Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум

Владимир Ткачёнок, 2013

Освещены особенности работы фельдшера бригады скорой и неотложной медицинской помощи, правила транспортировки пациентов, разработаны алгоритмы по диагностике неотложных клинических состояний, представлена техника выполнения различных манипуляций, даны рекомендации по применению медицинской аппаратуры и инструментария. Первое издание вышло в 2010 г. Для учащихся учреждений, обеспечивающих получение среднего специального образования, а также фельдшеров бригад скорой и неотложной медицинской помощи, амбулаторий поликлиник, студентов медицинских вузов.

Глава 2. Реаниматология

Первичная сердечно-легочная реанимация

Реанимация — комплекс мероприятий, направленных на оживление организма, выведение его из состояния клинической смерти и предупреждение биологической смерти.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) эффективна в случаях внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях организма. Ее проведение не показано пациентам с IV стадией рака, хроническим декомпенсированным больным, при неизлечимых болезнях в терминальной стадии, пациентам с признаками биологической смерти.

Механизмы внезапной смерти:

● фибрилляция желудочков (80 % случаев);

● асистолия;

● электромеханическая диссоциация.

Фибрилляция желудочков развивается постепенно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную СЛР положительная, на прекращение СЛР — быстрая отрицательная.

Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося или рецидивирующего ангинозного приступа. Признаки эффективности СЛР отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.

В пользу остановки кровообращения, не связанной с фибрилляцией желудочков, говорят данные об утоплении, инородном теле в дыхательных путях, повешении.

Терминальные состояния — состояния, предшествующие биологической смерти. Они обратимы, и на всех стадиях умирания возможно оживление.

Выделяют следующие виды терминальных состояний:

● преагония:

— двигательное возбуждение;

— частый, затем редкий пульс на крупных артериях;

— учащенное, в дальнейшем редкое, судорожное дыхание;

— снижение САД ниже 60–70 мм рт. ст.;

● терминальная пауза (от нескольких секунд до 3–4 мин):

— отсутствие дыхания;

— резко замедленный пульс;

— возрастание ширины зрачков и исчезновение их реакции на свет;

● агония — последняя вспышка жизнедеятельности с возможным возвращением сознания, учащением пульса, завершающаяся последним вдохом.

Последовательность проведения СЛР:

— констатация состояния клинической смерти;

— прекардиальный удар;

— обеспечение проходимости ВДП;

— ИВЛ;

— НМС;

— обеспечение постоянного венозного доступа и проведение лекарственной терапии;

— ЭИТ (дефибрилляция) и электрокардиография.

При проведении СЛР не должны присутствовать посторонние лица.

Клиническая смерть — состояние перехода от жизни к биологической смерти, возникает после остановки кровообращения.

Основные признаки клинической смерти:

— отсутствие сознания более 15 с;

— отсутствие пульса на сонных (бедренных) артериях;

— отсутствие дыхания или агональный тип дыхания более 1 мин;

— расширение зрачков (диаметр более 8 мм), отсутствие их реакции на свет, установка зрачков в центральном положении (появляется через 60–90 с после остановки кровообращения);

— резкая бледность или цианоз кожи;

— отсутствие сердцебиений и АД.

Для констатации остановки сердца достаточно наличия первых двух признаков. Это дает право немедленно приступать к СЛР, не тратя времени на определение других признаков.

Продолжительность состояния клинической смерти — 4–6 мин. Она может быть в форме асистолии (остановка сердца), фибрилляции желудочков сердца (вначале крупноволновой, затем мелковолновой), определяемой на ЭКГ.

На выявление каждого признака клинической смерти дается не более 5–10 с.

Для этого следует:

● установить отсутствие сознания у пострадавшего — окликнуть его, потрясти за плечо;

● определить пульс на сонной артерии, для чего сместить свои сомкнутые и выпрямленные II–IV пальцы с кадыка к «кивательной» мышце, где определить пульсацию артерии «подушечками» пальцев, не пережимая ее, помня, что пульсация может быть замедленной;

● проверить зрачок (величину и реакцию на свет), положив кисть на лоб и подняв верхнее веко I пальцем;

● проверить отсутствие или наличие дыхания визуально — по смещению грудной стенки; послушать, наклонив ухо ко рту, или ощутить дыхание своей щекой.

