ОРЗ: руководство для здравомыслящих родителей

Евгений Комаровский, 2016

Новая книга доктора Комаровского – не только всеобъемлющее руководство, посвященное актуальнейшей теме детских ОРЗ, но и учебник здравого смысла, книга, главная задача которой сделать родителей и детского врача союзниками, понимающими друг друга, и партнерами, объединенными одной целью – помочь ребенку быстро, эффективно и безопасно, с минимальными затратами сил и средств. Заинтересованный читатель по достоинству оценит уникальный стиль изложения и блестящее умение автора просто и понятно объяснять сложные вещи. Но самое главное – найдет полезные и эффективные рекомендации, получит доступные и обстоятельные ответы на многочисленные вопросы. Что такое ОРЗ? Кто виноват и что делать? Как предотвратить болезнь? Как обследоваться? Как не допустить осложнений? Как сделать ребенка, болеющего часто, ребенком, болеющим редко? Как вырваться из замкнутого круга вечных соплей и начать жить по-человечески? В формате pdf A4 сохранен издательский дизайн.

Часть третья

Дыхательные пути, или рассказ про букву «Р» в слове «ОРЗ»

Да, каждый ёж умеет сворачиваться в клубок. Но уважающий себя ёж может все-таки объяснить — как, когда и зачем он это делает.

3.1. Анатомия и физиология

Автор прекрасно понимает нетерпение читателей, просто-таки жаждущих поскорее перейти к конкретным болезням и четким советам по поводу того, что надо делать с кашлем, высокой температурой и забитым носом. Но потерпите еще немного…

Приступая к переводу на русский язык аббревиатуры ОРЗ, мы с вами уже дали определение специальному термину «респираторный», уточнили, что слово это имеет латинское происхождение и означает «относящийся к дыханию, к дыхательным путям».

Поскольку тема нашей книги — респираторные заболевания, возникает потребность в конкретной информации о том, что собой представляет система дыхания вообще и дыхательные пути в частности, как они устроены и как работают, ну и самое главное — каковы особенности дыхательной системы именно у детей.

В предыдущих главах мы уже неоднократно применяли анатомические термины, связанные с дыхательными путями. И автор, и читатели делали вид, что значение слов «бронхи», «гортань», «трахея», «легкие» всем прекрасно известно. И действительно, все в школе учились, изучали, проходили. Прошли…

Тем не менее, ответы на вопросы о том, где находится трахея, для чего нужна гортань и как работают легкие, не представляются такими уж очевидными. Ну а более коварные темы, затрагивающие узкоспециальные термины типа «альвеолы», «гайморова пазуха» и «решетчатая кость» — это в принципе таинственно и покрыто мраком неведения.

Рассмотрение темы ОРЗ неминуемо приведет к тому, что мы с вами должны будем обсудить многочисленные болезни респираторных путей. Большинство этих болезней имеет свое специальное название, и название это происходит от конкретного анатомического термина: бронхит, ринит, гайморит, фарингит, трахеит и т. д. и т. п.

Терминологическая связь названия органа и названия болезни очевидна далеко не всегда. Т. е. можно легко догадаться, что бронхит — это что-то с бронхами, а трахеит — что-то с трахеей. В то же время далеко не все читатели смогут без специальных знаний уловить связь между ларингитом и гортанью, между глоткой и фарингитом.

Вполне очевидно: без небольшого экскурса в специальную терминологию, анатомию и физиологию органов дыхания нам обойтись не удастся. Напомним, что анатомия объясняет, как органы дыхания устроены, а физиология отвечает на вопрос о том, как они работают.

* * *

Обмен веществ у человека требует постоянного присутствия кислорода и сопровождается постоянным образованием углекислого газа. Далеко не единственная, но основная задача дыхательной системы — доставить кислород и удалить углекислый газ.

Кислород содержится во вдыхаемом воздухе, и первая задача органов дыхания — осуществить доставку воздуха туда, где будет происходить газообмен. Транспорт воздуха осуществляют дыхательные пути.

Начало дыхательных путей — полость носа; далее следуют глотка, гортань, трахея, бронхи и, наконец, самые мелкие бронхи — бронхиолы.

