии у клиента появляется возможность воспроизвести ситуации из своей жизни и из своего опыта и может быть высказать другому человеку то, чего он никогда не позволял себе высказывать в реальной жизни.

3. Научение (Поведение). Огромную роль играют и процессы научения, для которых групповая психотерапия дает определенное преимущество. В групповой психотерапии вы отрабатываете и пробуете какое-то новое поведение не только с терапевтом, который так или иначе имеет ограниченный спектр реакций, а порой и готов вам подыгрывать, но вы также работаете и с такими же реальными людьми, как и вы, которые будут выдавать примерно те же реакции, что и другие люди в вашей жизни. Это позволяет менять и корректировать поведение в практически реальной ситуации общения.

4. Мотивация. Групповая поддержка и ответственность перед группой за выполнение тех или иных заданий позволяет поддерживать высокий уровень мотивации. Человек понимает, что ему есть куда прийти если в жизни наступило отчаяние. И в то же время он берет на себя обязательство перед другими людьми в группе за то, что он сможет победить свою проблему, что является крайне мотивирующим фактором.

Если же суммировать вышесказанное, то основное преимущество групповой психотерапии состоит в воссоздании условий обычной жизни человека в экспериментальной среде, где клиент может осознавать себя, получать поддержку и корректировать свое поведение в безопасных условиях и под присмотром психотерапевта.

НАПРАВЛЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

На сегодняшний день насчитывается более 600 методов психотерапии, однако, все эти виды можно объединить всего в несколько категорий.

В большей части литературы все методы укладываются либо в три (психодинамическое, гуманистическое, поведенческое), либо в четыре (психодинамическое, гуманистическое, поведенческое, трансцендентальное) направления, в зависимости от целей, взглядов на происхождение болезни, теоретической ориентации, роли терапевта и многих других факторов. Однако, на сегодняшний день данную классификацию вряд ли можно считать полностью удовлетворительной, так как она уже не способна описать всего многообразия направлений и является настолько диффузной, что в одном и том же течении вполне могут оказаться совершенно противоположные по содержанию методы. Поэтому здесь предлагается более современная классификация со своими подразделами.

Психодинамическое направление

Его основное отличие от других направлений строится на утверждении причинно-следственной связи травм прошлого с текущими проблемами и симптомами человека, и на полной концентрации на поиске таких взаимосвязей (работа в соответствии с принципом «там и тогда»).

К психодинамическому направления прежде всего относят психоанализ и различные его ответвления.

В этом направлении постулируется положение о внутренней энергии желаний, которая предопределяет жизнедеятельность человека.

Страдания человека обусловлены бессознательными конфликтами между желаниями и запретами, которые и выражаются в симптоме. Например, запрет на инцестуозные отношения с матерью в какой-то момент заставит человека зафиксировать свое либидо на ином объекте, например на какой-нибудь девушке (и это будет считаться нормальным развитием в ортодоксальном психоанализе), но если изначально этот конфликт разрешен неправильно, то молодой человек может фиксировать свое либидо на других мужчинах или на каком-то особом способе сексуального удовлетворения в стиле фетиша, садизма или мазохизма.

При этом данное направление базируется на философии детерминизма, который предполагает, что все наши текущие реакции являются результатом и прямым следствием нашего прошлого.

Отсюда вытекает две идеи. Во-первых, это причинно-следственная связь между прошлым и настоящим, которую можно четко обозначить. Например, при фиксации человека на анальной стадии развития, у него формируется так называемый анальный характер. Во-вторых, только психоаналитик знает об этой причинно-следственной связи и способен проанализировать ее. Таким образом, именно он выступает экспертом и главным лицом в процессе психотерапии. В-третьих, причинно-следственные связи динамичны, т.е. причина совершенно неочевидно может приводить к следствию (например, запрет на выражение гнева, связанный с сексуальным насилием в детстве может приводить к паническим атакам здесь и сейчас).

