Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение

Елена Выставкина, 2022

Почему нельзя терпеть боль, полезен ли холодец для суставов, бывает ли перелом на ровном месте, и другие удивительные факты о ревматологических симптомах и диагнозах. За каждым диагнозом следует история, где главный герой – живой (реальный) человек со своим диагнозом, испытаниями и победами. Для всех, кому интересно заглянуть за кулисы медицины. Автор – Елена Выставкина – врач-ревматолог, преподаватель в РостГМУ, кандидат медицинских наук, мама троих детей, более пяти тысяч благодарных пациентов. В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.

Часть 1

Азбука ревматолога, или Ревматология для чайников

Глава 1

Боль и обезболивающие. Что такое хорошо и что такое плохо

Боль — это важный сигнал. Сигнал о том, что в организме неполадки. По сути, боль — это наш друг. И наша с вами задача — правильно интерпретировать информацию, которую она нам дает.

Характеристика боли помогает поставить правильный диагноз часто еще до того, как врач заглянет в анализы и увидит снимки.

Самый простой способ — боль можно просто… посчитать. Поможет в этом визуально-аналоговая шкала боли (сокращенно — ВАШ).

Так для чего же необходимо измерять боль?

1. Чтобы врач мог понять, какой развернуть масштаб действий, подобрать правильную противовоспалительную терапию, ведь существуют препараты с разным механизмом и силой действия.

2. Чтобы найти причину этой боли. Поменялась интенсивность боли — возможно, изменилась и причина. Были боли в коленном суставе на пять баллов, а теперь — на восемь. Какой-то триггер, который извне подстегнул воспаление. ОРВИ? Обильное застолье? А может, излишние физические нагрузки?

3. Оценить эффективность лечения. Насколько помогает лечение? Болело на семь баллов, а теперь — на четыре. Отлично, мы на верном пути. Было восемь, стало — семь. Динамика не очень. Корректируем лечение, копаем дальше.

Вот такая она, полезная и красивая шкала боли. Сегодня считается, что более корректно использовать не цветовую шкалу (ассоциация ощущений с цветом), а черно-белый десятисантиметровый отрезок без делений.

Как еще мы можем характеризовать боль?

В зависимости от длительности боли бывают:

■ острые — длятся меньше трех месяцев;

■ хронические — соответственно, длятся дольше трех месяцев.

Во многих критериях диагностики даже прописан этот пункт. Боли в суставах и/или спине длятся более трех месяцев? Позовите ревматолога. Почему?

Если боль с вами больше трех месяцев — с большой долей вероятности процесс, ее вызвавший, стал хроническим и останется с вами в той или иной степени навсегда. Или как минимум надолго.

По характеру боли могут быть:

■ тупые, ноющие — чаще это воспалительные боли;

■ стреляющие, колющие — процесс с вовлечением нервных окончаний, возможно, корешковый синдром;

■ режущие, пекущие боли в грудной клетке — и мы думаем не о грудном отделе позвоночника, а о стенокардии и делаем ЭКГ;

■ пульсирующие — вероятнее всего, сосудистого характера, либо присоединилась бактериальная инфекция.

В зависимости от того, чем вызывается боль:

■ долго находитесь в определенном положении, лежите — это боль воспалительная, и ревматолог машет вам ручкой — заходите в кабинет;

■ боль возникает после нагрузки или во время нее — растяжение связок и сухожилий и даже переломы — частые последствия несоразмерной нагрузки;

■ пик боли приходится на утро, нужно время, чтобы расходиться, и это занимает больше получаса — стоит подумать, не ревматоидный ли это артрит. Утренняя скованность — это его фишечка;

■ боль при надавливании на больное место или наоборот, когда резко убираете руку. Острый живот при аппендиците, перитоните — привет хирургам. Если речь идет о суставах — глубина воспалительного процесса до 1–2 сантиметров, в воспаление вовлечены поверхностные ткани.

По времени возникновения:

■ максимальная боль и скованность с утра — подумайте о ревматоидном артрите или спондилите;

■ ночные боли в суставах или спине — чаще это боли воспалительные. Артрит или спондилит — нам еще предстоит уточнить;

■ на фоне ходьбы, физической или эмоциональной нагрузки — боль в грудной клетке и/или в спине возникает при ходьбе, физической или эмоциональной нагрузке — следует исключить проблемы с сердцем (стенокардия, инфаркт). Ваш план действий в этом случае — ЭКГ, УЗИ сердца, кардиолог;

■ при определенных движениях — распрямление корпуса, поворот в определенную сторону — спондилогенный остеоартроз (остеоартоз межпозвоночных суставов);

■ после переноса тяжестей — механическая причина боли. Сюда относятся грыжи, протрузии, корешковые боли;

■ боль в суставе после перенесенной инфекции — цистита, кишечной инфекции, ангины — это реактивный артрит машет нам ручкой.

Что нужно делать, чтобы боль прошла? Ответ на этот вопрос также дает ключи к нашему квесту под названием «Что вызвало боль?».

Итак, если, для того чтобы боль прошла, нужно:

■ согнуться, поджать ноги — если боли в спине, речь может идти о натяжении нервных корешков; боли в животе — перитоните. Первое — к неврологу, второе — уже более срочное, к хирургу;

■ лечь — это боль механического характера, неврологическая. Либо признак компрессионного перелома позвонков из-за хрупкости костей — остеопороза;

■ повернуться на определенный бок — смотрим, где асимметрия. Причины — механика / корешковый синдром / синдром натяжения нервных корешков. А если это касается не спины, а живота и ситуация возникла остро — снова настоятельная рекомендация показаться хирургу;

■ подвигаться, размяться, пройтись, чтобы боль прошла, — это классика воспалительных болей, вам прямиком к ревматологу.