Часть респираторного тракта, состоящую из носа, глотки и гортани, принято называть обобщающим термином «верхние дыхательные пути».

Соответственно, «нижние дыхательные пути» — это трахея, бронхи и бронхиолы.

Газообмен осуществляется в легких. Ткань легких состоит из огромного количества мелких пузырьков — альвеол. К альвеолам подходят и отходят сосуды, доставляют воздух соответствующие бронхиолы.

* * *

Следует отметить, что респираторная система у плода не работает. Обмен газов осуществляется посредством так называемого плацентарного кровообращения. Сразу же после рождения ребенок делает первый вдох, дыхательные пути и легкие заполняются воздухом — малыш начинает дышать по-человечески.

В то же время, у детей раннего возраста все органы дыхательной системы и по строению, и по функциональным возможностям существенно отличаются от таковых у взрослых, являются незрелыми и в течение нескольких лет продолжают активно расти и совершенствоваться.

Принято считать, что формирование органов дыхания заканчивается, в основном, к семилетнему возрасту. Рост, разумеется, продолжается, но после семи лет можно говорить уже не столько об особенностях функционирования, сколько об увеличении размеров и не более того.

Тем не менее, размер имеет значение. И не маленькое, мягко говоря! Ведь именно с относительно небольшими размерами связана главная особенность детских дыхательных путей — их узость, во много раз увеличивающая вероятность возникновения затрудненного дыхания при воспалении и скоплении слизи.

Слизистая оболочка дыхательных путей также имеет свои особенности — она тонкая, легко повреждается, а вот сосудов в ней много. Сосудов много, а желез, продуцирующих слизь, мало, более того — и те железы, что есть, недоразвиты. Как следствие — и количество слизи далеко не всегда соответствует потребностям, и защитные свойства слизи, и физические характеристики слизи (вязкость, эластичность) оставляют желать лучшего. К чему это приводит, догадаться несложно — именно у детей быстро и с легкостью развивается воспаление, возникает отек, образующаяся слизь не выполняет своих функций, дополнительно затрудняя дыхание.

Каждый конкретный орган респираторного тракта имеет свои возрастные особенности — и анатомические, и физиологические.

Начнем с носа.

После вдоха воздух попадает в носовые ходы, где проходит обработку — очищается, согревается, увлажняется. Носовых ходов у взрослого человека три — верхний, средний и нижний. Так вот, у маленьких детей нижний носовой ход отсутствует — он формируется только к четырем годам.

Теоретически вдыхаемый воздух попадает в так называемые придаточные (околоносовые) пазухи — особые полости в костях черепа.^[20] В придаточных пазухах воздух подвергается дополнительным обогреву и увлажнению. Слово «теоретически» автор использовал потому, что у маленьких детей околоносовые пазухи недоразвиты.

Отсутствие нижнего носового хода и неспособность придаточных пазух выполнять свои функции приводят к тому, что маленькие дети становятся чрезвычайно чувствительными к физико-химическим характеристикам воздуха. Понятно ведь, что способность малыша очищать, увлажнять и согревать воздух несопоставима с таковой у взрослого человека.

Во время плача все (и дети, и взрослые) шмыгают носами. Это происходит потому, что излишек слез по так называемому носослезному протоку стекает в полость носа. Носослезный проток имеет клапаны, благодаря которым жидкость движется в строго определенном направлении — от глаза к носу, разумеется, а не наоборот. Возрастная особенность носослезного протока — он у младенцев короткий и широкий, а клапаны недоразвиты. Следствие этого — воспалительный процесс со слизистой оболочки носа легко может перейти на слизистую оболочку глаза.

Пройдя через носовые ходы, воздух попадает в глотку, затем в гортань. Вход в гортань прикрыт надгортанником. Надгортанник препятствует попаданию пищи и воды в дыхательные пути — закрывает вход в гортань во время глотания и представляет собой хрящевую пластинку, которая расположена у основания языка.

В глотку воздух может попасть и через рот. Понятно, что в этом случае он (воздух) не будет обработан (т. е. не будет очищен, обогрет, увлажнен). О последствиях дыхания через рот мы еще будем неоднократно говорить в других главах, а сейчас отметим следующее. Новорожденные и дети первых 4–6 месяцев жизни очень часто вообще не могут дышать через рот. Это происходит во многом из-за анатомических особенностей — глотка невелика, а язык и надгортанник относительно большие.

