ГОРМОНичное тело

Марина Берковская, 2020

Лишний вес, состояние хронического стресса, переедание, недовольство собственной внешностью – это наиболее распространенные жалобы 80 % современных женщин. Что делать, если косметика и экстремальные диеты не помогают, а постоянное ощущение нехватки сил не дает жить полноценной жизнью? Как замедлить метаболизм на этапе похудения и удержать массу тела? Как предотвратить переход преддиабета в диабет? Как не дать разрядиться нашей «батарейке» – щитовидной железе? Можно ли победить старение? Какие анализы совершенно бесполезны? Как подготовиться к визиту к эндокринологу? В книге Марины Берковской есть не только ответы на эти вопросы, но и четкие инструкции по управлению гормональным фоном. Она не просто известный врач-блогер, но также прекрасный диагност и ученый, умеющий объяснить чудеса биохимии нашего организма простым и доступным языком. Благодаря этой книге вы больше не будете теряться и смущаться на приеме у врача-эндокринолога, научитесь правильно питаться, «читать» анализы и обретете уверенность, что вас лечат так, как должно. Больше не нужно искать информацию по форумам и сайтам, спрашивать у знакомых и бояться врачей – вся необходимая информация, от обнаружения проблемы до необходимого лечения, есть в книге Марины Берковской. Эта книга – сборник ценнейшей информации, которую вы не найдете в интернете, она подскажет вам, как устранить проблемы в организме, и поможет нормализовать гормональный фон.

© Берковская М., 2020

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2020

* * *

Глава 1

Основные вопросы: Как работает эндокринная система? При каких симптомах бежать к врачу? Какие анализы надо и не надо сдавать?

Гипофиз всему голова, или Как гормоны управляют нашей жизнью

Эндокринную систему образуют эндокринные железы. Их еще называют железами внутренней секреции, потому что в переводе с греческого эндокринный означает «внутри выделяю». Особенность этих желез в том, что они поставляют создаваемые ими вещества напрямую в кровоток. Эти «вещества-регуляторы» известны вам как гормоны.

По сравнению с другими органами и системами, эндокринные железы имеют довольно небольшие размеры. Они могут быть самостоятельными образованиями или входить в состав других органов. Но почему они столь важны для нашего организма?

Эндокринная система постоянно «мониторит» потребности различных тканей и органов и, как только от них поступает «звонок», вырабатывает необходимые для решения проблемы гормоны. Которые, в свою очередь, «спешат на помощь», чтобы в органе или ткани начался жизненно необходимый синтез веществ.

Вся эндокринная система человека весит примерно 100 граммов

Координируют деятельность этого «оркестра» гипоталамус и гипофиз, располагающиеся в головном мозге. Гипофиз смело можно назвать «дирижером», стимулирующим большую часть желез внутренней секреции. Наши эмоции, реакция на стресс, насыщение органов и тканей кислородом и глюкозой, наши половые функции — все это и многое другое зависит напрямую от гипофиза. От крошечного органа размером с фасолину!

Какие гормоны синтезирует гипофиз? Например, гормон роста (соматотропин), ответственный за создание «строительных» материалов для нашего скелета. Или тиреотропный гормон, непосредственно контролирующий работу щитовидной железы — выработку в ней тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина). За работу надпочечников отвечает другой гормон — аденокортикотропный (АКТГ), а фолликулостимулирующий и лютеинизирующий (ФСГ и ЛГ) — половых органов. Есть еще пролактин, о котором я подробно расскажу в отдельных главах.

В свою очередь, начальником над гипофизом является другой важный отдел мозга — гипоталамус. Он — своего рода «информационный центр», куда поступают сведения о функционировании эндокринных желез, о «сбоях» в их работе или нехватке каких-либо гормонов на местах. После обработки «донесений» гипоталамус создает особые вещества, напрямую поступающие в гипофиз, чтобы тот занялся непосредственной регуляцией и выработкой определенных гормонов.

Гипоталамус и гипофиз — центральные органы эндокринной системы, ее «головной офис». Остальные железы внутренней секреции относятся к ее периферической части, это «региональные подразделения».

