Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология

Геннадий Старшенбаум, 2020

Перед вами – современное практическое руководство по диагностике и психотерапии психических расстройств. Его автор – профессор Московского института психоанализа Г. В. Старшенбаум, психиатр-психотерапевт высшей квалификации, перу которого принадлежат признанные читателями и научным сообществом учебно-практические руководства по различным разделам психотерапии. Руководство соответствует стандартам Международной классификации болезней 11-го пересмотра МКБ-11 (с учетом обновлений, вступающих в силу в 2022 году) и дополнено сведениями из DSM-5 (Справочника по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации). В книге приведены диагностические критерии расстройств, описаны их клиника и течение, проанализирована психодинамика и указаны методы психотерапии, материал дополнен клиническими иллюстрациями. Руководство снабжено словарем специальных терминов, приводится библиография на русском языке за последние 20 лет. В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.

Шизофрения и другие первичные психотические расстройства

В МКБ-11 группа шизофрении и других первичных психотических расстройств заменила группу шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств из МКБ-10. Термин «первичный» указывает на то, что психотические процессы являются основным признаком, в отличие от психотических симптомов, которые могут возникать как аспект других форм психопатологии (например, расстройств настроения).

Шизофрения и другие первичные психотические расстройства по МКБ-11 характеризуются выраженными нарушениями восприятия реальности и изменениями в поведении, которые проявляются такими позитивными симптомами, как упорный бред, постоянные галлюцинации, нарушения формального мышления (они обычно выступают в виде дезорганизации речи), грубо дезорганизованное поведение, переживания собственной пассивности и внешнего контроля, а также негативными симптомами, такими как притупленный или уплощенный аффект и отрешенность и психомоторные нарушения.

При шизотипическом расстройстве симптомы могут быть настолько сглажены, что могут характеризоваться скорее как странности или специфические особенности, нежели очевидные психотические проявления. Эти симптомы возникают не вследствие использования психоактивного вещества или другого заболевания (например, расстройства настроения, бредового расстройства или расстройства вследствие употребления психоактивных веществ). Категории, входящие в данную группировку, не должны использоваться для классификации мнений, убеждений или поведения, которые являются культурно санкционированными.

Шизофрения

В МКБ-11 устранены все подтипы шизофрении (параноидный, гебефренный, кататонический и пр.) из-за отсутствия у них прогностической достоверности или пользы в выборе лечения. Взамен подтипов используются категории симптомов:

• позитивные симптомы (бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление и поведение, явления психического автоматизма);

• негативные симптомы (притупленный или уплощенный аффект, отсутствие или обеднение речи, безволие, безрадостность);

• симптомы депрессивного настроения;

• симптомы маниакального настроения;

• психомоторные симптомы (психомоторное возбуждение, психомоторная заторможенность, кататонические симптомы);

• когнитивные симптомы (в частности, дефицит скорости обработки информации, внимания/концентрации, ориентации, суждения, абстракции, словесного или визуального обучения и рабочей памяти).

Эти же шкалы симптомов могут применяться к другим расстройствам в группе (шизоаффективное расстройство, острое и преходящее психотическое расстройство, бредовое расстройство).

Клиника шизофрении

Шизофрения характеризуется нарушениями во многих психических модальностях, включая мышление (например, бред, дезорганизацию мышления), восприятие (например, галлюцинации), самопознание (например, переживание чувств, импульсов, мыслей или поведения как находящихся под контролем внешней силы), познание (например, нарушение внимания, вербальной памяти и социального познания), волю (например, потеря мотивации), аффект (например, притупленное эмоциональное самовыражение) и поведение (например, поведение, при котором появляются странные или бесцельные, непредсказуемые или неадекватные эмоциональные реакции, нарушающие организацию поведения). Могут присутствовать психомоторные нарушения, в том числе кататония.

Основными симптомами считаются упорный бред, постоянные галлюцинации, расстройство мышления и переживания влияния, пассивности или внешнего контроля. Чтобы можно было поставить диагноз шизофрении, симптомы должны сохраняться в течение как минимум одного месяца, не должны быть проявлением другого состояния здоровья (например, опухоли головного мозга) или следствием воздействия вещества или лекарственного средства на центральную нервную систему (например, кортикостероидов), включая абстиненцию (например, отмену алкоголя).

