Всё ничего

Евгений Пинелис, 2020

Евгений Пинелис, врач в одной из больниц Нью-Йорка, родился в Москве в семье врачей, окончил медицинский университет и работает в США. «Всё ничего» – его дебютная книга. «Если вы хотите посмотреть на медицинский мир изнутри, то лучше всего это делать глазами врача-реаниматолога. Весь драматизм принятия решений больного в критическом состоянии, бытовые немедицинские зарисовки…» (Денис Проценко) «Евгений Пинелис умеет многое: смешить и пугать читателя, выкручивать рычажок эмпатии на максимум, находить идеально верные слова и интонацию для разговора о том, о чем мы сами говорить еще не научились. Однако главное его умение – приручить, обжить, описать ту жутковатую новую реальность, в которой мы все очутились весной-летом 2020 года, интегрировать ее в нашу обыденную жизнь – а значит, наполнить происходящее теплом и смыслом». (Галина Юзефович)

Часть первая

Этот чудесный доковидный мир

Октябрь 2003

В аэропорт меня повезли родители и лучший друг. Там я договорился встретиться с будущей женой. (Тогда я, конечно, не знал, что через шесть лет мы устроим в нью-джерсийской деревеньке свадьбу, которая многим запомнится.) Моя будущая жена просто хотела что-то передать своей нью-йоркской подруге. Я летел в Вашингтон, жить мне предстояло где-то недалеко от Балтимора, но Америка была чем-то абстрактным и на карте все эти города были не очень далеко друг от друга. У меня были два чемодана, папка с бумагами и зачем-то рентгеновский снимок моих легких. В одном из чемоданов придавленный кучей любимых книг валялся диплом об окончании медицинского института.

Не помню, чтобы я сильно хотел в Америку. Мне казалось, что я счастлив в Москве начала 2000-х. Хотя сейчас я мало что могу вспомнить. Чаще в моих воспоминаниях об этом времени почему-то осень. Дождь и серый цвет. В девятом классе мы писали сочинение на тему «Запах серого». Я написал о московской осени. Это была моя первая и последняя пятерка по русскому языку. А вот другое воспоминание: в октябре 2002-го мы набились в общежитие мединститута и с ужасом слушали о штурме «Норд-Оста».

Еще помню, что все мы очень много пили. Во время попойки на какой-то дорогой даче мой лучший друг, желая произвести впечатление на девушку, с разбегу прыгнул в бассейн. Был январь, в бассейне было несколько сантиметров льда. Утром мы увидели следы его локтей и коленей. Девушка его после этого случая почему-то избегала.

Я уже на четвертом курсе знал, что уеду в Америку, и со спокойной душой не думал о дальнейшей карьере. Учиться было несложно; недельный кофейно-никотиновый штурм учебников — и экзамены сдавались. Что делать в Штатах — я не знал. Старший брат уехал давно, работал в лаборатории и сдавал экзамены на врача. Этот вариант я тоже рассматривал, но, бросая осторожные взгляды в присланные братом американские учебники, терял весь энтузиазм. О жизни в Америке я также почти ничего не знал. На вопросы брат обычно отвечал неопределенным: «Да так, всё ничего». Иногда он становился немного разговорчивее и использовал украденное у кого-то: «Трудовой лагерь с усиленным питанием». Первоисточника этого клише я так и не нашел. Один раз оно попалось мне в ужасной книге неподалеку от фразы «брать девицу на абордаж». Надеюсь, братец изъял свою фразу из книги поприличней.

Брата я очень люблю. Если бы не он, то ни в какую Америку я бы в жизни не поехал. Мы познакомились с ним в день моего рождения. Для многих этот день запомнился началом московской Олимпиады. Своим рождением я, как всякий ребенок, несколько нарушил планы родителей. Мама в шутку сетовала, что не удалось посмотреть церемонию открытия. А еще я оказался мальчиком, а маме очень уж хотелось девочку. Видимо, она понимала, что неприятности на этом только начинаются. Тринадцатилетний Димка был в пионерском лагере. Папа отправился за ним на старой дедушкиной «Победе». У меня была желтуха новорожденных и незаросшие ушные свищи, оставшиеся от жаберных дуг зародыша. Вероятно, были и другие изъяны. Посмотрев на меня, Димка, оторванный от друзей, футбола и подъема под «Пионерскую зорьку», спросил:

— Может, мы его отдадим кому-нибудь?

В аэропорту я купил бутылку виски в дорогу. Место мне досталось в самом конце салона у прохода, где постоянно били по локтю проходящие в туалет люди. Я слушал Joy Division, перечитывал «Норвежский лес» Мураками и прихлебывал виски. Настроение стремительно улучшалось. Я летел с пересадкой в Нью-Йорке, где мне надо было пройти паспортный контроль. Пока мы кружили по аэропорту Джона Кеннеди, умерла вечно прекрасная Наоко из книги. Как и батарейки в плеере. Я отдал офицеру в будке толстенную папку с бумагами. Увидев ее, он произнес знакомое слово «фак» и вернул мне конверт с рентгеном, который я тоже попытался ему всучить. Через полчаса он вручил мне паспорт, и я оказался в Америке. Это было как-то даже слишком буднично. Местным рейсом я прилетел в Вашингтон и стал скучать в аэропорту, ожидая брата. Он, тогда уже резидент на втором году обучения, задерживался. У меня был номер телефона и код от карточки для звонков за границу. Я начал обзванивать московских друзей; почти никто не снимал трубку, а с ответившими говорить было не о чем, так как мы только расстались после долгой череды прощальных вечеринок. Они стали расспрашивать меня об Америке, но, кроме аэропортов, я еще ничего в новой стране не видел.

Мы приехали к брату домой, я свалился спать и лишь на следующий день разобрал чемодан. Среди книг, дисков с музыкой и футболок нашлись посылка в Нью-Йорк и мой диплом. На подарочную упаковку была наклеена бумажка с телефоном отправительницы. Я собрался с духом и позвонил. После разговора неожиданно для себя сел за стол и начал читать фармакологию. Первую главу — об ацетилхолиновых рецепторах и миорелаксантах^[13], которые на них воздействуют по принципу яда кураре.

Июль 2004 — июль 2006

Я сдал первый экзамен! Брат позвонил мне на работу. Преемственность поколений проявила себя, и я трудился в той же лаборатории, где когда-то работал он. Тогда, после переезда, открыв фармакологию в свой первый день в Америке, я не закрывал учебники месяцев шесть, чему весьма способствовало отсутствие в то время работы, денег и настроения. Я учился по семь-восемь часов в день и ждал разрешения на трудоустройство. Тогда я узнал, что в Америке всё происходит очень медленно. Шесть недель надо было ждать номера социального страхования, с которым уже можно было подать документы на разрешение поработать. О сроках последнего кокетливо написали «от восьми недель».

Когда сидеть дома становилось уже невозможно, я с опаской, не очень хорошо зная язык, вылезал в книжный магазин. Со столиками и хорошим кофе, он был для меня в новинку. (Теперь все книжные закрыты и неизвестно сколько их останется после карантина.) По-английски я мог читать, но вот разговаривать совсем не умел. Читая в книжном за чашкой кофе иммунологию, я понял, что без конспекта не смогу осилить все пути презентации антигена Т-клеткам. Ручка у меня имелась, а бумагу надо было добыть. За соседним столиком сидели симпатичные студентки. У них были учебники, хорошее настроение и множество блокнотов и тетрадей. Я стал репетировать про себя вступительную фразу. «Would you mind lending me a piece of paper?»^[14] Нет, «пис» как-то похабно звучит. Кстати вспомнилось слово «sheet»^[15]. «Could I please borrow a sheet of paper?»^[16] — приготовил я. Приблизившись к столику девушек, я улыбнулся, надеясь, что они заметили стопку моих толстых медицинских учебников, и выпалил: «I would like to borrow piece of sheet… no, paper!»^[17] Они засмеялись, и всё закончилось благополучно. Я смущенно уселся чертить свои иммунограммы на добытом «шите». Вступительная фраза, к моему разочарованию, стала завершающей.

В Америке всё было медленно, но стабильно. Мне дали социальное страхование, а затем и разрешение на работу. Не прошло и восьми месяцев после моего переезда, как я оказался помощником старшего научного сотрудника в иммунологической лаборатории департамента инфекционных болезней. Была в этом какая-то ирония. Или логика. Институт был не простой, а военный. Используя значительный капитал Билла Гейтса и американской армии, мы пытались разработать противомалярийную вакцину. Паразит, убивающий в год миллионы людей, страшно раздражал Гейтса, который искренне надеялся помочь регионам, где свирепствовала зараза. Американская армия, как я цинично подозревал, была вообще-то не против обезопасить от этого недуга солдат. Ну просто так, дабы поспокойнее проводить миротворческие миссии в тех же регионах. С малярией пока ничего путного не вышло, а Билл Гейтс теперь жертвует средства на вакцину от коронавируса, порождая безумные теории заговора.

Канадский профессор-иммунолог по имени Роберт, которому меня назначили в помощники, был симпатичнейшим невротиком с болезнью Крона^[18]. О напасти своей он знал намного больше меня, но был преисполнен уважения к моему уже отглаженному, переведенному и нотариально заверенному медицинскому диплому. Иногда он спрашивал у меня рекомендации, которые я ему с неизвестно откуда взявшимся апломбом давал. Часто, сидя с пипеткой и капая микрограммы антигена в нанограммы антитела или наоборот, я слушал о течении этой загадочной болезни, анализах Роберта и бесчувственности американских врачей. За мою чуткость он научил меня множеству интересных и никогда больше не понадобившихся лабораторных методик. Например, я до сих пор помню, как отделить слюнные железы от малярийного комара и добыть оттуда несколько тысяч малярийных плазмодиев.