Важнейшая периферическая часть эндокринной системы — щитовидная железа, расположенная в передней части шеи. Ее гормоны, тироксин и трийодтиронин, важны для правильного обмена веществ, а также нормальной работы всех систем организма. Дыхание, моторика кишечника, поглощение кислорода, синтез красных кровяных телец и многие другие процессы невозможны без гормонов щитовидной железы.

Четыре паращитовидные железы — «соседки» щитовидной — располагаются по бокам от нее и отвечают за выработку паратгормона, важного для регуляции кальциевого обмена.

Поджелудочная железа, прячущаяся за желудком, заведует углеводным обменом и вырабатывает такие гормоны, как инсулин и его антагонист — глюкагон.

Надпочечники создают гормоны адреналин, норадреналин, кортизол, альдостерон, необходимые для регуляции артериального давления, водного баланса, стимуляции работы центральной нервной системы и реакции на стресс.

Половые железы — яичники (у женщин) и яички (у мужчин) также являются частью эндокринной системы. Яичники вырабатывают прогестерон и эстрогены, без которых невозможна регуляция репродуктивной функции. Яички — тестостерон, необходимый для синтеза сперматозоидов.

Итак, слаженная работа эндокринной системы влияет на все другие системы и органы в целом: без нее невозможны нормальный рост, развитие и функционирование нашего организма.

Что же может сигнализировать нам о гормональном сбое и неправильной работе эндокринной системы? На что стоит обратить внимание, и когда записаться на прием к эндокринологу?

Нарушения сна. Если вы спите по 7–8 обязательных часов, но постоянно чувствуете себя разбитой, то и дело вас клонит в сон, значит, наверняка вы не спите достаточно и не ложитесь спать вовремя. Но что значит вовремя? В идеале засыпать нужно до 23:00. У тех, кто в полночь еще бодрствует, отмечается низкий уровень мелатонина (гормон сна, иммуномодулятор, стрессопротектор, антидепрессант) и гормона роста (регулирует углеводный обмен, «борется» с жировыми отложениями). А вот гормон стресса кортизол у убежденных полуночников вырабатывается в избытке. Все это может стать причиной синдрома хронической усталости, неврозов, ожирения и значительно снизить качество жизни.

Отсутствие секса. Стресс и связанный с ним переизбыток кортизола — частая причина снижения либидо и веский повод посетить врача. К специалисту, кстати, стоит обратиться также, если либидо вдруг резко и патологически усилилось, потому что такой симптом может говорить об андрогенпродуцирующей опухоли надпочечника либо яичника.

Низкая физическая активность. Практически любой гормональный дисбаланс ведет к снижению выносливости и толерантности к физическим нагрузкам. Но не спешите поворачивать в сторону поликлиники каждый раз, когда малодушно проходите мимо спортзала. В норме усталость всегда обусловлена внешними факторами, она проходит после отдыха и не сопровождается другими жалобами. Если же вы ощущаете усталость, лень, апатию постоянно и при этом у вас есть любые другие жалобы (желудочно-кишечные расстройства, частые ОРВИ, ухудшение состояния кожи и т. д.), нужно искать причину с врачом. В том числе, с эндокринологом.

Любовь к сладкому. Вследствие естественных гормональных колебаний женщин часто тянет на сладкое перед менструацией, это может считаться вариантом нормы. Казалось бы, хорошая новость. Но есть и плохая: даже в период месячных избыток сахара вредит нашему здоровью. А уж если вы привыкли ежедневно вознаграждать себя чем-нибудь сладеньким и вкусненьким и пьете чай с тремя ложками сахара и неизменным тортиком, то консультация с эндокринологом просто необходима.

Перепады настроения. Неуравновешенность, плаксивость, панические расстройства, фобии, приступы агрессии или, наоборот, апатия, сниженный эмоциональный фон, депрессия — характерные жалобы пациентов с дисфункцией надпочечников, тиреотоксикозом (избытком гормонов щитовидной железы) или гипотиреозом, дефицитом прогестерона, патологическим избытком кортизола. Если, минимизировав уровень стресса, вы продолжаете нервничать и паниковать, запишитесь на прием к эндокринологу, не откладывайте в долгий ящик.

