О чем поет желудок? Как избавиться от изжоги и болей в животе раз и навсегда

Павел Вячеславович Дементьев

Перед Вами не учебник для медицинких ВУЗов. В этой книге, в доступной форме рассказано о самых частый заболеваниях желудка. Подробно описыны причины возникновения заболеваний и методы современой диагностики, профилактики и лечения. Автор привлекает внимание к наиболее частым ошибкам и трудностям, которые возникают при решении проблем с пищеварением.Цель этой книги-обобщить уже имеющиеся научные знания и личныйопыт гасроэтентеролога, донести его до широкого круга читателей.

ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, боль за грудиной, ощущение кома в горле, затруднение глотания).

Распространенность ГЭРБ мало изучена. Проводилось исследование, в ходе которого показано, что основной симптом, изжога, встречается в 20—40% от всего взрослого населения, не хитрым подсчетом можно предположить, что в нашей стране больше 20 миллионов человек испытывали этот неприятный симптом, причем 10% из них испытывают его ежедневно. Не более 2% обращается к врачу, а назначается обследование еще меньшему количеству людей.

ГЭРБ — многофакторное заболевание. Непосредственно рефлюкс-эзофагит (этим словом обозначается поражение слизистой оболочки пищевода разной степени тяжести) вызывает длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, лизолецитин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Патологический рефлюкс при этом возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС), то есть ГЭРБ — заболевание с исходным нарушением двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, заброс желудочного содержимого в пищевод должен бы быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин) и вследствие этого не рассматривается как патология. Нормальные показатели рН в пищеводе 5,5—7,0. Общая продолжительность снижения в пищеводе рН> 4,0 в течение суток в целом не должна превышать 1 ч. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если общее число эпизодов, рефлюксов в течение суток превышает 50 или если общее время снижения внутрипищеводного рН> 4,0 в течение суток составляет более 4 ч.

Среди симптомов ГЭРБ ведущее значение имеют изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Вторым по частоте проявления данного заболевания является загрудинная боль, которая распространяется в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. И при таком варианте человек обращается к кардиологу, проходит нагрузочные тесты, ЭХО, принимает антиангинальные препараты, но эффекта нет, а боли только усиливаются, так как нитраты и некоторые агонисты кальция, которые назначают кардиологи, снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера, что в свою очередь усиливает рефлюкс.

Для дифференциальной диагностики причины боли важно узнать, что ее провоцирует и купирует. Для эзофагеальной боли характерна связь с приемом пищи, положением тела и купирование приемом щелочных минеральных вод и соды (щелочной тест). Нарушение глотания (дисфагия) обычно является признаком осложненного течения ГЭРБ — сужения просвета пищевода.

Не стоит забывать и про вне пищеводные проявления ГЭРБ:

1. кариес, периодонтит, фарингит, ощущение кома в горле.

2. ларингит, гранулемы и полипы голосовых складок, стеноз гортани, рак гортани, отит, ринит

3. хронический бронхит, аспирационная пневмония, абсцессы легкого, приступы кашля, а также бронхиальная астма.

4. Боль в груди, не связанная с заболеваниями сердца, — частое осложнение ГЭРБ, требующее адекватной терапии на основе тщательного дифференциального диагноза с синдромом кардиальной боли.

5. Другие вне пищеводные проявления включают гaлитоз (неприятный запах изо рта), икоту, боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника, анемию.

ГЭРБ может просто сочетаться с хроническими респираторными заболеваниями и усугублять их течение. ГЭРБ может служить причиной развития или провокацией обострений таких заболеваний, как бронхиальная астма, хронический бронхит, пневмония, фиброз легких, пароксизмальное ночное апноэ.

Для выявления заболевания применяют такие методы как эзофагодуонескопию (ФГДС), рентгенологическое исследование пищевода и желудка, внутрипищеводное суточное рН-мониторирование.

Эндоскопия пищевода — основной метод диагностики, с помощью которого можно получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести и наличие осложнений.

При рентгенологическом исследовании удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также выявить язву, стриктуры (сужение), опухоль пищевода.

Суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода — самый надежный метод выявления гастроэзофагеального заброса, позволяющий оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств. Исследование суточного рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита

В настоящее время достаточно подробно разработана схема медикаментозного лечения ГЭРБ в зависимости от степени выраженности рефлюкс-эзофагита. При отсутствии эрозий назначают ингибиторы протонной помпы на срок от 4 до 6 недель. Дальше необходимо постоянная поддерживающая терапия в режиме «по требованию» при появлении симптомов (с среднем 1 раз в 3 дня).

