Энурез. Причины и лечение

Екатерина Черноруцкая, 2012

Черноруцкая Екатерина Игоревна – нефролог сети медицинских центров «Врач плюс». Директор благотворительного фонда «Врач плюс». Дополнительная специализация: ультразвуковая диагностика. Автор индивидуальных методик обследования и лечения детей с энурезом. Энурез – деликатная проблема, и многие стесняются о ней говорить, особенно взрослые. Но не меньше неприятностей доставляет она и детям. Можно ли справиться с этим недугом? Можно, считает Екатерина Черноруцкая, автор книги. Энурез – это болезнь, и именно так к нему следует относиться. Но болезнь, которая вполне поддается лечению. Об этом свидетельствует большой профессиональный опыт автора. В книге рассматриваются все возможные причины энуреза и методы его лечения у детей и взрослых. Неравнодушие автора, ее искреннее желание помочь, эмоциональный стиль изложения делают книгу не просто полезной, но еще и очень увлекательной, несмотря на сложность затронутой темы. Надеемся, что она станет хорошим подспорьем и для медицинских работников. Задать вопросы автору книги вы можете по e-mail: [e-mail].

Часть I. Все тайны энуреза

Вникаем в суть энуреза, или Внесем ясность в терминологию

Суть проблемы ясна всем, но до определенного времени не было единогласия по поводу того, что называть энурезом: дневное недержание, ночное недержание, и то и другое или еще что-либо. Еще в конце прошлого столетия энурезом считали ночное недержание мочи.

Из-за того что такие разногласия существовали в медицине не только по данному вопросу, была создана унифицированная классификация, которая существует и поныне и называется Медицинской классификацией болезней (МКБ). В соответствии с этой классификацией и происходит шифрование данных, полученных на врачебном приеме, и их статистическая обработка. Время от времени классификация пересматривается, уточняется. Сейчас действует Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

Итак, согласно МКБ-10, энурезом называется непроизвольное мочеиспускание во время сна. Понятно, что сон может быть как дневным, так и ночным.

Обратите внимание: ключевым словом в данном определении является «сон». Довольно часто к нам на обследование по поводу энуреза по ошибке попадали дети, которые ни разу не мочились во сне, но имели проблемы, связанные с неудержанием мочи или учащением мочеиспусканий. Неудержание мочи обычно выражается в подмачивании трусов или полном опорожнении мочевого пузыря, например, при смехе, плаче или поднятии тяжестей. Это недержание называют стрессовым, или стрессорным, недержанием, оно часто встречается у взрослых женщин после родов. Данный вид недержания рассмотрен в главе, посвященной заболеваниям мочевыделительной системы, его лечение нередко требует участия уролога.

Вот несколько определений, которые используются в научной литературе для определения понятия «энурез».

«Энурез — стойкое непроизвольное мочеиспускание (ночное, дневное или сочетанное), возникающее у ребенка в силу различных причин». А вот другое определение, более понятное специалистам, но которое совсем не лишне знать (мы еще вернемся к нему после ознакомления с работой мочевого пузыря). «Энурез — это непроизвольное мочеиспускание во время ночного или дневного сна, в основе которого лежит утрата условного рефлекса на интероцептивные импульсы мочевого пузыря, растягиваемого скопившейся мочой».

Я бы дополнила последнее определение, добавив к утрате условного рефлекса задержку становления условно-рефлекторной связи, что чаще всего и имеет место у детей с энурезом в возрасте 5 лет.

А вот мое определение, которое, я полагаю, полнее отражает суть проблемы. Энурез — состояние, которое характеризуется эпизодами ночного и/или дневного недержания мочи у ребенка старше 5 лет или взрослого, являющееся либо следствием болезни либо самостоятельным заболеванием в случае незрелого типа мочеиспускания.

Международное общество по удержанию мочи у детей ICCS, 2008 (есть такое!) рассматривает недержание мочи как мочеиспускание в несоответствующее время и в несоответствующем месте у ребенка в возрасте 5 лет и старше. Различают непрерывное недержание мочи (связанное с врожденными пороками мочевых путей или повреждением сфинктера) и непостоянное (интермитирующее) недержание, которое подразделяется на дневное и ночное; последнее, собственно, и называется энурезом. Если же у ребенка наблюдаются и дневное недержание мочи, и энурез, то ставят два диагноза.

