Энурез. Причины и лечение

Екатерина Черноруцкая, 2012

Черноруцкая Екатерина Игоревна – нефролог сети медицинских центров «Врач плюс». Директор благотворительного фонда «Врач плюс». Дополнительная специализация: ультразвуковая диагностика. Автор индивидуальных методик обследования и лечения детей с энурезом. Энурез – деликатная проблема, и многие стесняются о ней говорить, особенно взрослые. Но не меньше неприятностей доставляет она и детям. Можно ли справиться с этим недугом? Можно, считает Екатерина Черноруцкая, автор книги. Энурез – это болезнь, и именно так к нему следует относиться. Но болезнь, которая вполне поддается лечению. Об этом свидетельствует большой профессиональный опыт автора. В книге рассматриваются все возможные причины энуреза и методы его лечения у детей и взрослых. Неравнодушие автора, ее искреннее желание помочь, эмоциональный стиль изложения делают книгу не просто полезной, но еще и очень увлекательной, несмотря на сложность затронутой темы. Надеемся, что она станет хорошим подспорьем и для медицинских работников. Задать вопросы автору книги вы можете по e-mail: [e-mail].

Часть II. Причины энуреза

Заболевания мочевыделительной системы

По данным разных авторов, инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) как причина ночного энуреза встречается в 1-16 % случаев. К инфекционным заболеваниям мочевыделительных путей относятся цистит, пиелонефрит, уретрит. Цистит и уретрит могут проявляться учащением мочеиспускания, что связано с вовлечением в воспалительный процесс нервных рецепторов в мочевом пузыре и нарушением его функции.

На то, что у ребенка или взрослого есть инфекция мочевыделительных путей, может указывать неожиданное возвращение «мокрых» ночей после длительного периода «сухих». Нередко этому предшествует переохлаждение.

Строение мочевыделительной системы

В данной главе мы не будем изучать мочевыделительную систему полностью, у нас другая задача. Но понять, за что отвечает каждый орган, и какие нарушения возможны в той или иной части мочевыделительной системы, необходимо.

Строение почек и их заболевания подробно рассматриваются мной в отдельной книге^[1], а для понимания того, с чем связано возникновение энуреза, достаточно более поверхностного знания анатомии и функционирования мочевыделительной системы. Смею вас заверить, что строение почек так же удивительно и сложно, как и строение, например, компьютера. Изучая почки, медики поражаются, насколько слажена работа данного парного органа. Строение и функционирование мочевыделительной системы изучают две дисциплины — урология и нефрология. Урология (от греч. uron — моча) относится к хирургическим специальностям, и соответственно это сфера деятельности хирургов. Нефрология (от греч. nephros — почка) — терапевтическая специальность, в данной области работают терапевты и педиатры.

Для простоты понимания всю систему мочеотделения мы разделим на несколько подсистем. Первая система отвечает за образование мочи, то есть непосредственно фильтрует кровь и образует мочу, вторая — отвечает за выведение мочи (мочевыделительная система). К первой системе относятся, естественно, почки, а ко второй — лоханки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

На рис. 4 представлено схематичное строение почки.

Рис. 4. Строение почки: 1 — большие чашечки; 2 — маленькие чашечки; 3 — лоханка; 4 — мочеточник; 5 — мозговое вещество почки; 6 — сосочки; 7 — корковое вещество почки

Начнем с образования мочи. Почки — парный орган, который может легко выйти из строя по разным причинам, именно поэтому природа его продублировала, впрочем, как и другие жизненно важные органы. Все знают, что почки нужны для того, чтобы образовывать мочу и выводить из организма вредные и просто ненужные организму вещества, так называемые шлаки, поэтому нас, врачей, мягко говоря, удивляет, что люди все-таки пытаются принимать внутрь свою мочу и называют это «лечение» уринотерапией. Об остальных функциях почек (они показаны на рис. 5) поговорим подробнее.

Рис. 5. Функции почек

Итак, мы знаем, что вся кровь в организме проходит через почки. Скорость движения крови — 1,2 л в минуту, то есть за 4–5 минут через почки проходит вся кровь, имеющаяся в организме.

Почки состоят из нефронов, к которым подходят кровеносные сосуды. Многократно разветвляясь, они образуют мельчайшие капилляры, называемые клубочками. В капиллярах создается очень высокое давление, необходимое для того, чтобы жидкость и растворенные в ней вещества профильтровались через мембраны. В результате образуется так называемая первичная моча, ее объем составляет около 150 л (!) в сутки.

Мембрана практически не пропускает белковые молекулы (альбумины, глобулины) из-за их размера и формы, поэтому первичную мочу можно назвать плазмой крови (в плазме нет форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и т. д.) без белка.

