Проблемы и горизонты трансплантационной медицины. Морально-этические императивы

И. А. Ашимов

Научная монография посвящена концептуальной характеристике морали и этики трансплантационной медицины. Освещены категории «жизнь» и «смерть» в ракурсе философских понятий «конечное» и «бесконечное». Изложены морально-этические и нормативно-правовые парадигмы трансфера органов, тела, сознания, а также доминанты морально-этических и нормативно-правовых установок в дарении постмортальных органов. Изучены феномены сострадания, терпимости, ответственности как этических постулатов в трансплантологии

МОРАЛЬНАЯ ФИЛОСОФИЯ: КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОРАЛИ И ЭТИКИ ТРАНСПЛАНТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ

Биомедицина как предмет моральной философии. Диалектический характер этической природы трансплантологии.

Исходным постулатом наших исследований и философских обобщений является то, что традиционно многие науки призывают к разрежению этического дискурса до уровня нормативной этики. На наш взгляд, не следует абсолютизировать нормативную этику с ее инструкциями, кодексами, уставами, положениями. Их в биомедицине и медицине достаточно много, и, к сожалению, они не всегда способствуют образцовой моральности, то есть с сохранением истинной доброты, милосердия и человечности. В этих условиях, на наш взгляд, нужно вписать этику в контекст союза философии и медицины.

Сейчас много дискутируется вопрос о возможностях той или иной науки в достижении истины. Следует отметить изменение характера объекта исследования, когда заметно усилились место и роли комплексных подходов в его изучении. Объектом современной науки становятся — и чем дальше, тем чаще — так называемые «человекоразмерные» системы, в числе которых, и в первую очередь, биомедицинские объекты. В настоящее время обсуждается вопрос о построении науки будущего. При этом выдвигается на первый план задача создания такого учреждения. Такими являются Институты человека, Институты природы, Институты жизни и пр. В свое время мы учредили Виртуальный Институт Человека (2020) объектом и предметом изучения которого является «феномен Человека».

В настоящее время человечество переживает эпоху интеграционных, междисциплинарных, транстеоретических, полисинтетических наук. Активно развиваются такие синтетичные науки, как экобиомедицина, физхимия, химфизика, медхимия, биогеохимия, биогеомеханика, биоматематика и пр. Объектами этих наук являются сложнейшие системы, не «подвластные» одной отрасли науки. Кроме того, надо заметить, что все чаще внимание ученых привлекают такие исторически развивающиеся системы, как мораль, нравственность, этика.

Активно развиваются биоэтика, экоэтика, биофилософия, философия науки и техники, киберфилософия, антропофилософия, «НФ-философия», моральная философия и пр. При этом идет тотальная оценка динамики этих категорий в зависимости от социально-природного фона. Внимание ученых все больше привлекают такие глобализационные проблемы, как экобиология, эко — и энергомедицина, биотехнология, трансплантология, системы «человек-компьютер», искусственный интеллект, генная инженерия и пр. Идет широкомасштабное изучение последствий технологизации человеческой жизни, когда облик науки определяют системы, требующие новой методологии их познания.

В настоящее время постулируется возможность таких манипуляций с человеком, как компьютеризация (нанороботизация), копирование сознания на синтетические носители (сеттлерика), «синтетические радости» (фантоматика и цереброматика) и, наконец, полная переделка конструкции человека и его окружения (пантокреатика). Перечисленные феномены являются новейшими в качестве объектов научных исследований. Насколько наши познания «догоняют» эти проблемы и отвечают ли стратегии новой научной рациональности? Готово ли наше общество к восприятию такой перспективы?

Уже на рубеже ХХ-ХХI веков началось лавинообразное развитие всей совокупности науки о жизни, науки о Человеке, науки о морали и этике, начался процесс переосмысления на основе новых данных, накопленных медициной, фактов предрасположенности человека к различным заболеваниям, механизмов его иммунной защиты, а также роли окружающей среды и стрессов в развитии болезней — всего, что определяет здоровье человека, его долголетие и качество жизни.

