Эхографическая оценка структуры плаценты

Вячеслав Ордынский, 2021

Благодаря современным ультразвуковым приборам доктора все лучше понимают процессы в главном связующем звене между матерью и ребенком – плаценте. Вячеслав Ордынский, кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики, предлагает новую шкалу изменений структуры плаценты, которая позволит качественнее оценивать результаты эхографии. Данная книга отражает почти 40-летний опыт проведения ультразвуковых плацентографических исследований, выполненных при обследовании как здоровых беременных, так и с различной акушерско-гинекологической и экстрагенитальной патологией. В ней рассмотрены варианты изменений структуры плаценты, а также предложена новая классификация их оценки. Издание рассчитано на специалистов ультразвуковой, пренатальной диагностики, акушеров-гинекологов, неонатологов, студентов медицинских вузов и врачей общей практики.

I. Этапы формирования и развития плаценты

Формирование плаценты начинается с имплантации бластоцисты в эпителий чаще всего задней стенки верхнего сегмента матки. Это происходит на 6-12 сутки гестации. Вокруг погрузившейся в эндометрий бластоцисты возникают многочисленные полости, заполненные материнскими эритроцитами и секретом маточных желез, что соответствует преворсинчатой или лакунарной стадии развития ранней плаценты. В последующем, в результате возросшей пролиферации примитивного цитотрофобласта формируются первичные ворсины будущей плаценты, покрытые вначале прерывистым, а затем сплошным слоем синцитиотрофобласта [10].

По мере развития беременности строение ворсинчатого дерева усложняется. Примерно с 8 недели беременности (Примечание. Здесь и далее указывается акушерский срок беременности в неделях, исчисляемых от 1-го дня последней менструации) это приводит к формированию структурных единиц плаценты — котиледонов. К концу периода плацентации (12 неделя) устанавливается окончательное количество котиледонов, которое достигает 200. Котиледон является основной структурно-функциональной единицей сформированной плаценты. Он образован стволовой ворсиной и ее разветвлениями, несущими сосуды плодовой части плаценты. Дальнейшие совершенствования в структуре плаценты, сменяющие период плацентации, характеризуются как период фетализации плаценты и период зрелой плаценты. Период фетализации длится в течение всего II триместра беременности до 35 недели III триместра и характеризуется дальнейшим ростом и усложнением ворсинчатого дерева [31].

Важным этапом развития плаценты является проникновение трофобласта в спиральные артерий беременной, которое осуществляется в два этапа — в I и II триместрах беременности. Пик первой волны инвазии трофобласта приходится на 9-10 нед. Вторая волна приходится на период 16-18 нед. В результате спиральные артерии превращаются в типичные маточно-плацентарные артерии, обеспечивающие постоянный приток артериальной крови беременной в межворсинковое пространство плаценты, в объеме, необходимом для адекватного роста и развития плода [10, 31].

Межворсинковое пространство (МВП) с плодовой стороны ограничено хориальной пластинкой с отходящими от нее ворсинами, а с материнской стороны — базальной пластинкой вместе с базальной децидуальной оболочкой и отходящими от нее септами (Рис. 2).

Рис. 2. Схематическое изображение циркуляции плодовой и материнской крови в плаценте (на разрезе): I — циркуляция плодовой крови в ворсинах плаценты, II — циркуляция материнской крови в межворсинчатом пространстве, III — направление движения материнской крови; 1 — пуповина, 2 — пупочная вена (оксигенированная кровь), 3 — пупочные артерии (деоксигенированная кровь), 4 — амнион, 5 — гладкий хорион, 6 — париетальная децидуальная оболочка, 7 — базальная децидуальная оболочка, 8 — миометрий, 9 — вены эндометрия, 10 — артерии эндометрия, 11 — перегородка плаценты, 12 — ворсины плаценты (справа — на разрезе), 13 — прикрепление якорной ворсины к базальной децидуальной оболочке. Оксигенированная кровь изображена красным цветом, деоксигенированная — лиловым: стрелками указано направление движения крови [32].

Далее рассмотрим современные возможности эхографической оценки структуры плаценты. Следует отметить, что исследование плаценты, расположенной по задней стенке матки, может быть затруднено вследствие экранизации ее плодом. В этих случаях оценка ее состояния (структуры) осуществляется через область расположения мелких частей плода, что позволяет визуализировать часть плаценты, как правило, достаточную для ее изучения. Кроме того, в процессе движения плода могут «открываться» дополнительные для исследования части плаценты.