Изменение массы тела. Почему некоторые остаются стройными, несмотря на наличие в рационе картошки с салом, мороженого или тортика, а вам лишь стоит посмотреть на прилавок кондитерской, так весы начинают показывать страшные цифры? Ответить на этот вопрос может только врач-эндокринолог, к которому обязательно нужно записаться на прием, если лишний вес растет как на дрожжах, или, наоборот, вы стремительно худеете. Такие «качели» с резкой потерей веса могут говорить, например, о гипокортицизме (нехватке гормона кортизола) или тиреотоксикозе. И самое главное: эндокринное ожирение невозможно победить диетами из Интернета, голоданием или планкой с берпи. Самостоятельно вы никак не сможете определить, почему ваш вес далек от идеала, и тем более решить проблему, только вместе с эндокринологом возможна победа над лишним весом.

Расстроенное пищеварение. Многие люди годами не обращают внимания на признаки различных эндокринологических заболеваний, потому что считают их проявлением расстроенного пищеварения: «Подумаешь, «постучали справа», значит, просто съел что-то жирное и камень в желчном пузыре «зашевелился»!» Между тем чрезмерно повышенный или сниженный аппетит, тошнота и рвота, постоянные запоры, боли в животе, вздутия — могут быть симптомами таких заболеваний, как гиперпаратиреоз, феохромоцитома, гиперкальциемия. Так что если гастроэнтерология не смогла наладить работу вашего желудочно-кишечного тракта, то обязательно стоит записаться на прием к эндокринологу.

Дерматологические проблемы. Сухость кожи, акне, себорейный дерматит, повышенная потливость, выпадение волос, ломкость ногтей — казалось бы, тут все ясно и для консультации нужен дерматолог. Поверьте, помощь эндокринолога тоже необходима, ведь эти проявления могут говорить о различных эндокринологических нарушениях в вашем организме.

Гинекологические проблемы. Внезапное нарушение менструального цикла, причем довольно резкое, особенно если раньше было все ок; избыточный рост волос на лице и теле, особенно если это явление возникло, что называется, «на ровном месте» и сопровождается нарушениями менструального цикла, — повод посетить не только гинеколога, но и эндокринолога. Потому что гирсутизм, например, вполне может оказаться не только легкоустраняемым эстетическим недостатком, а серьезной эндокринологической проблемой. И она не решается в погоне за образом гладкокожей красавицы из глянцевых журналов с помощью косметологических процедур, а лишь под четким контролем специалиста, который поможет обуздать ваши гормоны.

Какие анализы стоит сдать перед визитом к эндокринологу

Самый частый вопрос: какие анализы нужно сдать перед приемом?

В принципе, можно ничего не сдавать, прийти со своими жалобами и старыми обследованиями. Так как в идеале план обследования составляется индивидуально, на основании сбора анамнеза, жалоб и осмотра. Но, как правило, это не устраивает пациентов. Им хочется прийти подготовленными. Я могу это понять, поэтому привожу примерный список обследований, который рекомендую пройти:

• общий анализ крови;

• биохимический анализ крови: глюкоза, гликированный гемоглобин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, общий кальций, липидный спектр (общий холестерин триглицериды, ЛПНП, ЛПВП), железо, ферритин, С-реактивный белок, гомоцистеин, витамин D (25(ОН)D), витамин В₁₂, фолиевая кислота;

• ТТГ, свободный Т4, свободный Т3, АТ-ТПО, АТ-ТГ;

• УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы;

• если есть избыточный вес, дополнительно инсулин и в отдельный день — кортизол на фоне ночного подавляющего теста с дексаметазоном: в 22:00–23:00 — выпить 2 таб. дексаметазона, на следующее утро в 8:00–9:00 — анализ крови на кортизол.

Внимание! Список примерный, по результатам консультации эндокринолог может его расширить. С другой стороны, что-то может оказаться лишним, не обессудьте. Важно! Если есть: сахарный диабет, нарушения менструального цикла, артериальная гипертензия в молодом возрасте, образования в гипофизе/надпочечниках, тиреотоксикоз, узлы в щитовидной железе, бесплодие, СПКЯ, остеопороз/остеопения, гиперпаратиреоз — план обследования будет отличаться!

Как правило, не нужно сдавать: кортизол в крови на «чистом» фоне, дигидротестостерон, 17-ОН-прогестерон при наличии парочки родов в анамнезе, несколько точек инсулина и С-пептида на фоне ОГТТ, серотонин в крови при депрессии… ну и много чего еще. В целом, если сомневаетесь, сдавать или не сдавать, лучше не сдавайте!