В институте было много для меня необычного: пропускной пункт с автоматчиками, дешевые сигареты в небольшом магазинчике на территории, множество людей в форме, уткнувшихся в пробирки, лаборатории, разводящие комаров. Каждую въезжающую машину досматривали. В моей всегда был сущий бардак. Ее кое-как проверяли брезгливо кривящие рты, аккуратные, с иголочки одетые вояки. Зато выходить из здания института и выезжать с его территории можно было совершенно свободно.

Как-то в поисках нужной пробирки мы с Робертом залезли глубоко в недра огромного холодильника с температурой минус 70 градусов. Я достал коробку с пробирками, которая, если судить по количеству наросшего льда, была там очень давно, и поинтересовался, что это. Мой профессор посмотрел, немного побледнел и, пробормотав, что это очень опасная вещь, засунул коробочку еще глубже, чем раньше. Я успел разглядеть выцветшую надпись на пробирках: «Стафилококковый супертоксин» и сразу вспомнил майора Куприянова, который читал у нас военную токсикологию. На военной кафедре у каждого преподавателя была своя фраза, которую студенты передавали из поколения в поколение. «Нетленкой» Куприянова было: «А сейчас я вам покажу рисунки людей после приема ЛСД. Нет, рисую их не я. Но я их коллекционирую». Бо́льшую часть своих лекций он в красочных подробностях рассказывал, что случится, если в систему водоснабжения или вентиляции большого города противника добавить какую-нибудь страшную гадость. Бактериальные токсины в его списках, насколько я помнил, тоже были.

Хотя мне почти не платили, работать в институте было сплошным удовольствием. Устроила меня туда подруга брата, а потом и моя, Таня Савранская, вовремя угостив сигаретой заведующую лабораторией. Разобравшись с требованиями Роберта, я быстро наполнил свои рабочие дни приятной рутиной: каждое утро поднимался в лабораторию, закидывал что-нибудь в автоклав или, наоборот, в морозилку, и, обозначив таким образом начало рабочего дня, бежал пить кофе. Привычно фыркнув, проходя кабинет майора Гея и следующий сразу за ним кабинет полковника Стрейта (мы шутили, что тут несомненная дискриминация), я удалялся минут на пятьдесят в наш кофейно-сигаретный клуб. Начали мы его всё с той же Таней, потом к нам присоединились старший научный сотрудник Боря, подполковник Рауль и младший научный сотрудник из Индии по имени Сачин, помимо прочего примечательный тем, что для защиты своей кандидатской диссертации по молекулярной биологии использовал сперму индюков, еженедельно добывая ее у подопытных все два года экспериментальной части своей работы. В тот погожий день мы взяли чашки кофе с собой и нелегально наслаждались сигаретой на увитой зеленью веранде. Место для легального курения — маленькую беседку, где было нечем дышать, — мы избегали. Во время такого перекура мне и позвонил брат:

— Ты сдал!

— Как?

— Неплохо. 96 перцентилей^[19].

Хорошо ли это, я не знал — никто у нас перцентилями не измерял результаты экзаменов, — но 96 звучало довольно солидно. Следующий экзамен был много проще, сдался без боя на 98, и пришел черед экзамена по клиническому искусству. Очень странное мероприятие, где нужно было провести осмотр актера-пациента, изобрести набор диагнозов и план лечения. И так восемь раз по двадцать пять минут. Готовился я к нему с другом, который изображал пациентов и, будучи прекрасным врачом, с удовольствием развлекался. Например, превращаясь в паркинсоника, он отвечал на вопросы невероятно медленно и не давал возможности закончить в положенные пятнадцать минут (десять оставляли на записи), а на попытки поторопить изображал типичное для паркинсоника раздражение и медленно и без мимики бранился.

Мне, конечно, грех ругать американскую систему медицинской сертификации. Отдел мозга, ответственный за тесты с возможностью выбора ответа, у меня явно развит неплохо, но порой даже ему не удается следовать за извилистым ходом мысли создателей вопросов. Обычно я схватываю идею вопроса, нахожу фразу, позволяющую мне раскрутить заданную ситуацию до диагноза. Как только я понимал диагноз, к нему с радостью вспоминались патофизиология, лечение, интересные факты о нужной болезни. Но иногда хотелось отчаянно закричать и выкинуть монитор в окно. Вот, например, был такой вопрос.

Женщине с плохой наследственностью по поводу тромбоэмболической болезни надо выбрать контрацептив. Потом следует длинный рассказ о неприятностях многочисленных ее родственников с тромбами в разных частях тела и заканчивается сообщением о том, что сама пациентка здорова, хотя и полновата. Последняя фраза задачи: пациентка наотрез отказывается от медной внутриматочной спирали в качестве контрацепции. Дальше варианты ответов. Мучительно соображаю и наконец выбираю комбинацию таблеток с самым низким содержанием эстрогена, так как нас с воображаемой пациенткой больше всего волнуют потенциальные тромбоэмболические осложнения. Компьютер зажигается тревожным красным светом. Правильный ответ: не медная внутриматочная спираль. Создатели этого произведения вопросительного искусства посчитали, что на основании данного мне описания я должен был сообразить, что пациентка имеет давний устоявшийся антагонизм к меди, а вот спирали ее совсем не смущают. Видимо, моего английского для таких тонкостей недостаточно.

Сданные экзамены означают поиск резидентуры. Пора подавать заявки, писать личное заявление, находить рекомендации настоящих американских врачей. Личное заявление — страшный документ, где я должен был объяснить, почему я хочу быть врачом, каковы мои планы на будущее и почему я хочу стать резидентом именно в этом госпитале. Этот документ невозможно написать хорошо. В лучшем случае он не повредит карьере. Однажды мой приятель-онколог рассказывал, как читал личное заявление одного неплохого по многим параметрам кандидата. Документ начинался словами: «Почему, о почему в мире так много раковых опухолей?» На собеседование кандидата не позвали. В моем личном заявлении были в основном банальности: семья врачей, призвание, тернистый путь от лаборанта на самый верх.

Меня пригласили на несколько собеседований. На первом же предложили контракт. Я этого предложения не принял, сказав, что готовлюсь испытать свои шансы в мэтче. «О'кей, — сказал заведующий резидентурой, — мы тебя внесем в мэтч-лист». Мэтч — еще одно изобретение американской системы медицинского образования. Резидентские программы расставляют по порядку понравившихся им кандидатов, а кандидаты — их. Мудрый компьютерный алгоритм сопоставляет списки и находит совпадения, практически заключая брак на небесах между резидентом и программой. За изобретение мэтча Элвин Рот получил Нобелевскую премию по экономике (и множество нехороших слов в свой адрес от будущих резидентов). После данного мне обещания я решил, что резидентура у меня в кармане, и спокойно ходил на другие собеседования, задрав нос. Я отверг еще один контракт в больнице поменьше. Из Филадельфийского университета мне прислали хвалебное, переполненное восторженными эпитетами в мой адрес письмо, которое моя мама могла бы смело поместить у нас дома в Москве на мой «алтарь». Есть в моей бывшей комнате странная тумбочка, куда мама поставила множество моих фотографий с неестественными улыбками. Во время частых родительских отъездов задержавшиеся на ночь или пару недель друзья раздраженно говорили, что видеть этот кошмар с похмелья очень неприятно.

В день мэтча я спокойно развлекался со своими пробирками. Я сообщил Роберту, что в 11:55 мне надо быть у компьютераа, чтобы ровно в полдень узнать, где проведу следующие три года. На первое место я поставил больницу в Лонг-Айленде, на второе — Филадельфию с хвалебным письмом. Потом шли вашингтонские и балтиморские медицинские учреждения. В полдень я обновил страницу и узнал, что никуда не попал. Я?! С моими баллами?! С двумя контрактами в кармане и письмом, наполненным дифирамбами, не попал никуда?! Это был шок. Как всегда, когда что-то не складывалось, я позвонил брату. «Всё ничего», — сказал он. Оказалось, что на мэтче ничего не заканчивается. Начинается послемэтчевая чехарда^[20]: программы с пустыми позициями ловят резидентов, которые никуда не попали, — и наоборот. Проглотив без труда гордость, я написал в маленькую балтиморскую больницу, где до этого гордо отказался от контракта. «Как хорошо, что вы написали, — пришел вежливый и спокойный ответ через час, — у нас как раз не нашлось кандидата на одно место. Давайте встретимся послезавтра».

2006–2012

Резидентура

Сказать, что я начал резидентуру неподготовленным — не сказать ничего. Пациента я не трогал со времен института. Был интерном обычного отделения, продолжал ротацией^[21] по выбору, а потом меня должны были направить на работу в блок интенсивной терапии. В первый же день я понял одну страшную штуку: пациенты совершенно не готовились к медицинским экзаменам и не представляют, как должны вести себя их болезни и они сами в качестве носителей! Также среднестатистический американский пациент накапливает с годами огромный запас болячек и лекарств к ним. Ну и в отличие от экзаменационных пациентов настоящие обладают характером. Зачастую довольно скверным. Я так и не понял, где все эти идеальные комбинации классических симптомов и данных физикального осмотра^[22], описанных докторами Блейлоком, Ослером, Ридом.

