Трактат о врачебных ошибках. Издание второе, расширенное и дополненное

Назим Низамович Шихвердиев, 2017

«Трактат о врачебных ошибках» написан кардиохирургом из Российской Военно-медицинской академии профессором Шихвердиевым Назимом Низамовичем. Книга состоит из трех частей. Первая часть посвящена анализу причин наиболее распространенных врачебных ошибок и основывается на личном опыте автора, имеющего 40-летний стаж работы в медицине. Вторая часть книги написана в виде краткого обзора мировой литературы с использованием материалов библиотеки Йельского Университета (США). Третья часть представлена в виде очерков, присланных ведущими кардиохирургами нашей страны из самых различных регионов, с короткими комментариями автора. Книга представляет интерес для врачей самых разных специальностей.Первое издание было подготовлено ООО «АЛИКОНТ», г. Санкт-Петербург, в 2017 г., содержало 240 страниц текста. Библиография – 66 источников. Второе издание, дополненное автором в 2020 г., в первую очередь за счет включения юридических аспектов проблемы врачебных ошибок, содержит 277 страниц текста.

Ошибки, связанные с недостатком опыта

Опыт в медицине вещь очень полезная. Хорошо иметь собственный опыт, но в молодости его не может быть по определению. Зато есть коллективный опыт, изложенный в книгах, статьях и других публикациях. Поэтому читать желательно много. И желательно читать «правильные» книги. Кроме того, полезно участвовать в работе научных конференций, съездов и разных «междусобойчиков». Я уже говорил о словах моего учителя Михаила Ивановича Лыткина, что один день участия в конференции заменяет месяц работы в библиотеке, потому что на подобных мероприятиях преподносится в доступной и удобной форме концентрированный коллективный опыт, тем более представленный специалистами именно в этой области.

Но книжки книжками, а в реальности каждый набивает свои собственные шишки, потому что теоретически может быть и надо сделать по-другому, но пока не столкнешься с осложнениями на практике, все равно будешь верить в свою непогрешимость. Мне вспоминается, как я в первые годы работы в клинике взял на стол пациентку с аппендикулярным инфильтратом. Хватило впечатлений на всю оставшуюся хирургическую жизнь. Операцию начал под местной анестезией. Сделал разрез в правой подвздошной области и медленно продвигался к брюшине, пока вдруг неожиданно не «провалился» в какую-то полость. Ввел в нее палец и понял, что это слепая кишка, которая была вмурована в воспалительный инфильтрат. Хорошо, что в академических клиниках всегда есть «железная» страховка в лице ответственного хирурга. В тот раз мне повезло, что таким ответственным хирургом был замечательный проктолог Вилен Юрьевич Клур. Он был срочно приглашен в операционную, и ситуация разрешилась грамотно и без особых последствий для пациентки.

Мой учитель М.И. Лыткин считал правильным начинать любую лекцию, доклад или просто научное сообщение со статистики. Но даже если не вспоминать шутейное определение, что есть ложь, есть наглая ложь и есть статистика, то все равно реальной статистики по вопросу об ошибках нет. Официально какие-то сведения можно почерпнуть из протоколов комиссий по изучению летальных исходов и т.п. источников, но надо признать честно, что реальной статистики врачебных ошибок просто нет. Много ли ошибок совершается, мало? Не знает никто. Фактически, разбирая почти любой летальный исход в лечебном учреждении, можно отыскать те или иные действия, которые можно трактовать как ошибочные. Смысла в этом нет. Есть в настоящее время и неизлечимые пока болезни, и поздние стадии заболевания, и отсутствие технических возможностей помочь пациенту. Да и естественную смерть по старости еще никто не отменял. Цель данной работы не в том, чтобы находить малейшие признаки ошибочных действий, а в том, чтобы проанализировать те ошибки, которые могут быть исправлены сейчас, в данное время, не дожидаясь прогресса геронтологии и науки вообще.

Иногда ошибку понимаешь сразу, иногда лишь через много лет. Накопление собственного опыта и осмысление предыдущих неудач этому способствует. Я нередко вспоминаю конец 70-х — начало 80-х годов прошлого века, когда сам только что пришел в кардиохирургию. Летальность была высокая практически во всех клиниках. По нынешним меркам точно. Многие вопросы не были разработаны. Пользовались еще многоразовыми аппаратами искусственного кровообращения с пузырьковыми оксигенаторами. Ну и так далее. Недавно меня спросили, помню ли я первого своего погибшего пациента? Конечно, помню. Не первую виденную мною смерть вообще, например, по дежурству в клинике, а свою собственную неудачу. Сейчас я почти уверен, что можно было пациента спасти. И даже знаю, как мне кажется, в чем я тогда ошибся. Во всяком случае, сейчас я так точно не делаю и никому не порекомендую.