Многоликий Янус, или Классификации энуреза

Согласно МКБ-10, выделяют две формы энуреза: первичный и вторичный (рис. 1).

Рис. 1. Классификация энуреза

Что касается осложненного и не осложненного энуреза, то, конечно, правильнее считать перечисленные осложнения собственно причиной заболевания. Но изучая проблему, вы можете столкнуться с такой терминологией, поэтому считаю необходимым указать все возможные термины и дать им объяснение. У вас не должно остаться никаких вопросов. При осмотре, на начальном периоде обследования, мы также используем данную классификацию, но в выписке указываем уже окончательный диагноз, то есть выявленную причину энуреза, например «гиперрефлекторный мочевой пузырь» или «инфекция мочевыделительной системы». Чаще таких причин бывает несколько.

Рассмотрим другие классификации энуреза.

1. По течению заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Классификация энуреза в зависимости от течения заболевания

2. По типам мочеиспускания (табл. 2).

Таблица 2. Классификация энуреза по типам мочеиспускания

3. По причине, вызвавшей энурез.

Невротический энурез относится к вторичному типу и связан, как правило, с какой-либо психотравмирующей ситуацией (сильным испугом, депрессией, стрессом и т. п.).

Неврозоподобный энурез:

♦ первичный (связан с задержкой созревания механизмов регуляции мочеиспускания);

♦ вторичный (вызван нарушением механизмов регуляции после перенесенных заболеваний, интоксикаций, травм).

Вы можете столкнуться с термином «неудержание мочи». Говоря о неудержании мочи, имеют в виду состояние, при котором ребенок или взрослый не может по той или иной причине в дневное и/или ночное время осознанно удержать мочу (то есть хочет избежать мочеиспускания, но не может). Неудержание мочи никак не связано со сном. Термины «неудержание мочи» и «недержание мочи» часто используются как синонимы, хотя на самом деле соответствующие явления имеют разное происхождение. Причиной неудержания мочи является повреждение мышц тазового дна и/или нервов, их контролирующих, и, как следствие, — функциональная и анатомическая несостоятельность мочевого аппарата.

Энурез: диагноз или симптом?

Попробуем ответить на поставленный вопрос. Однозначно, конечно, сказать нельзя, но энурез можно назвать диагнозом очень редко — при исключении всех возможных причин, способствующих его появлению. В большинстве случаев энурез является лишь проявлением имеющихся проблем в работе и/или строении нервной, мочевыделительной, эндокринной систем и т. д.

Вспомните кашель, уже приведенный в качестве примера. Все знают, что он является не диагнозом, а следствием бронхита, пневмонии, попадания инородного тела и даже такого серьезного инфекционного заболевания, как коклюш. Соответственно и лечение будет совершенно разным: при коклюше назначаются антибиотики, при астме — ингаляции, при туберкулезе — специальные противотуберкулезные препараты и т. д.

Другой пример — артериальная гипертензия (повышение давления). Она встречается в основном при ряде заболеваний: хроническом пиелонефрите, нефроптозе, ожирении, опухоли надпочечников, повышенной активности щитовидной железы (гипертиреозе) и многих других патологических состояниях. Понятно, что обследование направлено прежде всего на выяснение причины артериальной гипертензии. Если причина не установлена, то ставится диагноз «эссенциальная гипертензия» (гипертоническая болезнь).

То же и с энурезом. Малышам с недержанием мочи необходимо комплексное обследование. В XIX веке энурез делили на эссенциальный и отраженный. Энурез называли отраженным, если он являлся лишь проявлением какого-либо заболевания, то есть отражал его. Термин «эссенциальный» означает невыясненную причину и довольно часто используется в медицине.

На рис. 2 показаны три основные составляющие ночного недержания мочи. Каждая из них имеет много причин, которые мы разберем ниже, но суть заболевания заключается в сочетании нескольких причин из каждого блока. Два этих блока рассмотрены в табл. 3, 4. О проблеме глубокого сна подробно рассказывается в разделе «Профундосомния» второй части книги.