Еще одна чрезвычайно важная особенность глотки — у детей она находится намного выше, чем у взрослых, и это позволяет грудному ребенку глотать жидкую пищу в горизонтальном положении.

Глотка соединяется с полостью уха посредством особого канала — евстахиевой трубы. Понятно, что на каждое ухо приходится по трубе, и всего их две. Евстахиевы трубы у детей короткие и широкие, расположены более горизонтально, в сравнении со взрослыми. Неудивительны в этой связи частые воспаления уха именно у детей — микробы из носоглотки легко попадают в полость уха.

Читатели наверняка обратили внимание на слово «носоглотка» — ранее мы так не говорили. «Носоглотка» — очень часто употребляемый врачами термин. Дело в том, что определить анатомическую границу между полостью носа и глоткой довольно сложно. Оба эти органа функционируют в очень тесной взаимосвязи, многие микробы вызывают одновременное поражение и носа, и глотки, так что произнести фразу «воспаление носоглотки» — и удобно, и уместно.

В глотке находятся и миндалины — образования из так называемой лимфоидной ткани.^[21] Сразу за дужками, отделяющими полость рта от глотки, расположены небные миндалины, ну а выше, примерно там, где заканчиваются носовые ходы, — глоточная миндалина.^[22] У новорожденных миндалины недоразвиты, увидеть их удается не раньше шести месяцев (как правило, все-таки не раньше одного года).

Детская гортань состоит из тонких мышц, нежных связок и нескольких очень подвижных хрящей. Кстати, уже упомянутый нами надгортанник тоже относится к хрящам гортани. Главная физиологическая особенность гортани — она является не только органом дыхания, но и главным органом голосообразования. В просвете гортани, в самом узком ее месте, получившем название голосовой щели, имеются голосовые связки.^[23] Натяжение связок и расстояние между ними (т. е. размеры голосовой щели) меняются, а выдыхаемый воздух создает звуки.

Продолжением гортани и началом нижних дыхательных путей является трахея. Трахея — трубчатый орган, состоящий из хрящевых полуколец и натянутой между ними мышечной мембраны. Пройдя по шее, трахея входит в грудную клетку и раздваивается: образует два бронха — правый и левый, их еще называют главными бронхами. Вполне очевидно, что правый главный бронх доставляет воздух в правое легкое, ну а левый — в левое. Каждое легкое делится на доли. В левом легком — две доли, в правом — три. Соответственно, главные бронхи делятся на бронхи долевые, а долевые — на сегментарные, поскольку доли легкого, в свою очередь, состоят из сегментов.

Так, постепенно делясь, увеличиваясь в количестве и уменьшаясь в диаметре, заканчиваются дыхательные пути. Самые мелкие бронхи — терминальные бронхиолы — доставляют воздух к альвеолам. Начинается газообмен.

Нельзя не упомянуть и о том, что легкие покрыты тонкой пленкой — плеврой. Плевра состоит из двух листков — один листок плотно соединен с наружной поверхностью легких, другой — с внутренней поверхностью грудной клетки. Между двумя листками плевры находится особая жидкость, обеспечивающая свободное скольжение легких во время вдоха и выдоха.

Вдох и выдох обеспечивается дыхательными мышцами, например межреберными, ну а главная дыхательная мышца — диафрагма. Диафрагма отграничивает грудную полость от брюшной полости и, сокращаясь, увеличивает вертикальный размер грудной клетки.

Важнейшая физиологическая особенность детского организма — очень активный обмен веществ. Очевидное следствие — кислорода ребенку надобно намного больше, чем взрослому. Основной способ удовлетворения этой потребности — более частое дыхание и очевидная обратная зависимость между возрастом и частотой дыхания: чем меньше ребенок, тем больше дыхательных движений он совершает в единицу времени.

Увеличение частоты дыхательных движений обозначается специальным термином — одышка. Для детей, таким образом, характерна одышка физиологическая, т. е. одышка нормальная, естественная.