Что снимает боль, в какой мере и на какое время?

В зависимости от того, какой препарат «берет» или «не берет» вашу боль, мы можем косвенно ее оценить:

■ если двенадцатичасового препарата хватает на сутки — значит, воспалительный процесс низкой активности;

■ если же такого же препарата стало хватать всего на четыре часа — бьем в набат, ищем причину обострения.

Локализация боли:

■ одна точка — думаем, что в ее проекции: сустав, место прикрепления связки, выход нерва на поверхность, уплотнение кожи или мягких тканей;

■ отдает в ягодицу, руку, ногу — оцениваем, совпадает ли с зоной иннервации нервного корешка. Если не совпадает — анализируем, не идет ли вдоль сухожилий и сухожильных влагалищ.

Я надеюсь, никто не покраснел? Так называются оболочки вокруг сухожилий. Внутри них есть небольшое количество смазочной жидкости, чтобы при движении сухожилие могло безболезненно скользить вслед за сокращаемой мышцей.

Чем сопровождается боль?

В ревматологии — системной науке — боль практически никогда не бывает единственным симптомом:

■ температура — ищем воспалительный процесс и его источник;

■ высыпания — исключаем васкулиты, волчанку, системную склеродермию — это из ревматологического. Аллергологов и дерматологов тоже можно привлекать;

■ онемение — смотрим, на каком уровне страдают нервные окончания;

■ припухание сустава (синовит, бурсит) — снова воспаление. Синовит — воспаление, утолщение внутренней оболочки сустава.

Таким образом, характеристики боли уже на первом этапе дадут нам с пациентом вектор направления лечения.

Но, помимо информационной функции, у боли есть и еще одна сторона — она ухудшает качество жизни, мешает спать, работать и радоваться жизни.

Поэтому в большинстве случаев боль мы с вами не будем терпеть. Будем убирать и ее саму, и причину.

«А где-то не будем?» — спросит меня внимательный читатель. На самом деле да. Боль в животе, например, не рекомендуют «утихомиривать» обезболивающими до осмотра хирурга. Прием обезболивающих не только смажет картинку, но и в случае с язвой, желудочно-кишечным кровотечением усугубит проблему.

История 1

Боль, которая никого не слушала

Нимфа в ревматологическом саду

— Елена Александровна, вас там юная нимфа дожидается. Эх, жаль, я в отпуск ухожу, а то бы сам взялся, — вздыхает коллега.

Нимфа так нимфа — иду знакомиться.

— А все равно вы мне не поможете. Эта боль никому не подчиняется и никого не слушается, — вместо приветствия слышу я слова юной пациентки. Ей всего двадцать два года. Это я на обложке истории болезни подглядела. Кутаясь в платок, Инга кажется лет на двадцать старше.

Худенькая. Волосы тоненькие, запястья тоненькие, и щиколотки — тоже тоненькие, торчат из-под измятой юбки-плиссе.

— Но мы же пришли. Значит… надежда есть? Есть же, доктор? — заглядывает мне в глаза мама девочки.

— Надежда есть. Сил нет, — вздыхает Инга, не дождавшись моего ответа. — Холодно мне, можно окно закрыть?

— Голубушка, так в палате духота! — раздается с соседней койки недовольный голос.

— Давайте мы вам выдадим дополнительное одеяло. А пока — жалуйтесь. Что болит, как давно болит?

— Локоть болит. Днем болит, а уж ночью… — Инга пытается махнуть рукой и тут же морщится от острой боли. — Ночью вообще глаз не сомкнуть.

— А что делаете с локтем?

— Мажу бальзамом кедровым, грею. Еще в платок укутываю, — начинает перечислять нимфа.

— А боль?

— Боль не уходит… Мне кажется, я уже вся болю, а не только этот проклятый локоть!

— А еще? От боли что-то принимаете? — продолжаю я опрос пациентки.

— Пила… Да толку… — Она уже не машет больной рукой, больно же. Головой машет.

— Что значит «толку»? Не помогало?

— Пока пью, помогает… Бросаю — снова болит.

«О, это уже интересно! Что-то ведь помогало», — думаю про себя. А вслух уточняю:

— А зачем бросали? Плохо переносили?

— Что я, наркоманка, что ли, на таблетках сидеть? — раздраженно разводит руками девушка и снова морщится.

Осматриваю хрупкую пациентку. Правый локоть слегка припухший, при нажатии на место прикрепления мышц — резкая болезненность.

Активный моноартрит.

— Инга Анатольевна, а какие таблетки пили?

— Ибупрофен детский пила…

Я вопросительно поднимаю брови.

— Он же мягче? — уточняет пациентка.

— Мягче, чем… что?

— Чем взрослый, — поясняет мне, недогадливой, моя нимфа.

— Абсолютно такой же по химической формуле. Только в детском — плюс ароматизаторы, красители. Да и доза там… детская.

— А я еще мовалис колола, пять дней. И на тренировки хожу, локоть разрабатываю, — старательно вспоминает Инга.

— Какие тренировки?

— Теннис, большой теннис.

— О-о-о-о, с таким локтем и на теннис? Не больно?

— Тренер сказал, нельзя пропускать. Закостенеет сустав. Ну и соревнования через месяц. Кстати, можно я после капельниц буду на тренировки ездить? У меня с трех до пяти время на корте.

Баба-яга против

— Нет, нельзя.

— В смы-ы-ысле? — протянула нимфа, и брови ее поползли вверх.

