Аддикции и психопатии. Избранные статьи по психиатрии, психологии, педагогике

Исраэль Дацковский

В книге представлены результаты исследований в ряде тем, которые представляют профессиональный интерес как в психиатрии, так и в психологии. В книгу включены серии статей по аддикциям, по психопатиям, по психотерапии, по детской инфантильности и по психофизиологической проблеме. Также представлена серия статей по психологическому подходу в педагогике.В книгу включены два разработанных автором теста – по диагностике уровня детской психопатичности и по диагностике детского инфантилизма.

1. Психопатии

1.1. Два подхода к диагностике психопатий

1.1.1. Введение

Эта статья является первой в серии из трех статей, посвященных психопатиям. Статья не претендует ни на изложение научных результатов исследований, ни на предложение новых теорий. Она написана в форме реферата и имеет своей целью на основании рассмотрения опубликованных источников кратко изложить историю понятия психопатии и затем поставить рядом для явного сравнения два принципиально разных подхода к понятию психопатии, которые уже больше века развиваются параллельно и независимо друг от друга.

Вопрос диагностики психопатий остается сложным и запутанным не только в связи с трудностью диагностики и отсутствием эффективного лечения (для обоих столь разных понятий психопатии), но и, главное, в связи с социальной важностью проблемы, с одной стороны, и отсутствием явных болезненных проявлений при обычной психиатрической диагностике, с другой стороны. Это состояние не описывается обычными в психиатрической практике терминами психозов и неврозов, обычная феноменологическая психиатрическая диагностика должна сделать объективный (в пределах имеющихся инструментов психиатрической диагностики) вывод о полном психиатрическом здоровье пациента. Диагноз F60 в МКБ-10 («Специфические расстройства личности») практически не ставится в качестве единственного или даже ведущего диагноза, сохраняя место сопутствующего, коморбидного диагноза, или постановка такого диагноза может показаться искусственно притянутой. Не установлены степени тяжести состояния (хотя для одного из двух понятий психопатии А. Е. Личко (2016) предлагает шкалу степеней тяжести состояния). Имеется существенная и реальная опасность гипердиагностики («психиатрический диагноз легко поставить, но трудно снять»). И все-таки у такого пациента (в обоих понятиях психопатии) имеются заметные отклонения психического функционирования по отношению к хотя и не очень формально определенной, но в целом достаточно понятной, принятой в обществе норме, в которую естественным образом включены моральные и эмоциональные параметры поведения человека. В данном тексте мы на основании литературных источников рассмотрим два подхода к диагностике психопатий у взрослых (и попытку выхода второго подхода на объективную инструментальную диагностику этого состояния) и сделаем вывод о том, что под одним диагнозом «психопатия» скрываются два совершенно разных не психотических и не неврозоподобных психических состояния.

Особо отметим, что на протяжении всего XIX века развитие термина психопатии (еще не разделенной на два параллельных подхода), диагностика этого состояния и выводы из этой диагностики практически полностью находились вне медицинского (психиатрического) интереса, но практически исключительно в пределах интереса судебно-психиатрического и именно этому интересу мы обязаны развитием соответствующих понятий и критериев диагностики до начала XX века.

1.1.2. История взглядов на психопатию

с древности до конца XIX века.

Рождение термина «психопатия»

В изложении кратких исторических тезисов по истории изучения психопатий мы обопремся на главу 2 книги Кента А. Кила (2015), опустив ссылки на источники, приведенные К. А. Килом. Прямые цитаты мы, как принято, в большинстве случаев взяли в кавычки, наши дополнения внутри цитат — в квадратные скобки, однако мы позволили себе достаточное количество прямых цитат без кавычек, предварительно указав, на какой источник мы опираемся.

«Возможно, первое письменное описание психопатических черт можно найти в книге Второзакония примерно за 700 лет до н.э. [заметим, что книга Второзакония (так называется пятая книга Пятикнижия Моисеева в христианской традиции) входит в Ветхий Завет Библии, но она написана примерно за 1300—1400 лет до н. э. Описание психопатических черт именно подростка (в возрасте 13—13,5 лет, по мнению еврейских мудрецов) можно найти в стихах 18—21 главы 21 в рассказе о буйном и непокорном сыне, не слушающем голоса отца своего и матери своей, ворующего у них, ведущего асоциальный образ жизни, причем наказания не оказали существенного влияния на его поведение (забегая вперед: это состояние, описываемое приведенным ниже экспертным подходом). Пятикнижие Моисеево требует такого ребенка казнить (!) вследствие его явной неисправимости и возможных тяжелых преступлений в будущем, то есть столь тяжкой ценой рекомендовано осуществить профилактическую защиту возможных (вероятных!) будущих жертв этого молодого психопата.

Кроме этого, в качестве психопата Кент А. Кил упоминает Каина из первой книги Пятикнижия Моисеева — Бытие (в христианской традиции). Нам трудно с этим согласиться. Хотя убийство Э́веля и показывает некоторые психопатические черты Каина (импульсивность действия, отсутствие эмпатии к брату, зависть к его успеху, отсутствие даже ближайших планов и др.), но психопаты не могут изменяться в течение жизни, а Каин впоследствии вел достаточно нормативную жизнь без признаков психопатии, даже построил первый в истории город Хано́х (основал городской тип цивилизации), назвав его именем сына. Кроме этого, у нас нет никаких данных о жизни Каина до убийства им Эвеля, а из одного поступка диагноз психопатии поставлен быть не может. — И.Д.]. Около 300 лет спустя [900—1000 лет спустя, с учетом нашей поправки о времени написания книги Второзакония. — И.Д.] один из учеников Аристотеля Теофраст (371—287 до н.э.) стал первым ученым, подробно описавшим «прототип» психопата. Он назвал его «бессовестным человеком»…

Психопаты неизменно присутствуют в произведениях культуры любого народа: от Шекспира с его Ричардом III и мавром Аароном из «Тита Андроника» до Симэнь Цина из китайского романа XVII века «Цзинь пин мэй» («Цветы сливы в золотой вазе»). Из персонажей поновее у нас есть Макхит из «Трехгрошовой оперы» Бертольта Брехта и Ганнибал Лектер из «Молчания ягнят» Тома Харриса». Большую галерею психопатических образов дала нам русская литература. Тут и «Психопаты» А. П. Чехова, «Старинные психопаты» Н. С. Лескова, и ряд ярких образов Ф. М. Достоевского…

Психопаты встречаются и в племенах, стоящих на доиндустриальном (доцивилизационном) этапе развития. Это позволяет сделать вывод, что они появляются не под влиянием прогресса и цивилизации, но живут среди нас с самого нашего возникновения как вида.

Первым из психиатров, описавшим это состояние, был директор знаменитейшего в мире приюта для душевнобольных — больницы Бисетр на окраине Парижа — Филипп Пинель (1745—1826). Он описал группу пациентов, страдающих mania sans délire («безумием без бреда»). Этот термин использовали в тех случаях, когда человек обладал нормальным интеллектом, но отличался значительными недостатками поведения с такими типичными чертами, как жестокость, асоциальность, злоупотребление спиртным и наркотическими веществами, безответственность и безнравственность.

Ф. Пинеля поразило, что эти люди, как правило, отличались очень развитым умом, но что-то в них было не так. Ф. Пинеля учили считать душевнобольными людей с бредовыми идеями и искаженным восприятием реальности. Но ему все больше встречались такие пациенты, страдавшие явным дефицитом морали, и он изменил свой взгляд на них. Ф. Пинель первым описал такой тип безумия, которому были несвойственны расстройства мышления и интеллекта, что отличало этих пациентов от психотиков и невротиков.

Повторив Ф. Пинеля, американский психиатр Бенджамин Раш (1745—1813) утверждал, что на нравственные качества, как и на интеллектуальные, могут влиять повреждения мозга и они тоже должны входить в компетенцию медицинской науки.

Мы опустим увлекательную историю термина «нравственное помешательство», предложенного Джеймсом Причардом в 1837 году, под расширительное толкование которого оказалось возможным подвести большинство просто преступников и тем самым освободить их от судебной ответственности (взамен на стационарное психиатрическое лечение (которого тогда практически не было — была изоляция больных от общества) или без оного).

Проблема, идущая из древности и никак не решенная и сегодня, заключалась в том, что все известные нам судебные системы построены на принципе возмездия, воздаяния в отрицательной коннотации, мести (сначала преступление, затем наказание за него) и невосприимчивы ни к идее профилактики (чтобы человек, который, возможно, будет склонен к преступлению, изменил (или, что эффективнее — не приобрел) свои потенциально преступные взгляды и действия так, чтобы преступление стало невозможным для него, — это не задача судебной системы, это задача всего общества, его социально-педагогических ресурсов), ни к идее предотвращения (когда человек созрел для совершения преступления, но его лишают возможности это преступление совершить изоляцией этого человека (включая радикальную изоляцию (смерть), как в показанном выше примере буйного и непокорного сына из древней книги Второзакония)), психиатрическим лечением и другими возможными подходами. И тут выявилась особая функция психиатрии как системы, практически исключительно определяющей подсудность преступника, уже совершившего преступление. Значение психиатрии для общества, которое в те времена больше определялось не ее медицинской составляющей, а функцией социальной гигиены (мысль позаимствована нами у Мишеля Фуко, мнение которого изложено в книге Н. Д. Узлова, 2009), резко возросло именно на контакте с судебно-правовой системой.

Эта история (расширительное толкование, ограничительное толкование) бушевала несколько десятилетий, в первую очередь в США. Для нас важна не потерявшая своей актуальности до сегодняшнего дня мысль Айзека Рея (год рядом с годом рождения термина «нравственное помешательство», 1838) о том, что «… эмоциональные и интеллектуальные способности одинаково важны для определения безумия». Рей считал, что за поведение отвечает исключительно мозг и что эмоциональные аберрации связаны с аномальными состояниями рассудка…

Отчасти из-за противоречивости термина «нравственное помешательство» и из-за его размытости, которая приводила к тому, что оно применялось ко многим, кто просто был преступником, немецкий психиатр Юлиус Людвиг Август Кох (1841—1908) и изобрел термин «психопат» в 1888 году. Стоит отметить, что термин «психопатия», возможно, впервые использовал австрийский врач и автор книг Эрнст фон Фейхтерслебен (1806—1849), который в 1845 году написал первый австрийский учебник психиатрии (в переводе на английский 1846 года — The Principles of Medical Psychology). Однако широкое распространение термин получил лишь после выхода труда Ю. Коха.

Ю. Кох также был первым, кто настаивал на том, что для диагноза психопатии нужно рассмотреть всю историю и все аспекты жизни человека, чтобы получить полную картину проявления симптомов. Это был заключительный фрагмент головоломки, благодаря которому сложилось большинство тех принципов, на основании которых мы в настоящее время оцениваем психопатические черты в судебно-правовой системе. Диагностические критерии Коха завоевали большую популярность и вошли в восьмое издание классического учебника клинической психиатрии Эмиля Крепелина [1915 год, и оттуда больше чем на век эти принципы остались ведущими (конечно, с необходимыми изменениями, а то и просто с изменением терминологии без изменения сути), и они являются ведущими и сегодня как в МКБ-10, так и (с некоторыми, больше косметическими изменениями) в DSM-IV-TR. Эти принципы классификации психопатий и сегодня остаются основой диагностики и слабых, неуспешных попыток коррекции этого состояния. — И.Д.].

Хотя термин Коха был гораздо у́же нравственного помешательства, применимого к самым разным преступникам, все же это была довольно широкая и неконкретная концепция, подразумевавшая множество расстройств личности. Так называемая немецкая школа психопатии расширила категорию психопатов, включив в нее тех, кто причиняет боль не только другим, но и себе, и в процессе этого расширения, видимо, забыла о нравственной неполноценности психопата, ключевой для этого состояния.

В 1920-х годах психиатрия применяла термин «психопат» в том числе и к людям подавленным, слабовольным, чрезмерно робким и неуверенным — иными словами, практически ко всем, кто как-то отклонялся от нормы.

1.1.3. Феноменологический (характерологический)

подход

Названия «феноменологический (характерологический) метод» и «экспертный метод» носят исключительно условный характер для нужд только данной работы и не претендуют ни на какое обобщение. Феноменологический подход можно характеризовать и термином «характерологический», так как большой упор в этом подходе делается на тип характера или его акцентуацию с ее переходом в психопатию (в одном из пониманий этого термина) и на анализ отклонений в той или иной черте того или иного человеческого характера. А экспертный метод больше ориентирован на фиксируемые (и оцениваемые, анализируемые) акты поведения, что несколько сближает его с бихевиористским подходом (но только сближает. Суть экспертного подхода — в оценке надхарактерологических характеристик), но в обоих случаях приведенные добавочные характеристики методов не являются полностью адекватными и исчерпывающими.

До сего момента концепция психопатии базировалась (и базируется) на физической, или биологической, основе, как описывал ее Юлиус Кох. Это мнение вскоре вступило в противоречие с возникшим бихевиоризмом в психологии. Бихевиористы считали, что человеческий мозг при рождении представляет собой чистый лист, и все черты, даже психопатические, формируются под влиянием социума. Термин «социопатия» появился в 1930-х годах и означал социальную подоплеку психопатии. Один из недостатков диагноза социопатии заключался в том, что он был чрезмерно широк и охватывал слишком многих. Практически любой преступник удовлетворял критериям этого расстройства. Еще одним неприятным следствием оказалось то, что социопатию с тех пор постоянно путают с психопатией.

Социопатия включает более широкую и разнородную категорию людей, совершающих антиобщественные поступки, которые, как считается, обусловлены социальными условиями, особенно в раннем детстве, и окружением. Хотя давно известно, что далеко не все дети, воспитывающиеся в неблагоприятной среде, в дальнейшем сохраняют отрицательные черты характера в их заметном выражении, как и не все дети из хороших семей становятся хорошими людьми. Сегодня понятно, что даже при неблагоприятной среде, в которой находился ребенок в раннем возрасте, для развития серьезной социопатии еще требуются генетические предпосылки.

В дальнейшем термин «социопатия» несколько потерял свое значение. Так как оказалось, что мозг при рождении отнюдь не представляет собой равный у всех чистый лист, а может нести многие функциональные и органические патологии и индивидуальные особенности, то и симптоматика и диагностика психопатий разделили эту проблему по крайней мере на три группы — врожденную (ядерную, конституциональную) психопатию, психопатию (чаще краевую, не полную, не развившуюся до истинной психопатии) вследствие интоксикаций и травм в пренатальном, интранатальном периодах и детском возрасте и психопатию вследствие отрицательного воздействия среды после рождения (то единственное, что реально осталось от «социопатии» и хоть как-то подлежит хоть сколько-нибудь успешной педагогической коррекции. Ниже мы отделим краевую психопатию от «социопатии» (у О. В. Кербикова, 1961, 1971, они объединены) и именно так введем значение термина «социопатия» в интересах описания различных уровней психопатии).

Как печальный факт отметим, что многие десятилетия существовала разобщенность советской и западной психологий и психиатрий (мы не пишем: советской и западной школ, так как и там и там школ было несколько, если не сказать — много). Это хорошо иллюстрируется данными, приведенными в учебнике А. Н. Ждан (2004): «Фундаментальная концепция Ж. Пиаже на протяжении всех лет ее развития была предметом изучения и критического анализа советских психологов, которые выступали как „за“, так и „против“ Пиаже…» (с. 490). «…С Ж. Пиаже полемизировал Л. С. Выготский. Материалы этой полемики стали известны Пиаже после смерти Выготского. В 1962 г. он дал на них ретроспективный ответ» (с. 488). Так как Л. С. Выготский умер в 1934 году, а нам трудно допустить, что Ж. Пиаже готовил свой ответ много лет, то следует признать, что полемика (не просто заочная, а совершенно односторонняя, «в собственном соку», без информирования оппонента о сути согласий и несогласий с его позицией) Л. С. Выготского с Ж. Пиаже стала известна последнему спустя десятилетия (!) после смерти Л. С. Выготского.

Другим примером разобщенности советской и западной науки служит знаменитая триада признаков психопатии, сформулированная П. Б. Ганнушкиным (1933 и в посмертном издании 1964), несколько уточненная О. В. Кербиковым (1961) и составленная без учета списка психопатических симптомов Б. Карпмана (об этих признаках — в этом тексте ниже, в разделе 1.1.4):

1. Выраженность патологических свойств личности до степени нарушения социальной адаптации.

2. Относительная стабильность психических черт характера, их малая обратимость.

3. Тотальность патологических черт личности, определяющих весь психический облик.

Весьма похоже, что ни П. Б. Ганнушкин, ни намного позже О. В. Кербиков не были знакомы со списком признаков психопатии, сформулированным на Вашингтонской конференции (1923), организованной Беном Карпманом, а О. В. Кербиков не использовал и более поздний список признаков психопатии Х. Клекли (1941, также см. ниже раздел 1.1.4). По сути, одно из первых упоминаний Б. Карпмана на русском языке (с критикой его взглядов, но без оценки его вклада в изучение психопатии и без упоминания его списка психопатических признаков) встречается у Ю. А. Александровского только в 2006 году.

Но, как ни странно, подход Юлиуса Коха к психопатии через учебник Эмиля Крепелина оказался общим как для западных, так и для российско-советско-российских школ психологии и психиатрии в подходе к психопатии, который можно назвать основанным на клинико-описательных, феноменологических критериях. Но нужно заметить, что имеется несколько классификаций психопатии (только часть из которых включена в таблицу, размещенную чуть ниже), основанных на клинико-описательных критериях, хотя принципиальных отличий между ними нет. В. В. Ковалев (1979, с. 234) отмечает, что общим недостатком таких классификаций является их разноплановость: в них наряду с типами психопатий, выделенных на основании клинических особенностей, приводятся типы, основанные на чисто психологической характеристике.

Особо спорным и противоречивым до сих пор является подход к психопатиям детского возраста. По В. В. Ковалеву (1979, с. 230), многие авторы «молчаливо исходят из предпосылки о том, что психопатия — патология зрелой личности, а потому сама постановка вопроса о психопатиях у детей и подростков неправомерна [заметим, что в энциклопедической книге В. А. Жмурова (2016) вообще нет раздела детской психопатии, только раздел в главе 7 части 2 под названием „Психоподобные синдромы“. — И.Д.]. При этом нередко ссылаются на мнение П. Б. Ганнушкина (1933 и посмертное издание 1964), согласно которому тип психопатии [только тип психопатии, а не факт ее наличия! — И.Д.] становится более или менее очерченным и определенным лишь с позднего юношеского возраста (с 18—20 лет). В то же время упускается из виду принципиально важное положение П. Б. Ганнушкина, согласно которому статика психопатий „есть нечто производное, есть уже результат динамики“. Кроме того, заслуживает внимания указание П. Б. Ганнушкина на то, что „несомненные психопаты“ нередко встречаются уже среди детей и подростков».