Специфическим феноменом, давшим название болезни, является схизис (греч. раздробление) — фрагментация психики, при котором отдельные формы переживаний становятся независимы или противоположны друг другу. В центре схизиса находится нарушение самосознания, которое проявляется следующим образом. Ослабляется витальность «Я», осознание полноты своей жизни, например, при ипохондрическом бреде. Уменьшается активность «Я», осознание собственного настроения, переживаний мышления и действия, например, при бреде воздействия и преследования. Понижается порог сознания, тем самым позволяя обычно вытесненным содержаниям бессознательно проникать в сознание в виде автономных вторжений.

Снижается ответственность и адекватность реакции «Я», появляется внутреннее рассогласование, утрачивается самоуправление. Обычная цепочка мыслей не доводится до логического заключения, что служит причиной недостаточного осмысления происходящего и таким образом приводит к неадекватным эмоциональным реакциям. Нарушается отграничение «Я», становятся размытыми и проницаемыми границы с окружающим, например, при бредовой ориентации в пространстве. «Я» пациента растворяется во «всем» или внешние воздействия подменяют его внутреннюю жизнь. Нарушение идентификации «Я» продуцирует обособленные части личности; пациент уверен, что он одновременно прежняя личность и какой-то исторический персонаж, что приводит к бредовому расщеплению личности.

Основными диагностическими критериями шизофрении по Э. Блейлеру (1993) являются четыре «а»: ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм. Для ассоциаций характерно сосуществование несоединимых мыслей, бедное и не соответствующее реальности содержание мышления, плохое вероятностное прогнозирование и нелогичность. Последняя проявляется в беспорядочности ассоциаций, их поверхностности, разорванности, обстоятельности, соскальзывания с темы, а также в обрывах мыслей, повторении услышанных слов и патологических словообразованиях. Характерны аутистическое мышление, нарушение способности к абстрагированию и бредовые идеи.

Аффективность изменена в форме обеднения и притупления эмоций, их неадекватности и лабильности, дурашливости. Отмечаются волевые изменения: неадекватные побуждения и мотивации, сосуществование несоединимых желаний, то же в отношении решений. Нарушается коммуникация: появляются аутизм, эмоциональная и социальная отчужденность, агрессивность, неадекватность в социальной сфере.

У больных шизофренией выявляются достаточно типичные когнитивные ошибки. Это неправомерные обобщения (использование логически неоправданных параллелей для объяснения событий), избирательное абстрагирование (неправомерное использование части для оценки целого), ошибки в правильной атрибуции собственной роли в происходящем и своей ответственности, ошибки в правильном построении причинно-следственной цепи событий, тенденции к «черно-белым» оценкам. Характерно нарушение различения рангов и модальностей коммуникативных сообщений (конкретное — абстрактное, прямое — метафорическое и пр.), ошибки в построении силлогизмов, неразличение контекста, определяющего смысл высказывания или поведения.

Пациенты испытывают трудности в приписывании правильной модальности как сообщениям, которые они получает от других и с которыми вербально или невербально обращаются к другим, так и собственным мыслям, ощущениям и восприятиям. Кроме того, они избегают личных местоимений, и их речь богата метафорами, которые для них могут иметь буквальное значение.

Ну почему, доктор, когда вы разговариваете с Богом, вы называете это молитвой, а когда Бог разговаривает со мной, то это шизофрения?!

Течение шизофрении

В детстве больные пассивны, послушны и незаметны, у них отсутствует взаимопонимание с окружающими, бывают эпизодические психотические вспышки.

Манифестации болезни предшествует продром (предболезненное состояние), для диагностики которого необходимо наличие по крайней мере двух из нижеследующих симптомов:

1) отчетливая социальная изоляция (аутизм);

2) отчетливое ухудшение в психическом функционировании;

3) странное поведение;

4) нарушение правил личной гигиены;

5) неадекватный аффект;

6) специфические нарушения речи;

7) странные убеждения, влияющие на поведение и не соответствующие культурным нормам (появившаяся вдруг убежденность в возможности сверхпроницательности, вера в телепатию и т. п.);

8) необычные эпизоды ощущений, иллюзий, воздействия;

9) отчетливое снижение инициативы, интересов, энергии.