Она совсем не ожидала, что ей откажут. И тут же пошла в рукопашную. Нападение — лучшая из защит.

— В смысле нельзя? У меня режим, у меня подготовка! — Резкое движение рукой — и опять гримаса боли.

— У вас госпитализация в стационар и опухший болезненный сустав. Вам нельзя отлучаться и уж тем более нельзя тренироваться.

— Что у вас тут за гестапо? Я буду жаловаться! — повышает она голос.

Ну, началось.

— А пойдемте к заведующему, — встаю я и делаю приглашающий жест рукой.

— В смы-ы-ысле-е-е? Чего это, прям как к директору школы на ковер? — капризно тянет теннисистка.

— Пойдемте, пойдемте. — Я уже в дверях палаты и жду пациентку. — Обсудим режим нагрузок.

— Ну нет, я никуда не пойду! Сами идите! А мне одеяло пусть принесут дополнительное, вы обещали. — Суперзвезда надула губки.

— Хорошо, я сама доложу вашу ситуацию заведующему. Завтра с утра вы сдаете анализы крови и мочи, завтракаете. Потом идете на ЭКГ. Постовая медсестра напишет время сдачи и кабинеты. И перед капельницей зайдите ко мне в ординаторскую.

— Мочу? Еще и мочу, блин! Локоть у меня болит, а не почки. — Капризная нимфа бодро держала марку.

Я вздохнула. И молча вышла.

Лучше промолчать, чем сказать лишнее.

— Сервис на нуле! — донеслось мне в спину горячее обсуждение.

Вдо-о-ох, вы-ы-ы-ыдох, иду на обход дальше.

Но как же хочется кого-то покусать…

Нет. С таким настроением к людям нельзя. Пойдем запрещенным путем. Чай и шоколадка. Молочная. С орехами и изюмом. Вот тогда и к людям меня можно пускать.

В тот день больше никто не капризулил и не спорил с доктором.

А утром…

— Елена Александровна, почему мне не говорят, что мне капают? И вообще, я очередь на капельницу отстояла, а у медсестры нет назначений. Что за… — Инга не могла найти нужного слова от возмущения.

— Сейчас я отпущу пациента, и вы зайдете.

Передо мной сидит только что поступивший пациент, и нам с ним нужно еще минут десять как минимум.

— Просто! Скажите мне! Что! Капать! — разделяя слова и расширяя глаза, шипит на меня моя нимфа.

— Просто подождите меня десять минут. Нам надо поговорить до капельницы, — так же раздельно и подчеркнуто вежливо прошу я.

Хрясь! Это закрылась дверь ординаторской. Каблучки зацокали по коридору громко и обиженно.

Через двадцать минут каблучки вернулись.

— Я зайду?

— Да-да, Инга, я жду вас. Заходите. Обсудим, что поменялось после вчерашней капельницы.

— Да ничего не поменялось. К вечеру еще больше распух локоть. Ночь не спала.

Учитывая, что в капельнице была изрядная доза противовоспалительного препарата, странно, что стало только хуже. Но… Есть одно «но»…

— Ездили вчера на тренировку? — в лоб спрашиваю нимфу.

— Ну… э-э-э… с чего вы взяли? Давайте лучше про мои анализы мне расскажите.

— То есть ездили, — резюмирую я.

В анализах — на загляденье — все показатели в норме.

— Да это у вас лаборатория косячит! У меня вон сустав опух! Я ракетку вчера урони… — Она осеклась и ладошкой здоровой руки прикрыла рот.

— Во-первых, физические нагрузки сейчас противопоказаны, толку от лечения не будет. И вообще, после нарушения режима я обязана вас выписать. Во-вторых, не всегда анализы будут реагировать на воспаление. Тем более оно — пока — локальное.

Дверь распахнулась, и в ординаторскую внеслась мама нимфы.

— Татьяна Петровна, присоединяйтесь! Инга, вы не против? — Согласие пациента в случае передачи данных о его состоянии принципиально.

— Да пусть слушает. — Нимфа повела плечиками.

Я кратко пересказываю о показателях в анализах.

— Татьяна Петровна, я Инге рассказала, вам продублирую. Самое важное сейчас — исключить тренировки. Лечение не поможет, если сустав нагружать, тем более вот так — агрессивно.

— Елена Александровна, а вы можете нам справку дать, что Инге нельзя тренироваться? Там же процесс… Деньги за корт заплачены…

— Татьяна Петровна, по заявлению самой пациентки — будет справка о том, что Инга находится в нашем стационаре. В день выписки — а это через неделю-две — у вас на руках будет выписной эпикриз. Но давайте о главном!

Мама с девочкой переглянулись.

— Меня тревожит, что теннис конкурирует с суставами. На месяц нагрузки убрать — совсем! Возможно, дольше.

Возмущенная пациентка набрала воздуха в грудь.

— Да, соревнования придется пропустить. И возможно, не только эти. Нарушение больничного режима — это выписка из стационара. В тот же день. Я пойду навстречу и не выпишу вас после вчерашнего побега. Но… Это первый и последний раз.

— Мама, поехали домой! — Инга вскочила.

— Доча, подожди. Подожди! Бог с ними, с соревнованиями. — Мама попыталась удержать дочку за полы халатика.

Обе вернулись к моему столу.

— Что надо делать, доктор? — Мама просяще заглядывает мне в глаза.

— Пить таблетки, капать капельницы, через три часа сходить на УЗИ. Все. Ну и не убивать локоть. Нагрузками.

