Деменция. Диагностика и лечение

М. Л. Чухловина, 2010

В книге приведены сведения об этиологии, патогенезе, эпидемиологии, клиническим проявлениям различных форм деменции, современные международные критерии, классификация. Рассмотрены особенности деменции при нейродегенеративных, сосудистых, инфекционных, демиелинизирующих заболеваниях головного мозга, черепно-мозговой травме, опухолях мозга, ликвородинамических нарушениях, метаболических расстройствах. Представлены данные о деменциях, связанных с интоксикациями солями металлов, алкоголем, приемом лекарственных средств. Отдельная глава посвящена современной лабораторной диагностике нейродегенеративных заболеваний. Дано описание диагностического алгоритма при различных формах когнитивных нарушений. Подробно рассмотрены додементные когнитивные расстройства, раннее выявление которых и назначение адекватной терапии могут улучшить когнитивный статус пациентов. Издание адресовано неврологам, психиатрам, клиническим психологам, геронтологам, нейрохирургам, врачам общей практики, а также студентам высших учебных заведений медицинского и психологического профилей.

Глава 2. Факторы, влияющие на когнитивное развитие

Тверже всего мы верим в то, о чем меньше всего знаем.

Монтень

Вопрос о факторах, влияющих на когнитивное развитие, остается достаточно сложным. С каждым днем мы получаем новую информацию, в основном о различных неблагоприятных воздействиях на когнитивное развитие. В то же время в клинической практике часто сталкиваемся с тем, что при отсутствии известных неблагоприятных факторов у детей выявляются выраженные когнитивные расстройства. И наоборот, казалось бы, наличие в анамнезе множества факторов, нарушающих когнитивное развитие, не приводит к его существенным изменениям. Рассмотрим современные представления о данной проблеме.

2.1. Влияние особенностей течения беременности и родов

Когнитивное развитие человека во многом определяется тем, как протекают эмбриональный и фетальный периоды его формирования. Морфологические исследования свидетельствуют о том, что первые кровеносные сосуды в развивающемся конечном мозге человека выявляются на седьмой неделе эмбриогенеза в области закладки стриатума, а затем — в закладке неокортекса в латеральной стенке бокового желудочка. Принципиально важные данные были получены при изучении воздействия пренатальной алкогольной интоксикации на развивающиеся сосуды коры большого мозга эмбрионов человека [164].

Показано, что относительная площадь сосудов и их количество на единицу площади у эмбрионов от матерей, страдавших алкоголизмом, было большим, чем в норме, что увеличивало васкуляризацию мозговой ткани. Это рассматривается как компенсаторный механизм уменьшения выраженности гипоксии эмбриона вследствие постоянной алкоголизации. У детей, рожденных женщинами, которые употребляли алкоголь во время беременности, может развиваться фетальный алкогольный синдром. Называют его еще «алкогольная эмбриофетопатия». Таких детей часто можно видеть в домах ребенка; женщины, страдающие алкоголизмом, отказываются от них. Ребенок с фетальным алкогольным синдромом отличается от здоровых новорожденных низкой массой и длиной тела, микроцефалией, наличием эпиканта, маленьких глазных щелей, опущением век, малыми размерами нижней челюсти, умственной отсталостью, множественными скелетными аномалиями, пороками сердца. В условиях обсервационного родильного дома с 2003 по 2005 г. фетальный алкогольный синдром составлял соответственно 2,7; 1,17 и 3,62 на 1 тыс. родившихся [135]. Алкоголь и его метаболиты обладают прямым токсическим действием, вызывают гипогликемию плода и внутриутробную гипоксию — ишемию, нарушая плацентарный кровоток и снижая церебральный метаболизм глюкозы, нейромедиаторный обмен, в частности работу NMDA-рецепторов.

Однако не только алкоголизм, но и курение матери отражается на развитии будущего ребенка. В промышленно развитых странах курение выявляется у 20–25 % беременных и кормящих матерей. В то же время известно, что курение беременных сопровождается повышением смертности плодов и новорожденных; нарушением органогенеза, развитием поражений нервной системы, ассоциированных со снижением когнитивных функций и поведенческими изменениями. Показано, что дети, подвергнутые антенатальному воздействию никотина, в первые месяцы жизни имели особенности поведения: чаще отмечались периоды беспокойства, негативно реагировали на умывание, купание; были менее чувствительны к мокрым пеленкам и более безразличны, когда их брал на руки незнакомый человек [105]. Это объясняют токсическими эффектами эмбриональной экспозиции к никотину, которая вызывает гибель холинергических нейронов, нарушение их пролиферации и дифференцировки [218]. Считается, что холинергическая система головного мозга представляет собой основную мишень для воздействия хлорорганических соединений путем угнетения активности ацетилхолинэстеразы и активации холинергических рецепторов.

Очень большое значение для когнитивного развития имеет не только отсутствие вредных воздействий, но и нормальная продолжительность пренатального периода. Работы ведущих отечественных неонатологов, неврологов свидетельствуют о роли перинатальной патологии в возникновении задержки внутриутробного развития, когнитивных нарушений [12, 18, 82, 198, 199, 207]. У новорожденных с очень низкой массой тела, не превышавшей 1500 г, часто выявляются внутрижелудочковые кровоизлияния, повреждения белого вещества перивентрикулярно, гидроцефалия; в США 40 % из ежегодно диагностируемых 6600 случаев детского церебрального паралича приходится именно на таких детей [259]. Рождение в сроки меньше 26 недель гестации сопровождается выраженными двигательными и когнитивными нарушениями при обследовании в два года [322]. Установлено, что дети, родившиеся с глубокой степенью недоношенности (меньше 33 недель гестации), даже при отсутствии двигательных расстройств, имеют выраженные когнитивные нарушения при обследовании в возрасте 20–24 года [334]. Это объясняют неблагоприятным влиянием недоношенности как результата осложненной беременности, ведущей к рождению детей с недостаточно дифференцированными корковыми центрами, с явлениями дисмиелинизации. Такие новорожденные часто подвергаются воздействию искусственной вентиляции легких, медицинским манипуляциям, необходимым для поддержания жизненно важных функций, с преждевременным прерыванием сенсорного потока к структурам ЦНС, который влияет на их формирование.

Конец ознакомительного фрагмента.