Развивается следующая симптоматика (В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин, 2002):

• снижение интеллектуальной продуктивности и успеваемости, обусловленное нарушением психического синтеза;

• нечеткость мышления, затруднения в описании своих переживаний;

• наплывы мыслей, снижение эмоциональной окраски, абстрактное мудрствование;

• вяло-депрессивный фон настроения с тревогой и растерянностью;

• боли в области сердца, учащенное сердцебиение или чувство замирания сердца без активного стремления к лечению;

• инертность с нереальными планами и уходом в себя или односторонняя активность с попытками самоизлечения, немотивированным переходом к физическому труду, вегетарианству;

• частые немотивированные поступки, неожиданные алкогольные эксцессы, суицидные попытки.

У детей и подростков болезнь начинается с невротических жалоб (головные боли, приливы с чувством жара, тянущие боли в шее, чувство перенапряжения). Постепенно обостряются преморбидные черты характера. Больные подолгу тщательно изучают свое тело (в частности, перед зеркалом). Нарастают безразличие к своей судьбе и аутизация с отчуждением от семьи.

При начале заболевания в 7–8 лет аутизация проявляется в виде симптома запойного чтения, когда оно становится единственным занятием ребенка днем и ночью, дома и в школе. Содержание прочитанного ребенок ни с кем не обсуждает, попытки отвлечь от чтения вызывают у него резкое раздражение.

Уже в дебюте заболевания выявляются характерные расстройства мышления:

• неспособность к фокусировке внимания, повышенная отвлекаемость;

• бессвязность или разорванность мышления; слияние мыслей; исчезновение мыслей, ощущение пустоты в голове;

• соскальзывания с темы;

• наплыв бессвязных мыслей;

• расстройства в формулировании мыслей;

• неологизмы; затруднения образования новых понятий;

• отсутствие тенденции к дальнейшей переработке информации;

• расстройство мотивации;

• узость и односторонность самого мышления и опосредования.

Болезнь чаще начинается в 15–25 лет, начало может быть острым или постепенным. Острое начало после стресса или наличие аффективных симптомов связано с вероятностью более благоприятного исхода. Хроническое прогрессирующее течение сопровождается постепенной деградацией личности в форме апато-абулического синдрома с редукцией энергетического потенциала и социальным снижением. Продуктивные симптомы со временем блекнут, негативные нарастают. Рецидивы болезни (в среднем один раз в два года) наступают почти у всех больных, не получающих лечение, и у половины получающих его. Каждый второй больной совершает попытку самоубийства.

Наблюдения за хроническими пациентами позволили сделать вывод, что в течении шизофрении можно выделить по крайней мере четыре фазы, длительностью примерно по 10–20 лет, в зависимости от продолжительности жизни.

• Преморбид (доболезненное состояние — с рождения до примерно 10 лет) — формирование шизоидной личности с характерными особенностями коммуникации и социальной адаптации.

• Продром (предболезненное состояние — от 10 до 18–20 лет) — снижение социального функционирования, нарастание аутизации, «странностей» в поведении, ухудшение успеваемости, появление неспецифических симптомов (нарушения сна, тревога и др.).

• Прогрессирующая болезнь (с 18–20 до примерно 30 лет) — психотические приступы, сопровождающиеся ремиссиями с нарастанием дефекта или непрерывная психотическая продукция.

• Стабилизация (с 30 до 50 лет и старше) — психотические приступы становятся более редкими, менее тяжелыми, негативная симптоматика перестает нарастать, пациент находит определенную социальную нишу.

Некоторые авторы выделяют также фазу улучшения примерно после 30–40 лет течения болезни, когда психотические приступы могут полностью прекращаться и наблюдается тенденция к восстановлению социального функционирования.

Прогноз шизофрении ухудшается при постепенном начале заболевания, бедности психопатического мира, его близости к окружающей действительности и жесткой фиксации его структуры. Для терапевтического прогноза большое значение придается реакции больного на проявления симптоматики. Благоприятное терапевтическое значение имеют попытки своевременного распознавания приближающегося рецидива, обращение за медицинской помощью, активный прием лекарств, поиск социальной поддержки, избегание источников стресса, ограничение нагрузок, ответственности, проявляемых к себе ожиданий и требований.