— Инга, девочка моя, давай вместе сходим на УЗИ, а потом тебе пирожных купим…

— Ма-а-ама, какие пирожные! Мне нужно быть в форме! — Капризная принцесса выбежала и захлопнула крышку клавесина. То есть дверь ординаторской.

Через четыре часа передо мной лежало УЗИ. А в нем много серьезных терминов: синовит, эпикондилит — медиальный и латеральный, периостальные разрастания в области надмыщелков, локтевые шпоры. В переводе на человеческий — выраженное воспаление в локтевом суставе и во всех околосуставных структурах. В месте прикрепления мышц — множественные дефекты (надрывы) разной степени давности. Связки рыхлые, отечные, неравномерно уплотнены. Да простят меня любители русской словесности — это был сустав, изнасилованный сверхнагрузками.

И первоочередное лечение — это не просто снять нагрузку. Нужно дать шанс связкам зажить. Минимизация движений. Практически это фиксатор — косынка, как при переломе. Этой рукой ложку сейчас держать не надо. Не то что ракетку!

Пытаюсь донести это до девочки.

Потом — до мамы, наедине. Да, девочка уже совершеннолетняя. Да, большой спорт — это преодоление и травмы. Но… ей потом с этим суставом жить. И в этом спортивном азарте сустав можно потерять. Навсегда. А приобрести взамен боли — ежедневные. И еженощные.

Я вижу, что ситуацию переломить не удается. И иду на хитрость.

Три счастливых дня было у меня

— Инга, а давайте попробуем исправить ситуацию — за три дня.

— Что?

— Я говорю, дайте мне три дня. Три дня будем лечиться — по моим правилам. А потом… потом делайте, что хотите.

— Э-э-э…

Я это сделала. Я заставила Ингу задуматься. Ура, это уже маленькая победа!

— Я не давлю на вас. Подумайте. И придите ко мне с ответом до конца рабочего дня. — Не дожидаясь ответа, я вышла из палаты. Пусть подумает.

Раз… два… три…

— Елена Александровна! — Умница и спортсменка бежала за мной по коридору. — Я согласна. Давайте попробуем.

— Давайте. Только, чур, без обмана.

Вместе с травматологами мы подобрали фиксатор для сустава. Я расписала мощное противовоспалительное лечение. Более того, к лечению был добавлен антибиотик — огромное количество неоднородной жидкости требовало этого.

Инга включилась в процесс лечения и фонтанировала предложениями:

— Раз уж я лежу здесь круглосуточно — давайте по полной! Может, физиотерапию мне? Массаж?

— Нет, физиотерапия сейчас не нужна. Она может усилить отек. И массаж пока не нужен. Это следующий этап — реабилитация, вместе с ЛФК.

Я чуть не проговорилась о том, что лечение займет далеко не три дня. Благо, Инга в пылу обсуждения своего лечения этого не заметила.

Уже через двое суток моя нимфа-теннисистка взахлеб рассказывала, что — наконец-то — она проспала всю ночь!

— И днем тоже меньше болит! И отек меньше — посмотрите, Елена Александровна! — хвасталась она мне, и мы обе светились. Наконец-то мы были на одной волне. И на одной стороне.

— Продолжаем в том же духе, завтра жду после капельницы!

Нимфа быстрым шагом унеслась вдаль… А на завтра…

Она вошла, охая и держа больную руку перед собой. Села на стульчик. Глаза в пол.

В молчанку мы играли секунд двадцать. Первой не выдержала я.

— Нарушили обещание, да? — стараюсь не злиться я. Точнее, не показывать, как я разозлилась.

Длинный вздох вместо ответа.

— Ну и как ощущения?

— У меня рука не слу-у-у-у-ушается, — начинает рыдать Инга. Навзрыд. Посреди ординаторской. На глазах у изумленной публики.

— Как не слушается?

— Я ее поднять не могу-у-у-у-у, и пальцы немеют, вот эти. И стреляет отсюда — сюда, — показывает она от локтя до кисти. — И снова отек, и боли. И я опять не спала…

Она размазывает слезы по щекам ладошками. Совсем ребенок.

— А, это после вчерашнего разговора вы и сбежали, — догадалась я. — И сутки терпели, да?

Она кивает.

— Терпеливая вы моя, что делать будем?

— Не выгоняйте меня-а-а-а, я больше не буду-у-у. Фиг с ним, с теннисом. Я жить не могу с такой болью, я в окно хочу выйти. — Плач снова набирал обороты.

Хорошо, отделение у нас на первом этаже, думаю про себя я.

— Так что, играем по моим правилам? А правила большого тенниса откладываем на потом, да?

Инга молча кивает.

Две недели интенсивного лечения пролетели незаметно. Послушнее пациентки у меня не было. В день выписки мы обсудили план лечения дома и наметили программу реабилитации. Сустав надо было восстанавливать постепенно. Не травмируя старые надрывы.

— Елена Александровна, спасибо вам! — За выписным эпикризом Инга пришла с букетом тюльпанов.

— За что, Инга?

— За ваше правило трех дней. Оно мне помогло… почувствовать разницу. Почувствовать себя человеком. Я ведь раньше думала, что боль — это нормально. Что без нее — никуда.

Я стояла и кивала. Мне удалось донести главное.

Боль — это не норма. И с болью всегда можно справиться. К каждой боли есть свой ключик. Если действительно захотеть — его можно найти. И победить боль.

Глава 2

Боль и воспаление. Студенты вызывают дьявола

Воспаление посещало каждого из нас хоть раз в жизни. Отит — воспаление уха. Цистит — воспаление мочевого пузыря. Неприятные воспоминания вызывают эти слова, не правда ли?