В отфильтрованную первичную мочу почки дополнительно выводят все ненужное и вредное, в том числе избыток всех химических веществ, которые поступают в организм (лекарства, пищевые добавки, красители, консерванты, лишние витамины и т. д.). Далее, проходя по очень длинным путям все того же нефрона, полезные вещества поступают обратно в кровь при помощи довольно непростых химических взаимодействий. Что относится к полезным веществам? То, что может пригодиться самому организму: например, глюкоза, аминокислоты, вода.

Нередко мы слышим от врачей: «У вас повышенное давление? Проверьте почки». Какая связь между давлением и почками? Самая непосредственная: помимо своей основной функции почки выделяют специальные вещества для поддержания оптимального давления в сосудах. Природа не из вредности «нагрузила» почки дополнительной работой помимо основной. При повышении давления в организме резко возрастает нагрузка на почки. Следовательно, если давление длительное время остается повышенным, то почки будут быстрее уставать и, естественно, работать хуже. Поэтому они способны регулировать давление для облегчения своего положения. Конечно, если почки повреждаются в результате заболеваний, то регуляция давления может нарушаться, в результате оно стабильно повышается или понижается или отмечаются его скачки.

Может быть, для вас будет открытием, что в сердце тоже есть группа клеток, которая отвечает за понижение давления в организме путем выработки гормона аурикулина. А все потому, что для сердца также небезразлично, в каких условиях работать.

Подведем итоги. Для чего же нужны почки и почему мы без них не можем жить? Иначе говоря, что такое почки?

1. Очистительный фильтр крови, который выводит вредные и просто ненужные организму вещества. К ним относятся так называемые азотистые шлаки: мочевина, креатинин, креатин, мочевая кислота.

2. Своеобразный оптимизатор жидкостных сред в организме. Почки поддерживают необходимый организму состав крови путем выведения излишка одних, пусть даже полезных, веществ и усиленного всасывания других. Наверное, вам знакомы современные фильтры для очистки воды, дополненные различного вида оптимизаторами, которые после очистки добавляют в воду определенные микро — и макроэлементы, полезные для организма. То же самое происходит в почках.

3. Орган, регулирующий артериальное давление.

4. Орган, регулирующий образование эритроцитов в красном костном мозге.

5. Орган, вырабатывающий гормоны (простагландины, брадикинин, урокиназу и др.).

Но почки — не начальники сами себе, в некоторых случаях они подчиняются «высшим инстанциям». В частности, их работа находится под бдительным надзором центральной нервной системы. Симпатические нервы отвечают за уменьшение образования мочи, парасимпатические — за увеличение. Кроме того, есть гормоны, которые регулируют работу почек: альдостерон, антидиуретический гормон и упомянутый выше аурикулин.

Чтобы понять причину энуреза, нужно разобраться, где вырабатываются и как действуют в почке гормоны: антидиуретический гормон (АДГ или вазопрессин) и альдостерон. Поскольку аналог вазопрессина на сегодняшний день широко используется в лечении энуреза, то мы рассмотрим его более подробно.

Вазопрессин (АДГ, десмопрессин) и его действие на организм

Каждый гормон, каждое вещество для чего-то предназначено природой.

Для чего же нужно биологически активное вещество вазопрессин? Его название происходит от двух слов (от лат. vas — сосуд и presso — давлю). Понятно, что его основное действие — сосудосуживающее.

Оказывается, этот гормон необходим при стрессе. Он вырабатывается в гипофизе (это структура головного мозга). При стрессовых ситуациях в организме резко возрастает уровень АДГ в крови. Большинство стрессовых ситуаций заканчивалось у наших предков кровотечением. А что самое главное во время кровотечения? Не дать организму потерять большое количество крови и жидкости. Поэтому выброс АДГ в экстремальных ситуациях необходим для сохранения объема крови. Данный эффект достигается путем сужения сосудов кожи, мышц и мощного обратного всасывания выводимой жидкости в почках.

Это далеко не все функции данного гормона.

В табл. 8 приведены основные воздействия вазопрессина на организм человека. Как и любой гормон, АДГ оказывает разностороннее и многоплановое влияние. В сегодняшних условиях в семьях нередки различные стрессовые ситуации, которые, конечно, в первую очередь травмируют ранимую детскую психику. Нередко на прием приводят малыша, у которого концентрация мочи превышает все предельные значения, даже установленные для взрослых, а основная жалоба родителей связана с маленьким объемом мочи (порой до 250 мл в день!). Конечно, очень непросто отличить психосоматические нарушения от начала проявления серьезной патологии почек или, например, нервной системы, но лабораторная диагностика и беседа с родителями позволяют более точно поставить диагноз.