Основным методом и целью психотерапии в данном случае становится осознание. Предполагается, что при осознании своего внутреннего конфликта, человек избавляется от фиксации и получает возможность направлять свою энергию в нужное русло.

Поведенческое направление

Основное отличие данного направления состоит в фокусировке на симптоме, который терапевт старается разрешить здесь и сейчас, а не на личности субъекта, т.е. он игнорирует прошлое пациента и его скрытые мотивы. При этом разрешение симптома производится с помощью достаточно формализованных методик и протоколов.

К поведенческому направлению относят поведенческую, когнитивную, суггестивную терапии, а также кодирование и некоторые другие школы.

Это направление полностью базируется на наработках поведенческой и отчасти когнитивной психологии и, в том числе, вбирает в себя ее методологию. Именно поэтому здесь никто не говорит о каких-то скрытых внутренних процессах и конфликтах, вместо этого любая проблема базируется на очевидном научении. Проще говоря, если у человека появилась фобия собак, то это связывается не с вытеснением либидо, а с тем, что его в детстве однажды покусала собака, и у него сформировался условный рефлекс. Однако, поведенческому терапевту в принципе и нет нужды в том, чтобы это знать, так как переучить индивида можно и без оглядки на его прошлое если подобрать правильное подкрепление. Никаких скрытых процессов или причин поведения такие терапевты, как правило, не хотят видеть.

Таким образом это направление также опирается на идею детерминизма, ведь наши реакция предопределяются внешними стимулами, а также нашим предыдущим научением (или же нашей интерпретацией событий, если мы говорим про когнитивную терапию).

Отсюда и цель лечения — это избавление человека от симптома, а методом лечения выступает простое переучивание, будь то научения путем изменения поведения или когниций.

Терапевт выступает как эксперт, но не эксперт по внутреннему состоянию клиента, а эксперт по методикам научения. Именно он знает как правильно и как быстрее избавиться от симптома.

Системные направления психотерапии

Данное течение выделяется только в этой книге, и вы вряд ли найдете его описание где-то еще, однако, существует несколько методов, которые так или иначе попадают в эту категорию.

Системное направление во многом напоминает когнитивно-поведенческое, однако, его основное отличие состоит в том, что оно видит причину проблемы не в отдельном человеке, а в той системе, в которой он находится, будь то социальная система или же система самоподдерживающихся связей (порочных кругов).

К этому направлению можно отнести семейную терапию, транзактный анализ и ряд интерперсональных методов психотерапии.

Основная идея базируется на концепции порочного круга и самоподкрепляющегося поведения. Ее суть состоит в том, что симптом, как правило, образуется как продукт системных взаимосвязей (обычно между людьми). Например, воровство ребенка можно объяснить повторяющейся последовательностью событий: родители ссорятся и разъезжаются — ребенок ворует — родителям приходится вместе ехать за ребенком, и таким образом они снова объединяются. Или, например: человек хочет бросить курить, потому что считает, что это будет полезно для здоровья — он пытается бросить, но большая часть его окружения курит, а у него пропадает причина для общения с другими людьми — в итоге он снова начинает курить, потому что хочет сохранить социальный статус, забывая про здоровье. Как вы поняли, здесь часто идет речь о вторичных выгодах, социальных играх и сценариях, которые повторяются из раза в раз, потому что человек получает неявные подкрепления.

Основная цель работы здесь — это разорвать порочный круг подкрепления, что во многом делается за счет устранения процесса избегания (например, за счет техник парадоксальной интенции и парадоксальных предписаний).

Терапевт играет достаточно директивную роль, назначая прямые рекомендации, но в тоже время, помогая клиентам осознать, скрытые от них процессы путем отражения.

Экзистенциально-гуманистическое направление

Главная особенность данного направления — это ориентация на встречу с собственными чувствами и их проживание и работу в соответствии с принципом «здесь и сейчас».