Антациды также можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, однако предпочтение следует отдавать приему ИПП «по требованию». Антациды принимаются 3 раза в сутки через 40—60 мин после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а также на ночь.

Продолжительность курсового лечения при эрозивных формах ГЭРБ зависит от стадии заболевания и подбирается индивидуально в зависимости от причины, вызывающие рефлюкс.

Несмотря на высокую эффективность ингибиторов протонной помпы, иногда не удается достичь желаемого результата. В таких случаях говорят о недостаточной эффективности ИПП или рефрактерной ГЭРБ. Чаще не удается добиться полного устранения симптомов заболевания у людей с не эрозивной рефлюксной болезнью, а также при более выраженном поражении слизистой оболочки пищевода.

Прием лекарственных препаратов чаще всего не эффективен при несоблюдении рекомендаций врача или самовольной отмене, или изменения режима приема. Необходимо понимать, что это хроническое заболевание и как при любом хроническом заболевании необходимо регулярно своевременно принимать назначенные препараты. Естественно, что комплаенс зависит от того, какой именно препарат принимается. Чем быстрее препарат действует, устраняя симптомы заболевания, тем лучше. Известно, что Рабепразол (париет) устраняет в первые сутки изжогу у 65% пациентов против 45% при приеме Эзомепразола, у 33% — при приеме Лансопразола, у 25—32% — Омепразола.

Другим фактором является то, что действие ИПП значительно снижается при приеме препарата после еды. ИПП должны приниматься за 30—60 мин до еды. Как показали исследования, среди пациентов с сохраняющимися симптомами ГЭРБ только 12% принимали ИПП должным образом.

Одним из возможных факторов, влияющих на развитие неадекватного ответа на применение ИПП у пациентов с ГЭРБ, является желчный рефлюкс. Для нейтрализации желчных кислот могут быть использованы антацидные препараты, содержащие Гидроокись алюминия (Маалокс, Алмагель и др.), или Урсодезоксихолевая кислота.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии, осложнения рефлюкс-эзофагита требуют принятия решения о хирургическом лечении. При решении вопроса об оперативном вмешательстве следует тщательно рассмотреть другие возможности лечения пациентов, поскольку симптомы могут быть связаны не с ГЭРБ, а с другими заболеваниями.

Показания к хирургическому лечению:

1) безуспешность консервативного лечения;

2) осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения);

3) частые аспирационные пневмонии;

4) Пищевод Барретта с наличием дисплазии эпителия высокой степени (из-за опасности малигнизации);

Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Чаще всего избавится от изжоги, возможно не прибегая к помощи лекарств, необходимо соблюдать несложные правила по изменению образа жизни и режима питания

— прекратить курить. Табак увеличивает время воздействия соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода. Человек, который курит НИКОГДА не избавится от изжоги

— нормализовать массу тела; механизмы, отражающие связь между избыточной массой тела и ГЭРБ, недостаточно изучены. Предполагается, что ожирение и увеличение объема талии приводят к повышению внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, провоцирует развитие патологического заброса содержимого желудка в пищевод.

— не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления

— спать на кровати, головной конец которой приподнят на 10—15 см (особенно, если симптомы возникают ночью);

— по возможности, избегать прием лекарств, которые могут угнетать перистальтику пищевода и функцию нижнего пищеводного сфинктера или оказывать прямое повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода;

— исключить переедание и закуски перед сном. Последний прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна;

— после принятия пищи избегать наклонов вперед и не лежать в течение 1.5 часов;

— принимать пищу 3—4 раза в день, небольшими порциями;

— прекратить употребление алкоголя;

— исключить из рациона острую, горячую и очень холодную пищу, которая оказывает повреждающее действие на слизистую пищевода;

— исключить газированные напитки, повышающие внутрижелудочное давление и тем самым способствующие гастроэзофагеальному рефлюксу;

— исключить или уменьшить потребление жиров, они угнетают двигательную активность желудка;

— ограничить или исключить употребление продуктов, способствующих гипотензии нижнего пищеводного сфинктера — кофе, шоколада, зеленого лука и чеснока, томатов и цитрусовых.

Несмотря на то, что отсутствует специальная диета для людей страдающих ГЭРБ, рекомендации по рациону и режиму питания имеют большое значение в лечении и профилактике этого заболевания.

Каждый приступ боли и изжоги ДОЛЖЕН БЫТЬ КУПИРОВАН, поскольку это сигнал патологического закисления пищевода, что способствует прогрессирующему повреждению слизистой оболочки пищевода.