Нужно отметить, что среди всех биологических наук наибольшее развитие получила биомедицина — симбиоз медицины и биологии, в основе которого лежит использование для решения медицинских проблем идей и технологий, разработанных в ряде теоретических медико-биологических наук. К настоящему времени приводятся следующие определения биомедицины: во-первых, это комплексная, интегративная, медико-биологическая, междисциплинарная отрасль знания, в основе которой лежит использование для решения медицинских проблем идей и технологий, разработанных в клеточной биологии, биохимии, биофизики, патофизиологии, патоморфологии, иммунологии и других биологических науках; во-вторых, это отрасль науки, изучающая жизнь человека и качество этой жизни, основанная на переосмыслении новых научно-медицинских данных предрасположенности человека к различным заболеваниям, механизмов его функционально-физиологической, иммунной защиты, а также роли окружающей среды и стрессов в развитии болезней; в-третьих, это основа развития ранней диагностики заболеваний, основанной на прогнозировании предрасположенности человека к болезням; на определении индивидуальных, генетически обусловленных особенностей реакций организма; в-четвертых, это основа разработки эффективных методов лечения болезней, основанных на многократном ускорении разработки новых лекарственных средств за счет компьютерного моделирования, автоматизированного скрининга потенциальных препаратов, применения в преклинических испытаниях кандидатных веществ клеточных культур; в-пятых, это основа для создания принципиально новых лекарственных препаратов на основе антител, методов клеточной и тканевой инженерии, а также разработка методов выращивания органов для трансплантации.

Еще на рубеже ХХ-ХХI веков одним из основных и авангардных направлений биомедицины стала трансплантология — комплексная, интегративная, медико-биологическая, междисциплинарная (биологическая, медицинская, техническая) отрасль, областью исследований которой являются: во-первых, исследования по разработке способов преодоления тканевой несовместимости путем углубленного изучения вопросов трансплантационной иммунологии и трансплантационной патофизиологии, основной системы гемосовместимости человека и животных и внедрение полученных данных в клиническую практику; во-вторых, экспериментальная и клиническая разработка, а также внедрение в практику методов пересадки органов, тканей, изолированных клеток, а также оценка функции пересаженных органов и тканей; в-третьих, теоретическая и экспериментальная разработка и применение в клинической практике методов консервации органов, тканей, клеток; в-четвертых, теоретическая и экспериментальная разработка и создание аппаратов и систем, заменяющих жизненно важные органы и отдельные их функции, а также исследования в области создания материалов для искусственных органов; в-пятых, разработка методов диспансеризации и реабилитации больных с пересаженными органами, а также с различными искусственными органами.

Как подчеркивалось выше трансплантология является объектом биофилософии, моральной философии. На рубеже XX — XXI веков одной из важнейших причин того, что биология, как наука о жизни, безусловно, выдвинулась в первый ряд объектов познавательно-преобразовательной и оценочной деятельности философии, связано прежде всего с небывалым прогрессом биологических наук, прежде всего таких отраслей, как биомедицина и ее прорывная отрасль, как трансплантология. Адекватно им зародилась новая научная дисциплина — биофилософия. Приводятся следующие определения биофилософии: во-первых, это комплексная, интегративная, биологически ориентированная междисциплинарная отрасль знаний, вскрывающая мировоззренческо-методологические, гносеологические, онтологические и аксиологические проблемы через призму исследования феномена жизнедеятельности; во-вторых, это целостное единство философии биологии; философии жизни; аксиологии, как ценностное отношение к философии биологии и философии жизни, представляющее совокупность интересов философов, методологов, биологов, физиков, психологов, этологов, экологов и специалистов многих других наук, так или иначе исследующих феномен жизни; в-третьих, это раскрытие всего богатства мировоззренческо-методологического содержания философии жизни, выявление ее места и роли в развитии философии науки и духовной культуры в целом, это ответственное отношение исследователей к концептуальной проработке как каждой из проблем биологии, так и всего комплекса биологических дисциплин; в-четвертых, это философия, вносящая ценностный момент в понимание жизни, ее места и роли в мироздании и мировоззрении, это осмысление всевозрастающего методологического влияния философии на понимание процессов бытия живой материи, материальной и духовной деятельности людей; в-пятых, это использование философского инструментария познания бытия и насыщения ее философской проблематикой, когда конкретные биологические исследования будут осуществляться в свете новых философских идей, нового философского видения мира.