Приведем таблицу классификаций психопатий (из Википедии, URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Классификация_психопатий (дата обращения: 28.10.2019)) и увидим, что изменения, внесенные за почти век, оказались не столь уж значительными.

МКБ-10 (2013) также не порадовала нас большими изменениями. Согласно этому руководству, «Специфические расстройства личности F60» (термин психопатии из-за социально отрицательной коннотации стали заменять на более нейтральный «медицинский» термин вслед за дебилизмом и идиотией) разделяются:

на F60.0 Параноидное расстройство личности;

F60.1 Шизоидное расстройство личности;

F60.2 Диссоциальное расстройство личности;

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности;

F60.4 Истерическое расстройство личности;

F60.5 Ананкастное расстройство личности;

F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности;

F60.7 Расстройство типа зависимой личности;

F60.8 и F60.9 Другие специфические и неучтенные расстройства личности.

Мы не приводим здесь подобную, хотя и несколько отличающуюся классификацию психопатий (и акцентуаций характера) А. Е. Личко (2016).

Диагностика в пределах данного (господствующего) подхода осталась феноменологической, реально действующего лечения до сих пор практически не найдено. В этом подходе остается неизвестной этиология состояния (мы не пишем: этиология болезни, так как психопатия в большинстве психиатрических источников в явной форме болезнью не называется). В. В. Ковалев (1979) в главе, посвященной психопатии (с. 230), пишет: «Психопатии — группа патологических состояний множественной этиологии [часто — эвфемизм незнания этиологии. — И.Д.], возникающих вследствие нарушения процесса формирования личности… Этиология психопатий многомерна и во многом остается неясной». На этом пути признаков реального прогресса в нахождении этиологии и в разработке действенных путей коррекции состояния обнаружить не удается.

Как указывают Ю. А. Атаджикова и С. Н. Ениколопов (2015), уже в середине ХХ века стало понятным, что описательные классификации в области изучения психопатий должны быть лишь первым шагом к построению теории, которая призвана обосновать этиологию и патогенез психопатических проявлений личности. Попытку приближения к такой теории предпринял Е. К. Краснушкин (1960). Его структурная теория частично разрешает проблему эклектичной систематики П. Б. Ганнушкина, поскольку дифференцирует роли различного рода влияний — социальных, эндогенных и экзогенных — в формировании различных типов личности. Однако дальше неразвитой и, что особенно важно, не подтвержденной объективными исследованиями органических или хотя бы функциональных отклонений психопатической личности гипотезы дело в то время не пошло и не могло пойти (еще не было инструментальной базы для таких исследований). И до сих пор как в российской психиатрии, так и в нормативных документах МКБ-10 (2013) и DSM-V, при всех различиях и небольших продвижениях, уйти от тех или иных (но похожих) описательных классификаций пока не удалось.

1.1.4. Экспертный подход

Тесты, особенно хорошо проверенные, валидные и надежные, несомненно совершили огромный прорыв в психиатрии, особенно в психологии и еще более явно — в патопсихологии. Однако в области исследования психопатий, особенно в детско-подростковом возрасте, выяснилась отрицательная особенность обычных психологических подходов. Она заключается в том, что, с одной стороны, тесты и опросники, заполняемые детьми (если дети не озлоблены, согласны сотрудничать и умеют читать или хотя бы слушать и внятно отвечать), опросники, заполняемые родителями об этих же детях (если родители адекватны в своих оценках и специально не дают ложных ответов, как в случаях, например, когда, по их мнению, ребенку грозит изоляция в специальные педагогические системы), и, с другой стороны, профессиональная экспертная оценка объективных материалов и независимых оценок о данном ребенке и целенаправленное клиническое интервью для заполнения экспертного Перечня психопатических черт (ППЧ) дают весьма разные оценки психопатических свойств ребенка. Поэтому основной упор при диагностике психопатии или психопатического склада характера приходится делать именно на экспертную оценку специалиста.

Разделение феноменологического и экспертного подходов произошло на первой официальной конференции по психопатии в Вашингтоне (1923, весьма близко по времени к выходу учебника Крепелина с походом Коха к диагностике психопатий — 1915), которую организовал судебный психиатр Бен Карпман (1886—1962). На конференцию съехались немецкие, английские, итальянские и американские ученые, чтобы сформулировать первый исчерпывающий набор характерных для психопатии симптомов.

Полный перечень симптомов, сформулированных на первой конференции по психопатии, организованной Б. Карпманом [по: Кил К. А., 2015]:

«1. Крайне аномальное поведение, несмотря на нормально функционирующий интеллект.

2. Патологическая лживость — неспособность придерживаться истины без всякого мотива для лжи.

3. Неспособность понять последствия своих поступков для окружающих.

4. Устойчивое к изменениям поведение.

5. Наказание не влияет на поведение.

6. Отсутствуют признаки психотических симптомов (галлюцинации, бред, аберрантное мышление); это отличает психопата от больного, страдающего шизофренией или биполярным расстройством.

7. Значительный недостаток эмоций; может описываться по-разному: эмоциональная неустойчивость, скудость эмоций, недостаточное выражение и узкий диапазон эмоций, эмоциональная отстраненность; неспособность устанавливать долговременные эмоциональные связи с окружающими.

8. Неспособность ощущать эмпатию и любовь.

9. Отсутствие чувства вины.

10. Вышеописанные признаки наблюдаются с детства и проявляются в юности и зрелости.

11. Частые правонарушения с раннего детства.

12. Аберрантное или беспорядочное сексуальное поведение.

13. Злоупотребление алкоголем и наркотиками, однако не такое, как у алкоголиков и наркоманов».

Появился первый, еще не очень совершенный (но на удивление достаточно полный, охватывающий большинство признаков психопатии, если сравнивать с Перечнем психопатических черт (ППЧ) 2003 года) инструмент диагностирования психопатии, инструмент еще без ясных, формальных и исчерпывающих инструкций по его использованию. Но уже и без бесконечного разделения психопатий по типам и свойствам личности. Повторим, что движущей силой разработки экспертного подхода к диагностированию психопатий была не медицинская психиатрия, а судебно-правовая система. Даже диагностированная психопатия в большинстве случаев не освобождает преступника от уголовной ответственности. Но эта диагностика оказывается крайне важной при решении вопроса об условно-досрочном освобождении преступников (УДО), о мерах контроля за ними и для оценки вероятности тяжелого рецидива. Д-р К. Кил приводит следующие данные (по Канаде):

• процент психопатов в обществе — около 1% [по сути, К. Кил в силу его научных интересов относит к психопатам только один их тип, а именно имеющий криминальные наклонности. Однако в обществе есть достаточно психопатов без явных криминальных наклонностей, или по крайней мере с «беловоротничковыми» криминальными наклонностями (термин Р. Хаэра, 2007). Тогда количество психопатов в обществе окажется значительно бо́льшим. — И.Д.];

• процент психопатов в тюрьмах особого режима (тяжелые преступления) — 20%;

• вероятность тяжелого рецидива у психопатов в 6—8 раз выше, чем у прочих тяжелых преступников (одно из нерассматриваемых сегодня обществом следствий из этого факта — неспособность общества защитить от отсидевших свой срок криминально настроенных психопатов их следующих жертв).

Эти факты выводят вопрос диагностики психопатий в одну из важнейших общественных задач. Поэтому экспертный подход продолжил совершенствоваться (в этой статье мы говорим о взрослых психопатах).

Следующим этапом развития экспертного подхода к диагностике психопатий была историческая книга американского психиатра Херви Клекли «Маска нормальности» (The Mask of Sanity), выдержавшая множество изданий (1941—1976), в которой приведены 16 характеристик психопата (мы также и здесь цитируем по Кенту А. Килу (2015)):

«1. Поверхностное обаяние и хороший «ум».

2. Отсутствие бредовых идей и других признаков иррационального мышления.

3. Отсутствие «нервозности» и психоневротических проявлений.

4. Ненадежность.

5. Лживость и неискренность.

6. Отсутствие раскаяния и стыда.

7. Неадекватно мотивированное антиобщественное поведение.

8. Недальновидность и неспособность учиться на опыте.

9. Патологическая эгоцентричность и неспособность любить.

10. Общая скудость аффективных реакций.

11. Специфический недостаток интуиции.

12. Равнодушие в межличностных отношениях.

13. Странное и немотивированное поведение в состоянии опьянения, а иногда и в трезвом состоянии.

14. Ложные попытки самоубийства.

15. Безличная половая жизнь, тривиальная и фрагментированная.

16. Неспособность следовать жизненному плану».

Не все эти признаки, с нашей точки зрения, достаточно специфично относятся к психопатии. Например, признак 14 (ложные попытки самоубийства) скорее относится к истерическим психозам, чем к психопатиям.

Но золотым стандартом диагностики психопатии сегодня являются 20 пунктов исправленного Перечня психопатических черт (ППЧ, Psychopathy Checklist, PCL) д-ра Р. Хэра [Хаэр, Hare, 1991, 2003, в нашем списке литературы на русском языке — 2007] (мы бы произнесли его фамилию как «Хэйр» (буква «эй» в открытом слоге) или «Гэйр» по аналогии с принятыми в русском языке фамилиями, начинающимися на букву h: Гитлер, Гейдрих и проч. На просторах интернета написание его фамилии так и встречается: Хэйр) — клинический инструмент и золотой стандарт диагностики психопатов начиная с 1991 года, несколько подправленный в 2003 году (заметим, что этот перечень не является единственным, у него есть также разработанные в начале 1980-х годов аналоги: Levenson Self-Report Psychopathy Scale, LSRP, и Self-Report Psychopathy Scale — III, SRP-III, которые также прошли корректировки и уточнения: Levenson et al., 1995; Williams et al., 2007, и также имеется ряд других тестов и опросников для определения психопатических черт):

«1. Болтливость/поверхностное обаяние.

2. Преувеличенное чувство собственной значимости.

3. Потребность в психическом возбуждении.

4. Патологическая лживость.

5. Мошенничество/манипулирование.

6. Отсутствие раскаяния и чувства вины.

7. Поверхностность аффективных реакций.

8. Бессердечие/отсутствие эмпатии.

9. Паразитический образ жизни.

10. Слабый поведенческий контроль.

11. Беспорядочные половые связи.

12. Проблемное поведение в детстве.

13. Отсутствие реалистичных целей на будущее.

14. Импульсивность.

15. Безответственность.

16. Неспособность нести ответственность за собственные действия.

17. Неоднократные недолгие браки.

18. Подростковая делинквентность.

19. Отмена условного освобождения.

20. Разнообразие преступной деятельности».

Отметим, что, по мнению самого д-ра Р. Хаэра, «контрольный перечень признаков психопатии — это сложный медицинский инструмент для профессионалов». Диагностика требует хорошей подготовки и доступа к формализованному руководству по подсчету баллов. У не психопатов тоже могут наблюдаться некоторые из описанных здесь симптомов. Психопатия — это синдром, т.е. совокупность указанных симптомов.

Но объективного (биологического (органического или функционального), по результатам объективных анализов и проверок) диагностирования психопатии экспертный метод дать не может.

1.1.5. Объективные методы исследования

психопатии

До сих пор обсуждались, как и принято сегодня в психиатрии, за неимением или недостаточной надежностью и проверенностью объективных методов исследования, проверки и диагностика психопатии феноменологическим или экспертным методами (клиническое интервью, тщательный и подробный сбор анамнеза, начиная с раннего детства (anamnesis vitae), тесты и опросники патопсихологии, предлагаемые пациенту и представителям его окружения, хорошо знающим пациента. Заметим, что сбор данных о жизни пациента и их интерпретация в известном смысле также являются видом феноменологического подхода, хотя и заметно измененным по сравнению с привычным значением понятия «феноменологический подход»). Как феноменологический, так и экспертный подходы вполне могут дать достаточно удовлетворительный уровень диагностики психопатического характера (хотя и с точки зрения весьма разных взглядов на понятие психопатии, описывающее в этих двух подходах совершенно разные психические состояния и характеристики человека, но называя эти столь разные состояния одним термином — психопатией), но все-таки ничто не может сравниться с надежностью материально-объективной диагностики биологических, физических, химических, электрических и других параметров тела человека или его органов, составных частей, в нашем случае — с фиксацией специфических органических или специфических функциональных изменений мозга или его деятельности. Эти объективные методы исследования психопатии, объективные методы визуализации и диагностики уже существуют, активно исследуются в экспериментах, результаты которых представляются в тысячах публикаций (большей частью на английском языке в серьезных рецензируемых журналах), но пока не вышли на клинический уровень надежной диагностики психопатии и остаются на уровне научных проверок и исследований, хотя и быстро приближаются к клиническому уровню. Одной из потребностей практики, которая в качестве мощного двигателя существенно влияет на массовость подобных исследований, является практика судебно-психиатрической экспертизы.

1.1.5.а. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)

Одним из первых объективных методов, позволивших найти определенные объективно фиксируемые различия в функционировании мозга здоровых людей и психопатов (в терминах экспертного подхода), был метод электроэнцефалографирования (ЭЭГ). Сразу нужно отметить четыре особенности этого подхода. Во-первых, известные нам опубликованные проверки проводились только на выборке взрослых людей. Во-вторых, психопатами были объявлены те испытуемые, которые получили высокий балл по ППЧ (Перечню психопатических черт для взрослых), который пока остается «золотым стандартом» определения психопатов (объективные методы визуализации и диагностики пока не вышли на клинический уровень надежной диагностики психопатии и остаются на уровне научных проверок и исследований, хотя быстро приближаются к клиническому уровню). В-третьих, для анализа различных отведений ЭЭГ используется иное, не стандартно-клиническое программное обеспечение расшифровки сырых данных, фиксируемых тем или иным электродом. И, в-четвертых, заметные отличия получены не на ЭЭГ в покое, а при анализе событийно вызванного потенциала.

Различие ЭЭГ здоровых людей (Рис. 1, черная линия) и психопатов (серая линия) приведено К. Килом (2015) в качестве примера при анализе событийно вызванного потенциала одного из отведений лобной доли мозга в реакции на oddball-стимул. Выяснено, что предъявление oddball-стимула задействует свыше 35 областей мозга.

Рис. 1 (по вертикали — электрический потенциал в микровольтах, по горизонтали — время в миллисекундах после предъявления стимула)

Oddball-стимул: «участникам исследования предъявляют серию звуков разного тона. У большинства звуков одинаковая высота (стандартные стимулы), но иногда она выше (девиантный стимул). Испытуемый должен как можно быстрее нажать кнопку, услышав более высокий звук, но только этот звук и никакой другой… Оказывается, что девиантные стимулы вызывают очень активную и впечатляющую реакцию мозга. Самый заметный компонент называется Р300 (третий положительный пик после предъявления девиантного стимула)» [Кил К., 2015].

Добавим из Р. Хаэра (2007, глава 8), который основные объективные исследования проводил именно методом ЭЭГ: «… некоторые формы дислексии и заикания связаны с билатеральным (в обоих полушариях) расположением речевых центров [в норме речевой центр у правшей расположен в левом полушарии. — И.Д.]. Новейшие экспериментальные данные говорят о том, что билатеральные речевые процессы характерны и для психопатии. Это позволяет мне [Р. Хаэру] допустить, что противоречивость заявлений психопатов частично связана с неэффективной «субординацией» полушарий — каждое из них старается взять на себя роль первой скрипки, вследствие чего речь получается несвязной и неконтролируемой…

Результаты недавних лабораторных исследований показывают, что в то время как у большинства людей формированием и восприятием эмоций занимается правая половина мозга, у психопатов эту функцию не выполняет ни одно из полушарий [что хорошо коррелирует с упомянутыми чуть ниже результатами исследования мозга психопатов, выполненными К. Килом (2015). — И.Д.]».

1.1.5.b. фМРТ (функциональная

магнитно-резонансная томография)

Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ, англ. Functional magnetic resonance imaging, fMRI) — это МРТ, которая проводится с целью измерения гемодинамических реакций (изменений в токе крови), вызванных нейронной активностью головного мозга. Этот метод основывается на том, что мозговой кровоток и активность нейронов связаны между собой. Когда область мозга активна, приток крови к этой области также увеличивается.

«Можно, например, положить ребенка в сканер и показывать ему картинки с эмоциональными ситуациями (например, автоаварию) или с нейтральными сценами (например, машина, припаркованная у дома). Фиксируя реакцию мозга на изображения, можно увидеть, что он совсем по-разному реагирует на эмоциональные сцены и на нейтральные. Работа с детьми, однако, представляет некоторые специфические сложности при измерении функционирования мозга на томографе. Во-первых, они должны пролежать неподвижно около часа, а это многим детям трудно. Если ребенок импульсивен и взбудоражен, он тем более будет вертеться в сканере. А движение во время сбора данных дает размытое изображение, которое нельзя в дальнейшем использовать в работе.

Кроме того, в детские годы нейронные сети быстро развиваются, что может усложнить задачу ученого, стремящегося понять или интерпретировать различия между группами детей. Порой невозможно установить, является ли аномалия всего лишь отставанием в развитии или настоящим нарушением, которое будет наблюдаться у испытуемого всю жизнь.

Имеющиеся исследования пришли к довольно схожим результатам. В одном из них ученые нашли, что у детей с этими чертами не активируется миндалевидное тело, когда они рассматривают испуганные лица (Jones A.P., Laurens K.R., Herba C.M., Barker G.J. & Viding E. Amygdala hypoactivity to fearful faces in boys with conduct problems and callous-unemotional traits // American Journal of Psychiatry 2009, 166 (1), 95—102). То, что миндалевидное тело — важный компонент эмоциональной системы мозга — не участвует в обработке мозгом изображения испуганных лиц, может отчасти быть причиной, почему дети с бессердечием и безразличием настолько агрессивны. Еще одна область мозга, по-видимому, аномальная у детей с расстройством поведения, — это глазнично-лобная кора, которая находится прямо над глазами. Это очень важная часть мозга, определяющая многие черты личности. Несколько исследований показало, что у детей с бессердечием и безразличием во время обучающих задач недостаточно задействована глазнично-лобная кора (Finger E.C., Marsh A.A., Blair K.S., Reid M.E., Sims C., Ng P. & Blair J.R. Disrupted reinforcement signalling in the orbitofrontal cortex and caudate in youths with conduct disorder or oppositional defiant disorder and a high level of psychopathic traits // American Journal of Psychiatry 2001, 168, 152—162; Finger E.C., Marsh A.A., Mitchell D.G., Reid M.E., Sims C., Budhani S. & Blair J.R. Abnormal ventromedial prefrontal cortex function in children with psychopathic traits during reversal learning // Archives of General Psychiatry 2008, 65, 586—594). Одно из следствий этого заключается в том, что этих детей, в отличие от других, наказание ничему не учит. Иными словами, наказание и даже страх наказания не ограничивает поступки этих детей в той степени, в какой это свойственно обычным детям. На детей с бессердечием и безразличием не действует наказание» [Кил К., 2015].