Возможно, вы удивитесь, но воспаление — нам не враг. Это защитный механизм, призванный спасти хозяина от чужака.

Клинические признаки воспаления описал римский врач Корнелий Цельс в начале нашей эры — две тысячи лет назад. Студенты-медики учат их на первом курсе.

«Рубор, тумор, калор, долор, функция леза», — твердим мы эту абракадабру перед первым зачетом по латыни. Похоже на заклинание, а на самом деле?

RUBOR — краснота, местное покраснение кожи или слизистой.

TUMOR — опухоль, отек, экссудация.

Увеличение проницаемости стенок капилляров ведет к выходу лейкоцитов, макрофагов и жидкой части крови (плазмы) в место повреждения.

CALOR — жар, повышение местной и/или общей температуры. Да-да, повышение температуры при ОРВИ — это тоже проявление воспалительного процесса.

DOLOR — боль. И вызвана она сдавливанием нервных окончаний, отеком.

FUNCTIO LAESA — нарушение функции.

Прошу особо обратить внимание, что боль — это компонент воспаления. Одно из его проявлений. Это важная информация, и мы к ней еще будем возвращаться в следующих главах.

Девятнадцать веков спустя после Корнелия Цельса Илья Мечников выяснил, что воспаление — это приспособительная реакция организма, выработанная в ходе эволюции.

Одно из ее проявлений — фагоцитоз. Пожирание микрофагами и макрофагами патогенных агентов, обеспечение таким образом выздоровления организма.

«Целительная сила природы — воспалительная реакция — не есть еще приспособление, достигшее совершенства», — писал Мечников. И был прав.

Бывает, что воспаление выходит из-под контроля и… убивает, вместо того чтобы спасти.

Кто в этом виноват?

Повреждающие факторы, которые запускают воспаление:

1) физические — травма, отморожение, ожог;

2) химические — щелочи, кислоты (соляная кислота желудка), эфирные масла, токсические вещества — алкоголь, лекарства;

3) биологические:

а) возбудители инфекционных заболеваний — паразиты, бактерии, вирусы, продукты их жизнедеятельности — токсины;

б) иммунные комплексы — антиген + антитело.

Они вызывают аутоиммунное воспаление — гражданскую войну внутри отдельно взятого организма. Наша тема, ревматологическая.

С чего начинается воспаление? И как вообще разворачивается воспалительная история?

Воспаление возникает в ответ на альтерацию — повреждение или действие патогенного раздражителя.

Организм пытается устранить продукты и агенты повреждения посредством экссудации — выхода жидкости и клеток крови из сосудов в ткани и органы, отека.

Следующая стадия воспаления — восстановление в зоне повреждения, этап пролиферации — это размножение клеток и разрастание тканей.

С помощью новых клеток и тканей происходит репарация — восстановление целостности ткани.

Это счастливый конец истории о воспалении, которое спасло организм хозяина.

К сожалению, у воспалительной истории может быть другое продолжение. Управление воспалением теряется. Медиаторы воспаления начинают править бал:

■ гистамин;

■ серотонин;

■ цитокины — брадикинин, калликреин, интерлейкин 1, фактор некроза опухоли;

■ система свертывания крови — при воспалении происходит сгущение крови;

■ системы комплемента;

■ лейкоциты, Т — и В-лимфоциты;

■ макрофаги.

Я уверена, среди них вы нашли как минимум парочку старых знакомых.

Активация иммунных процессов запущена, никто ее не тормозит. Это и есть аутоиммунное заболевание.

По продолжительности воспаление можно разделить на виды:

■ острое — длится несколько минут или часов;

■ подострое — несколько дней или недель;

■ хроническое — от нескольких месяцев до пожизненного с периодами ремиссии и обострения.

Зачем я рассказываю об этом?

Чем дольше вы терпите боль, тем больше вероятность, что воспалительный процесс станет хроническим, а значит — пожизненным.

По локализации воспаления можно разделить на следующие:

■ местное — распространяется на ограниченный участок ткани или какой-либо орган;

■ системное — распространяется на весь организм. Ревматология как раз о системном воспалении.

Что мы увидим в анализах при воспалении:

■ увеличение скорости оседания эритроцитов — СОЭ;

■ увеличение лейкоцитов и нейтрофилов — если воспаление бактериальное;

■ снижение лейкоцитов и повышение лимфоцитов — если воспаление вирусное.

Что же делать с этим зверем — с воспалением? Об этом поговорим в следующей истории.

История 2

Семь бед — один ответ

— Болит коленка — спасу нет, док! — Двухметровый крупный мужчина еле помещается на больничной койке, которая здорово провисла под ним.

Лишнего веса у него нет. Просто большой, широкоплечий.

— Я терпел-терпел… И когда не смог дойти до машины, решил сдаться.

— Это вы молодец, что решили. Владимир Сергеевич, а давно болит?

— Да вот третью неделю. Еще и опухать, зараза, стала.

Три недели — это много или мало? По меркам ревматолога — совсем чуть-чуть. А для человека с ежедневными болями — это двадцать один день без сна. Много. Долго. Достаточно для того, чтобы сдаться.

— Руководить я и из дома могу. Да только думать ни о чем, кроме этой коленки проклятой, не могу. Спать не могу. Злой стал, как черт. С утра на дочку наорал. Вот, — разводит руками, — здоровый дяденька — на десятилетнюю девочку.

— А с чего все началось? Резко заболело? Травма, может, была? — начинаю я диагностический поиск.

Моноартрит у молодого пациента-мужчины. В голове версии — реактивный артрит? Подагра? Посттравматический артрит?