Признаки биологической смерти:

● помутнение и высыхание роговицы;

● «кошачий глаз» — зрачок умершего деформируется при сдавлении глаза пальцем, приобретая щелевидную форму;

● трупные пятна — пятна сине-фиолетового цвета, появляющиеся на участках тела, на которых лежит умерший;

● трупное окоченение — неподвижность суставов, уплотнение мышц, возникающие спустя 2–3 ч после остановки сердца.

Восстановление проходимости верхних дыхательных путей

При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Поэтому необходимо освободить дыхательные пути, выполнив тройной прием Сафара.

□ Тройной прием Сафара:

● максимально запрокинуть голову назад (при отсутствии перелома шейных позвонков), положив одну кисть на лоб, а другой взяв за шею сзади;

● вывести вперед подбородок, надавливая на углы нижней челюсти (или ввести I палец в рот за основание передних зубов, а остальными пальцами взять за подбородок) и одновременно открыть рот, чтобы нижние зубы были несколько впереди верхних зубов (для устранения западения языка);

● очистить полость рта: повернуть голову набок, раскрыть рот, зафиксировать челюсти перекрещенными I и II пальцами, находящимися позади коренных зубов; ввести в рот сомкнутые выпрямленные II и III пальцы другой руки (можно обернуть их бинтом или платком) и быстро круговыми движениями очистить полость рта от жидкости, слизи, инородных тел.

Можно использовать тупфер, резиновую грушу или отсасыватель. При использовании воздуховода следует ввести его выпуклой частью к языку, скользя его концом по нёбу, а затем, надавив на корень языка выпуклой частью, перевернуть его на 180° и ввести до входа в гортань; при этом фланец воздуховода должен не доходить до резцов на 1 2 см.

При спазме жевательных мышц следует применить роторасширитель (зажим), вводя его позади коренных зубов и вставляя затем свернутый бинт в виде распорки.

При необходимости выполняется интубация трахеи эндотрахеальной трубкой с помощью ларингоскопа.

□ Алгоритм действий при обтурации гортани и асфиксии. См. «Инородные тела верхних дыхательных путей».

Методика проведения искусственной вентиляции легких

Используют два метода проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ): «рот в рот» и «рот в нос».

□ Метод «рот в рот»:

● оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего или опускается на колени, если пострадавший лежит на земле;

● одну кисть подсовывает под шею пациента или удерживает ею выдвинутый вперед подбородок (большой палец находится на его верхушке);

● вторую кисть кладет на лоб, максимально запрокидывая голову назад; I и II пальцами зажимает крылья носа;

● делает глубокий вдох (объем воздуха от 500 до 700 мл) и, плотно прижав свой рот ко рту пострадавшего, делает резкий выдох;

● следит за подъемом передней грудной стенки; затем отстраняется и следит за пассивным выдохом по опусканию грудной стенки и звуку выходящего воздуха;

● рекомендуют начинать СЛР с беспаузной ИВЛ: не ожидая выдоха, сделать 3–5 вдохов — один за другим;

● в дальнейшем, если помощь оказывает один человек, — делается 2 вдоха с интервалом 3–5 с (ЧДД 12–18 в 1 мин), чередуя с НМС;

● использовать при ИВЛ марлю или носовой платок не рекомендуется, так как в легкие пострадавшего поступает мало воздуха;

● время одного вдоха не должно превышать 1,5–2 с;

● ИВЛ можно проводить с помощью S-образного воздуховода: манжета его должна плотно закрыть рот пациента; нос пациента зажимают пальцами; дыхание осуществляют через свободный конец трубки.

□ Метод «рот в нос»:

● запрокинуть голову пострадавшего, фиксируя ее рукой, расположенной на лбу;

● ладонью другой руки охватить снизу подбородок пациента, вывести вперед нижнюю челюсть, плотно сомкнуть челюсти, зажать губы I пальцем;

● сделать глубокий вдох, затем охватить нос пациента (не зажать носовые отверстия), плотно прижать губы вокруг основания носа и сделать быстрый выдох.

Этот метод показан:

● при травмах челюстей, губ, органов полости рта;

● наличии у пациента рвоты;

● невозможности открыть рот пациента.

Эффективность всех методов ИВЛ контролируется по поднятию передней грудной стенки пациента.