Мои первые пациенты меня очень сильно удивили. Как и вся система. Нас, резидентов первого года, поначалу щадили. И мне повезло. Я попал в небольшую больницу на окраине города, как в старом одноименном чешском сериале. Мне дали всего трех пациентов, два из которых были готовы к выписке. Неприятностью было только то, что я в первый же день дежурил и мне предстояло провести в больнице тридцать часов и получить до семи новых пациентов. Но пока что их было всего лишь трое. Старший резидент сказал, что пациентку номер один надо выписать сразу, а c другим подождать до окончания исследования сердца. В отсутствии причин для продолжения госпитализации, что должно было подтвердить это исследование, он почему-то не сомневался.

— С чем она поступила? — спросил я о первой пациентке.

— Не знаю. У нее серповидноклеточная анемия. Она поступила, потому что ей было больно.

Я вспомнил всё, что знал об этой достаточно распространенной болезни. Чего-то, что могло болеть, в характерной симптоматике было предостаточно. Например, мог произойти вазооклюзивный криз^[23]. Или гемолитический^[24]. Или асептические некрозы^[25]. Или инфаркты внутренних органов. Очевидной причины наличия болей у моей личной серповидноклеточной пациентки не было. Я прочитал историю болезни: анализы были в порядке, никаких радиологических исследований ей не делали, из лекарств она получала внутривенно морфин, таблетки оксикодона и парацетамол. Я решил, что должен ее осмотреть и разобраться, что же у нее всё-таки болит и почему. В палате меня встретила уже одетая для отправки на свободу раздраженная женщина лет сорока.

— Когда уже меня выпишут? И сколько оксикодона вы мне собираетесь дать? Учтите, моя доза дома пять миллиграммов, но я чувствую, что она должна быть выше!

— А что у вас болит? — осведомился я, немного растерявшись от такого напора. Я планировал предложить ей купить парацетамол без рецепта в любой аптеке.

— Всё, — спокойно ответила женщина. Заметив мой удивленный взгляд, она добавила: — Ну суставы. И живот. В груди еще.

В голове у меня раздался тревожный звонок. Во врачебной среде постоянно обсуждались судебные случаи, связанные с медициной. Пациенты, а чаще пациентки с болью в груди, нетипичной для инфаркта, внезапно от него умирали, ломая карьеры выписавших их без надлежащего обследования самоуверенных врачей. Моя пациентка явно никуда не торопилась. Расспросив ее поподробнее, я узнал, что боль у нее началась только что. Нет, болит не при дыхании и не в связи с физической нагрузкой. Но больно. Я был уверен, что знаю, что должен сделать. Сообщив ей, что с выпиской придется подождать, я побежал искать своего резидента. Пациентка искренне обрадовалась возможности отложить расставание с больницей. Она потребовала у медсестры очередную дозу морфина и ехидно сообщила той, что выписываться она по распоряжению доктора никуда не собирается. Сбивчиво я рассказал резиденту о своих успехах. Но он почему-то выругался и закатил глаза.

Эта пациентка поступает в среднем раз в месяц. Жалуется, что всё болит и обычная доза оксикодона не помогает. Приходит она в приемное отделение в самое тяжелое время дня или ночи, а там, чтобы не возиться, переводят к нам. Иногда ее удается подкупить и отправить домой сразу, но чаще всего она проводит в больнице несколько дней с «болями». Если она наконец соглашается выписаться, надо спешить и давать ей всё, что угодно, лишь бы ушла. Теперь ты неизвестно насколько ее задержал. Придется проводить диагностику боли в груди. Аттендинг^[26] не согласится ее без этого выписать. Защитная медицина.

Резидент оказался прав. Защитная медицина — основной способ врачебной практики в Америке, предполагающий исключение даже минимальной вероятности смертельного заболевания. Это приводит к лишним исследованиям для исключения патологии, которой нет, и обходится очень дорого. Только на следующий день, после идеальной электрокардиограммы и серии нормальных биохимических анализов, моя вздорная пациентка согласилась отправиться восвояси с запасом обезболивающих, способных свалить роту солдат.

Тогда я очень удивился. Но буквально через неделю уже знал нескольких из этих постоянных «больных». Это были пациенты с какими-то расплывчатыми симптомами болей в спине, но с нормальными анализами и рентгеновскими снимками, томограммами — как компьютерной, так и магнитно-резонансной. Люди со старыми травмами, которые всё время на что-то жаловались и требовали повышенных доз морфина и его аналогов. Все эти пациенты никуда не торопились, располагались в больнице с удовольствием и не забывали выяснить, как часто им могут давать дозу обезболивающего «по необходимости». Чаще всего они старались не мешать. Но и выписать их было нелегко. Всё это казалось мне невероятно загадочным.

Моим следующим пациентом был опять же готовый к выписке мужчина с болью в груди. На ту женщину я потратил несколько часов, превратив и ее в пациентку с болью в груди. У мужчины была обычная первичная боль в груди и некоторые факторы риска коронарной болезни. В этой ситуации выписка оказалась намного проще, все обследования были сделаны, анализы получены, и боль признали небольшим воспалением в области, где, по неудачному стечению обстоятельств, оказалось сердце. Как и предсказывал резидент, утреннее обследование ничего не изменило в планах на выписку у этого пациента. Диагностика костохондрита^[27] заняла больше суток и стоила много тысяч долларов — на лабораторные тесты, пребывание в больнице и дорогущий стресс-тест, во время которого пациента заставили бегать с электродами на груди, проверяя, не связаны ли неведомым науке образом хрящи в области грудной клетки с сердцем. В приемном отделении пациенту еще и сделали компьютерную томограмму, исключив тромбоэмболию легочной артерии. Я озадачился еще больше. Потом привык, автоматически назначая весь набор медицинских исследований, чтобы обезопасить ответственного за резидентов врача от судебного преследования.

Третьим пациентом был симпатичный старичок девяноста трех лет с прогрессирующей деменцией и одышкой. В больнице он был довольно давно, качаясь на качелях, на одном конце которых был диуретик, помогавший его одышке, но приводивший к почечной недостаточности. Почечную недостаточность лечили остановкой диуретиков и осторожным вливанием жидкости, что вело обратно к одышке. Выписать этого пациента не было никакой возможности. Как я быстро понял, сделать это было очень важно, и все старались ускорить процесс. Резидент одним красивым предложением объяснил мне довольно очевидный, но, по причине моей неопытности, слишком расплывчато сформулированный мною факт. Несчастный старичок с практически неработающим аортальным клапаном находится на финише своего жизненного пути и чем-то помочь ему, к сожалению, невозможно, а потому надо убедить семью отправить его в хоспис. Мы встретились с семьей, провели полтора часа в разговорах, и они согласились на хоспис. Результат этой встречи, как ни странно, оказался главной моей радостью того несколько сумбурного и полного сюрпризов первого дня. Вместо качелей с лекарствами, ведущими к осложнениям, лечение которых требовало нового лекарства и вызывало новые осложнения, пациент отправлялся домой с медсестрой и кислородным баллоном. Наконец-то я ощутил что-то похожее на победу, хотя моей заслуги в этом было и немного.

О первом дежурстве вспоминать не хочется. Да и не получается. Утром следующего дня вместо старичка, ждавшего кислородный баллон, и серповидноклеточной пациентки у меня было шесть совершенно не поддающихся анализу пациентов. Ночной резидент, убедившись, что умирать никто из этих пациентов в ближайший час не планирует, убежал домой, оставив меня одного с разрывающимся пейджером и абсолютным непониманием дальнейших действий. После суток работы предстояло пережить обучающий обход с ведущим врачом и претворить в жизнь планы лечения для моей стремительно выросшей группы больных. Зато я смог впервые увидеть старших в деле и поразиться тому, с каким изяществом они извлекают из моря данных нужную для понимания болезни информацию и формируют план действий, объясняя попутно патофизиологию процесса.

Интенсивная терапия

Как-то недавно я бродил по интернету и наткнулся на набор картинок на тему «персонажи из “Гарри Поттера” и кем бы они были в медицине». Интенсивисты были представлены в образе Алистера Муди^[28], брюзгливого одноглазого борца с Пожирателями смерти их же методами. «Гарри Поттера» я обожаю. Однажды на институтской пьянке со стандартными песнопениями, ненадоедающими «Ты меня уважаешь» от малознакомых людей и неизвестно откуда взявшимися и куда исчезнувшими девушками я нашел первую часть «Гарри Поттера» и провел ночь с книжкой в комнате младшего брата хозяина квартиры, сгорбившись на верхней полке двухъярусной кровати. Естественно, каждой последующей части «Гарри Поттера» я ожидал с трепетом. Алистер Муди, прелестный персонаж, появившийся впервые в четвертой части, был моим любимцем, а любое его предстоящее появление — праздником.

Но когда я только начал работать в больнице, в июле 2006-го, я был юн и интерн. Верил во всё лучшее против всего худшего, хотел стать эндокринологом или, нахудой конец, ревматологом. Хотел я этого так сильно, что провел июль того года в клинике безжалостного трудоголика-эндокринолога доктора Мёрси^[29] (вот уж говорящая фамилия), сатанея от осмотра сто тридцать шестой ко вторнику стопы на предмет её диабетичности, сердясь на маму-лора, вылечившую мой хронический насморк до наступления атрофии обоняния, а не после, и чертя графики контроля глюкозы для пациентов, многим из которых было интересно узнать, когда же уже наконец изобретут что-то, чтобы можно было есть вообще всё и без последствий. Хотя, глядя в прошлое, признаю, что наблюдать, как высокий сухой и жилистый доктор Мёрси рявкает «Бред!» на кокетливо хихикающую тётеньку с неизменными: «Ой, кушаю я мало, молоко и яички, а всё не худею, это метаболизм такой», было забавно. Ревматология с доктором Хофманом была поинтереснее, но в те времена, когда лечение антителами только появилось, большинство пациентов представляли кушингоидные^[30] страдальцы, у которых состояние улучшилось на стероидах, и не менее кушингоидные страдальцы, у которых оно не изменилось.