К неблагоприятным признакам относятся мучительные самостоятельные попытки отделить реальность от психотических переживаний, демонстрация псевдонормальности и отрицание болезни, полная поглощенность психотическими переживаниями без попыток борьбы с ними, попытки отвлечься от слуховых галлюцинаций путем произвольных изменений уровня активности, переключение на различные виды работы или развлечений, алкоголизация и наркотизация.

Принципы психотерапии

Лечение пациента с шизофренией включает госпитализацию, медикаментозное снижение возбудимости нервной системы и повышение способности пациента и его семьи справляться со стрессовыми ситуациями. Пациенты редко соглашаются на добровольную госпитализацию, обычно они отказываются от лекарств и могут включать медперсонал в бредовую систему.

Фармакотерапию желательно начинать лишь после установления терапевтического контакта. Нейролептики подавляют эмоциональные центры головного мозга, облегчая больному подавление чувств, в результате ослабляются позитивные симптомы; на негативные симптомы эти препараты не действуют. Быстрое наращивание доз нейролептиков и одномоментная их отмена обычно сопровождаются соматическим дискомфортом, двигательным возбуждением, тревогой. Появляющееся при этом «озарение сознания болезни» может привести к суициду.

Необходимо проявлять гибкость в отношении назначения времени проведения беседы, частоты и продолжительности встреч. Если пациент может выдержать только 10 минут общения, следует назначить ему другое время и непременно выполнить свое обещание, чтобы укрепить доверие пациента. От психотерапевта требуется пунктуально соблюдать свои обещания и договоренности с пациентом, объяснять причину назначения лекарств (например, для уменьшения тревоги, раздражительности, улучшения сна и аппетита), предупреждать о возможности побочных явлений. Не следует создавать иллюзию всемогущества; надо избегать как собственного доминирования, так и манипулирования собой со стороны пациента.

Будьте постоянным и полезным (без желания спасать), уважайте личность пациента и его автономию, сосредоточьтесь на сохранившемся потенциале, проявляйте терпимость к нелепому и непредсказуемому поведению, а также терапевтический оптимизм. Учитывайте глубокую потребность пациента в эмпатии и одновременно отчаянный страх перед эмоциональной близостью, которая может уничтожить его внутренний мир. При этом предложение помощи может восприниматься как насилие или ловушка, вызывающая страх и агрессию.

Помогите пациенту осознать собственные желания в соответствии с его мнениями, убеждениями, мотивацией; почувствовать возможность установления отношений, в которых не отторгается его истинное «Я» и не отвергается он сам; разорвать те фрустрирующие ограничения, которые всегда возникают при его связях с другим человеком.

Конкретное мышление пациента обусловливает установление терапевтического контакта на конкретном языке жестов, мимики, восклицаний и намерений. Раздражение или недовольство пациентом, которое может промелькнуть в голосе или поведении терапевта, выражайте открыто, вербально, без недомолвок и двусмысленности, когда слова расходятся с мимикой. Учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента, давайте интерпретацию его поведения и слов вслух, в мягкой и ненавязчивой форме. Не избегайте никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к восприятию терапевта как враждебного родителя.

Обращайте внимание на то, какие чувства вызывает у вас пациент, чтобы получить представление о характерном для пациента стиля взаимоотношений. Отличайте чувства, которые являются прямой реакцией на личность пациента, от тех чувств, которые связаны с отвлеченными событиями, например, раздражение по поводу утренней драки пациента в отделении или из-за оскорбительных замечаний, которые пациент делает в отношении персонала.

Основные отличия психодинамической терапии пациентов с шизофренией исходят из ряда их особенностей.

1. Высокий уровень базальной тревоги, часто приближающийся к катастрофическому ужасу, который парализует активность.

2. Они не способны адекватно воспринимать и выносить амбивалентные высказывания и поведение психоаналитика. Двусмысленность, неоднозначность, непрокомментированные двойные коммуникации усиливают страх и тенденцию к расщеплению.

3. Склонные проецировать, пациенты обладают высоким уровнем подозрительности и опасениями за свою безопасность, что обязывает аналитика быть более открытым, чем с невротическими пациентами.

4. Затрачивая много энергии на организацию шизоидных защит, они быстро теряют «энергетический потенциал» в контакте с терапевтом, утомляясь от общения.