— Вы знаете, началось действительно резко. Утром проснулся — и с трудом встал на ногу. Но разошелся минут за пятнадцать — и забыл. До следующего утра.

— А что было накануне? Того самого дня? Катаральных симптомов не было: сопли, кашель, температура? Кишечные инфекции с рвотой, диареей? Или, может, урологические проблемы?

— Докладываю по порядку. Никаких ОРВИ не было последние полгода. По урологии — тоже чисто. Мы с женой второго ребенка планируем, я только от уролога-андролога вернулся. Меня там — ух-х-х! — всего проверили, аж искры из глаз, — смеется и закатывает глаза к потолку.

Я себе в блокнотике ставлю прочерки против возможных причин артрита.

— А может, какие-то пищевые разнообразия и нагрузки? Застолье? Алкогольные возлияния? — Это я в голове держу подагрический приступ.

— Да мы ж на ПП, доктор. Планирование ребенка — дело серьезное. Жена так считает. — Владимир Сергеевич делает очень серьезное лицо и после — закатывает глаза к потолку. — Алкоголя месяца два как не было.

Еще один прочерк в блокнотике.

— А ПП в вашем исполнении — это как? Белковая диета? Ограничение калорий?

— Ой нет, у нас средиземноморская диета. И для холестерина полезная, и вкусная. Я доволен. На куриных грудках я б долго не продержался.

И снова промах. На белковой диете был бы вероятен дебют подагры.

— А накануне… Встреча с партнерами была. Но не в ресторане, нет. Я не любитель живот наедать на переговорах. Ну и ПП у нас. А, я ж говорил, простите, — смеется он. Смеются мужички на соседних койках. Смеюсь я.

— Вы перестанете смеяться, когда Наташка мне контейнеры свои притащит. Облизываться будете и просить поделиться. — Это он соседям по палате. — Короче, у нас поединок был. На футбольном поле. Вспомнил былое. Тряхнул, так сказать. Стариной.

Ага! Вот это интересно.

— То есть была нагрузка. После большого перерыва?

— Да, я год мяч не гонял. Но помнят ноги. Разбили мы в пух и прах проклятых конкурентов. Разбили!

Помечаю себе в блокнотик пункт «физ. нагрузка накануне».

— А вы что, думаете, я себе там связки все порвал, да? — заглядывает ко мне через плечо Владимир Сергеевич.

— Пока это одна из версий. С утра сдаем анализы. И вы мне покажите ваш архив, что вы там с урологом обследовали, ладно?

— А вот, пожалуйста, доктор. Том первый и том второй. — Пациент передает мне две папочки.

Действительно, никаких инфекций не обнаружено. Воспалительных изменений нет. Даже биохимия развернутая. И там все хорошо.

Даже мочевая кислота. Что особенно ценно. Нормальный уровень мочевой кислоты на фоне приступа подагры может сбить с толку. Вся мочевая кислота там — в суставе.

А у нас для сравнения — готовенький показатель — на фоне полного здоровья.

Итак, версия с постнагрузочным артритом самая вероятная. А может, даже и посттравматическим.

Рентген сустава — на зависть всему отделению.

— Давненько я норму не описывала, — удивлена рентгенолог. Любуется снимком. А я себе сфотографирую для архива — курсантам показывать.

На УЗИ — жидкость в суставе и околосуставной сумке. Отек синовиальной оболочки — она выстилает сустав изнутри. Связки целые. Мениски — тоже. О чем радостно сообщаю пациенту.

— Елена Александровна, и что с этим делать?

— У нас воспаление в суставе. После нагрузки. Нагрузки убрать. Воспаление — снимать.

— Готов исполнять, Елен Санна, — чувствуется отставной военный в моем бравом пациенте.

В листе назначения моего пациента… один препарат.

— А… Елен Санна… Лечение-то где?

— Это и есть лечение.

— Один препарат? Может, у вас чего в больнице нет? Так вы мне только шепните — я и себе куплю, и отделению гуманитарную помощь организую.

— Владимир Сергеевич, вы меня не так поняли. Я, конечно, не против гуманитарной помощи, но… это все, что вам нужно.

— Как все? У меня сустав болит — это раз. Припухший — это два. Он более теплый на ощупь — это три. Я с утра, пока не расхожусь, хромаю — это четыре. И на все про все одна таблетка?

— Именно так.

— Елен Санна, ну, может, физио там… компрессы… Я вот дома коленку прогревал этим, как его… домашним аппаратом. Маман поделилась.

— А вот как раз этого не надо было. И впредь — не надо.

— Ну делать-то что-то надо?

— Надо. Снимать воспаление в суставе. — Я стою на своем.

— Ну да, вашей этой таблеткой. Я посмотрел, она рублей двести стоит. Точно ничего лучше нет? А еще, мне сказали, жидкость из сустава можно откачивать?

— Можно откачивать. Но не нужно. Во-первых, ее не настолько много. Во-вторых, жидкость в суставе, припухание в области колена — это тоже проявление воспаления. Погасим воспаление — уйдет отек.

— А то, что колено теплое и я хромаю?

— И это тоже — проявление воспаления.

— Елена Александровна, у вас семь бед — один ответ. Так разве бывает?

— В случае с воспалением бывает именно так. Rubor tumor rubor color functio lesa.

— А? Что-то я не понял. Мы дьявола будем вызывать?

Палата грохнула дружным смехом. В чувстве юмора моему пациенту не откажешь.

— Я о том, что боль, отек, покраснение, повышение температуры и хромота — это все проявления одной проблемы. Проявления воспаления.

— А вот покраснения у меня не было, непорядок.

— А вы еще погрейте сустав денечка три, и будет у вас покраснение.