А уже в августе меня сослали в интенсивную терапию. Избежать этой участи было невозможно, и в шесть утра я уже заполнял жуткие, на первый взгляд, дневники-шаблоны, испещренные таинственными аббревиатурами и разветвленными схемами. Например, загадочная CO, а потом стрелки, ведущие к еще более непонятным «Фик» и «термодилюция». Терпеливый резидент, заметив мой ужас, посоветовал заполнить, что смогу, так как в августе никто, включая пациентов, ничего хорошего от интернов не ожидает. Добавив не менее загадочное, чем фикова термодилюция^[31]: «Радуйся, что сегодня Шварц, а не Чатам», резидент убежал успокаивать других растревоженных интернов. Гораздо менее терпеливая медсестра попросила меня поменять назначение: «20 миллиэквивалентов хлорида калия быстрое введение немедленно» на то же самое, но в течение двух часов. На мое блеяние: «У пациента ведь калий 2.6, джей-волны на ЭКГ» и прочие несуразности она отрезала, что не собирается становиться убийцей просто потому, что август, и, сказав, чтобы я не вздумал называть ее Донной, а исключительно миссис Льюис, ушла кричать на других только что успокоенных резидентом интернов. Я, тщательно вымарав и переписав убийственное назначение калия, нашел дружелюбного человека в лице секретарши и выяснил, что Митчел Шварц, как и доктор Чатам (у нее было имя, но произносить его боялись все, включая, подозреваю, ее мужа и детей), — ведущий интенсивист и что Митч — невозможный душка. О CO, Фика и прочей термодилюции четкого мнения у нее не было, но тот же вездесущий резидент сказал забыть об этих незначительных мелочах, а план лечения списать со вчерашнего, так как в интенсивной терапии всё равно всё меняется по многу раз за день. Я знаю многих врачей, которые на этом совете закончили обучение в резидентуре и неплохо устроились.

Наконец появился Шварц. Ненамного более длинный, чем широкий, с блестящей лысиной, в которой отражались флуоресцентные лампы БИТа и лица более высоких резидентов, он с поразительной для его комплекции скоростью обскакал реанимацию, на ходу диктуя назначения с трудом поспевающему за ним резиденту, и приступил к обучающему обходу. Тут-то, собственно, и началась моя карьера. Пациент этот был не мой, теоретически я мог уйти в свои мысли и ждать вызова на эшафот через пару коек, но что-то в воздухе искрило, температура поднималась, тревожно мерцали экраны мониторов, на ЭКГ пациента появились экстрасистолы^[32]. Я прислушался. Старина Митчел, с которым я познакомился четырнадцать минут назад, но которого уже обожал, говорил о септическом шоке.

Это был 2006 год, мир наполняла надежда: мол, с чем с чем, а с сепсисом мы скоро разберемся окончательно. Шварц рассказывал о докторе Риверсе и его ранней целенаправленной терапии, поминал всуе центральное венозное давление^[33], давление при окклюзии легочных капилляров^[34], насыщение кислородом в легочной артерии. Всё это казалось прекрасной, хотя и не очень понятной, музыкой, вроде норвежского блэк-метала. Шварц рассказал о зигрисе, как это лекарство ценой 100 долларов в час за 96 часов улучшает прогноз септического шока на 10 %. В конце Шварц попросил миссис Льюис, которая совсем не обиделась на него за «Донну», принести Это. С торжественной музыкой она привезла аппарат, который доктор Шварц прорекламировал как запатентованную лично Риверсом машину для измерения насыщения кислородом крови в верхней полой вене. Машину подключили к центральной линии, доктор Шварц быстро оттараторил принципы доставки и потребления кислорода, но мне уже было всё равно, я влюбился. Даже не удивился, что некто патентует аппарат, а потом выдает исследование, этот аппарат фактически навязывающее.

Интенсивисты у нас менялись еженедельно. Я познакомился с доктором Гознелом, флегматиком с сардоническим чувством юмора. «Да, конечно, я помню эту семидесятивосьмилетнюю пациентку из дома престарелых с сепсисом и почечной недостаточностью. Никогда такого не видел». От него, помимо умения быть спокойным в любых ситуациях, я научился, что калий у пациента с пульсом 70 и частотой на мониторе 140, скорее всего, выше 7, так как амплитуда T — и R-зубцов сравнивается и монитор перестает их различать. Фокус, который до сих пор поражает всех резидентов и феллоу первого года.

Что сказать о докторе Чатам? Она наводила ужас на всех резидентов. Высокая дама в очень элегантном наряде и с явно не поддельными бриллиантами на ушах, шее и пальцах. Прическу ее можно было описать цитатой еще одного интенсивиста, с которым я познакомился позже: «Дорого!». На самом деле, учила Чатам совершенно замечательно и, если резидент ей нравился, она многое позволяла делать самому. Очень важно было не оказываться в ее черном списке, что мне, к счастью, удалось. Как-то ее собака заболела редкой даже для людей тромбогенной тромбоцитопенической пурпурой. Собаку госпитализировали в БИТ университета Пенсильвании. Было и такое чудо при их ветеринарном колледже. Мы хихикали, представляя, как Чатам ругается на собачкиного интенсивиста за то, что тот не назначил 0,23-процентный раствор хлорида натрия с 75 миллиэквивалентами бикарбоната со скоростью введения 0,028 миллилитра на килограмм во время полной луны. Собака, кстати, выжила.

Последний интенсивист в этой группе, доктор Сориано — крохотная филиппинская женщина. При росте метр пятьдесят и весе килограммов сорок пять она была невероятно мощным врачом. Умнейшая, неутомимая и преисполненная сострадания к пациентам. В БИТе была специальная подставка, использовавшаяся ею для процедур, так как ни одна койка не опускалась достаточно низко. В какой-то момент она забеременела близнецами и продолжала работать до середины девятого месяца беременности. Интубации^[35], проводимые ею в третьем семестре, выглядели совершенно сюрреалистично. Доктор Сориано никак не могла произнести мое имя. Я довольно быстро понял: что-то, начинающееся с гласной и с буквами «н» и «г», вероятнее всего, я. Варианты произношения моего имени в Америке были разные. От Юджина я категорически отказывался, а потому возникали и Афгани, и Эвджен, и Эвенги, но Сориано произносила что-то другое. Разговаривала она очень быстро, так что я не всегда понимал, что она говорит, но угадывал, что обращаются ко мне, и послушно отзывался. Только незадолго до своего выпуска старший резидент Арвинд осмелился спросить:

— Доктор Сориано, почему вы называете его «Нью Гини»?^[36]

— Откуда я знаю, почему его так зовут? Может, его там зачали, — недовольно ответила она.

Теорию доктора Риверса развенчали лет через десять с помощью издевательского исследования, доказывающего, что его подход со сложным многоступенчатым протоколом и лечением септического шока ничем не отличается от подхода любого другого врача. Но приличное количество машинок, которые так любил чудесный доктор Шварц, ушлый доктор Риверс всё же продал. Зигрис доказал свою бесполезность ровно через четыре дня после обеда, который принесла нам симпатичная представительница фармкомпании, его продающей. Но меня уже было не остановить. В какой еще специальности есть такие смешные и безумные люди?! Мне очень повезло. Большинству не удается найти своего призвания всю резидентуру, а я уже в августе первого года знал, что хочу только в интенсивную терапию. По традиции чаще всего эту специальность совмещали с пульмонологией, так что я полюбил заодно и легкие в их здоровье и болезни.

В 2007-м я начал искать феллоушип, где меня обучили бы искусству пульмонолога^[37] и заодно интенсивиста-реаниматолога. У меня были десяток собеседований и три месяца безумных перебежек от Атланты до Бостона. И это меня еще не позвали на собеседование, хотя я и слезно просил, в Кентукки. Где-то в середине этой географии притаился Ньюарк. Тот, что в штате Нью-Джерси. Интересно, что больница называлась «Дом Израиля»^[38]. Больница с таким названием есть почти в любом городе. Их появление восходит ко временам не утвержденных формально, но ощутимых ограничений на работу для еврейских врачей перед Второй мировой. Город был совсем не еврейский. Друзья предупреждали, что там страшно. О Ньюарке я знал лишь из романов любимого Филипа Рота. «Прощай, Коламбус», «Заговор против Америки», «Американская пастораль» — я зачитывался этими книгами. «Дом Израиля» организовали евреи, но после описанных в «Американской пасторали» расовых бунтов шестидесятых этнический состав городского населения сильно изменился. Однако деньги из огромного к тому времени фонда еврейские организации не забрали, сказав, что создавали больницу для города и его жителей, а не только для евреев. Это заявление удивило бы Рота, который беспощадно потешался над соплеменниками. Любимой для меня навсегда осталась цитата ньюаркских времен из «Прощай, Коламбус»: «А потом разбился самолет. При катастрофе в Ла-Гуардиа погибло пятьдесят восемь человек. Увидев в газете список жертв, мать насчитала там восемь еврейских фамилий (у бабушки получилось девять, но она приняла Миллер за еврейскую фамилию); и — раз погибло восемь евреев — сочла это “трагедией”. В среду, когда в классе проводилась дискуссия на свободные темы, Оззи обратил внимание раввина Биндера на то, что “кое-кто из моих родственников” всегда и везде выискивает еврейские фамилии. Биндер начал толковать про культурную общность и всякую такую штуку, и вот тут-то Оззи встань и скажи, что его интересует другое. Раввин Биндер велел ему сесть, а Оззи возьми да и выпали: жаль, что не все пятьдесят восемь были евреями. Тогда его маму вызвали во второй раз»^[39].