Методика проведения наружного массажа сердца

Метод заключается в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником, что позволяет восстановить кровообращение мозга, сердца, легких, почек, печени.

□ Техника проведения:

● уложить пациента на спину на ровную твердую поверхность (кушетка, пол, земля);

● освободить грудь и живот от стесняющей одежды (пояс, галстук, воротник);

● перед началом проведения СЛР для устранения фибрилляции желудочков сердца следует нанести прекардиальный удар:

— он производится кулаком (локтевой частью) с высоты 30–50 см в область средней трети тела грудины;

— локоть руки, наносящей удар, должен быть направлен вдоль тела пострадавшего; наносятся 1–2 удара;

— в последующем (при отсутствии эффекта удары периодически повторяются с немедленным контролем эффективности по каротидному пульсу;

● основание кисти расположить на 2–3 см выше мечевидного отростка грудины; ось ее должна совпадать с осью грудины;

● основание 2-й кисти расположить на тыле 1-й кисти под углом 90°;

● пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены и приподняты;

● обе руки разогнуть в локтевых суставах и расположить вертикально;

● надавливать на грудину следует с усилием, равным 8–9 кг (помогая массой своего тела), и смещать ее на глубину 4–5 см по направлению к позвоночнику; руки от груди при этом не отнимаются;

● фазы компрессии и декомпрессии должны быть равны по длительности и составлять 1 с;

● перерыв в проведении компрессий грудной клетки не должен превышать 5-10 с;

● проведение НМС должно сочетаться с проведением ИВЛ; на два вдыхания воздуха выполняют 15 компрессий грудной клетки, если помощь оказывает один реаниматор; если участвует два реаниматора — соотношение 1: 4–5;

● частота нажатий — 80-100 в минуту с фиксацией грудины в положении максимальной компрессии в конце толчка 0,3–0,4 с.

Лекарственная терапия

Все ЛС во время СЛР необходимо вводить в/в быстро. Вслед за вводимыми препаратами для их доставки до центрального кровообращения должны вводиться 20–30 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

Для стимуляции сердечной деятельности следует вводить в/в 0,1 % раствор эпинефрина 0,5–1 мл в 5 мл раствора. Эпинефрин можно вводить 3–5 раз с интервалом 2–5 мин.

Для борьбы с фибрилляцией желудочков вводят антиаритмические ЛС: 2 % раствор лидокаина — 2–3 мл или 5 % раствор амиодарона — 6 мл в/в медленно после 9–12 разрядов дефибриллятора на фоне введения эпинефрина.

При брадикардии и асистолии показано введение 0,1 % раствора атропина — 1 мл в/в струйно (повторно через 5 мин).

При отсутствии доступа к вене эпинефрин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5–3 раза) следует вводить в трахею (через интубационную трубку или перстнещитовидную мембрану) в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении асептики) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения ЛС (у детей противопоказаны). Пункция сердца проводится длинной иглой с мандреном (для спинномозговой пункции) с набранными ЛС в точке, на 1–2 см отступив от левого края грудины, в IV межреберье по верхнему краю V ребра, в перпендикулярном направлении до чувства «провала» иглы. Далее мандрен удаляют и потягивают на себя поршень. Если игла находится в полости сердца, то должна появиться кровь. После этого можно ввести ЛС.

Постреанимационная поддержка

Транспортировку пациента можно осуществлять только после стабилизации его состояния и в сопровождении реанимационной бригады СНМП.

Постреанимационная поддержка включает следующие мероприятия:

● продолжение респираторной поддержки: ВИВЛ (или ИВЛ) с 50 % кислородом в режиме нормовентиляции;

● продолжение инфузионной терапии допамином — 200–400 мг в 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида под контролем АД при САД менее 90 мм рт. ст.;

● анальгезия и седация — в/в введение 0,5 % раствора диазепама — 2 мл, или 20 % раствора оксибутирата натрия — 10 мл, или 0,005 % раствора фентанила — 2 мл, или 1 % раствора морфина — 1 мл;

● контроль уровня глюкозы в крови; при наличии гипогликемии вводится 40 % раствор глюкозы — 40 мл в/в;

● соответствующее лечение имеющихся аритмий;

● пациент транспортируется в ближайший стационар, где имеется ОИТР.