5. Они не готовы к близости в отношениях настолько, насколько к этому стремится невротик.

6. Парадоксальным образом они могут быть очень доверчивыми и склонными к слиянию с тем, кто к ним хорошо относится, не удерживая стандартных (невротических) границ коммуникации.

При уходе от чувства вины содержание переживаний остается в сознании, но «Я» не несет ответственности за них, так как воспринимает эти переживания как чуждые. Самообвинения воспринимаются как внушенные или озвучиваются в виде чужих голосов. Другая форма защиты — идентификация с мифической фигурой, которая по определению не может быть виноватой.

С учетом указанных особенностей техника свободных ассоциаций и провокация эмоционального напряжения противопоказана из-за опасности интеллектуальной и аффективной дезорганизации. Не проводится анализ сновидений, поскольку мышление больного и так сходно со сновидным. Не используются прямые интерпретации, так как сознание пациента заполнено потоком представлений из бессознательного. Интерпретация патологических симптомов основывается на знании особенностей архаичной психики и мифологии.

Избегают генетических интерпретаций, связывающих актуальные переживания с детскими травмами, поскольку подобные интерпретации способны усилить чувства страха, ненависти и вины. Эгосинтонность патологических защит и их вторичная выгода затрудняют осознание сопротивления, а попытка вскрыть его или, наоборот, удовлетворять инфантильные потребности пациента в зависимости и агрессии усиливает последние.

Некоторые элементарные для невротика аспекты внутренней и внешней реальности являются далеко не очевидными для пациента с шизофренией. Это касается, например, психотических представлений о том, что мысли и чувства равносильны действию, а фантазия не имеет отграничений от реальности. В работе с такими пациентами терапевт может чаще прибегать к прямым советам, особенно в том случае, когда от них зависит безопасность пациента. Важно подчеркивать, что пациент имеет много схожего с другими людьми в области фантазий, но только он допускает их ближе к сознанию, а другие — подавляют и отрицают их наличие. Когда это касается агрессивных фантазий, такие интерпретации могут снизить тревогу и чувство «инаковости», неадекватности.

Сопротивление терапии нарастает по мере приближения к болезненно воспринимаемому материалу в следующем порядке (В. Д. Вид, 2001).

1. Избирательное приведение аргументов в пользу своей защитной стратегии, произвольно вырванных из социального контекста и свидетельствующих о недостаточном учете всей полноты ситуации.

2. Ссылки на затруднения памяти, внезапную невозможность понять, сосредоточиться, прочувствовать и т. п., на неправдоподобную неориентированность в заведомо известном больному вопросе или невозможность его сформулировать.

3. Излишняя податливость, поспешное согласие с высказываниями врача без внутреннего их принятия.

4. Слезы или внезапно появляющийся симптом, исключающий возможность обсуждения проблемы при внешне декларируемой желательности его продолжения.

5. Опоздание или неявка на сессию без убедительных причин.

6. Уклонение в ходе беседы от проблемы или конфликта, непродуктивное переадресование инициативы, соскальзывание на другую тему или в чрезмерные обобщения, использование юмора для обесценивания эмоциональной значимости переживаний, снижение их масштаба.

7. Снабжение реальных фактов произвольными истолкованиями их значения, внутренняя противоречивость сообщаемой информации, искажение причинно-следственных связей.

8. Бездоказательное отстаивание субъективной правомерности собственного дезадаптивного поведения.

9. Отрицание существования действительности (реально имевших место событий, проявлений дезадаптации, реалистического прогноза).

10. Приведение псевдоаргументов, информации, содержащей намеренные, осознаваемые искажения реальной действительности.

11. Подача материала в очищенном от конфликтов и эмоций виде, молчание или малоинформативный речевой поток.

12. Стремление к сокрытию существенной для анализа проблем информации вплоть до отказа от ее сообщения и обсуждения.

13. Позиция терапевтического нигилизма: отрицание ценности терапии, постоянные жалобы пациента на отсутствие эффекта, на то, что он не узнает ничего нового.

14. Мгновенное бездумное отрицание смысла тщательной интерпретативной работы (в такие моменты часто виден контраст между жалобами на обманутые ожидания пациента и его торжествующим внешним видом).

Конец ознакомительного фрагмента.