Директора программы звали Тирувингадам Анандарангам. Я тренировался произносить «доктор Анандарангам». Получалось так себе. На собеседовании я познакомился с резиденткой из этой больницы. У нас обоих уже был за пазухой солидный опыт поиска феллоушипа, мы чувствовали себя заматеревшими кандидатами и болтали о разной чепухе, обсуждали самые глупые вопросы интервьюирующих. К примеру, что отвечать на неприедающуюся банальность: «Почему именно пульмонология / реаниматология?» Мы хихикали, придумывая, что же отвечают на подобный вопрос проктологи. От нее я узнал, что директора все называют «доктор Ананд». Я обрадовался, но какие-то сомнения у меня всё-таки сохранились. Что если она хотела таким коварным образом избавиться от конкурента? Может, его еще и Терри можно называть? Впоследствии оказалось, что да, можно.

Доктор Анандарангам оказался самым работоспособным, дружелюбным, веселым и безжалостным ментором из всех, кого я знал. Он любил поймать меня в восемь вечера и потащить делать торакоцентез^[40], а то и погонять сорок пять минут по формулам катетера Сван-Ганца^[41], который повидал в те времена каждый тяжелый пациент. Запаса реаниматологии, полученного от него, хватило на годы, как и запаса пульмонологии от другого колоритного персонажа с того собеседования, директора центра трансплантации легких Шона Студера.

Для собеседования был выбран необычный подход с клиническими вопросами. Позже я узнал, что незадолго до этого случилась пара волшебных спасений, достойных финала Лиги чемпионов, и доктор Ананд переживал эти моменты, смакуя каждую подробность. Он поспрашивал меня по массивной тромбоэмболии легочной артерии, мы спасли пациентку, хотя казалось, что надежды уже нет. Потом мы болтали об остром респираторном дистресс-синдроме. Шел 2007 год, ранняя целенаправленная терапия сепсиса уже немного трещала под напором критики, но еще удерживала свои позиции. Теперь низкообъемная вентиляция вообще и при респираторном дистрессе в частности заполняла умы. Казалось, что в интенсивной терапии не осталось больше загадок, но пациент доктора Ананда с респираторным дистресс-синдромом всё никак не отвечал на мое лечение. Я попытался применить окись азота, но кислорода в крови у пациента больше не стало. Попытки играть с настройками вентилятора пресекались отсутствием научных данных в пользу того или иного подхода. Вдруг я вспомнил, что слышал от резидентки о пациенте в этой больнице, которого вывели с помощью экстракорпоральной мембранной оксигенации. Заикаясь, я вбросил эту идею, приправив ее дозой лести и намекнув, что ЭКМО только для больших, нам в маленькой больничке в Балтиморе такое и не снилось.

Собеседование закончилось выступлением доктора Студера о трансплантации легких. Я не понял очень многого в специфической лексике, но вовремя смеялся выхваченным цитатам из фильмов и книг. Вкус у нас совпадал. Да и кивал я отлично. Через пару месяцев узнал, что меня, как и ту самую резидентку, взяли именно в ньюаркский госпиталь «Дома Израиля». Начал работать и учиться я как раз в начале эпидемии H1N1^[42] 2009 года. Мы, полные энтузиазма молодые специалисты, носились по больнице, интубировали, пробовали нестандартные методы вентиляции, достославную ЭКМО, осцилляторы. Казалось, что всё это работает, хотя пациенты выздоравливали постольку поскольку, многие умирали.

Эпидемия пошла на спад. За ее время я очень многому научился. Мое шестилетнее послеинститутское^[43] обучение неожиданно приблизилось к завершению. Я становился взрослым доктором, и мне надо было искать взрослую работу. К счастью, где искать, я уже знал. Во время моего обучения мы жили в небольшом городке на берегу Гудзона напротив Манхэттена. Из окна спальни виднелись Эмпайр-стейт-билдинг и отель «Нью-Йоркер». Городок был известен местом дуэли важнейшего для Нью-Йорка XIX века человека — Александра Гамильтона — с Аароном Берром, а также репутацией обладателя лучшего вида на Манхэттен. Ради этого сюда привозили полные автобусы туристов: постоять в пробках в тоннеле Линкольна, сфотографировать Нью-Йорк и отправиться обратно в пробку. Ставшая моей женой девушка, приехавшая в аэропорт с подарком, уже работала там, за рекой. Жить мы тоже хотели на той стороне Гудзона, и я начал рассылать свое резюме по городским больницам Нью-Йорка.

Нью-Йорк, Нью-Йорк

Этот город странен, этот город непрост. О Нью-Йорке написано огромное количество книг и снято не меньше фильмов, и я вряд ли скажу что-то новое, но этот город действительно самый прекрасный на свете. Не проходит и недели, чтобы я не хотел отсюда уехать, но, оказавшись в отпуске, страшно по нему скучаю. Первый раз я попал в Нью-Йорк дней через пять после приезда в Америку. Я еще не понимал до конца, в какой я стране, а мы с братом и племянником вдруг поехали помогать родственнику с переездом. Мы не нанимали грузчиков, таскали коробки и мебель сами. Переезд был поводом классно провести время. Помню, как мы затаскивали фортепьяно в грузовик, не удержали, и оно съехало на асфальт. На ножке появилась уродливая царапина, хозяин хмурился. Мы переезжали с пересечения 101-й и Бродвея на Верхний Вест-Сайд. Долго искали парковку, брат крутился и ругался на многочисленные непонятные знаки. Даже разоренная переездом квартира внушала уважение. Высоченные потолки, паркет, странные коридоры, большие окна — всё это в старом доме довоенной постройки (то есть до Первой мировой). Именно такой дом казался нам идеальным для жилья. Спустя десять лет мы с женой перебрались в Нью-Йорк. Нам пришлось пять раз переезжать, пока мы не нашли дом своей мечты.

Погрузившись, поехали вверх по Бродвею. Районы менялись, мы миновали кварталы вокруг Колумбийского университета с массивными зданиями факультетов и вычурными, той же довоенной постройки, домами профессоров. На 125-й улице мы свернули на шоссе, и Гарлема в этот раз я толком не увидел. Приехали мы в район 200-х улиц, на улицу Дайкман. Я назвал ее «Дикман», но потом научился выговаривать правильно. Оказалось, что Вашингтон-Хайтс, центром которого была Дайкман, — русский район. Точнее, он был интеллигентской альтернативой мещанско-бандитскому Брайтону до прихода волны доминиканцев и гаитян. Эта этническая картина города, меняющая его очертания, меня до сих пор восхищает. Латиноамериканские, индийские, итальянские, китайские, русские, еврейские, хипстерские (хоть это и не этнос) районы придают городу бесконечную притягательность.

Вашингтон-Хайтс тогда уже был отчетливо доминиканским, гаитянским, пуэрториканским, но и русские там остались. Среди них непостижимым образом оказался лучший друг моего детства — Женька. У каких-то знакомых нашелся телефон его мамы, я оставил ей сообщение, и вскоре Женька позвонил. Тем же вечером мы встретились.

Мы не виделись семь лет. Ребенок из еврейской семьи композитора и физика, с которым мы учились пить пиво в Доме творчества композиторов, невероятно изменился. Женька всегда был высокий; теперь, двухметровый, он читал рэп в разных клубах, учился в колледже, играл в баскетбол на асфальтированных площадках с местными братками. Он казался ненастоящим, каким-то киношным. Мы курили траву с его друзьями. Ради меня они говорили на ломаном русском. В час ночи, расставшись с ними, я пошел в бодегу, небольшой магазинчик на углу дома. Мне сказали, что в этом месте можно круглосуточно купить бутерброд. Это был самый вкусный пятидолларовый бутерброд в моей жизни. С Женькой я потом виделся несколько раз, побывал на его концерте, первый раз услышав настоящий рэп-батл на мрачной улице с не менее огромным, чем Женька, черным парнем. Потом мой друг почему-то уехал на Аляску и позже вернулся в Москву.

Нью-Йорк стал главным для меня городом. Я тогда не знал о нем ничего. Я смотрел о нем много фильмов, читал рассказы О. Генри и романы Драйзера и Дос Пассоса, но это было совсем не то. Утром, позавтракав остатками бутерброда из бодеги, я доехал на метро до Таймс-сквер, где выпил «Лонг-Айленд айс ти» в Hard Rock Cafe, сидя под гитарой с автографом Джимми Пейджа. Сейчас это кажется смешным, Таймс-сквер я обхожу стороной, а когда о ней говорят, со снобским видом фыркаю: это, мол, туристический притон. Но тогда это было невероятным опытом. В «Лонг-Айленде айс ти» было явно больше кока-колы, чем нужно, но я был на вершине блаженства. Потом я пошел по Бродвею до самого конца, заблудился в Нижнем Ист-Сайде, купил на развале «Имя розы» за немыслимые для потрепанной старой книжки пять долларов. Цену наверняка накрутили доллара на три, видя мой широко разинутый туристический рот, а читать «Имя розы» на английском без каких-либо пояснений обильной латыни оказалось совсем не так приятно, как мне представлялось. Но мне в тот момент невозможно было чем-то испортить настроение. Книжка эта, так и не прочитанная, стоит до сих пор на полке. Через несколько лет, уже пройдя краш-курс истории Нью-Йорка, я узнал, чего тогда лишился. Мне было невдомек, что всё еще открыт легендарный клуб CBGB, колыбель панк-рока (закрылся он только в 2005-м). А ведь благодаря тому, что мы были соседями по подъезду с панком Русланом, солистом группы «Пурген», я обожал Ричарда Хелла, Патти Смит, Ramones, Television и Blondie.

