Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии

Е. А. Гаврилова, 2022

Монография посвящена актуальным проблемам функционирования сердечно-сосудистой системы у спортсменов. На основе данных отечественных и зарубежных исследований рассматривается становление и сущность современных представлений как о физиологическом, так и патологическом спортивном сердце, раскрываются понятия морфологического, электрофизиологического, регуляторного, аритмогенного ремоделирования сердца, особенности неишемического миокардиального фиброза у спортсменов. Значительное внимание уделено тендерным и возрастным различиям в адаптации аппарата кровообращения к физическим нагрузкам, особенностям адаптации спортсменов с сердечно-сосудистой патологией к условиям спортивной деятельности. Приводятся международные классификации видов спорта для нужд спортивной кардиологии, в т.ч. за 2018 и 2020 гг. Подробно анализируются последние зарубежные и отечественные рекомендации, а также действующие законодательные документы РФ, регламентирующие допуск к занятиям спортом лиц с сердечно-сосудистой патологией. Отдельные разделы книги посвящены артериальной гипертензии и миокардиту у спортсменов, в т.ч. в условиях пандемии Covid-19, а также заболеваниям, которые являются факторами риска внезапной сердечной смерти в спорте. Изложена авторская концепция стрессорной кардиомиопатии у атлетов. Книга адресована врачам по спортивной медицине, а также педиатрам, кардиологам, врачам по функциональной диагностике, терапевтам, врачам общей практики, клиническим ординаторам, аспирантам, специалистам в области спорта. В формате PDF A4 сохранен издательский макет.

Введение

Сердечно-сосудистая система играет ведущую роль в адаптации организма спортсмена к условиям спортивной деятельности, поскольку является одной из главных составляющих его энергообеспечения и работоспособности.

В то же время выраженные физические нагрузки и сопровождающая их интенсификация обменных процессов организма с выделением большого количества биологически активных веществ и эндотоксинов (продуктов перекисного окисления липидов, мочевины, креатинина, лактата, внутриклеточных ферментов, молекул средней массы и др.), электролитные нарушения могут негативно отражаться на функционировании сердечно-сосудистой системы. При этом наиболее ранимыми являются регуляторные и электрофизиологические механизмы работы сердца и аппарата кровообращения, с возникновением различных острых и хронических изменений в миокарде. Такие изменения могут стать источником жизнеопасных аритмий, нарушения систолической и диастолической функций сердца при отсутствии известных нозологий кардиологических заболеваний.

Несмотря на серьезные успехи, достигнутые в области спортивной кардиологии в последние десятилетия, многие существующие проблемы остаются по-прежнему нерешенными. Это касается, в частности, оценки изменений ССС атлета с точки зрения их доброкачественности и безопасности для занятий спортом, проблемы выявления факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС), мониторинга прогрессирования имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и развития их осложнений под воздействием современных спортивных нагрузок и др. Однако самой главной проблемой современной спортивной кардиологии является отсутствие четких регламентов по допуску лиц с сердечно-сосудистой патологией к тренировкам и соревнованиям.

Содержательный анализ отмеченных и иных актуальных проблем спортивной кардиологии невозможен без рассмотрения исторических аспектов ее формирования, глубокого и всестороннего анализа развития и становления современных представлений о таких базовых понятиях, как физиологическое спортивное сердце; морфологическое, электрофизиологическое, нейроавтономное ремоделирование сердца; гендерные, возрастные и этнические особенности адаптации сердца к нагрузкам; представления о патологическом спортивном сердце как причине выраженной гипертрофии и дисфункции миокарда, источнике фиброзов миокарда, сердечных аритмий и ВСС. Что, в свою очередь, требует подробного рассмотрения причин и факторов риска ВСС у спортсменов с учетом типа нагрузок, вида спорта, возраста, пола и этнической принадлежности атлета, а также выработки прогнозных оценок и системы эффективных профилактических мер предупреждения ВСС.

Об актуальности исследуемой проблематики свидетельствует то значительное внимание, которое уделяется в последнее время спортивной кардиологии авторитетными международными организациями, концептуальные подходы которых изложены, в частности, в Олимпийском руководстве по спортивной кардиологии, вышедшем в декабре 2017 г. (Wilson M. G., Drezner J. A., Sharma S., 2017), Европейском руководстве по спортивной кардиологии 2019 г. (Pelliccia А. et al., 2019) и одном из последних международных документов по спортивной кардиологии — Руководстве Европейского общества кардиологов (ESC) по спортивной кардиологии и физическим упражнениям у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Pelliccia А. et al., 2020), опубликованном в журнале European Heart Journal в 2021 г. В этой связи в монографии предпринят всесторонний анализ данных документов, поскольку поиск путей решения актуальных проблем кардиологии спорта в России не может осуществляться в отрыве от общемировых и общеевропейских тенденций.