* Следует заметить, что методы, рассмотренные в параграфах 1.1.5.a и 1.1.5.b данной статьи, являются промежуточными между нейропсихологическими методами, которые ориентируются на субъективную реакцию испытуемого, и истинно объективными методами, которые вообще не ориентированы на какую-либо реакцию испытуемого. Эти методы используют существенно более сложное оборудование и особое сложное программное обеспечение для расшифровки и визуализации результатов исследования мозга, проверяют объективную реакцию мозга (что роднит эти методы с полностью объективным исследованием) на предъявляемые испытания (что роднит эти методы с методами нейропсихологии).

1.1.5.c. Статичная МРТ

(магнитно-резонансная томография)

Несмотря на то, что параграфы 1.1.5.a и 1.1.5.b данной статьи, как и настоящий параграф, помещены нами в разделе объективных методов исследования, к истинно объективным методам мы относим только такие методы, которые сообщают нам информацию об органических параметрах мозга вне его функционального ответа, как нейропсихологического, так и собственно объективно фиксируемого функционального (упомянутые выше параграфы). Только развитие техники, исследовательских методик и программирования последнего десятилетия позволили приблизиться к таким объективным методам исследования мозга.

Понятно, что такой подход имел много стадий в своем развитии (которые мы здесь не описываем) и использовал два главных метода — позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и МРТ (чаще всего совмещенные в одном устройстве или только МРТ). Одни исследователи считали, что главная роль в формировании психопатических черт принадлежит орбитофронтальной коре (у людей эта кора представлена полями 10, 11 и 47 по схеме цитоархитектонических полей Корбиниана Бродмана, 1909) — области коры, находящейся в передней части мозга сразу над глазами; другие отдавали приоритет миндалевидному телу (лат. corpus amygdaloideum). Похоже, что наиболее полную картину представил К. Кил (2015), указав, что аномалии у психопатов (взрослых) он нашел во всех частях мозга, которые К. Бродман назвал паралимбическими. Они включали классические лимбические структуры: миндалевидное тело, гиппокамп, переднюю и заднюю поясную кору. К ним также была отнесена орбитофронтальная кора, островок и височный полюс.

Однако прорыв наступил тогда, когда К. Кил со своими сотрудниками при помощи максимально подробной МРТ и сложного программного обеспечения научился определять плотность тех или иных участков мозга и смог сравнить плотности различных частей паралимбической системы у здоровых детей и у явно проявляющих психопатические черты. О сложности математического аппарата для компьютерной обработки данных подробной МРТ мозга говорит тот факт, что на такую обработку на достаточно мощном компьютере уже XXI века требовались почти сутки работы компьютера. И эти исследования показали заметное снижение плотности мозгового вещества (в первую очередь серого) именно у подростков с психопатическими чертами именно во многих частях паралимбической системы.

Эти исследования еще очень далеки от выхода на уровень клинической диагностики. Собственно говоря, пока появились лишь первые работы, демонстрирующие корреляцию между пониженной плотностью серого вещества многих отделов паралимбической системы мозга и психопатическими проявлениями. Пока рано полагать, что окончательно найдена причинно-следственная связь между пониженной плотностью серого вещества многих отделов паралимбической системы мозга и психопатическими проявлениями. Но начало положено, и оно находится именно в объективных исследованиях мозга.

* * *

Отметим, что А. Е. Личко (2016), взгляды которого построены на характерологическом описании акцентуаций и психопатий детского и подросткового возраста, отмечает иной, внехарактерологический подход американской психиатрии к психопатоподобным нарушениям детского поведения. Он не упоминает списки ППЧ, но отмечает (на с. 301): «В американской психиатрии выделяются несколько типов поведенческого расстройства у детей и подростков. Их разделяют на социализированное и несоциализированное, каждое из которых может быть агрессивным или неагрессивным». Далее А. Е. Личко перечисляет многие характеристики поведения детей и подростков, которые позже вошли в ППЧ (мы пользуемся изданием 2016 года, но помним, что первое издание этой книги вышло в 1977 году, а сам Андрей Евгеньевич умер в 1994-м): «… недостаточность установления контактов, межперсональных связей, привязанностей в отношениях со сверстниками. Никогда в отношении их не испытывают чувства вины, не знают самоупреков… отсутствие всякого сочувствия и сострадания, физическую жестокость — столкновения, нападения, вандализм, нанесение телесных повреждений вплоть до убийств. К этому добавляются кражи вне дома, вымогательство, грабеж, налеты на магазины… прогулы, безделье, побеги из дома, бродяжничество, выпивка, употребение наркотиков, воровство…» Хотя все эти признаки весьма слабо отмечены даже в DSM-V (2013), все-таки видно, что американская психопатия хотя и медленно, но поворачивается в сторону экспертного подхода, полностью проигнорированного в МКБ-10, остающегося пока на позициях характерологического, феноменологического подхода.

1.1.6. Заключение

Внимательно рассматривая два приведенных выше подхода к диагностике психопатии, мы можем увидеть, что подходы, условно названные нами феноменологическим (характерологическим) подходом и экспертным подходом, в принципе рассматривают совершенно разные состояния аномальных свойств психики человека, хотя оба подхода оперируют одним и тем же термином «психопатия», вкладывая в него существенно различные значения. Важно отметить, что оба подхода опираются на понятие тотальности патологических черт (несколько с трудом напишем последнее слово — ) характера. Правильнее, с нашей точки зрения, было бы закончить фразу словами [по: Ганнушкин П. Б., 1933] «психического облика». Обоим подходам вполне соответствует весьма общее определение психопатии по П. Б. Ганнушкину (триада П. Б. Ганнушкина) — мы цитируем книгу А. Е. Личко (2016, с. 7), который вместе О. В. Кербиковым находился в рамках феноменологического (характерологического) подхода, а потому в определениях автора присутствует слово «характер», отсутствующее у П. Б. Ганнушкина: «Психопатии — это такие аномалии характера, которые, по словам П. Б. Ганнушкина (1933), [1: ] „определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток“, [2: ] „в течение жизни… не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям“ [верный до сегодняшнего дня пессимистический взгляд на возможность коррекции данного состояния] и [3: ] „мешают… приспособляться к окружающей среде“ [этот пункт триады П. Б. Ганнушкина явно относит его к последователям феноменологического (характерологического) подхода и этот пункт можно оспаривать в рамках экспертного подхода, потому что „истинные“ психопаты, определяемые по экспертному подходу, прекрасно приспособляются к окружающей среде, используя ее возможности себе на пользу (иногда — весьма примитивно и недальнозорко понятую), правда, зачастую вступая при этом в противоречия с Уголовным кодексом. И именно в возможностях приспособления к социуму нами усмотрено одно из важных отличий двух рассматриваемых подходов к диагностике психопатий] (А. Е. Личко цитирует по: Ганнушкин П. Б., 1964, с. 121—122). Эти три критерия были обозначены О.В Кербиковым (1961, 1962) как тотальность и относительная стабильность патологических черт характера и их выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию».

Феноменологический (характерологический) подход основан на оценке соотношения черт характера, некоторые из которых оказываются патологически гипертрофированными, а другие (иногда) ненормально ослабленными. Так как любой набор характерологических черт можно отнести к тому или иному типу характера по той или иной классификации этих типов (или к смешанному типу, включающему части различных типов характера), то и все типы триады стадий «норма — акцентуация характера — психопатия» (имеется еще и четвертая стадия, малоотличимая от нормы, — стигма, располагаемая между нормой и акцентуацией) в терминах феноменологического (характерологического) подхода можно отнести к соответствующему типу (шизоидный, истероидный, сенситивный и т.п.). Понятно, что для такой оценки сначала была создана подходящая данному методу типология характеров. Гипертрофия некоторых черт характера приводит к нарушению адекватности восприятия окружающего мира, которое, в свою очередь, приводит к нарушению адекватности адаптации в обществе: тип адаптации или разные степени ее нарушения резко отличаются от того широкого спектра типов адаптации, которые так или иначе относятся к норме. При этом в случаях обоих подходов интеллект, как правило, не страдает. Причем резкое нарушение восприятия и адаптации чаще всего приводит к диагнозу психопатии (который, по определению Ю. А. Александровского (2000, 2006), относится наравне с неврозами к пограничным, непсихотическим формам психических нарушений или, по определению Ганнушкина, к области «малой психиатрии». В рамках этого подхода остается и А. Е. Личко, который вслед за К. Леонгардом (2000) построил свою теорию (с акцентом на подростковый возраст) на понятии акцентуации характера). Но лечение такой психопатии приходится осуществлять в обычной психиатрической лечебнице методами, разработанными для психозов, так как существенная невозможность адаптации, что ведет к резко неприемлемому со стороны общества поведению, не оставляет возможностей оставить такого пациента вне госпитализации. Важнейший вопрос о тяжести состояния, о стадийности изменения состояния в рамках такого подхода поставлен уже В. М. Бехтеревым в 1886 году, так или иначе рассматривался многими психиатрами (например, бельгийским психиатром Dalemagne (1894), E. Kahn (1928). П. Б. Ганнушкин (1933) промежуточные, начальные формы таких отклонений называл «латентными психопатиями») и хорошо решен А. Е. Личко (2016, с. 12—22), хотя явно в значительной степени опирается на субъективную оценку врачом состояния пациента.

Что же касается экспертного подхода, опирающегося на внехарактерологические (надхарактерные) составляющие психического облика психопата (бессердечие, безразличие, ослабление или отсутствие эмпатии, ослабление или отсутствие реальной (а не только демонстрируемой с целями достижения желательного результата) эмоциональности, жестокость, происходящая из невозможности СОчувствовать, хоть как-то понимать и ощущать чувства другого существа (человека, животного) и получения удовольствия от наблюдения мук этого существа и др.), то, по известным нам литературным источникам, этот подход сосредоточен на двоичном подходе к диагностике психопатий (опять подчеркнем: при ином по отношению к феноменологическому (характерологическому) подходу к пониманию термина «психопатия»): возможностей диагностики все две — психопат или не психопат. Особенности характера, его акцентуации и даже пересечение границы нормы в виде нарушения адаптации в обществе этот подход не рассматривает. В пределах этого подхода вопрос о тяжести доклинического состояния, о границе между нормой и доклинической патологией, о значимости приближения психопатического состояния человека к границе диагностики психопатии (до ее пересечения) вообще не ставится (мы поставим и попробуем решить его в следующей статье), а вопрос стадийности развития состояния не может быть обсужден из-за концептуального отсутствия этой стадийности развития — состояние психопатичности не меняется в пределах жизни и практически не поддается коррекции. Но важно подчеркнуть, что никакая клиническая проверка даже «подтвержденного» психопата не может установить клиническое состояние болезни: эти люди абсолютно здоровы в любом клиническом (нозологическом, феноменологическом) понимании, хорошо адаптируются в обществе и их отклонение от нормы сегодня может обсуждаться лишь в судебно-психиатрическом аспекте (приговорить к максимально возможным срокам за уже совершенные доказанные преступления и не допустить УДО — условно-досрочного освобождения). К сожалению, после отсидки этими людьми их полного тюремного срока у общества сегодня нет инструментов предотвратить дальнейшие почти предопределенные преступления со стороны этих людей и защитить их будущих практически неизбежных жертв. А если учесть, что далеко не все преступления обычных и серийных преступников могут быть раскрыты, а потом доказаны в суде, то многие жертвы таких людей заведомо останутся без возмездия преступникам.

Для нас было важно указать на принципиальную разницу, полную несовместимость двух состояний, обозначаемых одним диагнозом — психопатия. Мы не предлагаем разные названия для этих состояний, так как в обоих направлениях диагноз психопатии принят уже много десятилетий, но всегда нужно определять, в рамках какого подхода обсуждается понятие психопатии.

1.1.7. Литература

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. М., 2000. 496 с. URL: https://www.koob.ru/alexandrovskij_u_a/pogranichnie_psyhicheskie_rasstrojstva (дата обращения: 10.07.2019).

2. Александровский Ю. А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС, 2006. 1280 с.

3. Атаджикова Ю. А., Ениколопов С. Н. Развитие концепта психопатии в отечественной и зарубежной психологии // Вестник ЮУрГУ. Сер. «Психология». Челябинск, 2015. Т. 8. №3. С. 77—86.

4. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М.: Север, 1933; Н. Новгород: Изд-во НГМД, 1998. 128 с.

5. Ганнушкин П. Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964. 292 с.

6. Ждан А. Н. История психологии. От античности до наших дней: учебник для вузов. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Академический проект, 2004. 576 с.

7. Жмуров В. А. Психиатрия детско-подросткового возраста. М.: Медицинская книга, 2016. 552 с.

8. Кербиков О. В. К учению о динамике психопатий // Проблемы судебной психиатрии (Пограничные состояния). Сб. 19. Научн. труды / под ред. Г. В. Морозова. М., 1961. С. 5—32.

9. Кербиков О. В. Клиническая динамика психопатий и неврозов (1962) // Избранные труды. М., 1971. С. 188—206.

10. Кил К. А. Психопаты. Достоверный рассказ о людях без жалости, без совести, без раскаяния. М.: Центрполиграф, 2015. 360 с.

11. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей). М.: Медицина, 1979. 608 с.

12. Краснушкин Е. К. Избранные труды. М., 1960. 608 с.

13. Леонгард К. Акцентуированные личности / пер. с нем. Ростов-н/Д.: Феникс, 2000. 544 с.

14. Личко А. Е. Типы акцентуаций характера и психопатий у подростков. М.: ИОИ, 2016. 336 с.

15. МКБ-10. Психические расстройства и расстройства поведения. М.: Прометей, 2013. 584 с.

16. Узлов Н. Д. Шизофрения как клинический и культурный феномен: к проблеме шизофренизации массового сознания. 2009. 369 с.

17. Хаэр Р. Лишенные совести. Пугающий мир психопатов. Вильямс, 2007.

1.2. Тест диагностики детской психопатичности ППЧ-МД

1.2.1. Введение

Область психопатий детского возраста, несмотря на достаточное количество печатных источников по теме, до сих пор является относительно малоисследованной областью как в рамках детской психиатрии, так и в рамках психиатрии пограничных состояний. По нашему мнению, это положение в первую очередь связано с трудностью отграничения состояний, относящихся к области психопатий детского возраста, от других психических состояний, особенно с учетом того, что, как показано в нашей предыдущей статье [Дацковский И., 2019 Б], само понятие психопатии неоднозначно и имеются два существенно различных подхода к диагностике, оперирующие одним и тем же названием состояния — психопатия.

Кроме этого, в детском возрасте вполне обосновано вообще не ставится диагноз психопатии в связи с неразделимостью врожденной (ядерной) психопатии, раннего травмирования мозга (травмы, интоксикации, инфекции) и результатов психотравмирующего (психопатического?) влияния среды и воспитания в раннем возрасте, хотя ряд описанных в литературе случаев достаточно явно указывает на диагноз. Это связано с неуверенностью в правильности столь серьезного диагноза, накладывающего тяжелый отпечаток на всю жизнь человека, так как есть и немало случаев вырастания нормативного человека из ребенка, в детстве проявляющего многие симптомы психопатии. Даже компромиссный диагноз F60 в МКБ-10 («Специфические расстройства личности») вообще не ставится детям даже в качестве коморбидного, а принятый в российской литературе диагноз акцентуации характера [Личко А. Е., 2016] по своему определению описывает доклинические состояния. То есть, с одной стороны, имеется обоснованное опасение гипердиагностики психопатии. Но с другой стороны, «по мере того, как признаки социального расстройства становятся более настойчивыми, мы более не имеем роскоши игнорировать психопатию в определенных детях» [Хаэр Р., 2007].

Мы в данном тексте продолжим называть психопатии психопатиями (от др.-греч. ψυχή (psychi) «дух; душа; сознание; характер» + от греч. παθος (pathos) «страдание, боль, болезнь» — страдающая душа, однако не замечено, чтобы психопат (определяемый так в рамках экспертного подхода) заметно страдал от своей психопатии, от своего склада характера, а вот окружение психопата страдает от его психопатии весьма существенно. При этом психопат, определяемый так в рамках феноменологического подхода, весьма страдает от своей осознаваемой им неадекватности, но, как и в случаях большинства других психических отклонений, не может сам исправить ситуацию). Хотя в современной тенденции замены медицинских терминов, проникших в общую речь и несущих в ней отрицательную, подчас оскорбительную коннотацию, происходит замена этого термина на более нейтральные «расстройство личности», «личностные расстройства» (необходимо отличать от изменений личности), но, к сожалению, нет тенденции возврата к старым, довольно точным терминам «моральная тупость», «эмоциональное недоразвитие».

Для относительно четкого определения зоны нашего интереса в данном тексте нам необходимо провести две селекции — по возрасту и по группе отклонений психического развития, хотя сразу заметим, что приводимый ниже тест психопатичности, по-видимому, может быть распространен и на более старшие, чем мы выделим ниже, возраста.

1.2.1.a. Выделение темы рассмотрения по возрасту

А. С. Тиганов в «Патологии психического развития» в главе 1 пишет:

«Периодизация развития организма человека, введенная К. Бером еще в прошлом веке (1826), в дальнейшем получила широкое распространение. Она легла в основу современных представлений об этапах (стадиях, фазах) развития организма.

В отечественной и мировой практике выделены 4 основных этапа психофизического развития в детском возрасте — от рождения до 14 лет.

Первый этап — ранний (от 0 до 3 лет), второй — дошкольный (от 4 до 6 лет), третий — школьный (от 7 до 10 лет), четвертый — пубертатный, точнее школьно-пубертатный (от 12 до 14 лет). Помимо изложенных этапов в медицинской литературе часто используется понятие «дети» и «подростки». К подростковому периоду относят период жизни от пубертатного периода до возмужания (юности) — наиболее часто имеется в виду возраст 12—16 лет, но иногда его расширяют — 11—17 лет».

Сразу заметим выпадение в приведенной классификации возраста от 10 лет до пубертата и поэтому мы будем считать третий, школьный этап психофизического развития, именно тот, которым мы занимаемся в данной работе, находящимся в возрастном интервале 6—12 лет (опускание нижней границы возрастного интервала связано с реальным современным началом школьной жизни). Периодически мы будем посматривать и на предыдущий, второй возрастной этап — дошкольный, от 4 до 6 лет. Следующий возрастной этап психофизического развития — пубертатный, точнее школьно-пубертатный (от 12 до 14 лет, но часто к этому периоду относят весь подростковый период до 16—17 лет) — в отношении психопатий этого возраста уже хорошо изучен и описан в обильной литературе по теме.