В отличии от предыдущих, гуманистическое направление базируется на идеях гуманистической и экзистенциальной философии, а также на концепции феноменологии. Феноменология отрицает четкий детерминизм, ведь человек — это система, которая в каждой новой ситуации представляет из себя новый феномен и организуется под влиянием различных факторов, а гуманистический психолог ставит во главу угла личность и свободу воли человека, а также реализацию его потребностей.

Соответственно, проблема появляется тогда, когда на пути реализации потребностей человека встает какое-то препятствие. Таким препятствием является диссоциация, т.е. невозможность осознать себя и вытеснение различных частей собственного опыта. Например, так мужчина может вытеснять свою обиду по отношению к маме, потому что считает, что «на нее нельзя обижаться», а девушка может вытеснять свое сексуальное желание, потому что так ее воспитывали религиозные родители. В итоге первый не способен реализовать свою потребность в прощении, а вторая — не способна построить хорошие сексуальные отношения. Однако, все эти потребности никуда не исчезают и начинают выражаться в чем-то ином. У мужчины начинает «скакать» давление, а у девушки возникают нервные тики, потому что именно такой выход находят себе их потребности.

Отсюда цель психотерапевта — это самореализация клиента и реализация его потребностей, а основной способ для этого — это осознание и проживание. Именно поэтому в гуманистических направлениях терапевт часто занимает пассивную роль, лишь создавая клиенту условия для самораскрытия и помогая ему осознавать процесс, в котором он находится.

В психоанализе воспоминания — это скорее какие-то фиксированные события в прошлом, которые однозначно следуют из симптома человека и которые необходимо целенаправленно вспомнить в процессе психотерапии. В гуманистической же терапии, также как и в психоанализе, могут работать с воспоминаниями, но обычно эти воспоминания всплывают как «феномен», как то, что есть «здесь и сейчас» и как то, что прерывает контакт человека с самим собой и с реальностью.

Гуманистическое направление в чистом виде характеризуется своей непредвзятостью и безоценочностью по отношению к клиенту и его проблеме. Терапевт должен «входить» в процесс терапии, не внося с собой ничего своего и, воспринимая клиента без «преконцептов».

Экзистенциальная терапия во многом схожа с гуманистической, отличие состоит в том, что она все же ближе к психодинамическому направлению и часто подразумевает ряд базовых идей, через призму которых рассматривается проблема клиента (так называемые экзистенциальные данности в стиле смертности, одиночества и бессмысленности). Однако, оба направления построены на том, чтобы сблизить человека с теми чувствами, которые он обычно отвергает и от которых бежит, будь то чувство вины перед матерью или страх перед осознанием собственной смертности.

Позитивное направление психотерапии

На сегодняшний день также необходимо выделить и позитивную психотерапию в отдельное течение, так как, несмотря на то, что в своей философии она и опирается на гуманизм, все же ее метод принципиально отличен от гуманистической психотерапии.

Основное отличие позитивного направления состоит в ориентации терапевта, не на прошлое или настоящее, а на будущее, а также в смещении фокуса внимания с проблемы на решение.

Сюда можно отнести позитивную психотерапию, коучинг, ориентированную на решение краткосрочную психотерапию, нарративную психотерапию и т. д.

Позитивное направление представляет из себя, как правило, решение-ориентированный подход, где терапевт всеми силами избегает разговоров о проблеме клиента и его негативных переживаниях. Он всегда старается находить плюсы даже в самом плохом положении и выявлять те стратегии клиента, которые работают у него успешно. Вместо того, чтобы думать над проблемой клиенту рекомендуется думать над решением, а, потому, используются различные методы постановки цели и ее достижения. При этом терапевт практически ничего не вносит от себя, а считает, что все ресурсы есть у самого клиента и что он сам способен справиться с проблемой.

Что не так с трансперсональным направлением психотерапии?