— Почему, Елен Санна? Маман мне хвалила аппаратик. Ей его из Чехии привезли. Из Карловых Вар.

— Мы с вами уже договорились, что воспаление — это отек. Отек — это жидкость. Так?

— Да, Елен Санна. Это я усвоил.

— А что происходит с жидкостью при нагревании? — Я стараюсь, чтобы упорный пациент сам сделал выводы и ответил на свой же вопрос.

— Она увеличивается в объеме? А-а-а-а… Черт, а ведь это физика, седьмой класс. Вот вы голова, Елен Санна. Я понял, понял. Не грею и у матушки аппарат изыму. А то у нее тоже коленки болят.

— Отлично, мы договорились?

— Только… Елен Санна, а можно мне не таблетки, а капельницы? С тем же самым препаратом.

Тут, честно говоря, упираться я не стала. Пациент оформлен в круглосуточный стационар. И хотя подборка внутривенных противовоспалительных препаратов гораздо беднее по выбору, чем таблетированные формы, я нашла выход из ситуации. Капельница так капельница.

Мы расстались, довольные друг другом. Так я думала.

— Елен Санна, а можете меня отпустить на полдня? Мне надо… отлучиться. — Мой большой пациент переминается с ноги на ногу и прячет глаза.

— Владимир Сергеевич, только договариваемся. В драки не вступать, алкоголь не употреблять, в другие медучреждения не обращаться, скорую не вызывать.

— Елен Санна, ну… я мухой, да?

Через два часа муха вернулась с МРТ коленного сустава в лапках.

— Владимир Сергеевич, а… — перевожу я взгляд с заключения на виноватую муху.

— Елен Санна, ну не удержался. Боялся, вдруг я связки порвал. У товарища такое было. Так три операции у него! И хромает до сих пор.

Смотрю заключение. Сюрпризов нет, с УЗИ совпадение на все сто. Так даже не интересно. Никакой интриги.

Кроме одного вопроса — не нагорит ли нам от страховой.

— Не-не, я по блату, меня даже не регистрировали нигде, — читает мои мысли Владимир Сергеевич. — Я сдаюсь, доктор. Выполняю ваши рекомендации дальше. Я вот пробежался до МРТ и наколенник надел, как вы сказали, — ногу разгрузил. Правильно же?

Киваю. Все верно.

Через три дня мы договорились с пациентом продолжать лечение амбулаторно. С капельниц перешли на противовоспалительную терапию в таблетках. Через три недели терапии (да-да, три недели) сделали контрольное УЗИ. Сустав пришел в норму. Абсолютную.

Оставалось самое сложное.

Договориться с пациентом о постепенном возвращении нагрузок, без фанатизма. Введении правильных нагрузок, для укрепления мышц. Тут помогла супруга. Та, которая с ПП.

Реабилитация прошла без сучка и задоринки. Под четким руководством беременной супруги Владимира Сергеевича.

В бассейн они ходили вместе. Она — на аквааэробику для беременных, а он наяривал сотни метров по бассейну. Брассом-кролем, брассом-кролем. Вот так.

Глава 3

Диагноз — впервые. Не хочу лечиться!

Однажды вам выдают приговор. Говорят, что вы больны. Больны навсегда. Идите, несите этот приговор. Всю жизнь. Сколько там ее у вас осталось.

Приговор обжалованию не подлежит.

И вы выходите одни — в этот огромный мир. И не можете вдохнуть. От боли. От ужаса. От тяжести этой плиты с надписью «диагноз».

Первая мысль в вашей голове — не может быть! Это ошибка. Это глупый врач. Это неправильные пчелы, и они делают неправильный мед. Вы найдете другого врача, и он скажет вам правду. Читаем — то, что вы хотите услышать.

Если следующим окажется врач традиционной медицины, он скажет примерно то же самое. А если нет?

Адепты нетрадиционного питания, кровопускания и эманаций примут несчастного в свои сети с распростертыми объятиями. И скажут ему то, что он хочет слышать.

Что болезнь излечима. Что нужно поменять питание / проработать обиды / поставить пиявок, и все! Все! Чудо случится, болезни не станет.

Куда идет несчастный путник, который напуган плитой диагноза? Туда ли, где ему говорят, что лечение пожизненное, а диагноз — навсегда?

Увы, чаще он идет в сети обманщиков, которые говорят, что спасут. Спасут несчастного. Медицина не может, а они — могут.

И пациент начинает терять. Терять деньги. Терять в весе. И главное — терять время.

Невероятно важно найти в начале заболевания своего врача. Врача, который завоюет доверие пациента. Даст ему надежду. Врача, который скажет главное.

Что, например?

Я твой врач. Я могу облегчить твою ношу. Я могу ослабить тиски страха. Давай посмотрим, может, эта плита не такая уж и тяжелая. Да, она диктует тебе новые правила.

Представь, ты прилетел на другую планету. Там другая сила тяжести. Поэтому твои шаги будут медленнее. Поднимать ногу придется с усилием. А чтобы прыгнуть, нужно задействовать все резервы организма.

Да, на этой планете атмосфера не очень дружелюбная. Надо носить скафандр — защищать себя от перегрузок.

Еще нужно контролировать состояние организма и раз в квартал являться на проверку к космическому врачу.

Да, и надо пить таблетки. И таблетки — это не яд и не страшная химия.

Вот, знакомься. Это метотрексат. Он подает кислород в твой скафандр.

А это преднизолон. Он защищает от сверхвысоких температур, которые могут испепелить тебя на этой чужой планете.

Посмотри в лицо своему страху. Чего ты боишься? Неизвестности?