1.2.1.b. Выделение темы рассмотрения

по группе отклонений

Рассматриваемая тема традиционно относится к пограничным психическим состояниям. Необходимо сразу отметить, что термин «пограничное состояние» имеет в психиатрии по крайней мере два значения. Одно из них связано с неразвившимся, возможно продромальным состоянием большого психоза (например, шизоидные изменения личности, часто рассматриваемые как предиктор возможного будущего развития шизофрении, хотя нередко остающиеся без динамики развития в стадии неразвитого психоза — шизотипии, шизоидном типе личности). Это значение термина широко рассмотрено в литературе по детской и общей психиатрии. В частности, рассмотрению таких состояний в микропсихиатрии и психиатрии раннего возраста посвящено диссертационное исследование Г. В. Козловской (1995). Иногда термином «пограничные психические расстройства» называют состояния интермиссии или ремиссии в течении больших психозов. Вторым значением этого термина является обозначение им состояний неврозов и психопатий (непсихотических состояний), что последовательно рассмотрено Ю. А. Александровским (2000), но только в рамках феноменологического подхода при полном игнорировании подхода экспертного (введение названий феноменологического и экспертного подходов только и исключительно для нужд данной серии статей см.: Дацковский И., 2019 Б). Еще раз отметим, что невроз является хотя и пограничным, но болезненным состоянием, чаще всего осознаваемым как болезненное состояние самим пациентом. Отнесение психопатий даже в рамках феноменологического подхода к группе пограничных психических состояний представляется весьма спорным и может быть оправдано post factum при более поздней диагностике психотического состояния, что случается далеко не всегда. Сам Ю. А. Александровский (2000) избегает применения понятия психопатии к детскому возрасту, но мы применим его (в отличие от самого Ю. А. Александровского) к возрастной группе школьного этапа психофизического развития от 6 до 12 лет.

Главной целью данной статьи мы считаем разработку теста диагностики детской психопатичности в рамках экспертного подхода к диагностике психопатий [Дацковский И., 2019 Б] в возрастной группе школьного этапа психофизического развития от 6 до 12 лет для принятия соответствующих адекватных мер как социально-педагогического, так и медицинского спектров.

1.2.2. Психологические тесты, опросники, шкалы

Одним из основных методов исследования психики в дополнение к разным образом структурированным (клиническим) интервью с конца XIX века являются различные многочисленные тесты и опросники. Эти методы весьма хорошо зарекомендовали себя, количество тестов множится в геометрической прогрессии, интернет привел к взрывному нарастанию количества таких тестов, но далеко не все из них достаточно хорошо (или вообще) проверены и адаптированы к задачам, которые они призваны решать, и к целевой группе населения, для которой они в особой степени должны проявлять свойства валидности и надежности. Имеются тексты как универсальные, призванные решать многие задачи общей и клинической психологии, так и более частные, решающие задачи специфической дифференциальной диагностики. Наименьшей специфичностью обладают простые и короткие скрининговые тесты и опросники.

Но в рассматриваемой нами области (детская психопатия) по сравнению с возможностью поставить или опровергнуть другие диагнозы имеются многочисленные чувствительные точки. «Оценить и предсказать, из каких детей вырастут психопаты, — трудная задача. Некоторые полагают, что ученые не должны даже делать таких попыток, потому что, если поставить подобный диагноз ребенку, это может стать для него клеймом на всю жизнь. Более того, такая стигматизация может оказаться самоисполняющимся пророчеством. По мнению других, если родителям сказать, что их ребенок — психопат, это может еще больше отдалить их от него… Работающие в этой области ученые идут на всяческие ухищрения, лишь бы не употреблять термин психопатия при обсуждении детей. Чаще всего они говорят о чертах бессердечия и безразличия» [Кил К., 2015].

Для решения этой задачи применяются самые различные опросники. Среди универсальных тестов первыми идут опросники ТАТ (Тематический апперцептивный тест (англ. Thematic apperception test (TAT)) — проективная психодиагностическая методика, разработанная в 1930-х годах. Целью методики являлось исследование движущих сил личности: внутренних конфликтов, влечений, интересов и мотивов. После Второй мировой войны тест стал широко применяться психоаналитиками и клиницистами для работы с нарушениями в эмоциональной сфере пациентов) и MMPI (Миннесотский многоаспектный личностный опросник (англ. Minnesota Multiphasic Personality Inventory) — личностный опросник, разработанный в конце 30-х — начале 40-х годов в Университете Миннесоты, наиболее изученная и одна из самых популярных психодиагностических методик, предназначенная для исследования индивидуальных особенностей и психических состояний личности. MMPI широко применяется в клинической практике. В основу методики было положено количественное сопоставление ответов представителей нормативной группы с типичными ответами больных, у которых в картине клинических расстройств четко преобладал тот или иной синдромокомплекс: ипохондрия, депрессия, истерия, психопатия, психастения, паранойя, шизофрения, гипомания. Имеются русскоязычные адаптации ММИЛ в модификации Ф. Б. Березина и др., СМИЛ в модификации Л. Н. Собчик).

Однако универсальные опросники принципиально неспецифичны, поэтому для более точной диагностики детской психопатии разработаны и продолжают разрабатываться и проверяться более специфические опросники. Одним из распространенных и широко используемых в России опросников для диагностики акцентуаций характера и психопатий подросткового возраста является Патохарактерологический диагностический опросник для подростков (ПДО), разработанный А. Е. Личко [Иванов Н. Я., Личко А. Е., 1995].

В Канаде и США относительно недавно был разработан заметный спектр опросников, специфичных для оценки черт бессердечия и безразличия у детей.

Первый и самый распространенный инструмент самоотчета для оценки черт бессердечия и безразличия у детей — это Шкала детской психопатии (CPS), разработанная д-ром Доном Лайменом из Университета Пердью. Она включает вопросы об отношениях ребенка с окружающими, о том, что он считает важным, сильно ли он злится и т. п. В Новоорлеанском университете разработаны несколько шкал оценки черт бессердечия и безразличия для родителей и учителей, в том числе Скрининговый инструмент для оценки антисоциальной направленности (APSD — Antisocial Process Screening Device). Параллельно д-р Фрик разработал Опросник по чертам бессердечия и безразличия (ICU, ОЧХБ — Опросник черт холодной бесчувственности) с вариантами для родителей, учителей и ребенка (есть также варианты для детей дошкольного и младшего школьного возраста). Можно еще назвать Юношеский вариант Контрольного перечня признаков психопатии Р. Хэйра (PCL: YV), Юношеский опросник психопатических черт (YPI), Опросник проблемных черт ребенка (CPTI) и др.

Исследования даже показали, что черты бессердечия и безразличия у мальчиков в возрасте 7—12 лет предсказывают их балл по психопатии по достижении 19-летнего возраста (например, Burke J.D., Loeber R. & Lahey B.B. Adolescent conduct disorder and interpersonal callousness as predictors of psychopathy in young adults. [Research Support, N.I.H., Extramural] // Journal of Clinical Child Adolescent Psychology 36 (3), 2007, 334—346; и также Lynam D.R., Caspi A., Moffit T.E., Loeber R. & Stouthamer-Loeber M. Longitudinal evidence that psychopathy scores in early adolescence predict adult psychopathy // Journal of Abnormal Psychology 116 (1), 2007, 155—165).

Однако у таких опросников есть свои недостатки и ограничения. Более того, некоторые недостатки усугубляются при попытке оценить черты бессердечия и безразличия у маленьких детей. Так, многие дети из группы риска, у которых мы хотим оценить черты бессердечия и безразличия, просто не в состоянии прочесть или прослушать вопросы и ответить на них в тестах CPS, ММPI или других опросниках.

Еще один недостаток самоотчетов в психологии в том, что для этого требуется сотрудничество пациента. Очень просто испортить результаты, если солгать (с осознанными целями или без оных), отвечать на вопросы как попало или просто отказаться заполнять. Это весьма ограничивает полезность опросников, когда пациент настроен враждебно или неспособен сотрудничать с психологом. Дополнительно в области исследования психопатий, особенно в детско-подростковом возрасте, выяснилась отрицательная особенность обычных психологических подходов. Она заключается в том, что, с одной стороны, тесты и опросники, заполняемые детьми (если дети не озлоблены и согласны сотрудничать и умеют читать или хотя бы слушать и внятно отвечать), опросники, заполняемые родителями (если родители адекватны в своих оценках и специально не дают ложных ответов, например когда ребенку грозит изоляция в специальные педагогические системы) об этих же детях, и, с другой стороны, профессиональная экспертная оценка объективных материалов и независимых оценок о данном ребенке и целенаправленное клиническое интервью для заполнения экспертного Юношеского варианта Перечня психопатических черт (ППЧ — [Хаэр Р., 2007]) дают весьма различающиеся оценки психопатических свойств ребенка. И, наконец, может быть, самый важный изъян опросников самоотчета для оценки бессердечия и безразличия состоит в том, что дети с этими чертами могут быть просто неспособны подробно рассказать о своем эмоциональном мире. Они сами не разбираются в себе, и это может помешать исследователю оценить у них эти черты. Поэтому основной упор при диагностике психопатии или психопатического склада характера приходится делать именно на экспертную оценку специалиста.

1.2.3. Нейропсихологические методы

«Помимо применения тестов, опросников, шкал и других инструментов для измерения бессердечия и безразличия, психологи и нейропсихологи разработали задачи или игры для изучения систем мозга, связанных с этими симптомами. Одно из таких заданий или игр, используемых исследователями, — это задача на принятие эмоционального лексического решения. Она отчасти напоминает орфографический диктант. На экране компьютера быстро возникают цепочки из букв, и испытуемый должен решить, составляют ли буквы настоящее слово либо это абракадабра или слово, написанное с ошибкой. Когда буквы образуют эмоциональное слово („ненависть“, „убить“, „умереть“), люди реагируют быстрее, чем на нейтральное слово („стул“, „стол“, „рука“). Обработка эмоциональных слов задействует систему мозга, которая заставляет нас узнавать их очень быстро. Сегодня достаточно надежно выяснено, что, в отличие от обычных людей, психопаты не реагируют на эмоциональные слова быстрее, чем на нейтральные. Это доказывало, что психопаты „знают слова, но не мелодию“. Иначе говоря, психопаты знают значение слов „любовь“, „ненависть“, „убийство“, но они не чувствуют аффективного воздействия, передаваемого этими словами» [Кил К., 2015].

Уже после этих открытий исследования показали, что дети и подростки с чертами бессердечия и безразличия хуже решают эмоциональные лексические и другие подобные задачи. Использование многих исследований и задач, разработанных в последние годы, говорит о том, что дети и подростки с бессердечием и безразличием (и взрослые с психопатией в понятиях экспертного подхода) отличаются недостатками в качестве и скорости обработки эмоциональных стимулов.

Однако методы нейропсихологии, так же как и традиционные тестовые методы, предоставляют исследователям и врачам лишь косвенные инструменты оценки психопатических характеристик детей и подростков и при своем применении требуют активного участия проверяемых.

1.2.4. Экспертный подход

В разделе 3 «Феноменологический подход» статьи [Дацковский И., 2019 Б] мы уже указывали, что вопрос детской психопатии был поднят уже П. Б. Ганнушкиным (1933). Однако он оставался (а во многом остается и сейчас) в пределах подхода, основанного на клинико-описательных критериях, которые остаются как субъективными, так и эклектическими. Сегодня наличие детской психопатии (и ранних акцентуаций характера) достаточно широко признается, соответствующие главы (в рамках феноменологического подхода) включены во многие учебники по детской психиатрии [Ковалев В. В., 1979; Макаров И. В., 2019; Воронков Б. В., 2017, и многие другие], однако настоящим прорывом в диагностике детской психопатии мы считаем именно экспертный подход [Дацковский И., 2019 Б] и в дальнейшем доведенные до клинического использования объективные методы диагностики, особенно те, которые не требуют активного участия исследуемого ребенка. При этом ни в какой мере не отрицаются иные характерологические отклонения в состоянии и мышлении ребенка (и взрослого), рассматриваемые в рамках феноменологического подхода к психопатиям. Рассмотрим предложенный д-ром К. Килом (2015) экспертный подход к диагностике детской психопатии и предложим модифицированный инструмент, более подходящий к детям младшего (6—12 лет) возраста.

К. Кил (2015) приводит соответствующий Перечень психопатических черт для детей и подростков, являющийся модификацией Перечня психопатических черт Р. Хаэра (2007) для взрослых. Черты и поведение, присущие этому расстройству (детской психопатии), оцениваются экспертом (подготовленным именно для такой оценки данных специалистом) при помощи этого перечня на основании сбора максимально возможной информации о предыдущей жизни ребенка (anamnesis vitae). Так же, как и при использовании взрослого варианта опросника, по каждому пункту эксперт выставляет ребенку оценку из ряда 0, 1, 2 и к психопатическим относятся дети, набравшие 30 и более баллов:

«Перечень психопатических черт для детей и подростков:

1) Подача себя в обществе (внешнее).

2) Преувеличенное чувство собственной значимости (внутреннее).

3) Стремление к возбуждению.

4) Патологическая лживость.

5) Манипуляция ради личной выгоды.

6) Отсутствие раскаяния.

7) Аффективное уплощение.

8) Бессердечие/отсутствие эмпатии.

9) Паразитическая ориентация.

10) Гневливость.

11) Безличные сексуальные связи.

12) Ранние поведенческие проблемы.

13) Отсутствие целей.

14) Импульсивность.

15) Безответственность.

16) Неспособность брать на себя ответственность.

17) Нестабильные межличностные отношения.

18) Серьезные правонарушения.

19) Серьезные нарушения условий освобождения.

20) Разнообразие преступной деятельности».

Так как в данной работе мы обсуждаем детей в возрасте от 6 до 12 лет, то ряд признаков, приведенных д-ром К. Килом, оказывается нерелевантным или требующим изменения формулировки для данной возрастной группы (а зачастую и для группы более старших детей). Эти характеристики мы в Перечне д-ра К. Кила отметили подчеркнутым курсивом. Но среди этих признаков есть два, которые хотя и нечасто, но появляются у обследуемых детей и весьма четко (облигатно) указывают на наличие психопатии. Мы отметили эти черты выделенным подчеркнутым курсивом, а в предлагаемом тесте выделили их в отдельную группу признаков (табл. 2).

1.2.5. Перечень психопатических черт —

модифицированный детский (ППЧ-МД)

Зачастую проблемы психопатического развития характера ребенка становятся заметны родителям и воспитателям, как правило, уже с 3—4 лет (и иногда даже раньше), однако очевидно, что невозможно диагностировать столь тяжелый диагноз по только недавно замеченным проблемам. А ребенок младшего школьного возраста (с 6—7 лет) является уже достаточно сложившейся личностью с ясно различимыми чертами характера, которые уже могут быть диагностически проанализированы, хотя собственно диагноз психопатии невозможно ставить хотя бы до пубертата, а то и до позднего подросткового возраста (для избегания лейблизации (от англ. а lable — наклейка, знак), когда диагноз может сильно помешать социализации ребенка и тем самым оказаться самоисполняющимся пророчеством). Однако даже «установленный» по набранным баллам в допубертатном возрасте диагноз должен фиксироваться только в закрытых от постороннего (кроме профессионально-специального) взгляда документах и разъясняться родителям эзоповым языком, эвфемизмами в виде рекомендаций по коррекционным воспитательным и, если такое показано, медицинским мероприятиям.

Для нужд ранней диагностики детской психопатии (в терминах экспертного подхода) мы уточнили Перечень психопатических черт для детей и подростков (фактически предложив ППЧ-МД — Перечень психопатических черт — модифицированный детский), убрав нерелевантные пункты и добавив пункты, отсутствующие в оригинальном Перечне, но важные с нашей точки зрения, или изменив формулировки некоторых пунктов из перечня Р. Хаэра — К. Кила.

Кроме этого, мы несколько усложнили выставление баллов. Хотя этот перечень ни в какой мере не является ни тестом, ни опросником маленького пациента и он также не является опросником для окружения проверяемого ребенка (родители, воспитатели, учителя, соседи и проч.), а является профессиональным инструментом подготовленного профессионального психолога или психиатра, все-таки, если использовать методику Р. Хаэра — К. Кила, для выставления оценки в 2 балла нужно иметь очень яркую картину данного отклонения, которую зачастую, учитывая ограниченность материалов по характеристикам поведения маленького пациента, собрать очень трудно, а оценка в 1 балл зачастую не дает достаточно адекватной характеристики ребенка. Поэтому мы смягчили трудность оценки той или иной характеристики ребенка, введя не трехпозиционную (0—1—2), а четырехпозиционную оценку (0 (отсутствует) — 1 (имеется в мягкой форме) — 2 (имеется в весьма развитой форме) — 3 (является яркой чертой личности ребенка)). Мы понимаем, что оценку 3 в большинстве случаев по большинству характеристик будет нелегко выставить (как и оценку 2 в подходе Р. Хаэра — К. Кила), поэтому основной подсчет баллов мы оставили на уровне третьей колонки (характеристика имеется в весьма развитой форме), предоставив относительно редким характеристикам, получившим балл по четвертой колонке, несколько увеличить общую сумму баллов и тем самым несколько усилить обоснованность психопатического диагноза.

Также замечено, что некоторые характеристики из модифицированного детского перечня психопатических черт встречаются почти всегда у проблемных по психопатии детей и характеризуют их личность гораздо ярче, чем иные характеристики. При этом подобные характеристики у непсихопатичных детей отсутствуют или слабо выражены. Для учета этого явления мы ввели понятия важных характеристик (некоторое подобие облигатных симптомов в психиатрии) и обычных характеристик (некоторое подобие факультативных симптомов в психиатрии), причем важные характеристики получили удвоенное количество баллов (шкала 0—2—4—6).

И есть еще третья группа характеристик, включающая только две характеристики (в измененной формулировке), отмеченные нами в перечне К. Кила выделенным подчеркнутым курсивом. Эти признаки (выделенные в табл. 2) получают баллы так же, как и признаки в табл. 1, но эти признаки целиком НЕ вошли в общий счет баллов при установлении граничных значений баллов (как и баллы, проставленные в четвертой колонке), но вошли в счет баллов, выставляемых данному ребенку. Это приводит к тому, что оценки, отличные от нуля, в этой таблице заметно сдвигают результат в сторону диагноза психопатии.