Важным направлением спортивной кардиологии является исследование влияния вида спорта и типа физических нагрузок на аппарат кровообращения спортсменов. В связи с этим в монографии представлены три зарубежные классификации видов спорта для оценки адаптации ССС атлетов к условиям спортивной деятельности (глава 1):

1. Классификация видов спорта в зависимости от типа и интенсивности физической нагрузки (Mitchell J. H. et al., 2005).

2. Классификация видов спорта и групп спортивных дисциплин в зависимости от влияния спортивной дисциплины на ЧСС, АД, сердечный выброс и ремоделирование сердца спортсменов (Pelliccia A. et al., 2018).

3. Классификация видов спорта по интенсивности нагрузок в соответствии с выделенными четырьмя группами спортивных дисциплин (Pelliccia А. et al., 2020).

Значительное внимание в монографии уделено проблеме допуска к занятиям спортом. В частности, детально рассмотрены последние зарубежные и отечественные рекомендации в этой области, а также законодательные документы РФ в свете федеральных стандартов спортивной подготовки в России. Поскольку в 2020 г. обновились европейские и российские рекомендации по допуску спортсменов с сердечно-сосудистой патологией (ССП), их анализу уделено особое внимание. Подробно раскрыты также рекомендации американских коллег восьми целевых групп по различным нозологиям 2015 г., а также другие международные рекомендации.

С сожалением следует констатировать, что предложенные во всех этих рекомендациях алгоритмы действий в отношении оценки состояния ССС спортсмена в подавляющем большинстве случаев основаны на экспертных заключениях при отсутствии убедительной доказательной базы (уровень доказательности С), что требует от врача в каждом конкретном случае принятия индивидуальных решений в вопросах допуска к занятиям спортивной деятельностью лиц с ССП.

В этой связи в соответствующих разделах монографии при обсуждении вопросов допуска спортсменов с патологией ССС проводится сравнение различных рекомендаций и сопоставление их с опытом отечественной школы спортивной кардиологии.

Отдельная глава книги (2) посвящена электрофизиологическому ремоделированию и электрокардиографии (ЭКГ) сердца. Это связано с тем, что 12-канальная ЭКГ остается одним из наиболее доступных и эффективных скрининговых методов в выявлении сердечно-сосудистых заболеваний у спортсменов, в том числе жизнеопасных. Область спортивной электрокардиографии значительно продвинулась за последнее время, что позволило изучить связи между физической нагрузкой, ремоделированием сердца и клинической значимостью этих изменений, более четко дифференцировать спортивное ремоделирование сердца от наследственных кардиомиопатий и других заболеваний сердца, чему посвящен большой литературный обзор. Подробно рассмотрены последние международные рекомендации по интерпретации ЭКГ у спортсменов — Уточненные критерии Сиэтла 2015 г. (Sharma M. D. et al., 2017), а также российские рекомендации по допуску и тактике ведения спортсменов с некоторыми изменениями на ЭКГ (Шарыкин А. С. с соавт., 2020).

Большое внимание в монографии уделено вопросам спортивной кардиологии детского и подросткового возраста: особенностям адаптации аппарата кровообращения юных спортсменов к физическим нагрузкам, электрофизиологического и морфологического ремоделирования их сердца, проблеме ВСС и допусков данной категории спортсменов к спортивным занятиям. Вопросы детской спортивной кардиологии приобрели в РФ особую актуальность с 2021 г., когда вступил в силу новый порядок допуска детей к тренировкам и соревнованиям в соответствии с приказом МЗ РФ г. № 1144н от 23.10.2020 г. «Об утверждении порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом…», предписывающий оформление допуска юных спортсменов к занятиям спортом на оздоровительный и начальный этапы спортивной подготовки педиатрами.

При этом постоянно растущий объем и интенсивность спортивных нагрузок затрудняет индивидуализацию тренировочного процесса на первых этапах спортивной подготовки, увеличивает риск выхода нагрузок за пределы возможностей детского организма. Ситуация в детско-юношеском спорте особенно обострилась после внедрения в стране федеральных стандартов спортивной подготовки и материального стимулирования тренеров за их выполнение спортсменами. Интенсивность, продолжительность и число тренировок у юных спортсменов сегодня порой не соответствуют физиологическим возможностям организма детей, что активно подрывает не только их здоровье, но и процесс создания спортивного резерва в Российской Федерации.