Нормальная частота дыхания, в зависимости от возраста, такова: новорожденные — 40–60 дыхательных движений в минуту, 6 месяцев — 35–40, 1–2 года — 30–35; 5–6 лет — около 25, 10 лет — 18–20, взрослые — 15–16.^[24]

* * *

Теперь, вооружившись информацией об анатомии, мы имеем возможность познакомиться с множеством специальных терминов — страшных, интересных, очень и не очень распространенных, не всегда понятных.

3.2. Страшные слова с суффиксом «-ИТ»

Теоретически в греческом языке суффикс «-itis» употребляется с прилагательными женского рода и обозначает «относящийся к чему-либо».

В медицинской терминологии суффикс «-itis» используется очень часто. С его помощью образуют имена существительные — названия, указывающие на воспалительное заболевание.

Т. е. фактически, обнаруженная в некоем медицинском термине последовательность букв «-itis» переводится на русский язык словом «воспаление». Демонстрируем это конкретным примером.

Анатомическое образование — бронх (лат. bronchus).

Воспаление бронха — бронхит — bronchitis.

Казалось бы, все просто. Действительно просто, но просто потому, что слово «бронх» нам всем прекрасно знакомо: оно имеет то ли латинское (bronchus), то ли греческое (bronchos) происхождение и не нуждается в переводе.

В ситуации, когда название конкретного анатомического органа не имеет русскоязычного аналога, все становится сложнее. Но не настолько сложно, чтоб не понять, не перевести, не запомнить.

Здесь, собственно, и объяснять больше нечего. Поэтому мы еще раз вспомним анатомические названия органов дыхательных путей, переведем, объясним.

* * *

РИНИТ (греч. rhis, rhinos — нос) — воспаление слизистой оболочки носа, очень часто используется в качестве синонима слова «насморк».

Околоносовые пазухи называют также синусами. Понятно, что воспаление пазух — СИНУСИТ. Каждая пазуха имеет свое название, соответственно и воспалительный процесс в этой пазухе обозначается вполне конкретно. Воспаление гайморовой пазухи — ГАЙМОРИТ, воспаление лобной пазухи — ФРОНТИТ (лат. frontis — лоб), воспаление клиновидной пазухи — СФЕНОИДИТ (греч. sphën — клин, sinus sphenoidalis — клиновидная пазуха), воспаление решетчатой кости — ЭТМОИДИТ (ethmoidale — решетчатый).

Воспаление слизистой оболочки глаза — КОНЪЮНКТИВИТ (conjunctiva — наружная оболочка глаза).

ЕВСТАХЕИТ — воспаление евстахиевой трубы, ОТИТ — воспаление уха (otos — ухо).

Воспаление слизистой оболочки полости рта — СТОМАТИТ (stomatos — рот), воспаление языка — ГЛОССИТ (glossa — язык).

ФАРИНГИТ (pharynx — глотка) — воспаление глотки.

ТОНЗИЛЛИТ (tonsilla — миндалина) — воспаление миндалин, а воспаление глоточной миндалины (аденоидов) — АДЕНОИДИТ.

ЛАРИНГИТ (larynx — гортань) — воспаление гортани, а ЭПИГЛОТТИТ (epiglottis — надгортанник) — соответственно, воспаление надгортанника.

С нижними дыхательными путями проще, поскольку практически все анатомические термины не имеют русскоязычных аналогов. Воспаление трахеи — ТРАХЕИТ, бронхов — БРОНХИТ, бронхиол — БРОНХИОЛИТ, альвеол — АЛЬВЕОЛИТ, плевры — ПЛЕВРИТ.

Изучая ОРЗ, мы вполне можем столкнуться с таким понятием, как ЛИМФАДЕНИТ — воспаление лимфатического узла (limfa + aden — лимфа + железа).

Очень часто используют комбинированные термины. Понятно, что не всегда удается определить, где воспалительный процесс точно заканчивается, поэтому вместо двух слов «ларингит», «трахеит», очень удобно сказать ЛАРИНГОТРАХЕИТ. Перевод очевиден — воспаление гортани и трахеи. Не менее очевидны, не менее удобны и более чем понятны такие слова, как ТРАХЕОБРОНХИТ или даже ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТ.