Если очертить пределы проблем биофилософии, то они простираются: во-первых, от общего видения предмета биофилософии до раскрытия всего богатства его мировоззренческо-методологического содержания; во-вторых, от определения предмета биофилософии до выявления его места и роли в развитии философии науки и духовной культуры в целом. Таким образом, биофилософия является: во-первых, разделом философии, который занимается эпистемологическими, метафизическими и этическими вопросами в области биологических и биомедицинских наук, а также анализом и объяснением закономерностей развития основных направлений комплекса наук о живом; во-вторых, органическим единством интеллектуального и эмоционально-чувственного освоения медико-биологической реальности, определения в ней места и роли научно-рационального и вненаучного методов познания жизни.

Хотелось бы отметить такую проектно-методологическую функцию биофилософии, моральной философии, как оценка социально-практических и морально-этических потребностей человека, то есть вопрос о том, как выйти из кризисной (морально-этической, нормативно-правовой) ситуации с помощью биофилософских целевых программ организации развития науки, практики, человеческой культуры и цивилизации. В целом сформировался достаточно обширный спектр новых проблем, синтезируемых ныне биофилософией — это анализ и синтез четырех относительно автономных, но вместе с тем внутренне взаимосвязанных оснований (онтологического, методологического, аксиологического, праксиологического) любой медико-биологической науки, ее отраслей, конкретной дисциплины или даже специальности.

В современном естествознании еще более активно «задействованы» все функции философии — онтологическая, гносеологическая, методологическая, мировоззренческая и др. Предметом активного обсуждения сегодня являются вопросы о самой философии как таковой; ее месте в современной культуре; о специфике философского знания, его функциях и источниках; о ее возможностях и перспективах; о механизме ее воздействия на развитие научного познания и иных форм деятельности людей.

Предметное поле современной моральной философии, безусловно, расширилось, предельно напряжены и деформированы, в результате создалась «проблемная сверхситуация» во многих отраслях науки. Практически все науки оказались методически перегруженными, а методологически недогруженными, что является основной специфической чертой современного научного познания, требующего смещения акцента в сторону повышения общетеоретического уровня и методологическую нагруженности их парадигм. Сейчас много говорится о философском основании каждой науки. Она востребована для многих форс-мажорных ситуаций в науке — это и кризис теорий, и проблемы концепций, и вопросы интеграции наук.

Темпы научно-технического прогресса таковы, что уже нынешнее поколение увидит, как по улицам будут ходить клонированные двойники, трансгенные люди, претендующие на правосубъектность, появятся киберорганизмы, кочующие по сети Интернет с одного сервера на другой, не говоря уже о создании биороботов. В настоящее время активно развивается так называемая «НФ-философия» — философия, предметом и объектом осмысления которой являются новые технологии, отраженные в многочисленных произведениях научно-фантастического жанра. Ученые предлагают пофантазировать в том числе на предмет того, что отличия «человек-робот» постепенно стираются из-за насыщения человеческого организма кибернетическими микро — и наноустройствами.

В такой ситуации, естественно, возникает вопрос: к кому тогда применять, а к кому не применять общечеловеческие представления и духовные ценности? Можно ли говорить о юридической оправданности применения тех или иных гражданских воздействий или решения вопросов их правопользования? Какова судьба этической максимы «относиться к человеку как к цели самой по себе» в случаях, когда врач использует, например, почку от живого донора? Указанные выше вопросы лишь подчеркивают внутренний драматизм и социально-психологическую остроту проблемы соотношения «целей» и «средств» в биоэтике, как одного из основных предметов биофилософии, моральной философии.

Хотелось бы отметить важность более широкого понимания биоэтики, включающего в себя ряд аксиологических проблем профессиональной деятельности, смежной с врачебной, ряд социальных проблем, связанных с системами здравоохранения и, наконец, проблем, относящихся к отношению человека к животным. В указанном плане биоэтика включает в себя этические регулятивы отношения к животным и тот круг проблем, который ранее относился к экологической этике. Иными словами, биоэтика ориентируется на достижения современной биологии при обосновании или решении моральных коллизий, возникающих в ходе научных исследований.

