Пневмония. Руководство

Виктор Казанцев, 2002

Руководство содержит самые современные сведения об этиологии и патогенезе, классификациях, диагностике и лечении пневмонии. Приводится подробное описание клинических вариантов течения заболевания в зависимости от этиологического агента. В разделах, посвященных лечению больных пневмонией, изложены не только различные схемы антибиотикотерапии, но и патогенетическое лечение, интенсивная терапия и полный перечень реабилитационных мероприятий. Книга предназначена для терапевтов, пульмонологов, инфекционистов и врачей других специальностей, а также для студентов медицинских вузов.

Глава 2

ЭТИОЛОГИЯ

По официальным данным МЗ РФ [Стандарты диагностики и лечения больных с H3J1, 1999], спектр возбудителей пневмонии в нашей стране представлен следующим образом.

1. Внебольничные пневмонии:

— Streptococcus pneumoniae';

— Mycoplasma pneumoniae';

— Haemophilus influenzae";

— Influenza virus';

— Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae';

— Legionella spp.;

— Staphylococcus aureus — редко;

— грамотрицательная флора — редко;

— в 20 — 30 % этиология пневмоний не устанавливается.

2. Госпитальные пневмонии:

• Грамположительная флора:

— Staphylococcus aureus.

— Streptococcus pneumoniae.

• Грамотрицательная флора:

— Pseudomonas aeruginosa.

— Klebsiella pneumoniae.

— Escherichia coli.

— Proteus mirabilis.

— Legionella pneumophila.

— Haemophilus influenzae — анаэробы;

— вирусы;

— Aspergillus, Candida;

— Pneumocystis carini.

Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний традиционно являются пневмококки и гемофильные палочки. Вместе с тем с 1970-х годов объективной реальностью стало возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных агентов, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоциста, различные микобактерии и грибы. Серьезной проблемой является возрастающая приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет — ассоциациями возбудителей, представленных обычно сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры [Ноников В. Е., 2000]. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (5 — 15 %) в зависимости от эпидемиологической ситуации и возрастного контингента. Этим инфекциям более подвержены молодые люди.

Если же отдельно оценивать этиологию внебольничных пневмоний средней тяжести и тяжелого течения, т. е. требующих чаще всего стационарного лечения, то превалирующим причинным фактором также является S. pneumoniae (15 — 35 %). Вторым по частоте агентом, по данным зарубежных исследований, является Legionella pneumophila, а в нашей стране второе место (около 10 %) занимает Haemophilus influenzae [Авдеев С. Н., ЧучалинА. Г., 2001]. Кроме того, при тяжелых внебольничных пневмониях в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести относительно большую долю возбудителей заболевания составляют Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вирусные инфекции являются причиной 5 % всех тяжелых пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Имеются описания тяжелых случаев внебольничных пневмоний, вызванных М. pneumoniae и Ch. pneumoniae, однако в целом значение этих атипичных агентов при тяжелых пневмониях невелико.

Таблица 1

Клинические ситуации при внебольничных пневмониях (по В. Е. Ноникову, 2000)

Таблица 2

Спектр микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию у взрослых [Ewig S., 1997]

3. Аспирацнонныс пневмонии обусловлены попаданием в дыхательные пути из желудка (при регургитации) неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) чаще всего в сочетании с разнообразной грамотрицательной палочковой микрофлорой.

4. Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета связаны с цитомегаловирусной инфекцией, патогенными грибами, Pneumocystis carinii, микобактериями туберкулеза, а также практически со всеми микробными агентами, упоминавшимися в других рубриках.

На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S.pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам. Крупное исследование по изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам Alexander Project выявило наличие пенициллин-резистентных штаммов S. pneumoniae в отдельных регионах (Франция, Испания) до 51.4 % случаев. Устойчивость S. pneumoniae к эритромицину и котримоксазолу достигала соответственно 45.9 и 60.6 % [Felmingham D. et al., 1999, 2000]. Начиная с 1975 г. у больных пневмонией стали выделять штаммы гемофильной палочки, резистентной к ампициллину. В 1990 г. в США число таких штаммов возросло до 20 %, причем резистентность связана не только с продукцией (3-лактамаз [Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В., 1996].

Проблема устойчивости S. pneumoniae к антибиотикам в России пока не столь актуальна, как на Западе: по данным многоцентрового исследования «ПеГАС-1», умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококков были выявлены в 9 %, однако следует помнить, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе. Значительную проблему представляет устойчивость к антибактериальным препаратам синегнойной палочки. По данным исследования в Москве, устойчивость P. aeruginosa к цефтазидиму составляла 55 %, к цефепиму — 47, к гентамицину — более 60, к ципрофлоксацину — 45 %, наименьшей устойчивостью P. aeruginosa обладала по отношению к имипенему — 12 % [Страчунский Л. С., Богданович Л. С., 2000].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Тяжелая внеболышчная пневмония// Русский мед. журн, — 2001. — Т. 9, — № 5, — С. 177 — 178.

Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. — М., 1996. — 176 с.

Ноников В. Е. Внебольничные пневмонии// Consilium-medicum. — Т. 2. — № 10, — 2000, — С. 396 — 400.

Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких/ Приказ МЗ РФ от 09,10.1998. № 300/ (Библиотека журнала «Качество медицинской помощи» № 1/99 г.). — М.: ГРАНТЪ, 1999. — 40 с.

Страчунский Л. С., Богданович Л. С. Состояние антибиотикорезистентности в России// В кн.: Антибактериальная терапия. Практическое руководство/ Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. — М„ 2000, — 190 с.

European Study on Community-acquired pneumonia (ESOCAP) Commitee. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections// Eur. Respir. J. — 1998, — N 11, — P. 986 — 991.

Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis// Eur. Respir. Mon. — 1997. — N3, — P. 13 — 35.

Felmingham В., Washington J., and the Alexander Project Group. Trends in the antimicrobial susceptibility of bacterial respiratory tract patogens — findings of the Alexander Project 1992 — 1996// J. Chemother. — 1999 — N11. — P. 5 — 21.

Felmingham D., Gruneberg R. N., and the Alexander Project Group. The Alexander Project 1996 — 1997: latest susceptibility data from this international study of bacterial patogens from community-aquired lower respiratory tract infections// J. Antimicrob. Chemother. — 2000, — N 45, — P. 191 — 203.

Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Communityacquired pneumonia in adults: guidelines for management// Clin. Infect. Dis. — 1998, — N 26, — P. 811 — 838.

Конец ознакомительного фрагмента.