Таблица 8. Воздействие вазопрессина на организм

Согласно научным данным, вазопрессин влияет также на биологические ритмы и эмоции.

Очень сильно стимулируют выброс вазопрессина снижение артериального давления, тошнота, рвота, курение (никотин), боль, физическое напряжение, снижение температуры окружающей среды, фармакологические средства (в том числе винкристин, карбамазепин, опиаты и энкефалины и др.), гипоксия (недостаток кислорода), избыток калия в крови (гиперкалмиемия).

Тормозят выброс вазопрессина невесомость, ныряние под воду, охлаждение, алкоголь, некоторые фармакологические препараты, глюкоза.

У взрослых патологическое снижение выработки АДГ наблюдается при несахарном диабете, который характеризуется выделением большого количества мочи с низкой плотностью. Это связано со снижением образования АДГ в гипофизе.

Обычно больных в этом случае беспокоит учащенное мочеиспускание, особенно ночью. Это заболевание может возникнуть в связи с травмой головы, переломом костей черепа, энцефалитом, менингитом, сосудистыми изменениями в головном мозге, после операций на гипофизе. Реже болезнь возникает при опухолях головного мозга или метастазировании опухолей в головной мозг. В половине случаев причину заболевания найти не удается, 1 % от общего числа пациентов страдает из-за плохой наследственности.

Иногда гормон вырабатывается в достаточном количестве, но нечувствительна воспринимающая часть (рецептор), посредством которой и передаются команды органам. В этом случае большой объем мочи (полиурия) сигнализирует о заболевании, которое называют нефрогенным (происходящим от почек) несахарным диабетом. С инсулинзависимым сахарным диабетом ничего общего у этой болезни нет, кроме большого объема мочи, который при сахарном диабете вырабатывается по другой причине.

Причины нефрогенного несахарного диабета — выраженная почечная недостаточность любого происхождения, системные заболевания (серповидно-клеточная анемия, саркоидоз, амилоидоз и др.), нарушение диеты (избыток воды, снижение потребления хлорида натрия, белка), влияние фармакологических препаратов.

Считается, что у детей с энурезом также снижается выработка АДГ и, как следствие, возникает ночная полиурия (большой объем мочи). Таким детям может быть показана терапия с использованием синтетических аналогов вазопрессина. К сожалению, очень сложно определить количество вазопрессина в крови из-за его нестойкости во внешней среде (возникают технические трудности при хранении и доставке крови), но существуют косвенные методы анализа выработки гормона, например проба Зимницкого.

Гормон альдостерон наряду с другими участвует в регуляции давления под управлением центральной нервной системы и надпочечников.

Какие возможны нарушения? Известно, что у здоровых людей ночью вырабатывается меньше мочи, чем днем, то есть, как говорят врачи, дневной диурез преобладает над ночным. Это тоже неспроста. Ночью организм должен отдыхать, а не контролировать большое количество сложных процессов. Именно поэтому на ночь не рекомендуется наедаться. Если бы почки всю ночь фильтровали кровь с той же скоростью, что и днем, то мочевой пузырь, имеющий ограниченный объем, просто не смог бы удержать такое количество мочи.

Гормоны почки

Не удивляйтесь, почки тоже умеют выделять гормоны. Существует даже целое пособие для врачей под названием «Почечная эндокринология», а потому теоретически почки тоже можно отнести к эндокринным органам, а вернее, к органам с эндокринной функцией клеток! Впрочем, как и поджелудочную железу, которая вырабатывает небезызвестный инсулин.

Гормоны, влияющие на работу почки

Очень часто на приеме слышишь от пациента: «У меня отеки. Мне сказали, это от почек». Особенно часто эту фразу произносят женщины в период гормональной перестройки. Данный раздел необходим, чтобы вы могли уяснить непростую роль почек, которая обеспечивает слаженную работу всего организма.

Органы «общаются», подобно людям в трудовом коллективе: образно говоря, есть руководители и подчиненные. Сложная система иерархических связей позволяет организму работать без серьезных сбоев даже при больших перегрузках. Бывают органы-дублеры, которые выполняют работу основных органов, если те повреждены. Почки управляют процессами в организме с помощью гормонов, которые сами вырабатывают. С другой стороны, они подчиняются решениям «руководства», причем связь также осуществляется с помощью гормонов.

Смею вас уверить, что этот раздел удивит не только вас, но и многих врачей. На сегодняшний день ни в одном учебнике физиологии нет полных сведений о том, какие гормоны вырабатывают почки и какое влияние оказывают на почки другие гормоны.