Важно подчеркнуть, что нормативные документы, принятые в России на законодательном уровне (приказы МЗ РФ), устанавливают достаточно жесткие критерии допуска несовершеннолетних к занятиям спортом, которые детально анализируются в монографии. Их необходимо знать и всегда учитывать при принятии экспертного решения. Поскольку данные документы имеют главенствующую юридическую силу, любые другие рекомендации по допуску носят второстепенный, подчиненный характер.

Отсутствие доказательных исследований по вопросам допуска спортсменов с ССП к занятиям спортом существенно тормозит выполнение приказа МЗ РФ от 28.02.2019 г. № 104н «Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре» в части создания соответствующих клинических рекомендаций, поэтому все существующие разработки в этой области как для юных, так и совершеннолетних спортсменов не носят обязательного характера.

Следует отметить, что даже национальные клинические рекомендации не могут противоречить действующим законодательным документам Министерства здравоохранения Российской Федерации. Это касается, в частности, клинических рекомендаций по отдельным заболеваниям ССС у детей относительно объема и интенсивности разрешенных физических нагрузок.

В любом случае индивидуальное решение о допуске должно соответствовать Федеральному закону от 04.12.2007 № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации», а именно положениям п. 6 ст. 3 данного закона «Обеспечение безопасности жизни и здоровья лиц, занимающихся физической культурой и спортом».

Значительное внимание в монографии уделено рассмотрению миокардита — одной из наиболее распространенных у спортсменов причин нарушений ритма сердца, дисфункций миокарда и сердечной недостаточности, одновременно являющегося ведущей причиной внезапной сердечной смерти спортсменов, в т. ч. в условиях пандемии COVID-19 (глава 4). Детально раскрыт и такой распространенный среди спортсменов патологический признак, как артериальная гипертензия (глава 5). Остальные нозологии, встречающиеся у спортсменов, рассмотрены в контексте анализа ВСС (глава 6) и допуска к занятиям спортом (глава 7).

Автор монографии более 30 лет занимается проблемой стрессорной кардиомиопатии у спортсменов. В 2001 г. нами впервые был представлен этиопатогенез СКМП и на основании метода стандартов были предложены диагностические критерии данной патологии (Гаврилова Е. А., 2001). В 2007 г. вышла монография на эту тему. В связи с тем, что за 14 лет появилось много новых данных о перенапряжении сердца при физических нагрузках, в т. ч. в зарубежных источниках, в главе 3 раскрываются современные представления об этой патологии, на большом клиническом материале оценивается частота выявления различных ее признаков, в свете последних исследований приводятся обновленные диагностические критерии и лечебные мероприятия.

Книга не содержит описания конкретных методов исследования ССС спортсменов, поскольку этому посвящены многочисленные специальные издания. Автор свою первоочередную задачу видел в содержательном анализе тех конкретных проблем, с которыми чаще всего сталкивается врач по спортивной медицине, педиатр, кардиолог, врач по функциональной диагностике и тренер при работе со спортсменами с ССП.

Понятно, что объем представленного издания не позволил вместить в себя все проблемы спортивной кардиологии и физиологии спортивного сердца. Тем не менее автору хочется надеяться, что 15-летний опыт работы на должности главного врача во врачебно-физкультурном диспансере, 12 лет заведования кафедрой спортивной медицины в вузе и общение с сотнями врачей и клинических ординаторов позволили (на основе анализа новых приказов, рекомендаций и последних научных данных по проблеме спортивного сердца, чему, собственно, и посвящена данная монография) дать ответы на главные вопросы коллег и учесть их основные пожелания по выбору тем для повышения квалификации. Для удобства их поиска читателями в работе даны списки литературы после каждой главы. В целом по книге приведены ссылки на 648 научных работ и рекомендаций, из которых 132 — отечественные и 516 — зарубежные, в числе которых значительная доля — публикации последних лет.

Динамичная смена нормативных документов по спортивной медицине в РФ, а также ежегодное появление новых международных рекомендаций и научных исследований требуют сегодня от врача их постоянного мониторинга. Мы предоставили такую возможность нашим читателям через непрерывное медицинское образование (https://szgmu.ru/c/?kaf=63, https://spbisiz.ru).

Благодарю всех моих читателей за их интерес и высокую оценку предыдущих монографий, что и побудило меня к написанию данной книги. Надеюсь, и она будет востребованной у широкого круга специалистов в области кардиологии спорта.

Пользуясь случаем, хочу поблагодарить моих учениц Е. В. Брынцеву и М. Д. Белодедову за помощь в подготовке монографии.