Нью-Йорк стал местом постоянного притяжения. Я ездил туда один и с будущей женой. Оказалось, что в городе полно ее одноклассников и родственников. Мы ели фаршированную рыбу на Брайтон-Бич с ташкентскими родственниками и суши со сливовым вином на Верхнем Ист-Сайде с друзьями. Я не раз проходил весь Бродвей от Вашингтон-Хайтс до Уолл-стрит. В начале 2000-х это уже было сравнительно безопасно, а в конце прошлого века такая прогулка могла закончиться плачевно для кошелька. Или жизни. Даже в Атлантическом океане я побывал в первый раз в Нью-Йорке, окунувшись в воды залива с Брайтон-Бич.

Единственное, что я сильно невзлюбил, — это слащавую песню Фрэнка Синатры, давшую название этой главе. Возможно, я несправедлив, но поделать ничего с собой не могу. Дело вот в чем. Как-то раз мы ездили с друзьями из Москвы по Америке. Когда мы приблизились к Нью-Йорку, девушка из нашей компании заявила, что в город надо въезжать только под «New York, New York». И кто бы мог ее порицать за это желание. Сказано — сделано. Включили Синатру — и тут же, как по волшебству, уткнулись в пробку, спонтанно возникшую возле тоннеля, ведущего из Нью-Джерси в город. К концу песни, кажется, двинулись, включили еще раз — и пробка возникла снова! Мы прослушали эту песню раз семь, любуясь пейзажем из бесконечной пробки, заправок, автосервисом и совсем не впечатляющими высотками Джерси-Сити и Ньюпорта. В восьмой раз мы решили включить «New York, New York» только после того, как въедем в тоннель, но и там это привело к пробке. Город мы увидели только девять песен Синатры спустя. Мечта девушки сбылась, но послевкусие осталось.

2012

У меня есть работа! И не просто работа, а в больнице Нью-Йоркского университета. Пристроила меня туда директор нашего феллоушипа^[44], сменившая на этом посту добряка Анандарангама. У всех нас, будущих специалистов, сложились с ней напряженные отношения, но в обаянии ей было не отказать. А ее матросский юмор и постоянные «факи» мирили меня со многими ее недостатками. Встретившийся ей случайно на конференции бывший наставник посетовал, что никак не может найти нового помощника в свою процветающую частную практику. Она тут же прорекламировала ему меня и прямо на месте выбила собеседование. Расплевавшись через два года и со Стю (так звали наставника), и с Нью-Йоркским университетом, и с частными практиками, я так и не смог определить, было ли это услугой с ее стороны.

Но тогда я был в восторге. Одна из лучших больниц страны, где умеют делать всё, а пробуют делать еще больше. На собеседовании я познакомился с будущим начальником Стю и его партнером Марком. Последний член этого триумвирата, Дэвид, в это время был в больнице, спасая на благо практики пациентов в реанимации. Я не был чужд тщеславия и на встречу со Стю шел, испытывая пиетет перед громким именем. Перед собеседованием пробежался по спискам публикаций потенциальных работодателей и был весьма впечатлен динозаврового размера следом Стю в анналах пульмонологии. Стю, сухонький мужчина лет шестидесяти пяти с удивительной привычкой заламывать руки, которую до встречи с ним я считал чертой исключительно еврейских бабушек, сетовал, что не запатентовал в свое время неинвазивную вентиляцию. Ругался он и на Германского с Пудлаком, давших крайне редкой легочной болезни свои имена и бессовестно не включивших его. Он много упоминал жуткие расходы, которые требуются для успешной практики, и жаловался на высокую арендную плату за помещения для нее. Позже я узнал, что помещение в высотном многоквартирном доме принадлежало его девяностолетнему бодрому папе. Как и сам дом и еще несколько многоквартирных домов в этом районе. Слушая разглагольствования Стю и с интересом наблюдая траекторию заламываемых рук, я не мог отделаться от ощущения, что на высокую зарплату рассчитывать не стоит, но очарование старого Нью-Йорка и самого Стю отрицать было нельзя.

Марк оказался крупным громким бородатым болтуном. Случайно выяснилось, что наши корни — из соседних местечек. Марк говорил. И говорил. А потом говорил еще. Он рассказал о практике, о больнице, о холодной войне, которую вел против другой практики. Рассказал об их подлостях и о своем благородстве. О происках врагов и о вероломстве мнимых друзей. Всё это было удивительно. Нельзя сказать, что я никогда не сталкивался с частными практиками. В ньюаркской больнице существовало несколько этнических группировок. Была нигерийская, индийская, пакистанская. Получив пациента одного из врачей группировки, приходилось просить о консультации по надуманному поводу всех остальных членов. Анемия, присутствующая у ста процентов пациентов в реанимации, вела к вызову гематолога и гастроэнтеролога. Больше всего я любил нигерийскую группировку. Мы прозвали их «Дримтим». Пятеро мужчин разных размеров и медицинских специальностей, собравшись на консилиум вокруг компьютера с данными пациентов, выглядели как баскетбольная команда во время тайм-аута. Марк же рассказывал о куда более сложной и запутанной политике и взаимоотношениях. Тем не менее мне всё это нравилось.

За полтора часа разговора с Марком я сказал слов двадцать и издал много сотен восхищенных междометий. После беседы меня отправили на экскурсию в больницу, которая находилась в двух кварталах. Там мы встретились с Дэвидом. Дэвид был моего возраста или немного постарше. Кучерявый, близорукий, носатый, он еще и немного картавил.

— Пойдем пить пиво, — предложил он.

Я тут же понял, что мы подружимся. Дэвид сразу подтвердил мои догадки: работать придется много, а платить будут мало. Но работа интересная, со Стю надо держать ухо востро, а Марк — отличный мужик и сердце у него в нужном месте.

Он рассказал смешную историю. Как и меня, Дэвида приняли на работу в июле сразу после окончания феллоушип. В начале сентября Стю, заламывая руки, сказал Дэвиду, что понимает, насколько свят неотвратимо приближающийся праздник, но все не могут получить выходной в один день, иначе практика вылетит в трубу. Дэвид не мог понять, о чем речь. День Труда — первый понедельник сентября — уже прошел, к тому же Дэвид не считал его таким уж святым, а до Колумбова дня было еще довольно далеко. Он сказал, что не планировал ничего праздновать до Дня благодарения в ноябре.

— Но как же Йом Кипур? — поразились Марк и Стю.

Так они и выяснили, что Дэвид не еврей, а помесь шотландцев, шведов и англичан, выкинутых на границу Теннеси и Западной Вирджинии. Это было редкостью для практики. Я посмеялся и осторожно осведомился о Марке.

— Он любит поговорить, правда? — спросил я.

— Я довольно давно перестал его слушать. Ты тоже научишься, — сказал Дэвид.

Через три месяца я уже сидел в небольшой комнатушке посреди блока интенсивной терапии и печатал дневники пациентов, а Марк что-то рассказывал. Не знаю о чем. Возможно, об арабо-израильском конфликте. Или о гнусности бойцов другой практики, которые уводили консультации из-под носа. А может, вспоминал свой недавний отпуск.

— Твоя жена, наверное, много разговаривает, — вдруг осведомился он. Я к тому времени уже научился включаться, услышав смену его интонаций.

— С чего ты это взял? — удивился я.

— Ты очень хорошо умеешь отключаться.

Я вежливо кивнул, не сказав ему, что болтун в нашей семье как раз я.

Июль — октябрь 2012

Это было очень приятное и интересное время. Я много работал, начинал в шесть тридцать утра, приезжая на велосипеде и лавируя между машинами в пробках. В больнице работало много удивительных и порой гротескных личностей. Многих из них звали так же Марк или Дэвид, что вносило путаницу в и без того немыслимый хаос. Марк, мой старший партнер, специализировался на лечении ортодоксальных евреев, одной из главных категорий пациентов этого респектабельного медучреждения. В этом была логика: Марк был одним из немногих, кто мог соперничать с ними в риторике. Но даже он нередко выходил из себя. Как-то раз, к своему восторгу, я услышал, как Марк кричал по телефону на раввина, который советовал ему продолжать давать антибиотики пациенту из своей общины. Ну, буквально еще пару дней.

— Ребе, я же не советую вам, что кошерно, а что нет. А вы не советуйте мне, когда начинать и заканчивать антибиотики! — орал свекольный от раздражения Марк.

В общем, он был неподражаем.

Марк составлял наше расписание. Именно его волевым решением я и начал свою карьеру в реанимации, сразу погрузившись в лечение десятка тяжелобольных пациентов.

Ребе и Броха

Он стал первым моим пациентом, воспарившим из подвала приемного отделения наверх в интенсивную терапию. Остальные пациенты перешли по наследству от Марка. В больнице я к тому времени проработал часов шесть, искал среди коллег попутчиков до своего офиса, кофемашины или туалета и совершенно не понимал, что меня ждет.