Мы не рассматриваем параболические или более сложные шкалы нарастания баллов в пределах одного пункта ППЧ-МД (например, вместо шкалы 0—1—2—3 баллов ввести шкалу 0—1—3—6 баллов с нарастанием разницы баллов при продвижении по шкале), так как для обоснования такого подхода нужна отсутствующая у нас достаточно большая статистическая выборка С ПРОСЛЕЖЕННЫМ КАТАМНЕЗОМ хотя бы до верхней границы подросткового возраста (18 лет).

Мы также воздержались от выделения некоторых не сильно влияющих на образ ребенка характеристик в четвертую, половинную, менее значимую шкалу со значениями баллов 0—0,5—1—1,5, чтобы не множить сущности (бритва Оккама) без достаточно длительного и массового статистического исследования на большом количестве проблемных по психопатии детей.

Так как сбор полноценной, полной информации о достаточно короткой жизни малолетнего пациента весьма затруднен, мы попытались компенсировать эту проблему более подробным, состоящим из большего, чем в оригинале, количества характеристик. Этим также смягчается влияние каждого поставленного балла на окончательный результат диагностики.

Отметим, что у взрослых психопатов практически всегда в анамнезе был поздний (после возраста 5 лет) энурез. Однако невозможно на данном этапе диагностики принять этот симптом в качестве предиктора психопатии: по современным представлениям, энурез может быть вызван отклонениями на одном из четырех нейронных путей, но похоже, что только один из них, проходя через миндалевидное тело, в какой-то мере указывает на психопатическое развитие. По-видимому, страдающие энурезом по патологии или неразвитости остальных нейронных путей не становятся психопатами и у них часто даже поздний энурез проходит спонтанно или при некотором лечении, хотя и позже, чем у большинства детей.

Также заметим, что при психопатии отклоняющиеся черты личности должны быть тотальными, то есть проявляться везде и всегда, в любой ситуации и обстановке. «Они должны присутствовать практически везде — дома, на работе, в школе, в общении с родными, друзьями и соседями» [Кил К., 2015]. «Подросток, наделенный психопатией, обнаруживает свой тип характера в семье и школе, со сверстниками и со старшими, в учебе и на отдыхе, в труде и развлечениях, в условиях обыденных и привычных и в самых чрезвычайных ситуациях» [Личко А. Е., 2016]. Но верно и обратное: «Тиран дома и примерный ученик в школе, тихоня под суровой властью и разнузданный хулиган в обстановке попустительства, беглец из дому, где царит гнетущая атмосфера или семью раздирают противоречия, способный отлично ужиться в хорошем интернате, — все они не должны причисляться к психопатам, даже если подростковый период проходит у них под знаком нарушенной адаптации» [Личко А. Е., 2016].

Построение теста выполнено по схеме, похожей на схему опубликованного ранее [Дацковский И., 2019 А] Модифицированного детального теста на инфантильность — DIT-M.

Предлагаемый исправленный ППЧ-МД (Перечень психопатических черт — модифицированный детский) состоит из трех таблиц (шкал) и выглядит следующим образом.

1. Важные характеристики

2. Редко встречающиеся важные характеристики

3. Обычные характеристики

Общая сумма баллов по третьей колонке (характеристика имеется в весьма развитой форме) по обеим таблицам-шкалам (таблицы 1 и 3) составляет 106 баллов (без баллов по таблице 2). Вывод о наличии психопатии мы вслед за д-рами Р. Хэйром и К. Килом установим на уровне преодоления 75-процентной отметки, то есть 80 баллов и выше. Однако для более дифференциальной диагностики мы введем еще два диапазона баллов:

• 54—79 баллов (51—75%) — психопатический склад характера;

• 36—53 балла (36—50%) — подозрение на психопатический склад характера;

• 35 баллов и меньше — отсутствие психопатических наклонностей.

Заметим, что так как расчет сумм баллов нами предложен по сумме баллов третьей колонки, теоретически возможно, что некоторые особенно ярко выраженные психопаты, набравшие по нескольким характеристикам баллы по четвертой колонке или получившие баллы, отличные от нуля, по таблице 2, превысят 106-балльный результат. Теоретический максимум составляет 159 баллов (167 баллов с учетом баллов по таблице 2).

1.2.6. Разграничение психопатий детского

возраста и иных состояний, частично

проявляющихся симптомами, подобными

психопатическим

Целый ряд непсихопатических состояний детей может характеризоваться симптомами, которые также относятся к области психопатий. Имеется пять главных различий симптоматики психопатий и симптоматики иных состояний, требующих дифференциальной диагностики для отделения их от психопатий (сказанное не относится к особой области акцентуаций характера):

• картина симптомов включает только часть симптоматики психопатий, не позволяющую говорить о возможности постановки диагноза психопатии;

• нетотальность психопатических черт. Для диагностики психопатии эти черты должны присутствовать практически везде: дома, на работе, в школе, в общении с родными, друзьями и соседями. Только если черта является типичной во всех или почти во всех областях жизни, она может быть отнесена к психопатической черте. Акцентуации характера по данному определению в связи с их тотальностью относятся к психопатическим чертам;

• набор симптомов психопатии может быть довольно полным, но, с одной стороны, выраженность многих симптомов оказывается недостаточной для суммарного диагноза психопатического расстройства личности, а с другой стороны, поведение и характер пациента также не относятся к средней норме. Тогда, возможно, потребуется дифференциальная диагностика с другими отклонениями, которая может ни к чему не привести и оставить диагноз акцентуации характера. В подобном случае, возможно, стоит говорить о доклинической форме психопатии;

• кроме общих с симптоматикой психопатий симптомов имеется (или не имеется) набор симптомов, не относящийся к симптоматике психопатий и требующий своей клинической оценки для постановки адекватного диагноза или для признания обследуемого ребенка здоровым;

• симптоматика психопатий отличается стабильностью во времени, а симптоматика иных состояний чаще всего динамична. Такое разделение психопатий и иных состояний требует наблюдения ребенка относительно продолжительное время для выяснения динамики симптомов или ее отсутствия. Так как в рассматриваемом возрасте (6—12 лет) диагноз психопатии принципиально еще не может быть установлен (как мы указали выше, для избегания лейблизации (от англ. а lable — наклейка, знак), когда диагноз может сильно помешать социализации ребенка и тем самым оказаться самоисполняющимся пророчеством), а меры коррекции (об этом — ниже) включают большей частью коррекционно-педагогические мероприятия, то относительно длительное наблюдение за ребенком (катамнез) не противоречит клиническим интересам ребенка.

В следующих разделах мы ни в какой мере не беремся более-менее полно и подробно раскрывать темы, вынесенные в заголовок (отметим, что главное слово заголовка — «разграничение», дифференциальная диагностика), но только попытаемся привести и проанализировать те признаки (и то не все), относящиеся к соответствующей теме, которые могут совпадать с признаками психопатоподобного характера или даже истинной психопатии, но в картине в целом и (или) в их динамике не указывают на подобие психопатии, а поэтому и требуют дифференциальной оценки, их отделения от группы психопатических феноменов.

1.2.6.a. Разграничение психопатий детского

возраста и правильного возрастного

недоразвития личности

В детском возрасте у многих детей встречаются черты, которые в более старшем возрасте могут быть отнесены к психопатическим, но в их возрасте они таковыми не являются, и у большинства детей по мере их взросления эти черты заметно ослабнут или даже вообще исчезнут. К таким чертам можно отнести драчливость (не относимая к явной агрессивности) и иные виды насилия (включая словесное), недисциплинированность в школе, вандализм (включая ломание своих и чужих игрушек, неаккуратное отношение к одежде), мошенничество, мелкое воровство, вранье, иногда — побеги из дома. Просто ребенку невозможно определить границы допустимого, если он не будет периодически переходить их и получать в ответ адекватную реакцию окружения. А жадность, негативизм (по В. А. Жмурову, Психопатология, ч. I: негативизм — бессмысленное противодействие требованиям ситуации, а также собственным побуждениям к деятельности («внутренний негативизм», амбивалентность). При активном негативизме совершаются поступки, обратные адекватным. При пассивном негативизме наблюдается отказ от выполнения целесообразных действий), часто встречающиеся в этом возрасте, являются неприятными чертами, но вообще не являются чертами психопатическими. Например, негативизм часто связан с очередным этапом сепарации, свойственным тому или иному физиологически нормальному кризису, например кризису 6—7 лет при переходе ребенка к школьной жизни.

По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), трудности диагностики психопатических проявлений у детей обусловлены также и тем обстоятельством, что в младшем детском возрасте такие особенности эмоционально-волевой сферы, как повышенная эмоциональная и моторная возбудимость, неустойчивость поведения, двигательная расторможенность, преобладание примитивных влечений над высшими мотивами поведения, до известной степени являются физиологическими.

Упрямство — камень преткновения в отношениях с детьми, «столбовая дорога», ведущая к невротизации детей уже в первые годы жизни. Наиболее часто упрямство возникает в возрасте от 1,5 до 2,5—3 лет (до 3 лет — у более астеничных детей). Психологической основой происхождения упрямства будет формирующееся чувство «я», подчеркнуто звучащее в 2 года. Ребенок стремится все делать сам и протестует против помощи и ограничений его возможностей. Развитие самостоятельности и активности, умения владеть собой представляет волевой аспект формирования «я», максимально выраженный в 2 года. К этому возрасту ребенок упрям с точки зрения родителей, поскольку проявляет заметную настойчивость в осуществлении своих желаний и его нелегко переубедить. Известна педантичность детей этого возраста, стремление к порядку, определенному расположению вещей, месту за столом, времени укладывания. Упрямство здесь связано с изменением жизненного стереотипа, которое вызывает чувство беспокойства или протест, расстройство настроения и капризность. Постоянство окружающей среды для ребенка, как и определенная последовательность (ритуал) его действий, создаст чувство безопасности, изначальной уверенности в себе, являясь необходимой предпосылкой для формирования целостного чувства «я».

Физиологическая сторона упрямства, по данным специальной литературы, связана с начальным этапом повышения активности левого полушария (у правшей), сопровождаемого осознанием чувства «я» и развитием речи, наиболее активно представленных (как и само упрямство) в 1,5—2,5 года. Нарастание активности левого полушария происходит в условиях социально детерминированного перехода от спонтанного, недостаточно контролируемого сознанием поведения и непосредственного (наивного) выражения чувств (феномен правополушарной активности) к осознанному усвоению предписаний и запретов, сдерживанию выражения эмоций, т.е. к тому, что обозначается как социализация или рационализация чувств [Захаров А. И., 2000].

1.2.6.b. Разграничение психопатий детского

возраста и акцентуаций характера

Изложенные в данном параграфе сведения находятся под сильным влиянием идей проф. Андрея Евгеньевича Личко, хотя с некоторыми его подходами мы спорим, и в нашей статье [Дацковский И., 2019 Б] мы показали, что линии подхода к психопатии через акцентуации характера (феноменологический (характерологический) подход) и через диагностику при помощи ППЧ (Перечень психопатических черт Р. Хаэра, 2007) или ППЧ-МД (экспертный подход) являются совершенно различными, мало пересекающимися, во многом параллельными подходами.

Сразу скажем, что имеется изрядная путаница между двумя понятиями (впрочем, обозначаемыми весьма многочисленными различными терминами) — между типом характера и акцентуацией характера. Характер каждого человека может быть отнесен к одному из типов характера (или к смешанному, включающему черты двух и более типов) в соответствии с одной из многих классификаций типов характера по тем или иным параметрам и свойствам. К акцентуациям характера мы вслед за А. Е. Личко (2016) относим отклонения от общепринятого модуса поведения на фоне крайних вариантов нормы в отношении того или иного типа характера. А. Е. Личко ввел этот термин вслед за К. Леонгардом (2000) и использует его вместо нередко бытующего термина «психопатические черты», чтобы подчеркнуть принадлежность акцентуаций характера к крайним вариантам нормы, а не к зачаткам патологии. Но мы вынуждены заметить, что граница между крайними вариантами нормы и зачатками патологии весьма условна. Также заметим, что К. Леонгард (2000) ввел термин акцентуации личности и отметил, что часть акцентуаций относится к характеру, а часть — к темпераменту (поэтому он говорит именно об акцентуации личности). Взгляды К. Леонгарда послужили теоретической основой для создания личностного опросника, разработанного в 1970 году немецким психиатром Г. Шмишеком. А. Е. Личко сузил это понятие до акцентуации именно характера, но гораздо подробнее разработал классификацию этих акцентуаций.

Именно неразличение типа характера нормального здорового человека и акцентуированного характера в крайних вариантах нормы приводит к многочисленным ошибкам, когда определением акцентуации характера называется просто определение типа характера без всякой связи с нормой или приближением к границам нормы.

Именно такую ошибку совершает Е. А. Алексеева (2002), которая полагает, что при акцентуациях характера личностные особенности определяют весь стиль поведения человека, хотя не требует доказательства тот факт, что характер также и здорового человека, тип этого характера действительно определяет весь стиль поведения человека при отсутствии даже малейшего подозрения на то, что проявления этого характера приближаются к границам нормы. В ее работе предложен один из имеющихся тестов для классификации типов характера, хотя и названный тестом для определения акцентуаций. Но этот тест с точки зрения данной работы имеет существенный недостаток: он никак не разделяет «силу» акцентуации и степень ее приближения к психопатическому складу характера и тем более к истинной психопатии. При помощи этого же теста можно классифицировать явных психопатов по типам характера и не заметить, что мы уже имеем дело отнюдь не с нормой и даже не с акцентуацией характера, а с гораздо более сильно выраженным случаем. Еще одним недостатком (свойственным и некоторым другим тестам) является построение кривых (точнее, ломаных линий) по рассчитанным точкам в ситуации, когда диагностическое значение имеют только точки, но никак не отрезки прямых, соединяющих эти точки. То есть таблица с числовыми данными по шкалам столь же информативна, что и «график».

На самом деле путанице указанного рода иногда и способствует сам А. Е. Личко с соавторами. Н.Я Иванов и А. Е. Личко (1995) указывают, говоря о подростках: «Именно в этом возрасте различные типологические варианты нормы („акцентуации характера“) выступают наиболее ярко…» [выделено нами. — И.Д.]. Представляя там же Патохарактерологический диагностический опросник для подростков (ПДО), авторы указывают: «предлагаемый метод позволяет определить тип характера» [и здесь выделено нами. — И.Д.]. Подчеркнем: не отклонение характера, еще остающееся в границах нормы, но являющееся крайним проявлением нормы, а просто тип характера по той или иной классификации этих типов. И только отдельные таблицы или совместный анализ нескольких таблиц предложенного опросника предназначены для достаточно субъективного вывода о психопатическом складе характера без четкой численной характеристики подобного вывода. Причем надежность такого вывода оказывается весьма низкой. В лучшем случае тест указывает лишь на возможность психопатии, диагностировать (или отвергать) которую приходится иными, феноменологическими методами. Сам А. Е. Личко (2016) приводит немало тому примеров. Обоснуем этот вывод примерами клинических описаний, приведенных в этой книге:

Существенной особенностью экспертного (по сути — числового) подхода к диагностике психопатий, резко отличающей этот подход от феноменологического (характерологического) подхода, является полный неучет типов характера при его применении. Это связано с тем, что те характеристики-признаки психопатии, которые создают в обществе проблемы со стороны психопатов, не столь уж сильно связаны с типом характера. Эти свойства надхарактерны и являются общими почти для всех психопатов: патологически полное отсутствие эмпатии к кому бы то ни было; отсутствие совести, жалости, раскаяния, иных моральных устоев; явная бессердечность; постоянная готовность воспользоваться всеми окружающими во всех смыслах; полное пренебрежение подчинением каким-либо правилам (правилам общества, законам); патологическая лживость (нельзя верить не только их словам, но и представляемым ими документам); и при этом — выдающаяся общительность, безграничное обаяние, демонстративные «искренность» и «правдивость», вызывающие у жертвы искреннее доверие, желание помочь, желание любить. То есть необходимо как-то сочетать экспертный и феноменологический подходы, отдавая предпочтение экспертному подходу и объективным проверкам. Необходимость учета характерологических характеристик ребенка (или человека любого возраста) связана с двумя параметрами.

Первый параметр: «каждый тип психопатии имеет свой возраст формирования. Шизоида можно увидеть с первых лет жизни — такие дети любят играть одни. Психастенические черты нередко расцветают в первых классах школы, когда беззаботное детство сменяется требованиями к чувству ответственности. Неустойчивый тип выдает себя либо уже при поступлении в школу…» и т. д. [Личко А. Е., 2016, с. 8].

Второй параметр — место наименьшего сопротивления характера (locus resistentiae minoris)… (или «слабого звена»). «Каждому типу акцентуации [и психопатии. — И.Д.] присущи свои, отличные от других типов „слабые места“… Например, такого типа психическими травмами и трудными ситуациями могут послужить для характера гипертимного — изоляция от сверстников, вынужденное безделье при строго размеренном режиме, для характера шизоидного — необходимость быстро установить с окружением глубокие неформальные эмоциональные контакты… Наоборот, при акцентуациях характера в отношении некоторых неблагоприятных условий может наступить даже повышенная устойчивость. Шизоидный подросток легко переносит одиночество, гипертимный — обстановку, требующую повышенной активности, сиюминутной находчивости, даже изворотливости» [Личко А. Е., 2016, с. 11].

Но опять заметим: истинному психопату или человеку с психопатическим складом характера не нужны особые психогенные обстановки или психические травмы для предъявления своих психопатических свойств — он, как юный пионер, «всегда готов».

Необходимое совмещение этих двух подходов, чрезвычайно важное для максимально объективной (числовой) диагностики психопатий и акцентуаций, с одной стороны, и для выработки мер воздействия для исправления ситуации, явно зависимых от типа характера, с другой стороны, еще ждет своего исследователя.

Повторим, что экспертный метод разделяет людей в двоичной системе: психопат — не психопат. Этот метод не знает и не ставит своей задачей классификацию по типам характеров, акцентуаций, психопатий людей, набравших высокий балл по ППЧ, но все же не перешедших границу диагностированной психопатии. Мы в предложениях о диагностике психопатичности (параграф 1.2.5) попытались ввести еще два интервала баллов (не претендуя на точность определения границ интервалов) — «психопатический склад характера» и «подозрение на психопатический склад характера» (или, в другой возможной формулировке, подходящей для феноменологического подхода, эти два новых интервала оценки состояния пациента введены в зону акцентуаций характера (по А. Е. Личко) как граничных значений нормы, то есть одна зона акцентуаций разделена нами на две. Хотя еще раз отметим, что личковские акцентуации характера далеко не полностью совпадают с понятиями «психопатический склад характера» и «подозрение на психопатический склад характера», введенными в рамках экспертного подхода). А. Е. Личко (2016) пошел другим путем для более детальной градации состояний в своей классификации. Он ввел пять градаций: тяжелая психопатия (степень III (, выраженная психопатия (степень II (, умеренная психопатия (степень I), явная акцентуация и скрытая акцентуация, — но присвоение подростку той или иной степени основано на феноменологическом подходе. Попробуем как-то сравнить столь разные состояния психопатичности, определяемые в феноменологическом и экспертном подходах. По-видимому, тяжелой психопатии (степень III (при подсчете баллов по ППЧ-МД принадлежит зона свыше 75% набранных баллов; вся зона от границы нормы (которую на самом деле еще предстоит установить) до 75% баллов должна быть поделена между выраженной психопатией (степень II (и умеренной психопатией (степень I); и должны быть введены еще две зоны для явной и скрытой акцентуации (без достаточных оснований границами можно предположить 20 и 30%). Для относительно точного установления границ этих зон нужна большая, хорошо подтвержденная статистика. Пока для разграничения психопатий разной степени и акцентуаций остается совмещение экспертного и феноменологического подходов с дополнительным тестированием, например по ПДО.