Находим нужным изложить методологический порядок и указать на метод нашего философствования. Философский анализ выполнен при соблюдении следующих правил: правила однородности проблемы (выявление сходства вещей, процессов, явлений и их соответствие друг другу); правила спецификации проблемы (выявления различий вещей, процессов и явлений, объединенные общими понятиями). На наш взгляд, такой методологический порядок и метод философствования приемлем для раскрытия темы исследования.

Следует подчеркнуть в нашем рассмотрении однородность проблемы — это различные нерешенные проблемы (морально-этические, нормативно-правовые и пр.) трансплантологии методологического характера, а также способы их рассмотрения и интерпретации, тогда как спецификация проблемы — это проблематизация определенных философско-этических концепций, как основы конкретно-научной этики — этики трансплантологии. В частности, выявление противоречий в ее теоретических конструктах; изучение природы негативных явлений вокруг трансплантационной практики; постановка и решение дискуссионных вопросов современных вызовов трансплантационной технологии и пр.

Следует также отметить, что предметом наших исследований являются феномены конкретно-научной этики — этики трансплантологии, но, однако, выходящие за рамки прикладной этики, так как затрагивают проблему осмысления многоаспектных отношений. Такие этические феномены, как феномен жизни и смерти, сострадания и терпимости, телесности и толерантности, ответственности, рассматриваются нами в приложениях к вызовам современной трансплантологии.

Объектом наших исследований являются возникающие, как «паратрансплантологические» проблемы, социальные, морально-этические и нормативно-правовые отношения, которые, бесспорно, следует осмыслить на уровне философской интуиции. В своих работах Э. Гуссерль подчеркивал, что человеку угрожают две главные опасности: забвение жизненного мира и мира сущностей. При огромных достижениях современных наук ученые все чаще игнорируют жизненный мир человека, в результате чего возник разрыв между миром человека и миром сущностей. По его мнению, сутью этических наук является изучение мира сущностей посредством феноменологических методов, которые более всего способствуют конструированию новых людей.

М. Шелер (1874—1928) подчеркивает важность иерархии ценностей: святое — духовные (справедливое, истина познания и пр.); витальные (здоровье, благополучие и пр.) — приятные [Шелер М.,1995]. В связи со сказанным выше представляется важным исследование прежде всего феномена философских этических систем, представленного в различных формах и способах морального теоретизирования и моральных практик в приложении к проблемам трансплантологии.

Главными предметами интереса этических метатеорий являются не сами этические ценности, а способы их проблематизации, и в этом аспекте философские неклассические системы морали можно рассматривать в качестве экспериментальной площадки развития и функционирования неклассического идеала рациональности, выражаемых в системе конкретно-научной этики [В.А.Канке,2003]. Проблема неклассических конкретно-научных этик и способов их аргументации актуальна также и для развития самого этического знания [Е. Барбур,2001], его приращения в области философии морали и этики, а также в приложении к той или иной активно, а вместе с тем противоречиво развивающейся сфере науки или профессиональной деятельности, то есть речь идет о проблематизации конкретно-научной этики.

Схема адекватного взаимоотношения философской этики и конкретно-научной этики выглядит таким образом: «философская этика — конкретно-научная этика — поступки», тогда как неадкватное их взаимоотношение выражается схемой: «философская этика → поступки», то есть из-за того, что пока еще не сформировалась конкретно-научная этика, то поступки интерпретируются философски [В.А.Канке,2000]. Именно такая ситуация возникла с этикой трансплантологии, которая еще на стадии лишь формирования и становления.

Собственно, этический статус в этой области теории и практики активно дискутируется на протяжении 20—30 лет, однако многие проблемы, прежде всего морально-этического и нормативно-правового методологического характера, либо неосмысленны, либо малоосмысленны [В.И.Покровский,1997], а между тем недостаток этической аргументации сдерживает процесс становления и развития этой авангардной науки и сферы профессиональной деятельности. В этой связи, разработка и исследование модели неклассической этической аргументации позволит внести ясность в теорию трансплантологии и совершенствовать практику прикладных этик в этой области познания и сферы профессиональной деятельности.