Очень распространенный термин — НАЗОФАРИНГИТ — воспаление носоглотки.^[25]

И еще немного о терминологии. Следует заметить, что имеющие отношение к понятию ОРЗ страшные слова вовсе не ограничиваются присутствием суффикса «-ит». Некоторые болезни настолько знамениты, что имеют собственные имена и во всяких греческо-латинских комбинациях не нуждаются. Типичные примеры — ПНЕВМОНИЯ, АНГИНА.

3.3. От ОРЗ к диагнозу

Читатели, вполне возможно, обратили внимание на то обстоятельство, что, перечисляя многочисленные слова-страшилки, мы ни разу (!) не употребили слово «диагноз». Это очень важно и очень принципиально!

Диагноз — конкретное имя конкретной болезни.

« — ит» — суффикс, указывающий на воспаление конкретного органа.

Воспаление — универсальная ответная реакция организма на воздействие самых разнообразных вредоносных факторов. Таких вредоносных, или, говоря специальным языком, патогенных факторов имеется множество: микробы, аллергия, травма, ожог, обморожение, химические раздражители.

Произнося слово «бронхит», мы утверждаем: имеется воспаление бронхов.

Но к диагнозу это слово не имеет никакого отношения, поскольку лишь констатирует наличие воспаления, но не указывает на его причину. А ведь именно ликвидация причинного (патогенного) фактора лежит в основе правильного и грамотного лечения.

Бронхит может быть вирусный, бактериальный, аллергический и т. д. Понятно, что аллергический бронхит и бактериальный бронхит лечатся совершенно по-разному: в одном случае будут применяться противоаллергические средства, в другом — антибиотики.

Таким образом, слово «бронхит» имеет вполне конкретную область применения — используется тогда, когда врач обнаруживает у пациента определенные симптомы, указывающие на воспаление бронхов. Но, помимо ответа на вопрос «где болит?», доктора, и в не меньшей степени, волнует «из-за чего, почему болит?». И вот когда на основании жалоб, симптомов, результатов обследования станут очевидны ответы на оба вопроса, только тогда ничего не значащее понятие «ОРЗ» превратится в ясный, логичный, конкретный диагноз, например:

• ОРВИ, ларинготрахеит;

• грипп, бронхит;

• стрептококковая инфекция, фарингит;

• респираторный аллергоз, ринит.

В силу важности вопроса еще раз повторимся. Для того чтобы разобраться с термином ОРЗ и перейти к конкретному диагнозу, следует ответить на два вопроса:

1 Какой фактор — причина болезни? Кто виноват — вирус, бактерия, холод, пыль, аллерген…

2 Где, в каком месте дыхательных путей возник воспалительный процесс? Понятно ведь, что при рините, ларингите и бронхите способы помощи могут отличаться самым существенным образом.

Теперь становится понятным, почему нельзя лечить бронхит, т. е. произносить можно, констатировать возникновение — можно, а вот лечить нельзя! Нельзя — пока не разберемся: а какой бронхит, собственно? — вирусный, бактериальный, аллергический и т. д.

Разбирательствам, т. е. рассмотрению возможных вариантов диагноза и ответам на вопросы «где?» и «кто виноват?», мы и посвятим следующие несколько частей нашей книги.

Примечания

20

Существуют четыре пары придаточных пазух носа. Пазухи получили название по имени кости, в которой они расположены. Наиболее известна — верхнечелюстная, или гайморова, пазуха. Кроме нее имеются пазухи лобные, клиновидные и пазухи решетчатой кости.

21

Лимфоидная ткань выполняет функции, связанные в основном с системами общего и местного иммунитета.

22

Увеличенная глоточная миндалина получила название «аденоиды».

23

Для того чтоб быть точным до конца, следует отметить, что голосовая щель — самое узкое место гортани именно у взрослых. У детей наиболее узкое место — чуть ниже, в подсвязочном пространстве, в области так называемого перстневидного хряща.

24

Коль скоро речь зашла о нормах и цифрах, приведем интересный показатель — как меняется с возрастом отношение частоты дыхания к частоте пульса: у новорожденных — 1:2,5–3; у детей старше 1 ме сяца — 1:3,5–4; у взрослых — 1:4.

25

В образовании этого слова участвует не греческое rhinos, а латинское — nasus — нос.