Рис. 2. Три основные составляющие энуреза

Таблица 3. Снижение чувствительности к наполнению мочевого пузыря или невосприятие сигналов головным мозгом

Таблица 4. Несоответствие объема мочевого пузыря объему поступающей жидкости

Так ли уж редко? Распространенность проблемы

В возрасте 5 лет энурез бывает у 18–20 % мальчиков и 15–17 % девочек. В 7 лет — у 16 % мальчиков и 14 % девочек, в 9 лет — соответственно у 8 и 8,5 %, в 13 — у 4 и 2,5 %. У 15-летних детей и взрослых на сегодняшний день данная проблема встречается у 2 %! Как видно из приведенных данных, энурез чаще встречается у мальчиков, а среди взрослых энурезом больше страдают женщины.

Однажды вместе с питерским кабельным телеканалом «Вот» мы готовили передачу, посвященную энурезу. Ведущая детской рубрики, задававшая вопросы мамам, гуляющим в парке с детьми, была очень удивлена тем, насколько широко распространена эта проблема.

Среди детей младшего школьного возраста в 80–90 % случаев встречается первичный энурез, в 12 лет в 50 % случаев энурез является вторичным, или психогенным.

Выводы:

♦ Энурез является проблемой и требует пристального внимания врачей, когда ребенку исполняется 5 лет. Если недержание мочи наблюдается не только ночью, но и днем и сочетается с другими нарушениями, связанными с мочеиспусканием, то, конечно, пяти лет ждать не следует, необходимо обратиться за помощью раньше.

♦ Однократное, например реже 1 раза в месяц, недержание мочи ночью не является патологией для детей дошкольного возраста!

♦ Энурез встречается чаще у мальчиков, чем у девочек (соотношение 3:2).

♦ Дневное недержание мочи чаще встречается у девочек.

♦ Энурезом страдают не только дети, но и взрослые.

Из жизни энуреза…

Всегда интересно, от какого слова произошло название заболевания. Термин «энурез» образовался от греческого слова enourein, что означает «мочиться». Интересно возвращаться к истокам медицины, так как с течением времени теряется большое количество информации. Сегодня специалист, не думая, назначает УЗИ, КТ, МРТ и большое количество анализов. Раньше врачам приходилось больше размышлять. В старинных медицинских книгах нет такого обилия фактов, как в современных, зато в них много умозаключений. Так, например, кто из вас способен представить, что проблема постоянного воспаления мочевого пузыря (хронический цистит) может быть связана с нарушением работы щитовидной железы, что описано уже в XIX веке!

Проблема энуреза на самом деле не новая. Как же раньше справлялись с этим недугом? В нашем центре хранится коллекция старинных медицинских книг. Среди них — «Enuresis nocturna», в которой приводится доскональное и педантичное исследование, проведенное в армии в связи с участившимися случаями энуреза. Оказывается, в XVIII веке больных энурезом называли «мочунами». Описываются также случаи «притворных болезней»: поскольку «мочуны» считались негодными к службе, многие солдаты симулировали недержание. Это еще одно свидетельство того, что нормой такое состояние не считалось и раньше. Конечно, существовали способы уличить симулянтов во лжи, и не будем скрывать — способы эти не отличались особой гуманностью. И лечили «мочунов» весьма своеобразно: так, например, в дореволюционное время на военных кораблях «мочуна» укладывали на койку во втором ярусе. После очередного мочеиспускания следовало «лечебное воздействие» соседа снизу.

С 1837 года вопрос о непроизвольном мочеиспускании стал предметом постоянного изучения, начали проводиться многочисленные исследования. Так, была найдена связь между недержанием мочи и аденоидными вегетациями (известными как аденоиды). В 80 % случаев после восстановления правильного носового дыхания проблемы с недержанием исчезали. По всей видимости, аденоиды мешают полноценному поступлению кислорода в головной мозг, задерживая развитие его структур, отвечающих за мочеиспускание. Но это совсем не означает, что все дети с аденоидными разрастаниями болеют энурезом.

Стали подбирать средства для лечения недуга. Чего только не пробовали: и впрыскивать теплую воду в уретру («Польза впрыскиваний тепловатой воды при непроизвольном мочеиспускании», 1841 год), и принимать селитру и бензоевую кислоту («Употребление селитры и бензоевой кислоты противу ночного недержания мочи», 1845 год).