Как связаны две дисциплины — нефрология и эндокринология? Очень тесно! Именно поэтому нередко на прием попадают больные с патологиями щитовидной железы, нарушением женской гормональной функции и т. д. Выработка гормонов — сложный многоэтапный процесс, и нарушить его может любой стресс. У женщин влияние стресса сразу проявляется нарушением менструального цикла, остальные процессы могут протекать бессимптомно.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

На прием пришла Анастасия, симпатичная девушка 23 лет, с жалобами на отеки. От отеков она избавлялась самостоятельно, используя в огромных дозах мочегонные средства по совету подруги. Выяснилось, что с подросткового возраста она выкуривает пачку сигарет в день.

Прочитав этот раздел до конца, вы узнаете, как никотин влияет на выработку гормонов, какие лекарства могут ухудшать работу почек, а также как влияют на почки мочегонные средства. Всю необходимую информацию вы найдете в табл. 9, 10.

Таблица 9. Гормоны, оказывающие влияние на почки

Таблица 10. Гормоны, вырабатываемые почками

Что и почему заставляет почки «спать» в норме? Все тот же антидиуретический гормон. Но есть ряд гормонов, вырабатываемых самой почкой (см. табл. 10).

К ним относится и простагландин Е2, который несмотря на команды вазопрессина (а если вы помните, именно он является основным регулятором выведения воды из организма) снижает чувствительность почки к его действию. Одна из схем лечения энуреза предусматривает блокирование выделения простагландина Е2, чтобы восстановить чувствительность почек к вазопрессину. Обычно с этой целью назначают индометацин, реже — аспирин.

Мочевой пузырь — просто пузырь с мочой?

Функции и строение мочевого пузыря

У мочевого пузыря две главные функции: накопление мочи и ее выведение.

Стенка мочевого пузыря состоит из трех слоев: внутреннего — слизистой оболочки, среднего — мышечного слоя, наружного — плотной серозной оболочки (рис. 6).

Рис. 6. Строение мочевого пузыря: 1, 2 — мышечные слои; 3 — слизистая; 4 — внутренние отверстия мочеточников; 5 — складка; 6 — треугольник; 7 — внутреннее отверстие уретры; 8 — уретра; 9 — наружное отверстие уретры

В мочевом пузыре находится шейка — отдел, непосредственно переходящий в мочеиспускательный канал, длина которого у женщин около 3–4 см, у мужчин — 20 см.

В мочеиспускательном канале есть сфинктер — круговая мышца, которая, сокращаясь, замыкает этот канал. Существуют наружный и внутренний сфинктеры мочеиспускательного канала. Наружный сфинктер состоит из нескольких типов мышечных волокон: медленных и быстрых, что создает двойной механизм защиты против подтекания мочи. Медленные волокна способны продолжительно сокращаться при небольшой нагрузке, а быстрые сокращаются быстро и сильно, но недолго. По своему действию они похожи на бегунов: один специализируется в беге на короткую дистанцию, но не способен пробежать длинную, а другой легко побивает рекорды в километровых забегах, но при коротких дистанциях его результаты оставляют желать лучшего.

Организму нужны оба «бегуна». Представьте себе: вы зашли в супермаркет и, взяв тележку, набрали большое количество продуктов для пикника. Учли почти все, но забыли, что машина в ремонте… Вы поднимаете то, что рассовали по пакетам, мышцы напрягаются, внутрибрюшное давление резко возрастает, давление на мочевой пузырь усиливается, мышцы не могут выдержать такое давление, так как они слабые, и кажется, что может случиться неприятность… Но — о чудо! Для этой ситуации предусмотрен быстрый тип мышечных волокон, которые моментально реагируют на неожиданную нагрузку и сокращаются. Что дальше? Вы совершаете героическое усилие и несете продукты домой, поминая пикник вместе с его участниками не совсем корректными словами…

Мы с вами помним, что бегун на короткую дистанцию не умеет бегать на длинные. Вконец уставший, он сдается, но к тому моменту давление в брюшной полости стабилизируется и подключаются медленные волокна, в результате вы можете благополучно добраться до дома. Очень важно, чтобы вы поняли, как работает данный механизм, так как без этого нельзя разобраться в процессе стрессового недержания мочи.

Как работает мочевой пузырь, или Физиология мочеиспускания

Мочеиспускание — сложный физиологический акт, при котором должны одновременно произойти синхронное расслабление внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря, сокращение детрузора (мышцы мочевого пузыря) с участием мышц брюшного пресса и промежности.

Конец ознакомительного фрагмента.

Примечания

1

Черноруцкая Е. И. Врожденные болезни почек. СПб.: Питер, 2011.