* * *

В данной работе мы не рассматриваем разграничение психопатий и иных клинических психиатрических состояний: неврозов, продромальных и начальных состояний психозов, олигофрений и т. п.

1.2.7. Заключение

Итак, в данной статье мы предложили тест ППЧ-МД (Перечень психопатических черт — модифицированный детский), являющийся относительно дальним родственником Перечня психопатических черт (ППЧ) для детей и подростков, предложенного Р. Хаэром (2007) и К. Кентом (2015), но, как и он, составленный в рамках экспертного подхода. Предлагаемый тест имеет совершенно другую, более сложную и разветвленную структуру по отношению к Перечню психопатических черт (ППЧ) для детей и подростков и в большей мере ориентирован на детский (допубертатный) возраст 6—12 лет.

Приведена попытка ввести границы различных доклинических стадий психопатии, отделив их от показателей здоровых детей, определяемых по этому же тесту.

Хотя нам понятно, что экспертный и феноменологический подходы к диагностированию психопатий и доклинических психопатических состояний мало совместимы между собой, все-таки сделана попытка провести некоторые аналогии в оценке тяжести психопатического состояния между этими подходами.

Также рассмотрены черты характера и поведения детей, которые на определенном этапе онтогенеза могут быть похожими на некоторые психопатические черты, но требуют внимательного к себе отношения для избегания необоснованной гипердиагностики психопатических состояний.

1.2.8. Литература

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. М., 2000. 496 с. URL: https://www.koob.ru/alexandrovskij_u_a/pogranichnie_psyhicheskie_rasstrojstva (дата обращения: 10.07.2019).

2. Воронков Б. В. Психиатрия детей и подростков. СПб.: Наука и Техника, 2017. 288 с.

3. Дацковский И. Модифицированный детальный тест на инфантильность — DIT-M // East European Science Journal (Восточно-Европейский научный журнал). №47 (07.2019 [A]). Ч. 1. С. 41—50; статья на русск. яз. URL: https://eesa-journal.com/wp-content/uploads/EESA_-JULI_47_part_1.pdf (дата обращения: 29.08.2019). Эта статья опубликована под №5.1 в настоящем сборнике.

4. Дацковский И. Два подхода к диагностике психопатий // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. 2019 [Б]. Т. 7, №4 (26) [Электронный ресурс]. URL: http://medpsy.ru/climp/2019_4_26/article06.php (дата обращения: 18.02.2020). Эта статья опубликована под №1.1 в настоящем сборнике.

5. Кил К. А. Психопаты. Достоверный рассказ о людях без жалости, без совести, без раскаяния. М.: Центрполиграф, 2015. 360 с.

6. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей). М.: Медицина, 1979. 608 с.

7. Козловская Г. В. Психические нарушения у детей раннего возраста (клиника, эпидемиология и вопросы абилитации): автореф. дис.… докт. мед. наук. 1995. URL: http://www.psychiatry.ru/cond/0/diss/1995/94 (дата обращения: 30.06.2019).

8. Личко А. Е. Типы акцентуаций характера и психопатий у подростков. М.: ИОИ, 2016. 336 с.

9. Макаров И. В. (ред.) Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей. СПб.: Наука и техника, 2019. 992 с.

10. Иванов Н. Я., Личко А. Е. Патохарактерологический диагностический опросник для подростков: метод. пособие. М.: Фолиум, 1995. 64 с.

11. Тиганов А. С. Патология психического развития [Электронный ресурс]. URL: http://drlev.ru/book/tiganov4.pdf (дата обращения: 30.06.2019).

12. Хаэр Р. Лишенные совести. Пугающий мир психопатов. Вильямс, 2007.

1.3. Распределение психопатических черт в обществе

1.3.1. Введение

До сих пор главной целью диагностики психопатий в рамках экспертного подхода и при помощи того или иного теста, опросника или другого аналогичного диагностического инструмента (например, Перечня психопатических черт [ППЧ, Р. Хаэр, 2007] или нашего предложения ППЧ-МД [Дацковский И., 2020], заполняемых подготовленным экспертом) было установление факта психопатии, что, как правило, проводилось в рамках судебной психиатрической экспертизы в отношении преступников или подозреваемых в преступлении и имело судебно-правовые последствия. То есть диагностика была двоичной, имела всего два результата: психопат или не психопат. Однако между нормой и серьезной, фиксируемой патологией в области психопатии находится большой спектр промежуточных состояний, и в этой области находится заметное количество людей, не находящихся в рамках интереса как судебной системы в целом, так и, соответственно, в рамках интереса судебной психиатрической экспертизы. Эти люди находятся среди нас и в своем огромном большинстве не совершают никаких уголовно наказуемых преступных деяний. Однако диагностика доклинических форм психопатии представляет определенный общественный интерес как сама по себе (в связи с особенностями поведения и деятельности «доклинических психопатов»), так и особенно в свете введенного в 2002 году в состав психологических терминов нового термина «темная триада». Мы в меру наших скромных сил попробуем в данной работе сделать некоторые шаги к определению тяжести доклинического психопатического состояния, определяемого в рамках экспертного подхода.

1.3.2. Распределение психопатий

Одной из основ для оценки распределения психопатии в обществе (вкупе с теоретическими положениями метода и способами численной оценки психопатического состояния отдельного человека) являются репрезентативные статистические данные по оценке психопатичности достаточно больших выборок населения. Такие данные должны собираться не только по населению, подозреваемому в наличии психопатий клинических и доклинических форм, а по всем слоям населения безотносительно к их изначально предполагаемой психопатичности. Проблема составления таких необходимо крупных выборок состоит в том, что детальное тестирование на предмет психопатии больших масс людей практически невозможно, а сокращенные скрининговые проверки обладают слишком малой валидностью и надежностью. Совершенно необходима разработка относительно простого, но достаточно (относительно) надежного и валидного теста для скрининга достаточно большого количества людей, причем этот тест должен также давать данные по всем трем составляющим темной триады. Разработка такого сложного теста, совмещающего относительную точность с простотой массового использования, пока является задачей на будущее.

Если такая статистика все-таки так или иначе собирается, она, как и любая статистическая выборка, графически описывается кривыми распределения. Подобная кривая называется функцией плотности вероятности. Теория статистики знает много таких функций (в статистических распределениях в научных и других исследованиях используются многие типы математических функций с различным количеством параметров). Наиболее известным и широко применяемым типом такой кривой (функции плотности вероятностей, в просторечии — функции распределения вероятностей) является кривая распределения вероятностей Гаусса, также называемая нормальным распределением. Но распределение вероятностей уровней психопатичности в обществе заведомо не может быть описано нормальным распределением вероятностей (распределением Гаусса).

Это связано с тем, что кривая распределения (функция плотности вероятности) психопатичности в обществе заведомо имеет положительное среднее значение (а мы, в отличие от обычной обработки статистической выборки, предлагаем само среднее значение подсчитывать не по всей статистической выборке, а только по данным, не перешедшим некоторую границу, в нашем случае — границу 35% максимального количества баллов в ППЧ или ППЧ-МД, что уже само по себе является заметным отклонением от стандартного процесса построения кривой распределения вероятностей) и строго ограничена с обеих сторон (ни один человек даже теоретически не может набрать отрицательное количество баллов или сумму баллов, большую, чем максимальное количество баллов в Перечне психопатических черт ППЧ или ППЧ-МД). Поэтому кривая распределения заведомо не может быть функцией Гаусса, и само распределение не является нормальным распределением. По имеющимся в литературе данным и при некоторых дополняющих допущениях кривая распределения может быть принципиально представлена в виде, изображенном на рис. 1. Имеется некоторый неоправданный соблазн представить эту кривую справа от максимума (точка А) гауссовской кривой, но этот подход не является оправданным в связи с ограниченностью функции слева и относительно медленным ее приближением к нулевому значению по мере роста количества набранных пациентом баллов по Перечню психопатических черт ППЧ или ППЧ-МД. Да и получение некоторых характеристик распределения вероятностей существенно отличается от получения этих характеристик при полном рассмотрении комплекта полученных статистических данных (мы указали на особенное вычисление среднего значения).

Фактически предлагаемая кривая состоит из двух кривых распределения вероятностей — для здоровых людей (до 35% максимального количества баллов по ППЧ или по ППЧ-МД) и остальных. На этой кривой кроме обычной точки максимума плотности вероятности (точка А) математически выделяется точка истинного среднего значения, рассчитанная по всей совокупности статистических данных — точка В1, точка среднего значения суммы баллов ДЛЯ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ — точка В (в расчет этого среднего значения включаются не все значения суммы баллов по всей обследуемой выборке, а лишь значения суммы баллов, набранные теми людьми, общая сумма баллов которых не превысила 35% от расчетно-максимальной суммы баллов). Этим четко указывается на широко известный факт, что и у здоровых людей можно найти некоторые психопатические черты, даже близко не составляющие синдром психопатии. Даже больше: среднее значение суммы психопатических баллов здоровых людей явно отклоняется от нулевого значения. По данным Кента Кила (2015), средний уровень психопатических баллов здоровых людей (при 20 пунктах по 2 балла каждый, всего 40 баллов в ППЧ) составляет 4 балла (и это — средний уровень! По крайней мере половина людей набрала больше баллов, но даже близко не подошла к диагнозу психопатии). На кривой нами также выделен еще ряд точек, положение которых на оси N требует дальнейшего уточнения: точка 35% (точка С) — вход в зону подозрения на психопатический склад характера (или, в другой возможной формулировке, в зону граничных значений нормы), точка 50% (точка С1) — граница между зоной подозрения на психопатический склад характера (зоной граничных значений нормы) и зоной психопатического склада характера (или, в иной терминологии, неклиническая (доклиническая) форма психопатии), точка 75% (точка D) — начало диагностики состояния психопатии, и точка Е — точка максимальной суммы баллов по третьей колонке Перечня психопатических черт ППЧ-МД или 80 баллов при диагностике состояния психопатичности по ППЧ Р. Хаэра (2007). Можно предположить, что точка С на кривой окажется в зоне перехода выпуклости кривой плотности вероятности из выпуклости вверх к выпуклости вниз при росте набранного пациентами числа баллов. Математически это описывается точкой нулевого значения второй производной функции плотности вероятности при переходе этой второй производной из своих отрицательных значений (слева от этой точки) в положительные значения (справа).

Рис. 1. V — плотность вероятности в рассматриваемом распределении; N — количество баллов, набранных проверяемым по Перечню психопатических черт ППЧ-МД или ППЧ. Остальные обозначения описаны в тексте над графиком.

Очевидно, что эта кривая строится на основании достаточно обильной статистики общей популяции, включающей как здоровых (по психопатии) людей, так и относительно небольшое в популяции количество людей с психопатическим складом характера и психопатов (построение кривой состоит в выборе типа математической функции с несколькими параметрами для всей кривой или ее участка и в подборе параметров функции так, чтобы ее суммарное отклонение (или суммарное квадратическое отклонение, или другой критерий близости теоретической кривой к набору «сырых» статистических данных) от точек, полученных в статистическом эксперименте, было минимальным). По различным источникам, процент клинических психопатов в обществе колеблется в границах 0,5—2,0% (чаще принимается в размере 1,0%) от численности населения. Количество людей с психопатическим складом характера в разы больше, но обоснованной статистики по людям с психопатическим складом характера нами не обнаружено. Можно предположить (до получения более надежных статистических данных), что процент таких людей составляет 4—6%, что придает огромную значимость ранней диагностике и попыткам коррекции данного состояния (или попыткам предотвращения ущерба от деятельности таких людей) — ведь за относительно небольшими процентами стоят миллионы людей.

1.3.3. Причины появления психопатий

и психопатических черт

Сегодня достаточно общепринято, что существуют три группы причин возможного появления психопатических черт (часть из них находится на уровне корреляции, но пока еще не на уровне доказанной причинно-следственной связи):

А. Генетическая, биологически заложенная причинность. О таком происхождении психопатий писали все, даже ранние авторитеты в области исследования психопатий. Сегодня имеется серьезное подозрение, что такая биологически заложенная причинность может быть связана с проявлением недостатков работы паралимбической системы мозга и фиксироваться определением (измеряемым уменьшением) плотности серого вещества мозга во многих частях паралимбической системы [Кил К., 2015]. Пока неясно, всегда ли оказываются недоразвитыми (с уменьшенной плотностью серого вещества) все части паралимбической системы мозга или возможны различные уровни развития различных частей паралимбической системы. В качестве рабочей гипотезы, скорее всего, следует принять именно возможность различия плотностей серого вещества в различных частях паралимбической системы.

Б. Резидуально-органическая (приобретенная), связанная с экзогенным поражением частей паралимбической системы мозга (интоксикации, травмы начиная с антенального периода и далее). Кент Кил (2015) указывает, что, как оказалось, если человек перенес инсульт или иного рода повреждение некоторых частей паралимбической системы мозга, это могло вызвать проявление симптомов психопатии. Одним из ярких примеров этого является хрестоматийный случай Финеаса П. Гейджа, строителя, череп которого был в 1848 году проткнут металлическим стержнем (случай описан в огромном количестве источников, мы сошлемся, например, на Википедию. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Финеас_Гейдж, дата обращения: 03.11.2019). Однако такая причинность, как правило, не приводит к развитию полной картины психопатии, ограничиваясь наличием ряда психопатических черт с достаточно частым изменением (или отклоняющимся формированием) личности.

В. Следствие воздействия семьи и среды в раннем возрасте — мы, в отличие от многих опубликованных источников, сознательно не определяем верхнюю границу этого раннего возраста, так как воспитание продолжается и в подростковом возрасте (отсутствие любви и заботы, жестокость к ребенку, криминогенная обстановка, диктующая в качестве модели для усвоения и использования тип поведения (а типы поведения ребенок копирует с окружающей его внешней среды)). Правда, нужно отметить, что не все дети, выросшие в тех или иных неблагоприятных условиях, повзрослев, проявляют черты психопатии, как и не все дети, выросшие в благоприятных условиях, лишены этих черт. Это, похоже, говорит о том, что для проявления черт психопатии кроме условий среды нужна еще предрасположенность к психопатии (или наоборот — устойчивость для противодействия условиям среды), а первая группа причин (генетическая) может определить развитие психопатии даже в противоречии с благоприятными условиями среды воспитания ребенка.

В связи с выделением трех (а не двух, как в большинстве источников, например [Кербиков О. В., 1962]) групп причин появления психопатических черт нужно уточнить принятые разделения психопатий по [Кербиков О. В., 1962] на ядерные психопатии (мы полагаем, что этот термин логично приписать группе А причин), краевые психопатические проявления (этот термин подходит группе Б причин, хотя О. В. Кербиков относил этот термин ко всем приобретенным психопатиям — как к группе Б, так и к группе В причин в его концепции нажитых психопатий [Кербиков О. В., 1961; Фелинская Н. И., 1970]) и социопатию (этот старый термин обретает новую жизнь в описании группы В причин появления психопатических черт, на что особо указывал Е. К. Краснушкин (1960)). Мы не будем здесь разбираться в авторстве названий терминов «ядерная» и «краевая» психопатии, которое обсуждает А. Е. Личко в примечании на с. 27 [Личко А. Е., 2016]. Понятно, что у одного ребенка возможна комбинация этих причин.

Нам сегодня еще невозможно определить, появляется ли пониженная плотность серого вещества в частях паралимбической системы мозга только и исключительно в качестве врожденного свойства или может появиться в результате начала работы неведомого нам механизма прижизненной атрофии, запускаемого в действие неведомыми нам причинами, хотя напрашивающаяся рабочая гипотеза предлагает говорить о врожденности этих параметров. При этом наблюдения показывают, что только первая причина может приводить к истинной, глубокой психопатии, в то время как две остальные причины вместе или порознь скорее приводят только к неполной психопатической картине, которую уместно назвать психопатическими проявлениями той или иной степени выраженности.

1.3.4. Коррекция психопатий и психопатоподобных

состояний, в первую очередь у детей

Обратимся к классификации уровней воздействия на формирующуюся психопатическую структуру личности, приведенных в книге [Шевченко Ю. С., 2017, с. 283 и далее].

Первый уровень — медикаментозный. Сегодня нам кроме симптоматического лечения психопатологических (не только психопатических) симптомов и феноменов и ноотропов с несильно доказанным положительным воздействием (средств, облегчающих работу мозга, его созревание, компенсацию резидуально-органической недостаточности) предложить особо нечего. Некоторые авторы [Морева Ю. В., 2017] предлагают гораздо более широкий, но явно вспомогательный (не вредный, но и с недоказанной полезностью) набор «лечебных» средств и мероприятий. «Лечение, направленное на укрепление и стимуляцию развития нервно-психической сферы: апилак, экстракт элеутерококка, настой двудомной крапивы, витамины группы „В“ (особенно В6), улучшающие кровоснабжение головного мозга препараты (дозы и сроки приема по указаниям лечащего врача). В рационе питания необходимы мед, лимон, морковь, чеснок, лесная земляника и черника (если нет аллергических реакций). Массаж спины. Горячие ножные ванны с чайной ложкой сухой горчицы». Сюда же без риска можно добавить пантокрин (и еще некоторые ноотропы) и гинкозан. Похоже, что главной задачей такого «лечения» является занятость родителей в процессе «лечения». Сегодня к попыткам воздействия на психопатические симптомы и синдромы подключились различные методы физиотерапии. В качестве примера мы только назовем несколько из них, понимая, что, во-первых, эти методы еще находятся на экспериментальной стадии и поэтому полной серьезной проверки на эффективность, безопасность и сферы применения еще не прошли. И, во-вторых, совершенно очевидно, что в самое ближайшее время спектр таких методик заметно расширится. Итак, к этим физиотерапевтическим методам кроме традиционного электрошока (имеющего весьма малое отношение к психопатии) мы можем отнести БАК (метод биоакустической коррекции головного мозга), ТМС (транскраниальную магнитную стимуляцию) и ТЭС (транскраниальную электрическую стимуляцию). Возможно, в практике уже есть еще новые и недостаточно проверенные физиотерапевтические методы.