На наш взгляд проблема неклассических моделей этической аргументации актуальна также в методико-дидактических аспектах. Всегда актуален вопрос о характере и способах этической аргументации в изложении научно-методического материала, позволяющего ученым, врачам и специалистам быть максимально эффективным и в решении задач формирования гуманистических нравственных ценностей. Нужно учесть тот факт, что любая наука всегда развивается скачкообразно, то есть отдельными прорывами, а между тем это служит предпосылкой возникновения недостаточности философско-методологического ее основания.

В этой связи, для использования идей философии как концептуальной навигации для развития передовых наук важное значение приобретает этика аргументации. Этика аргументации, как известно, важна не только для формирования обоснованного философско-методологического основания той или иной науки или сферы профессиональной деятельности, но и для определения путей их развития [А.В.Пазарчук,2002]. В нашей работе этическая аргументация выступает и как основной методологический принцип этики трансплантологии, и как объект общефилософской рефлексии.

Находим нужным подчеркнуть еще одно обстоятельство, а именно то, что исследования выполнялись в несколько взаимосвязанных этапов: оценка ситуативно-исходного состояния проблемы в современной трансплантологии (сущностные противоречия и плоскости их разрешения) и целеполагание (в виде резюме по оценке состояния проблемы); осмысление поступков (как предметное действие) и их результатов (по результату рассмотрения философско-этических феноменов жизни и смерти, сострадания и терпимости, ответственности); выработка приемлемых рекомендаций по корректировке ценностей (конечное видение проблем в ракурсе, как возможной трансформации идей и взглядов, так и нового этапа этического действия).

В самом начале работы важно правильно расставить акценты: анализировать этические теории как таковые, то есть взятые в изоляции от всего того, что к ним ведет, то ли рассматривать их в контексте того целого, которому они принадлежат [П.А.Гаджикурбанова,2005]. Мы нашли целесообразным раскрыть по возможности, класс самых противоречивых морально-этических и правовых проблем современной трансплантологии, связанных с этикой: жизни и смерти; сострадания, телесности, терпимости и толерантности; права и ответственности.

Следует подчеркнуть и то, что выполненный нами анализ философско-этических систем в этих ракурсах выполнен в эскизном плане, носит краткий, конспективный характер. Видоизменения морального сознания сопровождаются появлением новых аргументационных установок, изменением стиля аргументации, появлением новой этики аргументации. Если говорить о степени изученности этой проблемы, то следует отметить, что разработка проблем этики аргументации имеет многовековую историю.

Общеизвестно, проблемам этики посвящены труды Платона, Аристотеля, Цицерона, Сенеки, Секста Эмпирика и др. В системе основных проблем моральной философии заняли свое достойное место труды по проблемам этической аргументации Э. Роттердамского, Фомы Аквинского, Р. Декарта, Г. Лейбница, Д. Юма, Ж.-Ж.Руссо, Б. Спинозы, И. Канта, Г. В. Ф. Гегеля, Л. Фейербаха, К. Маркса, У. Джеймса. Проблемы морали и теории познания во взаимосвязи и взаимодействии представлены в неокантианстве и связаны с именами Н. Гартмана, Э. Кассирера, Ф.А.Ланга, Г. Когена, А.И.Введенского, И.И.Лапшина и др. Огромный вклад в проблему этической аргументации внесли Г. Джонстон, Х. Перельман, Ж. Дюбуа, Ф. Эделин, Ж.-М. Клинкенберг, Ф. Мэнге, А. Тринон, Ф. Пир и др.

Проблемы этической аргументации, в том числе в ее неклассических модусах, представлены в работах русских философов А.Ф.Лосева, В.В.Розанова, С.Л.Франка, Л. Шестова, Н.А.Бердяева, П. Флоренского, А.А.Потебна, М.М.Бахтина и др. В них этическая аргументация выступает и как основной методологический принцип, и как объект философской рефлексии. Большой вклад в развитие неклассической этической аргументации принадлежит В.С.Соловьеву, А.Ф.Лосеву, В.В.Розанову, Н.А.Бердяеву, П. Флоренскому и др.