Во многих учебниках выделяется и трансперсональное направление психотерапии. И, действительно, в рамках формальных признаков это вполне правомерно. В частности, основное отличие трансперсональной психотерапии состоит в том, что причины проблемы здесь ищут за пределами личности человека, и, даже, за пределами этого мира, например, в прошлых жизнях, эмбриональных периодах, родовых сценариях, коллективном бессознательном, посланиях инопланетян и т. д.

Проблема, однако, в том, что это все является антинаучным бредом, а, следовательно, не может относится к психотерапии, и не важно идет ли речь о медицине или психологии.

Более того, данное направление, как правило, полностью опирается на методы гуманистической психотерапии, в плане того, что стремиться заставить человека испытывать те или иные переживания. Но, как только это происходит, трансперсональный терапевт сразу же навешивает на данное переживание множество ложных идей собственного авторства, в стиле того, что «причиной ваших проблем является ваша прабабка в десятом поколении, которая, когда-то отказала не тому мужчине», а «сексоманией вы страдаете, потому что у вас еще сохранились воспоминания о материнском лоне, когда вы в нем находились, и вы хотите туда вернутся».

Подобные идеи не только выходят за рамки классической психотерапии, но и противоречат любым принципам лечения, не говоря уже про здравый смысл. В частности, идея о том, что в вашей проблеме виноваты ваши воплощения из ваших прошлых жизней, просто приводит к отказу от решения реальных проблем («А, зачем что-то делать, если в моих разладах с женой виноват средневековый рыцарь, которого ударили в самое сердце, а еще то, что я чуть не умер при родах!?»). При этом помимо чисто гуманистических методов, часто используются и методы, напрямую наносящие время здоровью в стиле приема наркотических веществ (как это поясняют такие недотерапевты «для вызова трансперсональных переживаний» (зато понятно, почему раньше подобная терапия была так популярна)) и холотропного дыхания.

Проблема классификации

Как вы могли заметить, гуманистическое направление достаточно похоже на психодинамическое, и, более того, оба они похожи и на поведенческое. А все, потому что это деление, которое кочует из учебника в учебник сегодня практически полностью стирается.

Например, на сегодняшний день в принципе все виды психотерапии базируются на гуманистической философии, а также вбирают в себя способы взаимодействия с клиентом и создания доверия, которые были разработаны в клиент-центрированной терапии.

При этом, схема-терапия — одно из направлений когнитивно-поведенческой психотерапии — также базируется на идеях психоанализа, а вот mindfulness — другое ее направление — практически полностью вбирает в себя идеи гештальт-терапии.

Сама же гештальт-терапия изначально относилась как к гуманистическому, так и к психодинамическому направлениям. Так что все эти деления максимально условны и на сегодняшний день, когда еще и большинство специалистов работают одновременно в нескольких направлениях, а эти направления и сами по себе являются интегративными, вряд ли имеет смысл подразделять различные школы по этим течениям.

Все же мы ввели данную классификацию для большего удобства. При этом при оценке того или иного метода стоит обращать внимание именно на основной признак течения (то, что выше выделено курсивом), нежели на общее название. Так, например, стоит отличать гуманистическую терапию с ее конкретной и практической ориентацией на проживание эмоций от гуманистической философии, которая вводит именно концептуальные положения, касающиеся терапевтических отношений и которые сейчас используют все направления психотерапии.

Примечания

1

Карвасарский Б. Д. Психотерапия. — М.: Медицина, 1985. — 304 с.

2

Chambless, D.L.; Ollendick, T.H. (2001). «Empirically supported psychological interventions: Controversies and Evidence». Annual Review of Psychology. 52 (1): 685—716.

3

R.T. Carroll The Skeptic’s dictionary. Past life regression

4

Weiner MF, Crowder JD. Psychotherapy and cognitive style. Am J Psychother. 1986 Jan;40 (1):17—25.

5

McLean CP, Levy HC, Miller ML, Tolin DF. Exposure therapy for PTSD: A meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2022 Feb;91:102115.