В начале прошлого столетия ученые и медики сосредоточили усилия на том, чтобы понять причины энуреза. Были проведены многочисленные исследования. Так, на Международном конгрессе в Будапеште в 1909 году ученые Футч и Маттусчек выступили с докладом о том, что причиной энуреза в ряде случаев является недоразвитие нижней части спинного мозга. К признакам такого недоразвития они относили помимо энуреза избыточное разрастание волос в крестцовой области, сращение пальцев на ногах, деформацию стоп, незаращение дужек позвонков (spina bifida).

Уже в то время исследователи разделяли больных на несколько групп в зависимости от причины энуреза. Вот, например, классификация ученого А. А. Певницкого: к первой группе он относил пациентов с недостаточно развитым интеллектом (олигофренов), ко второй — страдающих органическими заболеваниями спинного мозга и расстройствами мочевого пузыря, к третьей — пациентов с миелодисплазией, к четвертой — больных диабетом, к пятой — лиц с болезненными процессами в мочевом пузыре и уретре, к шестой — людей, у которых энурез развился на почве нервного и мышечного истощения (в основном группу составляют дети и взрослые после тяжелых инфекционных заболеваний), к седьмой — всех остальных, не относящихся к первым шести группам. Большое значение придавали существовавшему нередко в то время «наследственному сифилису» (имелся в виду сифилис, который ребенок получал внутриутробно от матери, больной сифилисом).

Не обошли стороной эту тему и психоаналитики. Довольно долго обсуждался вопрос об уретральной, или мочевой, эротике и ее связи с формированием характера. Эта тема была впервые затронута 3. Фрейдом и получила развитие в работах Д. Садгера. Фрейд считал, что страдающие энурезом составляют особый тип людей, которые отличаются определенными чертами характера: аккуратностью, бережливостью, упрямством. Во младенчестве им присущи произвольные задержки акта дефекации с целью испытать особое чувство удовольствия. Садгер выделил группу детей, которые не удерживают мочу к 3 годам. Он полагал, что процесс мочеиспускания у них всегда сопровождается особым эротическим удовольствием. Очень интересно читать о различных взглядах на происхождение энуреза, но, к сожалению, школа психоанализа не дает конкретных действенных схем его лечения.

Рыжий папа, рыжий сын… Или наследственность имеет значение

Безусловно, ученые сразу отметили роль генетического фактора. Так, если отец или мать страдали от энуреза в детстве, то риск возникновения заболевания у ребенка составляет около 45 %, если же больны оба родителя — 75 %.

Врачи говорят о наследственности, когда находят связь заболевания с генетическими нарушениями. Считается, что генетические данные исправить нельзя. Например, невозможно избавиться от рыжего цвета волос, который передается из поколения в поколение. Если человек желает изменить свою внешность, ему поможет только пластическая операция.

В случае с энурезом генетический фактор не является основным. Прежде всего потому, что около 10–15 % детей поправляются ежегодно самостоятельно — это первый аргумент, позволяющий оспорить мнение, согласно которому наследственность имеет важнейшее значение.

Кроме того, результаты исследований детей с недержанием мочи и их родственников показали отсутствие зависимости между предполагаемой локализацией генетических нарушений и формами энуреза. Тогда стали говорить о генетической гетерогенности. Генетическая гетерогенность означает, что болезнь (в нашем случае энурез) может проявляться при различных генетических нарушениях, никак не связанных между собой, причем проявления при различных аномалиях будут одинаковыми. Это лишний раз подтверждает, что не совсем верно считать энурез самостоятельным заболеванием, скорее он — следствие других патологий, и очень многое в его лечении зависит от качества обследования и постановки диагноза.

Наследоваться могут, например, аномалия иннервации мочевого пузыря, что определяет невосприимчивость мочевого пузыря к наполненности, а также анатомо-физиологические особенности мочевого пузыря, особенности работы нервной системы и многое другое. Однако даже при лечении в нашем центре детей с тяжелым течением энуреза в сочетании с плохой наследственностью наблюдались устойчивые положительные результаты. Это дает возможность утверждать: ждать самовыздоровления не стоит.

Очень интересные данные приводит российский ученый А. П. Штесс (1936 год). Он проводил исследование родственников у 100 энуретиков и обнаружил, что они в большинстве страдали от алкоголизма, душевных и соматических болезней, отличались нарушениями нервной системы, аномальными чертами характера.