Давай я расскажу, что с тобой происходит. Какие ядовитые зубастые существа могут поджидать тебя в этих космических джунглях. И как от них защитить себя.

Ты будешь знать врагов в лицо. Ты поймешь, как держать ситуацию под контролем.

Ты главный. Ты сильнее. Потому что ты вооружен знанием. Потому что ты знаешь правила и играешь по правилам.

Я буду неподалеку. Буду нужна — заходи в космическую больницу. Проверим твой скафандр.

Эту главу очень хочется закончить тостом: «Так пусть же каждый страждущий найдет своего врача!»

История 3

Убедить нельзя отпустить

— Слушай, а ведь она не пьет таблетки!

— Что?! — непонимающе смотрит на меня супруг.

Мы смотрим с ним сериал. В кои-то веки. Вдвоем.

Герой сериала, тонкий психолог, провоцируя клиентов, раскрывает их боли. Указывает на истинные причины их мучений. И тут я вспоминаю свою пациентку — с ее болями. Отнюдь не душевными.

Несколько дней назад я поставила ей «наш» ревматологический диагноз. После долгого обследования. И даже дообследования. Ситуация и впрямь была сложная и не классическая.

Представьте, у вас стал неметь палец. Ну или появилась странная сыпь. И лет вам совсем немного. Жить и жить. Работать и летать. А тут вам — без объявления войны — доктор, которого вы видите второй (первый, третий) раз в своей жизни, говорит: «Вы больны неизлечимой болезнью».

Он говорит «хронической». Но слышится это именно так — неизлечимой. Ее, эту болезнь, надо лечить всю жизнь. Вот вам препараты. Этот, вот этот и вот тот. Самому не отменять. А то — труба! Станет хуже.

Любой человек, впервые получивший такую информацию, проходит через известные всем стадии.

ГНЕВ. Да что вы вообще понимаете? У меня просто онемел палец!

ОТРИЦАНИЕ. Не может быть этого. Это просто сдавленный нерв. им лишь бы лечить, этим докторам!

ТОРГ. Доктор, а можно дозу поменьше? И без гормонов, ладно?

ДЕПРЕССИЯ. Все, я лучше умру… И так я уже болен на всю свою жизнь.

ПРИНЯТИЕ. Что пить? Как пить? После еды или до?

Знаете, что самое страшное? То, от чего хочется волосы рвать? И выть в голос? То, что к стадии принятия можно прийти слишком поздно.

Когда уже пройдена точка невозврата. Когда рад бы пить, и мазать, и анализы сдавать… А поздно. И рвут, и воют. Поверьте, видали.

— Поставь на паузу, я ей позвоню. — Я вскочила в поисках телефона.

Мой терпеливый муж скосил глаза на часы.

— Да поздно, Лен. Да и как это будет выглядеть? Ай-ай-ай, что ж вы не пьете таблетки? Да пью я, доктор, окститесь.

Я рассмеялась. И растерялась.

— Или так? Здравствуйте, я ваша тетя. Пришла с контрольной закупкой, ой, проверкой.

Я вздыхаю.

— Или, может, так? А где тут мой ремень для непослушных пациентов, а? А кто не пьет таблеточки?

— Как говорил один мальчик лет пяти: ни-смись-но!

Не смешно, да.

Ну и вроде как… Неудобно. Есть же личные границы. Дистанция между пациентом и врачом.

Перед врачом всегда стоит выбор: придерживаться официоза или проявить личное участие? Настоять? Надавить авторитетом? Нарушить те самые границы? Позвонить пациенту?

Камнем на сердце у меня лежит ситуация, когда я не позвонила. Постеснялась.

Мой пациент с ревматоидным артритом. Я начала его вести на втором году работы в ревматологическом отделении. Довольно быстро мы достигли ремиссии. Как и требовали стандарты, он появлялся время от времени, и мы контролировали показатели, снизив дозу базисной терапии до минимальной.

Как и со многими моими «хрониками», я знала о нем многое. Счастливо женат, две взрослые дочери, две внучки. Души не чает в своем женском коллективе.

Когда я родила свою старшую дочь, то очень скучала по работе из-за своего первого декрета. «Вот еще три месяца — выйду в стационар», — повторяла я себе и пациентам. А он всегда говорил мне: «Елена Александровна, вы сейчас очень нужны дочке. А мы подождем».

Потом выяснилось, что у него онкологические заболевание. Была операция. Потом химия. Стало не до артрита.

Мне очень хотелось подбодрить его. Спросить, как дела. У меня был его номер. Но мне казалось неудобным позвонить. «У него есть мой телефон. Не звонит — значит, все хорошо», — успокаивала я себя.

А когда я все-таки собралась позвонить — почти год спустя, — трубку подняла его супруга:

— Елена Александровна, у него в пятницу случился инсульт. Он без сознания. Дома.

Несколькими днями позже она позвонила мне и назвала дату похорон. Позвони я неделей раньше — могла бы с ним поговорить. Не спасти, нет. Поговорить.

И теперь, если есть сомнения, звонить или нет, — я звоню.

Я написала пациентке. Спросила, решилась ли она начать лечение. Нужна ли помощь.

Интуиция меня не обманула.

— Вы как чувствуете, доктор! Можно позвонить?

Отчего ж нельзя.

Моя пациентка была в замешательстве. Сомнения раздирали ее.

Точен ли диагноз? А можно ли препараты полегче? Пара знакомых медработников, которые смотрели ее анализы, сказали, что отродясь таких цифр не видели. И стоит ли их лечить…

Конец ознакомительного фрагмента.