Беременным не нужно сдавать: 17-ОН-прогестерон, андрогены, пролактин, а нужно — ТТГ, глюкозу и на 24–28-й неделях беременности — глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы, 3 точки (0,60,120), если ранее не выявлен диабет.

Осведомлен — значит, вооружен: какие обследования нужно контролировать?

Этот параграф для тех, кто серьезно относится к своему здоровью, то есть для людей дальновидных!

Диспансеризация — такое вроде бы «совковое» понятие, но настолько важное и нужное, что надо бы об этом поговорить. Зачем нам это надо? Дело в том, что основная задача диспансеризации — профилактика и раннее выявление хронических заболеваний, а это выгодно всем, и государству, и человеку, как с экономической, так и с индивидуальной точки зрения. И на самом деле диспансеризация начинается с правильного питания, адекватной физической нагрузки, достаточного сна и отказа от вредных привычек. Кроме того, каждый из нас может измерить свой рост и вес, окружность талии (ОТ) и рассчитать индекс массы тела (ИМТ). И если ОТ больше 80 см у женщин и больше 94 — у мужчин, а ИМТ больше 25, то на диспансеризацию в поликлинику точно надо бежать, а не идти, независимо от возраста.

Ниже я приведу примерный список обследований, которые должны входить в диспансеризацию относительно здорового человека. При наличии хронических заболеваний, конечно, он будет видоизменяться.

Когда начинать диспансеризацию? На самом деле с рождения, но так как я не педиатр, то дам рекомендации, конечно же, для взрослых. Думаю, некий минимум обследований в условиях современного ритма жизни, стрессовых и экологических факторов, особенностей нашего питания и образа жизни можно начинать проходить уже лет с 20.

Первым делом вы должны хотя бы раз в год посетить терапевта, который проведет общий осмотр, измерит ваши физические показатели, в том числе артериальное давление. Затем он даст следующие направления на анализы (обычно сдаются 1 раз в год), инструментальные исследования и консультации других специалистов:

• развернутый клинический анализ крови;

• биохимический анализ крови: глюкоза, общий холестерин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, АСТ, АЛТ, общий билирубин, общий белок, общий кальций. Когда анализы будут готовы, терапевт может назначить дополнительные исследования крови. Например, при повышении общего холестерина — липидный спектр (ХС, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП), при уровне глюкозы более 6,1, но менее 7,0 ммоль/л — глюкозотолерантный тест, от 7,0 и выше — повторный анализ на глюкозу + гликированный гемоглобин. Расширение биохимии назначается по показаниям (к примеру, железо и ферритин при слабости, выпадении волос, непонятном сердцебиении, уже диагностированном гипотиреозе и т. д.);

• анализ на витамин D (25(ОН) D) — первично неплохо бы сделать всем, далее такой анализ вас могут попросить сдать еще раз, чтобы контролировать его уровень;

• анализ на ТТГ (тиреотропный гормон) — нужно сдавать 1 раз в 3 года и обязательно при планировании беременности и в ее первом триместре. При повышенном ТТГ — контролируют свободный Т4, АТ-ТПО, при сниженном ТТГ — свободный Т4, свободный Т3, АТ-ТПО, АТ к рецептору ТТГ. Также при нарушении тиреоидной функции назначают УЗИ щитовидной железы;

• общий анализ мочи;

• анализ кала на скрытую кровь (1 раз в год примерно с 45 лет для предотвращения рака толстого кишечника);

• ЭКГ (электрокардиограмма);

• флюрография или рентгенография легких;

• для женщин: осмотр гинеколога, мазки из влагалища и цервикального канала на флору и цитологическое исследование (исключение злокачественных новообразований), УЗИ органов малого таза, УЗИ молочных желез (до 40 лет) или маммография (после 40 лет) + осмотр маммолога или хирурга-маммолога — все это также один раз в год, по показаниям — чаще;

• для мужчин: осмотр уролога 1 р/г, по показаниям — УЗИ предстательной железы.