Алкоголизм чаще отмечался по отцовской линии, он наблюдался у отцов, дедов, дядь по отцовской линии.

Составлялись генеалогические древа, причем учитывалось множество заболеваний: психозы, алкоголизм, мигрень, эпилепсия, леворукость, ночной энурез, дефекты речи, глухонемота и тугоухость, хождение во сне и другие расстройства сна, туберкулез, сердечно-сосудистые заболевания, сифилис, рак, водянка и другие. Однако связи между наличием данных заболеваний у родственников больных и возникновением энуреза обнаружено не было. Таким образом, даже такой детальный анализ лишний раз показал, что нет одной причины заболевания, но есть много внешних факторов и наследуемых особенностей строения тех или иных органов, которые в определенных условиях приводят к ночному недержанию.

Также проводился анализ возможной зависимости появления энуреза от возраста родителей и количества родов у матери.

Процитируем дословно: «По характеру чадородной деятельности матери энуретиков преимущественно являются много рожавшими: рожавших от 1 до 3 раз было 14 %, 4–5 раз — 26 %, 6-10 — 36 %, 10–14 раз — 24 %».

В наше время последние цифры для женщин являются шокирующими!

Какие органы и системы участвуют в сложном процессе мочеиспускания?

В мочеиспускании участвуют мочевой пузырь, почки, мышцы диафрагмы, мочеточники, мышцы тазового дна и, конечно, наш «компьютер», без которого невозможен ни один процесс в организме, — центральная нервная система (ЦНС).

При работе нервной системы задействуются эндокринные органы: щитовидная железа, околощитовидные железы, надпочечники. Понятно, что при нарушении нормальной деятельности даже одного звена нарушается весь процесс.

Что необходимо для обеспечения нормального мочеиспускания?

Факторы, которые обеспечивают нормальное мочеиспускание, перечислены в табл. 5.

Таблица 5. Условия нормального мочеиспускания

¹ Например, при сокращении мышц мочевого пузыря (детрузора) — способность расслабить сфинктеры, препятствующие вытеканию мочи из мочевого пузыря.

На сегодняшний день у 32 % детей с недержанием мочи отмечается дисфункциональное мочеиспускание. Под этим термином Международное общество по проблеме недержания мочи у детей подразумевает нарушение в фазе опорожнения мочевого пузыря.

Возможно, вы также встретите термин «уротерапия». Он не имеет ничего общего с уринотерапией и означает нехирургическое лечение дисфункции мочевого пузыря.

Физиологическое недержание мочи

Терминами «физиологическое» и «функциональное» в медицине характеризуют что-либо нормальное для данного возраста или состояния организма.

До определенного возраста недержание мочи не связано с каким-то заболеванием, оно является нормальным. Когда ребенок растет, происходит постепенное становление всех функций его организма и налаживание связей между органами и системами. Изначально формируются самые важные связи, а чуть позднее — остальные. С рождения до 6 месяцев малыш еще не контролирует мочеиспускание, опорожнение мочевого пузыря происходит по мере накопления мочи. Ориентировочно количество мочеиспусканий за сутки составляет 20–25 раз. Именно поэтому мама вынуждена так часто менять памперсы. Этот тип мочеиспускания называется «незрелым».

В возрасте 6 месяцев у малыша, как правило, появляются зубы. Начиная с этого времени активнее работает пищеварительная система и ребенок начинает чувствовать позыв к мочеиспусканию. Чувствовать — чувствует, но произвольно опорожнить мочевой пузырь еще не умеет. Свои ощущения малыш может передавать вздрагиванием, беспокойством, плачем. Если дрожь и плач наблюдаются регулярно и настораживают маму, следует сдать мочу на общий анализ, провести УЗИ и обратиться за консультацией к нефрологу.

Когда ребенок начинает ходить (примерно в возрасте 1 года), происходит дозревание всех систем, участвующих в формировании навыка опрятности, и начинается становление так называемого зрелого типа мочеиспускания. На это отводится еще 2 года. Зрелость означает, что центральная нервная система полностью контролирует процесс мочеиспускания и может разбудить ночью.