Дело было лет тридцать тому назад. Я был молодой, начинающий хирург, уже выполнявший разные общехирургические операции типа флебэктомий, симпатэктомий, герниопластик, холецистэктомий, струмэктомий и т.п. Клиника у нас была многопрофильная, да еще и военная, а военному хирургу полагалось уметь делать все. Я даже сделал пару-тройку закрытых митральных комиссуротомий, но самостоятельных операций в условиях ИК не выполнял. Это была прерогатива начальника отделения, которым в ту пору был Юрий Леонидович Шевченко. Но я уже несколько лет был его постоянным первым ассистентом, уверенно подключал АИК, вообще чувствовал себя достаточно созревшим и рвался в бой.

В то время мы много оперировали пациентов с инфекционным эндокардитом. Юрий Леонидович как раз завершал свою докторскую на эту тему. И вот в этот период в пульмонологическое отделение одной из терапевтических клиник академии поступает молодой человек, героиновый наркоман 23 лет от роду с множественными очагами инфаркт-пневмоний с обеих сторон. У него диагностируют инфекционный эндокардит правых камер, и встает вопрос, что делать дальше. Уже тогда, благодаря активной научной и «просветительской» деятельности Шевченко, наши терапевты понимали, что без хирургов им не справиться. Но Юрий Леонидович уехал в длительную заграничную командировку. А по мнению профессора А.Б.Зорина, возглавлявшего тогда кардиохирургическую клинику им. П.А.Куприянова, пациент был неоперабелен.

Был собран консилиум под председательством начальника академии, где были заслушаны все стороны. С одной стороны, всем понятно, что пациент с терапевтической точки зрения бесперспективен. В то же время уже есть и хирургические методы лечения, причем не где-то там «за бугром» а прямо здесь, у себя. Но ведущая кардиохирургическая клиника пациента на себя не берет (а мы тогда были сердечно-сосудистым отделением клиники торакальной хирургии). И вроде бы есть альтернативный вариант, но основной оперирующий хирург отсутствует.

Приняли компромиссный вариант — перевести его к нам, полечить, понаблюдать и через некоторое время принять окончательное решение. Так и сделали. Но и у нас его осмотрел очень опытный и грамотный анестезиолог профессор Шанин Юрий Николаевич и высказал мнение, что пациент операцию не перенесет. Продолжили консервативную терапию, но дней через пять у него появились новые очаги инфаркт-пневмонии из-за «подстрелов» вегетаций с трикуспидального клапана. Я подошел к начальнику кафедры и клиники и сказал, что дальше ждать бессмысленно — будет только хуже. В ответ услышал, что, если будет «добро» на операцию от профессора Шанина, то пациента можно брать на стол. Снова пошел к Юрию Николаевичу. До сих пор помню наш короткий разговор. Я изложил ему свое видение ситуации, после чего он спросил: «Ты считаешь, что так будет правильно»? Я ответил: «Да». «Ну, тогда бери. Я уважаю твое мнение» — сказал мне, молодому необстрелянному еще хирургу, умудренный опытом человек, которому тогда было за шестьдесят.

И я взял. На следующий же день. Из правостороннего доступа подключил аппарат, остановил сердце, убрал трикуспидальный клапан, от которого оставались только лохмотья, отсанировал и отмыл правые камеры и вшил механический дисковый протез. Восстановили сердечную деятельность. До этого момента все были в напряге, а тут началось не скажу ликование, но всплеск положительных эмоций был однозначный. Отключили АИК, начали зашивать рану. И вдруг резкое падение сердечной деятельности. Открытый массаж, дефибрилляция. Вроде бы восстановили сокращения сердца. Но через несколько минут — та же ситуация. Снова восстановили, но на меньший промежуток времени. И так сердечная деятельность угасла окончательно.

Надо сказать, что в течение операции Юрий Николаевич Шанин несколько раз заходил в операционную и молча наблюдал. И когда он зашел в очередной раз, а мы уже фактически заканчивали безуспешные реанимационные мероприятия, то произнес фразу, оставившую след на всю мою жизнь. Он сказал мне: «Ты все сделал правильно. А рецепта на бессмертие еще никто не выписал».

А теперь об ошибке. Я много раз возвращался к той ситуации и не понимал, где же прокололся. Но спустя много лет понял. Если бы я оперировал этого пациента сейчас, думаю, что мне удалось бы его спасти. Во-первых, сейчас другие технологии, в первую очередь, ИК. Во-вторых, сейчас другая защита миокарда. Но ошибка была не в этом. И на тот момент для меня это не было ошибкой. Для меня это было соблюдением методики санации камер сердца.

В то время мы для этих целей использовали первомур. По результатам диссертационного исследования Ю.Л. Шевченко, в т.ч. и на основании экспериментов с собаками, мы полагали, что первомур является отличным средством для «химической санации» камер сердца. Проще говоря, после механического удаления всех инфицированных тканей в эту зону вводилась салфетка, обильно смоченная первомуром. На этот момент отсосы отключались, т.к. первомур приводит к гемолизу. Примерно через минуту салфетка удалялась, камеры сердца отмывались большим количеством ледяного физиологического раствора, который забирался утильным отсосом. Естественно, что при этом терялась и часть эритроцитов. В тот раз я тоже действовал по этой методике. Мне казалось, что надежность санации превыше всего, а восполнить глобулярный объем можно дополнительным переливанием крови или эритроцитарной массы.