Антропологические аспекты проблемы этики отражены в трудах таких философов, как А. Шопенгауэр, Ф. Ницше, С. Кьеркегор, О. Шпенглер, К. Ясперс, Х. Ортега-и-Гассет, П. Рикер, Э. Фромм, М. Бубер, П. Тейяр де Шарден и др. Этическая аргументация в аспекте человеческой ментальности представлена в трудах К. Леви-Стросса, К. Леви-Брюля, А. Валлона, М. Элиаде, И. Хейзинги и др.

Основания этики как науки, как самостоятельной философской дисциплины отражены в трудах таких представителей философии науки, как И. Лакатос, Т. Кун, А.Н.Уайтхед, К. Поппер, Б. Рассел и др. Этическим проблемам посвящены труды таких представителей философии познания, как М. Полани, М. Вартофский, Н. Бор, М. Планк, В. Гейзенберг, И. Пригожин и др. Эти работы раскрывают этическую аргументацию как специфическую исследовательскую активность, как особые исследовательские программы. Фундаментальный вклад в развитие методологии неклассической философии внесли С. Кьеркегор, Э. Гуссерль, М. Хайдеггер, Г.-Г. Гадамер, Ю. Хабермас и др.

Новые идеи и принципиально иные ракурсы видения аргументации как этико-аксиологической проблемы разрабатывали Р. Барт, Ж. Лакан, М. Фуко, Ф. Гваттари и др. В настоящее время этике аргументации посвящены труды Ж. Делез, У. Эко, Ж. Деррида Ж. Батай, Ж. Бодрийар и др. Проблемам этических моделей посвящены работы таких мыслителей, как Э. Фромм, Дж. Ролз, М. Вебер, Ф.А.фон Хайек, Л. фон Мизес, В.С.Библер, Э.Ю.Соловьев, Л.А.Громова, П.П.Гайденко, Ю.Н.Давыдов и др. Важные открытия в области неклассических подходов к данной проблеме принадлежат М.К.Мамардашвили, А.А.Гусейнову, О.Г.Дробницкому, Ю.В.Согомонову, Е.Л.Дубко и др.

Проблемам этики и психологии во взаимосвязи посвящены труды К.-Г. Юнга, З. Фрейда, А. Адлера, Л.С.Выготского, А.Н.Леонтьева, А.Р.Лурии и др. Проблемы этики представлены в трудах В.А.Лефевра, Э. Берна, Л.Н.Гумилева и др. Важное методологическое значение имеют работы А.А.Ивина, А.П.Алексеева, В.Б.Родоса, Д.П.Горского, В.О.Лобовикова, Ю.В.Ивлева, А.А.Гусейнова, О.Г.Дробницкого, Е.Л.Дубко, И.Л.Зеленковой, В.Г.Иванова, В.Н.Кузнецова, Ю. Лотмана, Л.В.Максимова, В.В.Налимова, И.С.Нарского, Т.И.Ойзермана, и др.

Вопросы нетрадиционной этики за пределами академической этики и традиционной науки отражены в работах Э. Мулдашева, Б.Н.Лазарева, Г.П.Малахова. Известны важные суждения в области философии морали Л.М.Архангельского, В.В.Бибихина, Г. Гачева, С. Аверинцева, Р.Г.Апресяна, А. Гулыги, А.В.Перцева, Д.В.Пивоварова, М. Рыклина, В.И.Свинцова, Э.Ю.Соловьева, Г.Л.Тульчинского, Ю.А.Шрейдера, А.И.Титаренко и др.

Нам представляется важным проанализировать контекстуальную аргументацию как специфическое функционирование неклассической этики в приложении к такой области, как трансплантология, причем в следующих неуниверсальных аргументах: к востребованности трансплантологии; к справедливости; к социальной терпимости; к медицинской аудитории; к осмысленной жизни; к вере и состраданию; к терпимости и толерантности; к модели смерти; к здравому смыслу и пр.