Признаки зрелого типа мочеиспускания:

♦ соответствие объема мочевого пузыря возрастным нормам (см. раздел «Каким должен быть объем мочевого пузыря» во второй части);

♦ соответствие количества мочеиспусканий возрастным нормам (при обычном количестве выпиваемой жидкости);

♦ отсутствие ночного энуреза и дневного недержания;

♦ умение задерживать на время и при необходимости прерывать мочеиспускание;

♦ умение опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва при малом его объеме за счет волевого усилия;

♦ определенное поведение, сопровождающее акт мочеиспускания (уединение, гигиена и др.).

Оценить степень зрелости функции мочеиспускания поможет табл. 6, помещенная ниже. Она разработана группой авторов под руководством Е. Л. Вишневского. По сумме баллов можно судить о степени отклонения от нормы. Сумма, равная нулю, соответствует зрелому типу мочеиспускания.

Таблица 6. Оценка степени зрелости функции мочеиспускания

Учащение мочеиспускания

Если вас или вашего малыша беспокоит учащение мочеиспускания, то это может быть связано с инфекцией мочевыделительных путей. Инфекция поражает нервные окончания рецепторов, находящихся в слизистой оболочке мочевого пузыря, что вызывает появление стойких позывов к мочеиспусканию даже при отсутствии мочи.

Бывают другие причины учащения количества мочеиспусканий.

Если инфекции нет (ее наличие определяется по анализам) и исключено вирусное происхождение цистита, то, скорее всего, имеет место нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП). Подробно о ней читайте в разделе «Виды нейрогенного недержания мочи» второй части. Если переводить дословно, то термин «нейрогенная» означает «происхождение от нервов». У взрослых людей учащение мочеиспусканий, как правило, связано с инфекцией мочевыделительной системы.

У кого из малышей можно ожидать «недержание мочи»?

На схеме (рис. 3) подробно показаны все причины энуреза.

Рис. 3. Причины энуреза

Безусловно, самым чувствительным к недостатку кислорода органом является головной мозг. Поэтому риск возникновения энуреза наиболее высок у детей, которые имели ранее «повреждение» головного мозга, пусть невыраженное и обратимое, но все-таки связанное с отклонениями в ходе беременности и родов. Такими отклонениями могут быть токсикозы беременности (сейчас их называют гестозами), гипоксия (недостаток кислорода) при родах, связанная, например, с обвитием пуповиной, тазовым предлежанием, кесаревым сечением и т. д.

Обычно таким детям ставится диагноз «перинатальное поражение центральной нервной системы». Конечно, вы понимаете, что если поврежден «центральный пульт» (головной мозг), то и все подчиняющиеся «подстанции» не могут не пострадать.

Всем известны последствия ошибок авиадиспетчеров (вследствие усталости, болезни и пр.). Даже малейшая неточность может привести к катастрофе. Вот и нервная система регулирует у нас в организме абсолютно все. Поэтому выражение «все болезни от нервов» совершенно верно.

Вся кожа, все сосуды и органы имеют нервные окончания. Например, одна часть нервной системы отвечает за сокращение сосуда, другая — за его расслабление. Точно так же одна часть регулирует учащение сердцебиения, другая — урежение.

Если обе части действуют слаженно, то человек здоров, а вот если хотя бы одна из частей начинает работать со сбоями или в ослабленном режиме (все по вине, конечно, того же «центрального пульта»), то возникают проблемы, в данном случае иногда именуемые вегетососудистой дистонией (ВСД).

Понятно, что не у всех деток с гипоксией при родах будет энурез, но если есть наследственная предрасположенность, то, конечно, вероятность более поздней выработки рефлекса на мочеиспускание возрастает.

Итак, ожидать проявлений энуреза можно прежде всего:

♦ если родители (или хотя бы один из них) страдали от энуреза в детстве;

♦ при любых проблемах, которые связаны с гипоксией (недостатком кислорода), особенно при родах и во время беременности;

♦ если дети плохо питаются (как правило, это ребята из неблагополучных семей);

♦ если родители злоупотребляют алкоголем.

Предлагаю вашему вниманию приведенную ниже табл. 7, с помощью которой вы можете предположить, какова причина энуреза у ребенка.

Таблица 7. Определение причины энуреза

¹ Стигмы (от древнегреч. στίγμα — знак, клеймо, татуировка, пятно, отметина) — внешние, обычно незначимые для жизни проявления аномалий строения, например сросшиеся пальцы, недоразвитый ноготь и т. п.