Второй уровень — нейрофизиологический. Он обеспечивается многочисленными методиками нейропсихологической коррекции. Это, возможно, позволяет сформировать структуру нервных связей развивающегося мозга в обход органически недоразвитых или поврежденных его частей и тем самым создает надежду на частичную компенсацию естественно недостаточно развивающихся функций высшей нервной деятельности.

Третий уровень — синдромальный, ориентированный на основные качественно-феноменологические детерминанты патохарактерологического синдрома. Основной метод воздействия на этом уровне — индивидуальная психотерапия во всем ее диапазоне. Это воздействие должно быть нацелено как на сглаживание патологически усиленных и усиление дефицитарных качеств, так и на усиление сильных и положительных сторон личности.

Четвертый уровень — поведенческий, направленный на конкретные «поведенческие мишени», одни из которых нуждаются в подавлении (страхи, агрессия и др.), а другие — в целенаправленном методичном формировании (социальные навыки), что должно обеспечить адекватность реагирования и поведения ребенка в разных средовых ситуациях. Ю. В. Морева рекомендует: «В ходе коррекционно-педагогической работы очень важно предупредить возможность появления пробелов в знаниях, так как педагогическая запущенность существенно затруднит дальнейшую работу с такими детьми. Большое значение имеет воспитание у психопатичных детей интеллектуальных интересов. Это повышает эффективность учебной работы и способствует торможению имеющихся примитивных влечений.

Коррекционно-воспитательные мероприятия с пациентами данной группы должны включать такие виды работы, которые были бы направлены на выработку умения анализировать и правильно оценивать свои поступки. Учитывая, что эти дети недостаточно владеют своим поведением, проявляют неустойчивость, внушаемы и легко попадают под негативное влияние, педагогу необходимо постоянно ставить их в условия строго организованного режима и не выпускать из поля зрения. В работе с этими детьми очень важно сохранять спокойный, ровный тон, так как они легко возбудимы, часто раздражаются и доходят до аффективной вспышки по самому незначительному поводу. При этом педагогу необходимо помнить, что в период аффекта лучше переключить ребенка на какую-либо другую деятельность, чем уговаривать, а тем более наказывать его.

Если мы говорим о детях, то родителям необходимо терпеливо, опираясь на игровые формы, обучать ребенка жизненным навыкам, моделировать ситуации преодоления посильных трудностей, культивировать самостоятельность и положительно подкреплять успехи. Поощрять общение со сверстниками (а не с младшими детьми)» [Морева Ю. В., 2017].

Пятый уровень — воспитательный и перевоспитательный (коррекционно-педагогический), направленный на гармонизацию личности, ее социализацию, формирование высших потребностей, канализацию агрессии в безопасное (а то и положительное) русло.

Заметим, что уровни с третьего по пятый должны применяться практически одновременно по единой программе. Особо эффективными эти методы могут оказаться, к сожалению, в специальных учебных заведениях, куда дети могут попадать по весьма серьезным причинам.

Также заметим, что лечебных (в первую очередь медикаментозных), психотерапевтических и коррекционно-педагогических способов воздействия на детей со складывающейся психопатической парадигмой поведения в литературе предложено немало, но практически не встречаются сведения об эффективности той или иной методики или их сочетания. Опыт показывает, что относительно серьезной коррекции поддается только социопатия, а на проявление первых двух групп причин удается ограниченно воздействовать только симптоматически направленным постоянным приемом некоторых лекарственных средств (в первую очередь седативных, иногда — нейролептиков, достаточно часто — ноотропов из их многочисленных групп и при слабо доказанной их эффективности), но их применение, особенно длительное, затруднено отсутствием соответствующего клинического диагноза и достаточно обоснованной (!) анозогнозией пациентов.

1.3.5. Темная триада

Хотя кратко затронутая в этом параграфе тема не является неразрывной частью рассматриваемой в данной работе темы детской психопатии, мы сочли необходимым хотя бы пунктирно обозначить эту относительно новую область исследования в связи с ее большой важностью для понимания поведения людей вообще и детей в частности с психопатическими характеристиками личности, чаще всего на неклиническом (доклиническом) уровне, в связи с их весьма заметной ролью в обществе и заметным значением деятельности таких людей для развития и функционирования общества.

При рефератном рассмотрении вопроса о темной триаде мы оперлись в качестве базового источника на обзорную статью [Егоров М. С., Ситникова М. А., 2014]. Даже приводя ссылки на литературные источники, упомянутые в данной статье, мы в нашем списке литературы эти источники не приводим, оставляя их выходные данные в списке литературы цитируемой статьи М. С. Егоровой и М. А. Ситниковой.

Темная триада (the Dark Triad) объединяет три психологические черты: неклинический нарциссизм, макиавеллизм и неклиническую психопатию. Название «темная триада» вошло в число психологических терминов сравнительно недавно. В 2002 году Делрой Полхус и Кевин Уильямс, канадские исследователи из Университета Британской Колумбии, показали, что эти три психологические черты — неклинический нарциссизм, неклиническая психопатия и макиавеллизм — образуют своеобразный синдром свойств, перспективный для исследования негативной («темной») стороны личности [Paulhus, Williams, 2002].

Каждое из трех свойств, входящих в этот синдром, представляет собой самостоятельный конструкт, несводимый к двум другим. Вместе с тем три «темные» характеристики взаимосвязаны и каждая из них в той или иной степени вносит свой вклад в такие малопривлекательные особенности, как чувство собственного превосходства, пренебрежительное отношение к общепринятым нормам поведения, социальная доминантность, эгоцентризм, эгоизм, нечувствительность к проблемам других, недоброжелательность, отсутствие эмпатии, эмоциональная холодность, а также склонность к обману, манипуляции и использованию других [Paulhus, Williams, 2002].

Кратко обозначим черты, составляющие темную триаду, не углубляясь в описание каждой черты. Все три составляющие темной триады имеют сложную структуру, относительно которой пока не существует единого мнения — и потому, что на «норме» исследования проводятся сравнительно недолго, и потому, что в контексте исследования разных психологических проблем значимыми оказываются разные стороны нарциссизма, психопатии и макиавеллизма.

А. Нарциссизм более 100 лет исследуется в клинической психологии и психиатрии. Описания расстройств личности, связанных с преувеличением собственной значимости, появляются в конце XIX века [Ellis, 1898; цит. по: Emmons, 1981]. Первый опросник диагностики неклинического нарциссизма, или нарциссизма как личностной черты (Narcissism Personality Inventory, или NPI), был создан в 1979 году в соответствии с представлениями о нарциссизме, изложенными в Диагностическом статистическом руководстве Американской психиатрической ассоциации (DSM) и включающими следующие характеристики: 1) преувеличенное чувство собственной значимости; 2) постоянные фантазии о несомненном будущем успехе, который может явиться в разных обличиях: в виде безграничной власти, эпохальных открытий, неземной красоты или идеальной любви; 3) демонстративность, являющаяся проявлением потребности в обожании и восхищении; 4) неадекватная реакция на критику; 5) ожидание особого отношения и привилегий без понимания того, что окружающие ждут аналогичной ответной реакции; 6) беззастенчивое использование других для осуществления своих желаний и достижения своих целей; 7) полярное отношение к другим людям (либо идеализация, либо презрение); 8) непонимание эмоций других людей, отсутствие эмпатии [Raskin, Hall, 1979, 1981].

Б. Макиавеллизм — единственная из трех составляющих темной триады, не имеющая предыстории в психиатрии. Представление о макиавеллизме как о личностной черте возникло благодаря Ричарду Кристи, который предположил, что в политических интригах и обыденных отношениях могут использоваться похожие стратегии поведения. Руководствуясь этой гипотезой, он провел контент-анализ трактата Никколо Макиавелли «Государь» (написание — 1513, первая публикация — 1532) и использовал утверждения, взятые из работы Макиавелли, для создания опросника. В соответствии с представлениями о макиавеллизме согласие с утверждениями, вошедшими в опросник, свидетельствует о цинизме, эмоциональной холодности, аморальности и склонности манипулировать другими, прибегая к лести и обману [Christie, Geis, 1970]. Проведенная Кристи операционализация понятия «макиавеллизм» далеко небезупречна, и прежде всего потому, что макиавеллизм может играть совершенно разные роли в формировании благополучной Я-концепции, успешности отношений с близкими людьми и эффективности социально-политической деятельности (см. также [Калуцкая, Поддьяков, 2007; Jones, Paulhus, 2009]). Макиавеллизм связан с целым набором если не «темных», то уж во всяком случае не самых светлых сторон личности — с нечувствительностью к нарушению этических норм, саморекламой, социально предписанным перфекционизмом и самомониторингом (способностью отслеживать производимое на других впечатление и подстраиваться под то, что нравится тем, кто находится рядом в данный момент) [Abell, Brewer, 2014; Arvan, 2013; Rayburn, Rayburn, 1996; Sherry et al., 2006]. Макиавеллизм обнаруживает положительные (невысокие) связи с авторитарностью, социальной доминантностью и консерватизмом, отрицательные — с эмпатией, и более того — ему присущи неадекватные эмпатические реакции (у макиавеллистов возникают положительные эмоции в ответ на грустные стимульные картинки) [Ali et al., 2009; Austin et al., 2007; Buckels et al., 2014; Christie, 1991; Hodson et al., 2009; Kiazad et al., 2010; Rauthmann, 2011].

Восприятие макиавеллистов окружающими несколько противоречиво. Их не хотят видеть среди близких друзей и коллег по работе, плохо характеризуют и начальники, и подчиненные. В то же время им приписывают лидерский потенциал и рассматривают как хороших представителей для участия в дебатах и дискуссиях, и это неслучайно: макиавеллисты умело подбирают доводы, подстраиваются под настроение аудитории и не останавливаются перед искажением фактов [Wilson et al., 1998; Jones, Paulhus, 2009].

В. Психопатия (как часть темной триады. Рассматривается исключительно в терминах экспертного подхода. Объяснение терминов «экспертный подход» и «феноменологический (характерологический) подход» приведены в первой статье этой серии [Дацковский И., 2019]). В 40-е годы XX века был описан набор черт, характерных для психопатии, которая в то время часто отождествлялась с социопатией (как мы указали в нашей первой статье этой трехстатейной серии [Дацковский И., 2019], первый такой список составлен Беном Карпманом в 1923 году, в 1940-е годы появился список Херви Клекли. — И.Д.). В него вошли, в частности: способность производить хорошее впечатление при поверхностном знакомстве (внешнее очарование), бесстрашие, низкая тревожность, необязательность, нечестность, неискренность, отсутствие сожалений и раскаяния, склонность к антиобщественному поведению, неспособность учиться на собственных ошибках, патологический эгоцентризм, бедность эмоциональной сферы [Cleckley H.M. The Mask of Sanity (Маска здравомыслия), 1941]. На основании этого списка были определены критерии так называемого «социопатического нарушения личности», включенные в первое издание DSM [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1952]. Наиболее распространенной является двухфакторная модель психопатии, включающая сниженную эмоциональность, или первичную психопатию (эгоизм, холодность, низкая тревожность, бесстрашие, безжалостное использование других, склонность к манипулятивному поведению), и асоциальное поведение, или вторичную психопатию (нестабильность, антиобщественный стиль жизни). Предполагается, что в основе первичной психопатии лежит генетически обусловленная ограниченность эмоциональной сферы, проявляющаяся в низкой эмпатии и отсутствии страха, а в основе вторичной психопатии — неблагоприятные условия развития, способствующие бурному выражению негативных эмоций и склонности к нарушению социальных норм. На основании наиболее популярного опросника (варианта PCL) была получена трехфакторная модель психопатии. В результате было получено три фактора неклинической психопатии: стиль межличностного взаимодействия (высокомерие и склонность к обману), стиль эмоционального реагирования (бедность эмоциональной жизни) и стиль жизни (импульсивность и безответственность) [Cooke, Michie, 2001]. Далее к трем факторам добавился четвертый, связанный со склонностью к правонарушениям (ранее исключенный из рассмотрения).

Обращает на себя внимание тот факт, что во всех трех составляющих темной триады присутствует один и тот же параметр — слабость эмоциональной составляющей личности, недостаточность эмпатии (сниженная эмоциональность, низкий эмоциональный интеллект (относительно новое понятие), эмоциональная тупость, от которой рукой подать до моральной тупости). Людей, обладающих таким недостатком, невозможно отнести к клиническим случаям. К клиническим случаям относятся люди, которые в силу проблем восприятия, мышления, памяти (психозы) или некоторых гипертрофированных черт патологически неуравновешенного характера (психопатии в терминах функционального (характерологического) подхода. Именно этот тип психопатий отнесен Ю. А. Александровским к пограничным (непсихотическим) психическим состояниям [Александровский Ю. А., 2000, 2006]. Еще раз заметим, что психопатии в терминах функционального (характерологического) подхода и психопатии в терминах экспертного подхода — это, несмотря на одинаковое название, совершенно разные, практически непересекающиеся психические состояния) имеют нарушения социально-психологической и функциональной адаптации в обществе, проявляют неприемлемое для общества поведение, не в состоянии приемлемым для общества образом функционировать в нем в признаваемых обществом способах и типах взаимодействий в принятых границах. Люди же, обладающие параметрами темной триады (вместе всеми параметрами или порознь одним-двумя параметрами), прекрасно адаптированы в обществе, часто более успешны, чем другие члены общества. Поэтому робкие попытки классификации этого состояния в DSM-V и практически отсутствующие попытки определения этого состояния в МКБ-10 (МКБ-10 в реальном определении психопатии остается в рамках феноменологического (характерологического) подхода) определяются НЕклиничностью данного состояния, принципиально отсутствующей его терапией — ведь невозможно «лечить» наиболее успешных (хотя часто неприятных) членов общества от их успешности ради повышения их приятности для окружающих. Приведем одно из многочисленных определений психического здоровья [Иванец Н. Н. и др., 2006, с. 19—20]: «Здоровье определяют как физическое и психологическое благополучие, способность приспосабливаться (адаптироваться) к изменяющимся социальным условиям, противостоять возникающим препятствиям и трудностям. Объективными признаками здоровья считают… стабильное общественное положение». Из этого определения можно сделать вывод, что обладатели черт темной триады (полного или частичного набора этих черт) являются НАИБОЛЕЕ психически здоровыми членами общества. Но будем помнить, что еще Филипп Пинель относил эмоциональную или моральную тупость к особому классу ПСИХИЧЕСКИХ болезней, которые в то же время не подпадают под общепринятые определения психических болезней. Это недоопределение психических болезней сохраняется и сегодня.

И только явно выходящих за рамки возможностей общества принимать их, очень явных, доказанных («клинических») психопатов детского и подросткового возраста пытаются профилактикой привести в более приемлемое для общества состояние (частный и весьма одиночный пример — Мендонтский реабилитационный центр для несовершеннолетних (МРНЦ), действующий в штате Висконсин, США, с 1995 года [Кил К., 2015]). Именно ослабленная или отсутствующая эмоциональность позволяет им не загружать себя «интеллигентскими» размышлениями о морали, о влиянии их поведения и действий как на общество в целом, так и на отдельных оказавшихся в их сфере влияния людей, а также об оценке их самих со стороны как общества в целом, так и со стороны отдельных оказавшихся в их сфере влияния людей. Эти обладатели свойств темной триады выполняют свою жизненную программу, свои цели (и в этом им весьма помогает часто достаточно высокий мыслительный интеллект: у них зачастую уровень IQ заметно выше среднего значения по популяции), не «заморачиваясь» своим соответствием принятым в обществе моральным оценкам и правилам, анализируя свое поведение, свои действия и свои планы только с точки зрения вероятностей достижения поставленных целей (успеха) и рисков провалов и неудач, совершенно не анализируя свое поведение в терминах морали. И именно это делает их зачастую более успешными и одновременно не подпадающими ни под какую клиническую оценку их личности.

Низкий эмоциональный интеллект, в частности, можно диагностировать существующим тестом на эмоциональный интеллект — MSCEIT (тест на эмоциональный интеллект, разработанный Дж. Саловеем и Д. Карузо). Этот тест, в отличие от опросников, основанных на самооценке, состоит из задач, что позволяет его использовать для оценки эмоционального интеллекта как способности. Имеется русскоязычная адаптация теста Дж. Мэйера, Дж. Саловея и Д. Карузо «Эмоциональный интеллект» — MSCEIT v. 2.0. Имеется также русскоязычный тест на эмоциональный интеллект (в форме опросника по самооценке) Д. В. Люсина.

Интересно отметить, что в определенных параметрах можно усмотреть связь характеров и типов активности в жизни между обладателями характера, описываемого темной триадой (в которой психопатичность описывается строго в рамках экспертного подхода), и лицами с параноидным типом акцентуации характера или даже с параноидной психопатией (определяемыми в рамках феноменологического (характерологического) подхода к диагностике акцентуаций характера и психопатий). [О различии этих подходов в данной серии статей см.: Дацковский И., 2019.]. В. Н. Дружинин указывает: «Лица с параноидным типом акцентуации характера или с параноидной психопатией отличаются крайней целеустремленностью, настойчивостью и последовательностью в достижении поставленных целей. Они стремятся управлять ситуацией, решать все проблемы самостоятельно и контролировать других людей. Их отличает высокая самооценка, уверенность в своих силах, сохранный интеллект и гибкость при выборе способов достижения результата. Сами же цели никогда не подвергаются сомнению, так же, как и собственная правота. Параноик — это крайняя, патологическая форма проявления «человека действия»» [Дружинин В. Н., 2010, глава ««Погоня за горизонтом (Жизнь как достижение)»]. «Для поведения паранойяльной личности характерны лидерство и эгоизм. Лидерство — это умение организовать деятельность и направить других людей на осуществление какой-либо общественно значимой цели. Паранойяльные личности в наибольшей степени подходят для фигуры лидера. Они стеничны (способны преодолевать препятствия), умеют увлечь людей своим примером и… целенаправленны.… Всех людей, с которыми параноику приходится входить в соприкосновение, он оценивает исключительно по тому отношению, которое они обнаруживают к его деятельности, к его словам; он не прощает ни равнодушия, ни несогласия. Кто не согласен с параноиком, кто думает не так, как он, тот в лучшем случае — просто глупый человек, а в худшем — его личный враг» [Белянин В. П., 2000, парагр. 3.2]. В тесте MMPI этому состоянию соответствует шкала паранойяльности Ра, в тесте Р. Б. Кэттела — шкала подозрительности L. Лиц с этими чертами называют также застревающими личностями в силу стойкости доминирующего в их поведении аффекта. При этом Т. П. Печерникова отмечает, что паранойяльный тип акцентуаций в подростковом возрасте проявляется чрезвычайно редко, он раскрывается в 30—40 лет, в период полной социальной зрелости [Печерникова Т. П., 1979]. Несмотря на то, что преморбидные неспецифические неярко выраженные отклонения (скорее, особенности), свойственные в том числе и паранойяльности, проявляются уже в детстве, оценить их именно как преморбидные для определенной клинической картины оказывается возможным только при достаточно позднем, определенном, достаточно полном и диагностируемом раскрытии картины состояния. В противоречие сказанному В. Н. Дружининым и В. П. Беляниным А. Е. Личко выделяет «паранойяльный тип как проявление патологической инертности… нервных процессов» [Личко А. Е., 2016, с. 97]. Мнение А. Е. Личко о паранойяльном типе должно быть правильно прочитано: человеку этого типа акцентуации свойственна гибкость в целеустремленном достижении выбранной им цели, но одновременно ему свойственна инертность в изменении избранного пути и инертность в изменении выработанного им отношения к каждому человеку из своего окружения.