После 40 лет — анализ крови на PSA (простатический специфический антиген) — 1 раз в год;

• УЗИ органов брюшной полости почек, мочевого пузыря, щитовидной железы при отсутствии патологии 1 раз в 3 года, при необходимости — чаще;

• гастроскопия — после 40 лет 1 раз в 1–2 года, по показаниям — чаще;

• колоноскопия — после 40 лет 1 раз в 1–3 года, по показаниям — чаще;

• УЗИ сердца, брахиоцефальных сосудов (идущих к головному мозгу), сосудов ног — по показаниям. Частота определяется врачом-терапевтом или узкими специалистами (кардиологом, неврологом, хирургом);

• оценка риска переломов по шкале FRAX — всем женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет. При высоком уровне риска назначают проведение рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра. Это же исследование проводят при наличии факторов риска развития вторичного остеопороза;

• консультация офтальмолога — после 40 лет 1 раз в год с измерением внутриглазного давления и осмотром глазного дна. До 40 лет — индивидуально;

• осмотр стоматолога — минимум раз в год;

• консультация узких специалистов — по показаниям.

Рекомендую держать эту памятку под рукой не в качестве «страшилки», а пойти в поликлинику и действительно пройти диспансеризацию, чтобы обезопасить себя и предотвратить развитие заболеваний!

Имейте в виду, что наш Минздрав тоже думает о целесообразности профилактической медицины, поэтому существует приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», который предусматривает порядок проведения диспансеризации для взрослого населения. Так что часть из того, что я написала, вы можете сделать бесплатно в поликлинике, имея при себе полис ОМС. Другое дело, что законом предусмотрена диспансеризация 1 раз в 3 года, а для некоторых обследований — еще реже, что, по моему мнению, недостаточно.

Так как я все-таки эндокринолог, то в заключение хочу привести топ-7 ненужных анализов, которые часто пациенты самостоятельно назначают себе без какой-либо консультации с врачом.

Зачем я об этом пишу? Дело в том, что все чаще на приемах начинаю себя чувствовать не врачом, а сервисом по расшифровке анализов. Выглядит это примерно так: заходит пациентка, с которой я здороваюсь и прошу рассказать о мучающих ее проблемах. А она в ответ: вот! И дает стопку анализов толще моей диссертации. Но, поверьте, я кремень. Поэтому я отодвигаю стопку в сторону, и все равно прошу первым делом рассказать, что ее беспокоит и что привело ко мне помимо того, что какие-то цифры в миллионе обследований не укладываются в ее картину восприятия заболевания.

Не подумайте, я не вредная, просто я врач и должна лечить больного, а не болезнь! Я не умею и не хочу лечить анализы. Я лечу человека.

Вот мой личный топ-7 бесполезных анализов, которые я никогда не назначаю, но в последнее время все чаще интерпретирую, вернее, успокаиваю встревоженных их «ненормальностью» пациентов:

1. Кортизол в крови на чистом фоне. Как правило, ко мне попадают повышенные значения, но это ничего не значит!

2. Инсулин, С-пептид и лептин у лиц с нормальной глюкозой без ожирения. Тут мне приходится разгребать и повышенные, и пониженные значения.

3. 17-ОН-прогестерон у женщин без бесплодия и с парой благополучных родов в анамнезе. Если что, 17-ОНП — это не гормон, а метаболит, маркер врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН). Нет смысла искать это заболевание у женщины, успешно реализовавшей свою репродуктивную функцию, также нет смысла измерять 17-ОНП во время беременности или много раз в динамике. ВДКН либо есть с рождения, либо уже никогда не возникнет. И да: на референс лаборатории для него тоже смотреть не нужно.

4. Уровень андрогенов и пролактина во время беременности. Пожалуйста, не делайте так! Это совершенно бесполезное исследование!

5. Тиреоглобулин: единственная ситуация, когда его нужно контролировать, — это наблюдение пациента после радикального лечения рака щитовидной железы. Если ткань щитовидной железы не удалена по поводу рака, его исследовать не нужно.

6. Альдостерон при отсутствии повышения давления. Запомните: альдостерон проверяется всегда вместе с ренином/активностью ренина (подсчитываем соотношение) и только при наличии повышенного давления или образования надпочечника. (По последним рекомендациям, даже если есть опухоль надпочечника, но давление в норме, альдостерон проверять не нужно.)

7. Прогестерон в крови. Простите, но очень часто его туда же — в корзину! (Про это вы прочтете в главе 6.)