Но пациент исходно был в состоянии анемии, вследствие септического процесса. Кроме того, операция на сердце без кровопотери практически невозможна. Плюс к тому еще и разведение крови за счет необходимости заполнения резервуара АИКа. Тут надо было беречь каждую каплю крови, а я еще потерял какое-то количество на обработке первомуром и последующем отмывании. Почему-то мне запомнилась цифра максимального снижения гематокрита у этого больного в конце искусственного кровообращения. Он составлял 0.14. Думаю, что при отключении АИКа на таких или близких к этому показателях, миокардиальная слабость неизбежна. В организме в буквальном смысле отсутствуют в минимально нужном количестве переносчики кислорода. И пусть технически я сделал все быстро и качественно, но не учел всех сопутствующих обстоятельств и использовал, как я сейчас понимаю, порочную методику санации камер сердца. Вот и получил соответствующий результат. Но понял я эту ошибку много-много позже по мере накопления собственного опыта и понимания ситуации в целом.

А сейчас, думаю, все бы прошло по-другому, потому что за эти тридцать лет кардинально изменились сами аппараты искусственного кровообращения. Все оксигенаторы — мембранные и одноразовые. И при работе с такими контурами время ИК в определенных рамках не столь существенно. Отработаны и другие методики защиты миокарда. В случае развития миокардиальной слабости при отключении аппарата сейчас мы продолжаем вспомогательное кровообращение еще минут 30-40 или более, разгрузив сердце и давая ему отдохнуть. При необходимости подключаем внутриаортальный баллонный контрпульсатор. И в большинстве случаев удается снять больного со стола, а в дальнейшем и выписать его из клиники. Тогда обо всем этом не было известно вообще, а техническое обеспечение операции было достаточно примитивным.

Поэтому под ошибками вследствие недостатка опыта подразумевается не только работа начинающих врачей. Эта проблема как раз легко контролируется, если в отделении есть хотя бы один опытный хирург. А представить себе активно функционирующее кардиохирургическое отделение без опытного специалиста сейчас просто невозможно. Но есть еще и дефицит коллективного опыта, когда не отработаны те или иные приемы и методики. В первую очередь это относится ко всем новаторским операциям.

Здесь есть смысл коснуться понятия стандартов и нестандартных ситуаций. В своем развитии человек движется поступательно вверх, периодически выходя на так называемые «плато». Какое-то время, хорошо освоив ту или иную методику или выпуск того или иного продукта, он находится на этом плато. Вот тут стандарты играют позитивную роль. Важно идти, не форсируя событий без надобности. Но, отработав определенные навыки, хирург чувствует, что может нечто большее и снова начинает двигаться вверх, осваивая другие технологии, выходящие за рамки стандартов. Приобретенные и доведенные до определенного высокого уровня навыки и умения позволяют человеку идти дальше. Если его ограничить «стандартами», то прогресса не будет. Умные руководители это понимают. Но по жизни руководителей больше «стандартных».

Сейчас повсюду вводят «стандарты». Хорошо это или плохо? Однозначно не скажешь. С одной стороны, продукт не должен быть ниже определенного качественного уровня. Но, с другой стороны, он, по той же идее, не должен превышать и верхний уровень. В кардиохирургии тоже расписаны многие стандарты. И в некоторых центрах отступление от них карается строго. Например, несколько лет назад к нам приезжал руководитель одного из таких центров в Германии. На утренней конференции по итогам работы за неделю я показал видео, заснятое на операции, где была выполнена довольно сложная реконструкция митрального клапана с хорошим функциональным результатом. Потом в частном разговоре этот немецкий руководитель центра сказал, что он тоже, возможно, будет оперировать таким образом, но вообще-то в его центре пластические операции запрещены, потому что нестандартны, а центр учебный. При митральном пороке всем выполняется протезирование клапана. Вот тебе и парадокс. Хороший центр, выполняющий несколько тысяч операций на сердце в год, а «шаг вправо, шаг влево — расстрел». Хотя сохранение собственного клапана уже всеми признано приоритетным. А здесь даже попытка сохранения запрещена изначально. И откуда возьмется прогресс? Ведь любая новая технология — это отступление от стандартов.

Чем отличается «мастер» от обычного хорошего работника? Умением найти правильное решение в нестандартной ситуации. Когда-то я изучал этот аспект в кардиохирургии. К нестандартным можно отнести не более 10% операций. И то с натяжкой. А к казуистически редким — вообще единицы. Мне тогда пришла в голову мысль — сделать книжку по казуистике в кардиохирургии. Такие книжки можно делать по любым специальностям. Главная идея в том, что казуистических ситуаций не может быть много ни у одного хирурга, что называется, по определению. Поэтому здесь нужен коллективный опыт. Кто-то должен стать «центром конденсации», связаться с большим числом своих коллег, собрать интересные и редкие наблюдения, как-то их систематизировать, объединить общей идеей и издать, например, в виде книги. Руки пока до этого не доходят, но может быть кому-то деятельному и энергичному эта идея придется по душе. Буду рад поучаствовать.