Рассмотрим соотношение параметров темной триады, наиболее соответствующее определенной группе людей — руководителям низшего и среднего звена, управляющим не непосредственно производством, а другими чиновниками и специалистами (в наших реалиях занятие таких должностей требует определенного уровня академического образования, то есть мы говорим о «белых воротничках»), притом что часть из подчиненных потенциально могут претендовать на место начальника и поэтому начальнику следует одновременно заботиться и о сохранении своего места в структуре управления, и о собственном подъеме на следующую ступеньку в иерархии.

Отметим, что только наиболее «слабосидящим» на своем месте и весьма слабо реально претендующим на собственное повышение в рамках иерархической структуры свойственно заметное выражение нарциссизма. Более способные и целеустремленные начальники только в малой степени проявляют (по крайней мере в трудовом коллективе) свойства самолюбования, не доверяют открытой лести и относительно мало ждут этой лести от нижестоящих работников («признания» их заслуг в руководстве вверенными им трудовыми коллективами — хотя сама категория «трудовой коллектив» сегодня отрицается достаточно многими исследователями, считающими, что группа совместно работающих под единым управлением работников достаточно редко является коллективом единомышленников, объединенных общей целью, а скорее является конгломератом отдельных личностей, решающих на работе и посредством работы свои личные задачи и стремящихся к достижению своих личных целей). В таком положении льстящий работник скорее теряет очки в глазах начальника, чем их приобретает. Эти начальники заняты совсем другим — достижением и демонстрацией своим вышестоящим начальникам трудовых успехов вверенных их руководству коллективов, но, что особенно важно, эти успехи должны строго соответствовать направлению, ожидаемому начальством. На этом пути гораздо большее значение имеет не демонстрируемый, но реально используемый в руководстве коллективом макиавеллизм: власть нужно крепко держать и использовать для распространения этой власти на иные подразделения существующей структуры и на создание базы и причин для своего повышения. И вот именно уровень макиавеллизма с его жесткостью и с его достаточно явно выражаемым пренебрежением другими сотрудниками, беззастенчивым использованием знаний подчиненных специалистов при полном приписывании их себе или безличной подчиненной группе (нашим коллективом (под моим руководством) достигнуто, предложено и т.д.) без признания перед начальством вклада отдельных подчиненных сотрудников четко коррелирует с уровнем третьей составляющей темной триады — психопатичностью. Именно психопатичность имеет значение опоры и двигателя макиавеллизма, и чем ближе психопатичность приближается к значениям клинического уровня (не достигая их, оставаясь в доклинической форме), тем сильнее выражаются черты макиавеллизма, при этом корреляция с уровнем нарциссизма остается весьма малой. Можно считать, что именно уровнем компонента психопатичности в составе темной триады определяется весь облик такого начальника, а потому критически важным становится предложенное нами в данном тексте определение уровня психопатичности на его доклинических уровнях.

Рассмотрим наиболее типичные черты стиля управления такого типа начальников (напомним, что мы говорим об обладателях темной триады в определенной группе руководителей и ни в какой мере не имеем в виду общее рассмотрение стилей руководства):

• одними из наиболее явных черт таких начальников являются достаточно полное отсутствие ви́дения стратегии, перспективы как структуры, в которой он работает, так и области деятельности в целом, отсутствие представления о стратегических и отдаленных задачах как своего коллектива, так и структуры в целом и отсутствие способности планирования относительно отдаленного (перспективного, стратегического) будущего. Эти начальники хорошо ориентируются в текущем моменте и могут составлять только относительно краткосрочные ближайшие планы. В известном смысле можно говорить о мышлении на каденцию (каденциальном мышлении), не дальше (что, к сожалению, вслед за политической системой стало характерно и для многих структур профессионального управления);

• отлично развитое чувство опасности (исходящей от конкретных людей, их групп или складывающихся ситуаций). Этому чувству соответствует хорошее умение нейтрализации возникающих опасностей без открытых столкновений;

• общая тенденция избегания столкновений (так как в них, как правило, исход не очень определен, а этому человеку нужен безусловный успех), особенно с вышестоящими уровнями управления, тщательное старание решить возникающие противоречия и несогласия политическими (мирными) методами даже ценой некоторых отступлений;

• демонстративная внешняя преданная подчиненность вышестоящему начальнику (чаще всего без примеси лести) при отсутствии истинной верности и готовность поддержать победившего в борьбе в уровне управления над тем, в котором находится наш начальник (синдром Талейрана; Шарль Мори́с де Талейра́н-Периго́р (1754—1838) — французский политик и дипломат, занимавший пост министра иностранных дел при трех совершенно разных режимах, начиная с Директории и кончая правительством Луи-Филиппа. Известный мастер политической интриги. Имя Талейран стало едва ли не нарицательным для обозначения хитрости, ловкости и беспринципности);

• жесткое удержание своего руководящего положения, сопротивление разделению полномочий или делегированию части своих полномочий кому-либо другому;

• скрытность (обо всем личном вне работы и избегание любых разговоров о начальстве);

• агрессивность к нижестоящим, скрытая за безупречной вежливостью. Агрессивное требование беспрекословного подчинения. Тщательно скрываемое пренебрежительное отношение к подчиненным (отношение к ним как к легко заменяемым болтикам в машине). Использование подходящих ему идей подчиненных, зачастую без признания их вклада;

• сосредоточение в своих руках практически всех контактов с вышестоящими, всех решений, исходящих из руководимой группы (директивный стиль руководства). Только он единолично во всех деталях представляет руководимый им коллектив;

• сокрытие рабочей информации от нижестоящих, передача им только той информации, которая необходима для выполнения порученной им работы. Управление за счет владения бо́льшей, чем подчиненные, рабочей информацией с целью демонстрации некомпетентности нижестоящих и своей собственной незаменимости, а не за счет умения принимать более верные решения, не за счет более широкого ви́дения рабочей ситуации;

• частое присутствие некоторого уровня гипоманиакальности (и когда он все успевает?).

1.3.6. Заключение

1. В настоящей работе (серия из трех статей: [Дацковский И., 2019 (статья 1.1 в настоящем сборнике); Дацковский И., 2020 (статья 1.2 в настоящем сборнике)] и настоящая статья) показано, что сегодня принципиально есть три способа оценки уровня психопатических черт и диагностики психопатии:

А. Весьма традиционный, названный нами исключительно для нужд данной работы феноменологическим (характерологическим) подходом, который через тест ПДО, предложенный А. Е. Личко, и многие аналогичные тесты и опросники пытается оценить тип характера пациента и через типологию характеров пытается насколько можно не ошибиться в выборе типов коррекционно-педагогических воздействий (а в дальнейшем, возможно, и физиотерапевтических, и медикаментозных, и иных лечебных воздействий), так как эффективность коррекционно-педагогических воздействий явно зависит от типа характера пациента.

B. Ненамного более молодой «экспертный» подход к диагностике, который пытается в двоичной системе «психопат — не психопат» диагностировать психопатию, уделяя, по нашему мнению, недостаточное внимание предпсихопатическим (доклиническим психопатическим) состояниям и не рассматривая характерологические особенности (типы характеров) пациентов.

C. Объективные или приближающиеся к объективным методы исследования и визуализации мозга (пока не вышедшие на клинический уровень диагностики) для диагностики психопатии.

2. Показано три пути приобретения пациентом психопатических черт:

A. Врожденное недоразвитие некоторых структур мозга (паралимбической системы мозга). Такое состояние может приводить как к психопатоподобным чертам личности (акцентуациям характера, в терминах К. Леонгарда и А. Е. Личко), так и к истинным психопатиям.

B. Травматические и интоксикационные повреждения изначально правильно развитого (или развивающегося) мозга. Как правило, такие повреждения не приводят к истинным психопатиям и останавливаются на психопатоподобных чертах личности (акцентуациях характера).

C. Отрицательное воздействие социальной среды.

Понятно, указанные пути приобретения пациентом психопатических черт могут полностью или частично совпадать и пересекаться.

Замечено, что для первых двух случаев (А и В) пункта 2 всевозможные воздействия для коррекции психопатических черт оказываются весьма малоэффективными и только для подпункта С в пункте 2 правильно выбранные и правильно реализованные коррекционно-педагогические воздействия обладают заметным положительным эффектом.

3. На базе подросткового Перечня психопатических черт, приведенного в книге [Кил К., 2015], во второй статье данной серии [Дацковский И., 2020] предложена измененная и дополненная версия этого перечня для более ранних возрастов ППЧ-МД (Перечень психопатических черт — модифицированный детский) с внесением в него весьма заметных изменений по сравнению с оригиналом (как разделение опросника на три шкалы разной важности, так и изменение схемы назначения баллов). Пробное использование ППЧ-МД показало его эффективность для оценки уровня психопатичности и более взрослых (юношей и молодых людей до 22 лет), ведущих относительно нормативную жизнь пациентов. Также введены пробные численные характеристики для границы нормы по психопатическим чертам личности, границы подозрения на психопатический склад характера и границы психопатического склада характера (явной акцентуации характера).

4. И дополнительный весьма важный вопрос, который мы кратко поставим только в заключении к данной статье (для подготовки к постановке этого вопроса нами в текст данной статьи введен не особенно тесно связанный с темой работы параграф 1.3.5 о темной триаде).

Для начала приведем мнение о типах людей Альфреда Адлера. А. Адлер делил людей на четыре типа (мы цитируем по [Макаров И. В., 2019, с. 666]):

«1. Управляющий тип, к которому он относил самоуверенных, напористых, эгоцентричных и антисоциальных [явный набор психопатических черт, или — шире — черт темной триады. — И.Д.].

2. Берущий тип — эгоцентричные, малоактивные люди, стремящиеся получить от жизни, от окружающих все, ничего не давая взамен.

3. Избегающий тип — эгоцентричные, тревожные, малоактивные, склонные к бегству от всех жизненных проблем люди.

4. Социально полезный тип — люди мужественные, социально ориентированные, стремящиеся принести пользу другим людям.»

Нетрудно заметить, что у первого типа преобладают в основном «низшие» с точки зрения морали поведенческие акты (агрессия, конкуренция, стремление к доминированию), а у людей, в первую очередь руководителей, четвертого типа существенную роль в структуре личности играют «высшие» с точки зрения морали стремления человека (альтруизм, сотрудничество, самопожертвование). В работах [Уилсон Э. О., 2015] и [Эфроимсон В. П., 2002] показано, что как «низшие», так и «высшие» с точки зрения морали черты личности являются генетически закрепленными приспособительными формами поведения. Второй тип представлен во множестве людьми с доклинической формой психопатических черт при полном отсутствии остальных параметров темной триады.

Любое развитое цивилизованное общество для регулировки своей деятельности, для сохранения и поддержания своей устойчивости многие функции регулирует системой сдержек и противовесов. Расчет на сплошное присутствие альтруистов, бескорыстно развивающих общество, его экономику, науку и промышленность, заведомо относится к фантазиям и благим пожеланиям. Систему сдержек обеспечивают законодательная власть (включая следственно-судебно-правовую систему государства) и государственное чиновничество в форме регулятора (со всеми преимуществами и недостатками, присущими подобной системе сдержек). Но такая система без системы противовесов быстро привела бы к загниванию общества. Четвертый тип А. Адлера явно не годится для создания системы противовесов хотя бы в силу своей законопослушности и дисциплинированности в иерархичной подчиненности. Систему противовесов в обществе создают именно люди первого типа по А. Адлеру, многие из которых обладают психопатическими чертами характера, иногда дополненными до всех составляющих темной триады. Редко можно добиться серьезного успеха (в политике, в науке, в промышленности), если соискатель не обладает амбициозностью, напористостью, эгоистичностью (эгоцентризмом), тщеславием, честолюбием. Отметим, что такие люди часто добиваются успеха не только в личной карьере и в положении в обществе, но и пользуются успехом у противоположного пола, особенно в обществах и субкультурах, которые при официальных моралистско-строгих запретах блуда и прелюбодеяния фактически такое поведение позволяют, а то и скрыто поддерживают и даже поощряют.

Но тогда напрашивается вывод: такие люди при всей их опасности, проблематичности и неприятности для общения с ними и для подчинения им нужны в обществе, как хищные волки нужны в лесу для поддержания здоровья популяции зайцев. Да, эти люди зачастую несут много бед попавшимся на их пути другим людям, да, далеко не все из них занимаются развитием общества (весьма не забывая о своей личной пользе), но без их присутствия общество перестанет развиваться и не сможет экономически себя поддерживать.

Да, в обществе нужны мощные и эффективно работающие контролирующая и судебно-правовая системы для ограничения деятельности таких людей, деятельности зачастую преступной в самых разных аспектах понимания преступности. Сегодняшняя судебно-правовая система во всех цивилизованных странах со своей необходимой работой по отношению к психопатам явно не справляется ни в аспекте предупреждения противоправных действий психопатов, ни в аспекте защиты общества от психопатов, уже доказавших свои уголовные наклонности.

Поэтому весьма важными направлениями деятельности будут как совершенствование судебно-правовой системы для адекватного реагирования на деятельность психопатов (в частности, защита потенциальных жертв, предотвращение возможностей криминально настроенных психопатов продолжать совершать преступления), а то и прелиминарная, до совершения преступления, изоляция или опережающий запрет занимать те или иные должности, так и поиск путей исправления слишком выходящих за границы нормы психопатических черт отдельных людей, эти чертами обладающих.

1.3.7. Литература

Примечание: в тех источниках, к которым мы имели доступ в их типографской форме, мы при цитировании указываем номер страницы цитаты. В тех же источниках, которые были нами получены в интернет-формате, сделанном с типографского или электронного источника (например, куплены в интернет-магазине «Литрес» или заимствованы из бесплатной электронной библиотеки RoyalLib.ru (URL: https://royallib.com/book/) и из других интернет-источников), а потому имеют несовпадающую с типографским оригиналом нумерацию страниц, мы стараемся привести адрес цитаты в виде ссылки на статью, главу, параграф и т. д.

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. М., 2000. 496 с. URL: https://www.koob.ru/alexandrovskij_u_a/pogranichnie_psyhicheskie_rasstrojstva (дата обращения: 10.07.2019).

2. Александровский Ю. А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС, 2006. 1280 с.

3. Белянин В. П. Основы психолингвистической диагностики. (Модели мира в литературе). М.: Тривола, 2000. 248 с.

4. Дацковский И. Два подхода к диагностике психопатий // Клиническая и медицинская психология: Исследования, обучение, практика. 2019. №4 [Электронный ресурс]. URL: http://medpsy.ru/climp/2019_4_26/article00.php (дата обращения: 03.02.2020). Эта статья опубликована под №1.1 в настоящем сборнике.

5. Дацковский И. Тест диагностики детской психопатичности ППЧ-МД // Евразийский союз ученых. 2020. №9 (78). Т. 2. С. 39—51. URL: https://archive.euroasia-science.ru/index.php/Euroasia/issue/view/2 (дата обращения: 04.11.2020). Эта статья опубликована под №1.2 в настоящем сборнике.

6. Дружинин В. Н. Варианты жизни. Очерки экзистенциальной психологии. СПб.: Питер, 2010. 156 с.

7. Егорова М. С., Ситникова М. А. Темная Триада // Психологические исследования. 2014. Т. 7. №38. С. 12. URL: http://psystudy.ru/index.php/num/2014v7n38/1071-egorova38.html (дата обращения: 18.11.2019).

8. Иванец Н. Н., Тюльпин Ю. Г. и др. Психиатрия и наркология: учебник. М.: ГАОЭТАР-Медиа, 2006. 832 с.

9. Кербиков О. В. К учению о динамике психопатий // Проблемы судебной психиатрии (Пограничные состояния). Сб. 19. Научн. труды под ред. Г. В. Морозова. М., 1961. С. 5—32.

10. Кербиков О. В. Клиническая динамика психопатий и неврозов (1962) // Избранные труды. М., 1971. С. 188—206.

11. Кил К. А. Психопаты. Достоверный рассказ о людях без жалости, без совести, без раскаяния. М.: Центрполиграф, 2015. 360 с.

12. Краснушкин Е. К. Избранные труды. М., 1960. 608 с.

13. Личко А. Е. Типы акцентуаций характера и психопатий у подростков. М.: ИОИ, 2016. 336 с.

14. Макаров И. В. (ред.) Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей. СПб.: Наука и техника. 2019. 992 с.

15. Морева Ю. В. Классификация нарушений развития в детском возрасте. 2017. URL: https://nsportal.ru/vuz/psikhologicheskie-nauki/library/2017/11/26/klassifikatsiya-narusheniy-razvitiya-v-detskom (дата обращения: 30.10.2019).

16. Печерникова Т. П. Паранойяльные состояния в динамике психопатий // Журнал неврологии и психиатрии. 1979. Вып. 11. С. 1578—1582.

17. Уилсон Э. О. О природе человека. М.: Кучково поле, 2015. 352 с.

18. Фелинская Н. И. О понятии и классификации пограничных состояний // Проблемы судебной психиатрии (Пограничные состояния). Сб. 19. Научн. труды под ред. Г. В. Морозова. М., 1970. С. 19—35.

19. Хаэр Р. Лишенные совести. Пугающий мир психопатов. Вильямс, 2007.

20. Шевченко Ю. С. (ред.) Детская и подростковая психиатрия: Клинические лекции для профессионалов / под ред. Ю. С. Шевченко. 2-е изд., испр. и доп. М.: МИА, 2017. 1124 с.

21. Эфраимсон В. П. Генетика гениальности. М.: Тайдекс Ко, 2002. 376 с.