Когда он прибыл в блок интенсивной терапии, я обратил внимание на цианоз. Уровень насыщения кислородом его крови не определялся. Давления тоже было скорее меньше, чем больше. Зато частоты дыхательных движений и сердечных сокращений было хоть отбавляй. Рядом с бессильно поникшей головой лежала ермолка. Я начал осмотр нетипичным для обычного врача, но весьма естественным для интенсивной терапии образом — с интубации и постановки подключички^[45]. После этих жизнеспасающих мероприятий я, выкинув все острые предметы, оставшиеся от установки венозного катетера, снял с него многочисленные стерильные покрывала для инвазивных процедур и, уважительно вернув кипу на место, пригляделся к моему первому пациенту повнимательней. Он был стар. Я бы даже сказал, невероятно стар. Я не помнил, чтобы в Ньюарке или Балтиморе мне попадались настолько пожилые на вид люди. Его жена материализовалась еще до окончания процедур и сообщила, что пациент — очень важный и известный раввин. Я сразу почувствовал себя уверенней, всё-таки высшие силы на нашей стороне, и спросил, как ее зовут. Узнав, что зовут ее Броха — именем, нежно любимым мной со времен зачитанного до дыр «Мальчика Мотла», — я проникся еще большей симпатией к этому семейству.

Дальнейший сбор анамнеза и осмотр выявили еще несколько особенностей. Например, огромную грыжу, которую остряки-резиденты, хорошо с Ребе знакомые по предыдущим визитам, давно уже прозвали Мини-ми. Порывшись в предыдущих записях и результатах КТ, я выяснил, что в этой грыже происходит солидная часть физиологических процессов органов брюшной полости, и испытал к ней серьезное уважение.

Высшие силы оправдали мои на них надежды, антибиотики и вазопрессоры сработали, и через несколько дней Ребе вернулся из медикаментозной и септической комы и задышал сам. Тут и выяснилось, что он абсолютно ничего не соображает. Я побежал к Брохе, которая к тому времени уже разбила лагерь в комнате ожидания, и спросил, всегда ли он такой или это злобный сепсис продолжает отравлять многоумный мозг. Оказалось, что всегда.

— Видимо, он бывший раввин, — вежливо предположил я.

— Нет, нет, он действующий раввин и очень уважаем общиной.

Далее посыпались имена членов общины, и я, весьма впечатленный, вернулся к постели больного. Похоже, раввины, как и члены американского Верховного суда, срока годности не имеют.

Он пробыл в интенсивной терапии около недели, и я отправил его в обычное отделение, подозревая, что мы еще встретимся. Сдуру я дал Брохе номер своего мобильного. Следующие несколько месяцев она звонила мне почти каждую субботу и начинала разговор словами: «Доктор, вы же понимаете, что это святой день, я могу пользоваться телефоном только в случае, если речь идет о спасении жизни». Обычно это были действительно серьезные проблемы — например, неприятная медсестра или резидент. Или постоянные попытки администрации больницы его поскорее выписать. Иногда — письмо из страховой компании, требующей какого-то ответа от доктора.

После перевода в нормальное отделение мне открылась еще одна особенность этого невероятного организма. Я навещал Ребе каждый день и не мог не заметить этого. Инфекционный процесс моего пациента начинался не с температуры, подъема лейкоцитов и прочих ожидаемых патофизиологических процессов, а с богохульства и ругани. В сбалансированном состоянии он был довольно веселым стариком, иногда шутил, хватал медсестер, когда те пытались его переодеть. В ответ на их возмущение он резонно спрашивал, почему то, что можно им, нельзя ему. Но вот очередная бактерия или дрожжа пробивалась через курс антибиотиков, и Ребе переставал быть похож на себя. Он кричал, ругался на идиш, иврите и английском, тряс бородой и пытался сломать койку. В эти моменты противостояния со всем миром он напоминал мне лейтенанта из «Форреста Гампа», привязанного к мачте во время шторма, потопившего весь креветочный флот. Многие слова из его лексикона заставляли краснеть всякое повидавших медсестер, а резиденты знали, что ругающийся Ребе — оправдание консультации инфекциониста и изменения курса антибиотиков.

Смерть Ребе

«Дураки умирают по пятницам». Почему-то у меня навсегда засело в голове название этого чтива из ларька в метро. Не уверен даже, что я эту книгу читал. Евреи-ортодоксы же предпочитают умирать вечером пятницы, аккурат накануне или в самом начале шаббата. Это их последняя дань уважения семье, которой теперь надо каким-то образом похоронить родственника до захода солнца, не пользуясь телефоном и не трогая денег. И обязательно нужен раввин.

Обычный шум, сопутствующий хаосу при остановке сердца и последовавших реанимационных мероприятиях в отделении интенсивной терапии прервался тишиной. Значит, всё. Никому больше не надо никуда бежать, тащить рентгеновский аппарат и ультразвук, смешивать капельницы. Дальше транспорт, бумажки, звонок лентяю-патологоанатому, который отпустит пациента в морг без вскрытия, и посмертный эпикриз.

Пациент был не мой, выяснять, что там случилось, мне совершенно не хотелось. Я пытался закончить все записи и сбежать домой, пока ходят лифты. После захода солнца в пятницу и в субботу часть и без того редких больничных лифтов начинала останавливаться на каждом этаже, чтобы еврейские руки не пачкались о нажатие кнопок. Поездка на лифте с 15 этажа в этот день занимает минут двадцать, а о спасении жизни, которая позволяет нарушить шаббат, речь идет не всегда. За два года работы я перечитал в лифтах «Анну Каренину» и наконец осилил «Войну и мир».

Вдруг свет в моем офисе померк, и в дверях появилась запыхавшаяся Броха. Она уже давно знала не только номер моего мобильного телефона, но и где меня найти в любой рабочий день. Стратегически заблокировав единственный выход из моего крохотного офиса, она выпалила на одном дыхании:

— Доктор, только что умер один из членов общины моего мужа. Срочно нужен раввин, но в синагоге никто не подходит к телефону, до нее двадцать минут на машине, но пользоваться машиной нельзя, а Ребе сейчас слишком болен, чтобы этим заниматься.

Ребе в тот момент шел «на вы» против очередной экзотической бактерии, вооружившись смертельно токсичным для обоих антибиотиком пятидесятых годов. Аналоги лекарства нового поколения уже неработали из-за сформировавшейся резистентности микроорганизмов, а в пятидесятые Ребе был здоров и с антибиотиками не сталкивался. Я оценил оптимизм этой женщины, собиравшейся привести одного тяжелобольного пациента для чтения Кадиша по умершему, но вынужден был согласиться, что ругающийся и буйствующий старик сейчас не лучшее, что можно предложить заливающимся слезами жене и детям покойного. Кого-то из молодежи снарядили в путь, и глубоко в ночи он привел более конформистского раввина.

У этой истории не могло быть счастливого конца. К сожалению, с самого начала было понятно, что в какой-то момент Ребе не справится с инфекциями и недостаточностями органов внутри и вовне грыжи. Но финал оказался в прямом смысле ураганным. Разрушительный ураган «Сэнди», о котором чуть позже, и последующее наводнение затопили основной и запасной генераторы больницы, стратегически расположенные в низине у реки. Ребе и многих других пациентов ураганом и отливом унесло в малознакомую с ним и его многими проблемами больницу подальше от стихии. Утром в ближайшую к урагану пятницу у него упало давление, вода с растворенной солью, влитая в уже изможденное долгой болезнью сердце, быстро отправилась в легкие, и в самом начале шаббата Ребе не стало.

«Сэнди»

Американский подход к «ураганам раз в тысячелетие», которые в последнее время происходят ежегодно, базируется на принципе: «Авось пронесет… Так, не пронесло, устроим всеобщую панику в следующий раз… Пронесло… Хм-м-м… В следующий раз расслабимся… Блин…» Ну и так далее.

В 2011 году на Нью-Йорк и окрестный Джерси-Шор шел ураган высшей категории «Ирэн». Друзья планировали свадьбу на бруклинской набережной Ист-Ривер аккурат в день «Ирэн», горожане начали паниковать. В городе появились забаррикадированные окна, мешки с песком; магазины опустели. В дорогущем гастрономе раскупили все непортящиеся продукты, включая какие-то очень редкие органические орехи с Гавайев по 38 долларов за полкило. CNN объяснил, что завтра за фунт картошки будут давать больше, а деньги потеряют цену, так как жизнь не будет стоить и фунта изюму. На улицах готовились делать прививки от тифа, а лошадей, возящих туристов по Центральному парку, ангажировали для перевозки угля. Предполагалось, что электричество исчезнет на многие месяцы.

Больница Нью-Йоркского университета, раскинувшая три корпуса вдоль набережной и без урагана буйного Ист-Ривер, эвакуировала всех пациентов, кроме пяти самых тяжелых. С ними остался Рон — очень интересная и по-своему замечательная личность. Он как раз проходил через сто седьмую фазу развода с поливанием грязью в желтой прессе, угрозами, пистолетами и прочими проявлениями супружеской любви, так что домой ему ехать совершенно не хотелось. Тем более с Роном в больнице остались несколько симпатичных медсестер.

По дороге к Нью-Йорку «Ирэн» ослабла с «урагана высшей категории» до «дождя с порывистым ветром», мы бегали по лужам и грустили о перенесенной свадьбе со всеми яствами, но ее, как и матчи турнира Большого шлема, сыграли уже на следующий день, хоть на бруклинских набережных и было много луж. CNN, пытаясь сделать хорошую мину, объяснил хорошо поставленным голосом ведущего, что нам повезло и слаженные действия горожан и пригорожан помогли отвести реальную угрозу от города. Все разошлись по домам, немного промокшие и довольные собой.