Особенности проведения СЛР детям до 14 лет

Проведение СЛР детям до 14 лет имеет следующие особенности:

● длительность клинической смерти у ребенка составляет 3–4 мин, поэтому диагностировать ее следует в течение 8–10 с;

● до начала проведения СЛР нужно отметить время остановки кровообращения и вызвать специализированную бригаду СНМП;

● определение пульса у детей в возрасте до 1 года рекомендуют осуществлять на плечевой артерии;

● проводить переразгибание головы и выдвижение подбородка следует очень бережно — с целью профилактики повреждений шейного отдела позвоночника;

● для освобождения дыхательных путей новорожденного можно одной рукой поднять за ножки, а другой — фиксировать головку в положении небольшого запрокидывания;

● при неэффективности этого метода следует уложить ребенка грудью и животом на свое предплечье под углом 40°, охватив пальцами нижнюю челюсть, а основанием другой кисти нанести 3–4 коротких удара по межлопаточной области;

● для проведения СЛР необходимо расположить ребенка на столе в положении на спине;

● запрокинуть головку и фиксировать ее кистью, положив I палец на лоб, а остальные — на теменную область;

● этап ИВЛ у детей до 1 года выполняется методом «изо рта в рот и нос»;

● можно проводить ИВЛ, удерживая ребенка на руках, подведя под его плечи свое предплечье и кисть, обхватив пальцами плечо ребенка, а другой кистью — ягодицы;

● ЧДД у новорожденных при проведении ИВЛ должна составлять 40–50 в 1 мин, дыхательный объем — 20–35 мл (объем щек); соответственно у детей грудного возраста — 30–40 и 40 — 100, у дошкольников — 20–30 и 150–200, у школьников — 16–20 и 300–400;

● для определения глубины вдоха следует ориентироваться на максимальную экскурсию грудной клетки и живота ребенка и появления сопротивления вдоху;

● пауза между вдохами должна составлять 2 с;

● при НМС точка давления у детей до 1 года должна располагаться на середине грудины;

● новорожденным НМС проводится только большими пальцами (кистями рук обхватывают грудь ребенка, располагаясь у затылочной части головы ребенка или перед ним); глубина смещения грудины — 1,5 см, частота компрессий — 120 в 1 мин;

● детям грудного возраста НМС проводится двухпальцевым методом (подушечками сомкнутых и выпрямленных III–IV или II–III пальцев рук); глубина смещения грудины — 1,5–2,5 см, частота компрессий — 100 в 1 мин;

● маленьким детям (1–8 лет) НМС осуществляется проксимальной частью одной ладони; глубина смещения грудины — 2,5–3,5 см, частота компрессий — 80–100 в 1 мин;

● соотношение ИВЛ и НМС у грудных детей — 1: 5;

● прекардиальный удар детям не проводится;

● состояние ребенка оценивается повторно через 1 мин после начала реанимации и далее каждые 2–3 мин;

● критерии эффективности проводимой СЛР: наличие пульсовой волны на сонных артериях в такт компрессии грудины, уменьшение степени цианоза кожи и слизистых, сужение зрачков и появление их реакции на свет;

● лекарственная терапия показана, если у ребенка не восстанавливается сердцебиение; вводится в/в эпинефрин — 0,01 мг/кг массы тела (1 мл эпинефрина следует развести в 9 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводить по 0,1 мл/кг массы тела);

● при эндотрахеальном введении доза должна быть в 2 раза выше;

● введение эпинефрина можно повторять через 3–5 мин, проводя СЛР;

● доза 0,1 % раствора атропина составляет 0,02 мл/кг в/в, введение можно повторить через 5 мин (не более 4 раз на всю СЛР);

● при продолжительности СЛР более 8–10 мин следует вводить в/в медленно в течение 2 мин через другой венозный доступ 4 % раствор бикарбоната натрия — 2 мл/кг;

● при фибрилляции сердца вводят 2 % раствор лидокаина 1 мг/кг массы тела;

● объем жидкости (0,9 % раствор натрия хлорида) при гиповолемическом шоке составляет 10–15 мл/кг массы тела;

● введение детям растворов глюкозы противопоказано;

● дефибрилляция детям начинается двумя попытками с мощностью 2 Дж/кг массы тела, а в третьей попытке — 4 Дж/кг.