В 2012-м я уже работал на этой самой набережной Ист-Ривер, восхищаясь видом с 15 этажа. Кто придумал разместить отделение реанимации на 15 этаже, а радиологию, куда пациенты реанимации со всеми прикрепленными к ним аппаратами перемещаются постоянно, на 2-м, — мне неведомо. Автор этой и множества других архитектурных находок, проявивших себя в полной мере, остается неизвестен. Не прошло и трех месяцев после начала моей работы в этой больнице, как CNN снова увлеченно заговорил о страшном урагане, готовом свалиться на город в следующий вторник. В этот раз его назвали «Сэнди», как и хозяина нашей съемной квартиры, доброго ирландского алкоголика. Будучи знакомым с Сэнди-алкоголиком, ничего страшного от «Сэнди»-урагана я не ожидал. Наученные «Ирэн» жители только хмыкнули и продолжили жить, как им и положено. В магазинах не было ажиотажа, на купивших больше одной бутылки воды смотрели как на идиотов и паникеров, министерство городского транспорта неохотно, на всякий случай, отключило метро, и люди, работавшие далеко от дома, радовались неожиданному выходному в будний день. На велосипедистов отключение транспорта никак не повлияло, и в день урагана я поехал на работу.

Руководство больницы, в прошлом году наученное убытками от перевода всех пациентов и уставшее от болтовни Рона, прожужжавшего всем уши рассказами о своем геройстве, решило больницу не закрывать. Кто был в состоянии выписаться, отправился восвояси, плановые процедуры отменили, но в остальном всё работало, как обычно. Совсем не по плану было кровотечение после извлечения камня и рассечения сфинктера Одди^[46] у 250-килограммового лидера буддистов Казахстана, который приехал выступать в близлежащую штаб-квартиру ООН. Мне повезло отвечать за подготовку пациента к процедуре остановки кровотечения. Оно было достаточно обширным, а значит, требовалось обезопасить дыхательные пути, интубировав буддиста и подключив его к искусственной вентиляции. Преподавая теорию эндотрахеального интубирования, я всегда рассказываю, какие особенности анатомии пациента предполагают трудности. Бедняга буддист был квинтэссенцией всех факторов сложного интубирования и вентилирования. Как ни странно, совместными стараниями множества участников нам удалось всё сделать, не создав чрезвычайной ситуации. Покончив с этим, лениво меняя дозы седативных препаратов, я мог спокойно и с интересом наблюдать, как единственный рискнувший добраться до больницы гастроэнтеролог пытается обнаружить перевозной эндоскоп, спрятанный где-то в подвале. Или на 2 этаже, хотя, возможно, его видели в отделении педиатрии на 6-м буквально позавчера. Обычно этим поиском занимаются молодые будущие специалисты, но они-то как раз не смогли проникнуть в готовящийся к осаде город. Вопреки всем препятствиям, кровотечение было остановлено, и гастроэнтеролог помчался на парковку в надежде проскочить через вот-вот закрывающийся мост или тоннель.

Около шести вечера нас позвали в послеоперационное отделение, где у пациента, прооперированного по поводу тяжелого гнойного артрита, предсказуемо развился септический шок. Оттуда, в отличие от окон БИТа, показывающих Ист-Ривер, Квинс, остров Рузвельта и чуточку манхэттенской части набережной, можно было посмотреть на несколько роскошных многоквартирных домов на 34-й улице. Забыв о напуганном пациенте, прибывшая на осмотр команда быстрого септического реагирования с интересом смотрела на волны, врывающиеся в ярко освещенное, отделанное золотом и мрамором парадное. Швейцара не было на месте. Приличный нью-йоркский швейцар не пустил бы в парадное эту беду. Через пару минут после того, как двери распахнулись под натиском воды, парадное ярко вспыхнуло и погрузилось в темноту, во всех окнах дома тоже погас свет. Повернув чуть-чуть голову, я увидел непонятную площадку с электрического вида сооружениями. Площадка была возле реки и примыкала к больнице на уровне второго этажа. Там уже бодро плескалась вода, подбираясь к постаментам с электрическими аппаратами. Что-то весело искрило.

Превратив сепсис пациента из тяжелого в умеренный, мы вернулись в БИТ. Было уже семь — время смены персонала. Большинство не рассчитывали, что их сменят, но мне, на удивление, повезло. Героический ночной доктор Венди Вайз прибыла на такси. Она же сообщила, что Первая авеню еще не до конца затоплена, посоветовала ловить такси в районе 30-й улицы, так как на 34-й свалилось огромное дерево и перегородило дорогу. Около восьми я ушел, утаив от Венди, обладающей гипертрофированным двумя детьми материнским инстинктом, что поеду на велосипеде. Ехать было сложно. На некоторых перекрестках ветер был такой силы, что приходилось крутить педали, чтобы просто остаться на месте. Периодически попадались люди, в тоске ожидающие такси, и курьеры на велосипедах из ресторанов. Валялись светофоры и автобусные остановки. Иногда мимо пролетали крупные ветки и куски каких-то вывесок. На улицах было темно, но окна в некоторых домах всё еще светились.

Я приехал домой к девяти. В новостях показывали разрушения в разных районах города. Где-то за рекой, в Нью-Джерси, рванул трансформатор, порадовав жителей западного Манхэттена фейерверком, особенно впечатляющим в наступившей после этого абсолютной тьме. В 22:30 сообщили, что в двух из трех корпусов больницы Нью-Йоркского университета больше нет электричества. Площадка с электрическими агрегатами, начало затопления которой мы наблюдали, оказалась местом расположения запасных генераторов. Основные генераторы были в подвале, который был на полквартала дальше от реки и залит часом позже.

В связи с ураганом экстренные службы города были перегружены, и эвакуацию осуществляла служба еврейской скорой помощи «Хэтзоа», любовно нареченная преимущественно иудейским медицинским персоналом больницы «Хезболлой». По старой еврейской традиции ожидать всего наилучшего в любой ситуации они собрались на еще не затопленных улицах вокруг больницы и смогли развезти всех пациентов по больницам, находящимся в глубине острова. По телевизору рассказывали о героическом персонале неонатологической реанимации, который выносил младенцев весом килограмм-полтора. О моей сменщице и медсестрах БИТа, которые тащили на себе 250-килограммового казахского буддиста на искусственной вентиляции и еще двенадцать тяжелобольных взрослых пациентов по темным лестницам с 15 этажа, не сказали ни слова.

Через три месяца больница открылась вновь. Руководство собрало сотрудников в конференц-зале и в течение часа рассказывало о своем доблестном труде. Мы узнали, что в третьем из корпусов, который отключился чуть позже, запасные генераторы находились на крыше, поэтому вода из реки до них не добралась. К сожалению, топливо находилось в подвале, и, пока шла эвакуация, резиденты и прочий необходимый медперсонал передавали ведра с соляркой вверх по лестнице в пентхаус. Администрация не забыла похвалить себя за это неординарное стратегическое решение. К счастью, ожоговые отделения города в результате этой процедуры не пополнились несколькими молодыми врачами.

После «Сэнди»

Ураган «Сэнди» принес множество бед и разрушений. Среди оставшихся без электричества огромных районов Нью-Йорка был и тот, где находилась больница. Это сильно ударило по бедняге Стю, который жил прямо напротив собственного офиса в роскошной высотке на 23 этаже. Отключившееся электричество фактически замуровало в квартире Стю, немолодого для пробежек по лестнице с и на 23 этаж. Заперт он оказался с женой, без света, водопровода и, о чем он рассказывал с особым содроганием, без смыва в туалете. Марк же оказался отрезан от мира упавшим деревом, перегородившим выезд из его пригорода. Электричества и удобств там тоже не было.

Конец ознакомительного фрагмента.

Примечания

13

Препараты, которые блокируют указанные выше рецепторы, парализуя мышцы, включая диафрагму. Используются перед переводом пациента на ИВЛ.

14

Вы не дадите мне лист бумаги? (англ.)

15

Лист (англ.).

16

Могу ли я попросить лист бумаги? (англ.)

17

Говорящие по-английски с акцентом произносят слова shit («дерьмо») и sheet («лист бумаги») одинаково.

18

Аутоиммунное заболевание кишечника.

19

Перцентиль — одна из числовых характеристик распределения вероятностей

20

Scramble.

21

Резидентура разбивается на три года четырехнедельных ротаций в разных отделениях и клиниках.

22

Комплекс диагностических мероприятий у постели больного.

23

Набор симптомов при закупорке мелких сосудов.

24

Осложнение болезни, связанное с массивным разрушением красных кровяных телец.

25

Нарушение кровотока, ведущее к повреждению костных структур и переломам.

26

Наблюдающий за резидентами лицензированный врач.

27

Воспаление хряща, соединяющего ребра с грудиной.

28

В русском переводе — Аластор «Грозный глаз» Грюм.

29

Жалость (англ.).

30

Синдром Кушинга — характерные изменения на фоне терапии стероидными препаратами.

31

Метод Фика и термодилюция — способы определения сердечного выброса (Cardiac Output (CO)).

32

Внеочередное сердечное сокращение.

33

Гемодинамический показатель. Давление, измеряемое в верхней полой вене, впадающей в правые отделы сердца.

34

Гемодинамический показатель. Давление в левом предсердии, измеряемое прерыванием кровотока в легочной артерии.

35

Процедура введения трубки в трахею для подключения пациента к вентилятору.

36

Новая Гвинея (New Guinea).

37

Специалист по болезням легких и дыхательных путей.

38

Бет Исраэль.

39

Перевод с английского Ларисы Беспаловой.

40

Процедура пунктирования и откачивания жидкости из плевральной полости.

41

Катетер в легочной артерии, позволяющий собрать много информации о работе сердца.

42

Свиной грипп.

43

Обучение после окончания университета и до начала независимой практики. Может занять до десяти лет и более.

44

Обучение узкой специализации, которое начинают после резидентуры.

45

Катетер в подключичной вене.

46

Сфинктер, регулирующий поступление желчи и сока поджелудочной железы в кишечник.