Смыслы психотерапии

Виктор Каган, 2018

Книга построена как свободное обсуждение автором сути психотерапии и своего опыта долгой работы в ней. Она посвящена вопросам, встающим перед каждым психотерапевтом: что такое психотерапия, как она меняется со временем, как взаимодействует с культурой, религией, искусством, как представлена в сознании терапевта, как он видит ее место в жизни отдельного человека и в меняющемся мире, ее отношения с медициной и психологией, свои место и роль в ней, то, что происходит между ним и пациентом. Психологам, врачам, людям помогающих профессий и всем, кого интересует психотерапия.

Трансметодическая психотерапия^[11]

Сегодня в мире насчитывается больше 500 восходящих к разным школам, направлениям, теориям психотерапий и число их продолжает расти. Такое ветвление психотерапевтического дерева закономерно и отрадно. Остается лишь определиться с тем, что такое это дерево? Без этой определенности ветвление грозит стать просто фрагментацией. Эффективность каждой из психотерапий, судя по отчетам работающих в ней, достаточно высока. Правда, Г. Айзенк (Айзенк, 1994) с цифрами в руках утверждал, что процент спонтанных, лекарственных и психотерапевтических ремиссий при неврозах практически одинаков, а другие добавляют, что эффективность психотерапии не достигает уровня успешности работы шаманов/знахарей в сохраняющихся традиционных культурах. Реакция психотерапевтов на это напоминает известный анекдот времен застоя: «Злые языки утверждают, что я не товарищ Брежнев, а кукла из папье-маше и внутри у меня пластинка Апрелевского завода… Апрелевского завода… Апрелевского завода…» И хотя психотерапия не кукла, мы вправе задаться вопросом, а что там внутри, что делает психотерапию психотерапией? Ибо ясно ведь, что просто воспроизведение психотерапевтического действия — сесть так-то, сказать то-то и т. д. — еще не психотерапия (Гозман, Егорова, 1992). Вспоминаю услышанную в 1970-х историю.

Молодая актриса балета получила в автокатастрофе тяжелые повреждения и больше года провела в больнице, где ее собрали по частям. И вот наконец врачи говорят, что она может встать. А она не может! Поскольку хирурги утверждали, что физических причин для этого уже нет, было решено использовать гипноз. Одна, вторая, третья попытки видных специалистов — неудачи. Встала она на сеансе у четвертого — не знаменитого, не использовавшего какие-то особые техники. Но он работал в присутствии мужа пациентки. Объяснение было простым: «Она была красавицей, привыкшей чувствовать на себе восхищенное внимание, а посмотрите на нее теперь. Она видит это острее других, но не хочет видеть. Ее защита — чувствовать себя прежней и даже больше. Это не позволяет ей остаться наедине с мужчиной и подчиниться внушению. Она и вела себя, как красавица, на которую мужчина не может не покуситься. А при муже смогла чувствовать себя просто желающей выздороветь больной». Вот и все! И не то чтобы терапия трижды была неэффективной — просто она произошла всего один раз.

Допуская, что мое утверждение покажется ересью, рискну все же утверждать, что там, где психотерапия действительно происходит, она всегда эффективна. Так есть ли нечто кроме эффективности, позволяющее сказать: «Да, это психотерапия»?

Выделить это нечто в чистом виде пытались Р. Бендлер и Д. Гриндер, анализируя работу ведущих психотерапевтов (Бендлер, Гриндер, 1993; 2005). Результатом стал выход на арену нейролингвистического программирования (НЛП). Но, с одной стороны, освоившие этот метод часто покидают психотерапию, а с другой — немало психотерапевтов освоили НЛП как по нотам, но сложить эти ноты в музыку психотерапии им не удается — они производят что-то нейролингвистическое, но программирования не происходит, что-то не дается в руки, прячется. Это что-то стремятся ухватить за хвост многие новые направления — духовные психологии, психосинтез и др., пытающиеся преодолеть ограничения сциентистских подходов. Они обращаются к рамочным понятиям духа, высшего Я и т. п., наделяемых примерно тем же статусом, каким академическая психология наделяет понятия возбуждения, торможения, рефлексов, доминанты, установки. Более того, выражаются надежды и ставятся задачи научно изучить содержание таких рамочных понятий. Но свойство рамочных понятий заключается как раз в их рамочности — помещенные в картину они теряют свои содержания и роль (Щедровицкий, 1993).

Здесь во избежание упреков в излишнем критицизме сошлюсь на некоторые повороты собственного опыта. Я начинал как психиатр и работал почти во всех областях психиатрии в условиях едва ли не XIX в. и практически без параклинического обследования. Затем встретился с другой психиатрией, где были ЭЭГ, нейрофизиология, медицинская психология, начиналась групповая психотерапия и т. д., оказавшись перед задачами и возможностями гораздо более объемного видения расстройств, ранее воспринимавшихся лишь через призму восходящей к Крепелину типологии. Позже работал в детском центре с широким кругом нарушений — от проблем воспитания и неврозов до расстройств психотического уровня, сочетая это с работой врача-электрофизиолога. Это давало бесценный опыт, вновь и вновь ставивший меня перед проблемой того, как объединить разные языки анализа в текст, из которого следует построение помощи. Тогда мечтал написать книгу «Синтетическая детская психиатрия». Потом пытался некоторые идеи из так и оставшейся ненаписанной книги воплотить в преподавании детской психиатрии проходящим усовершенствование врачам. Там убедился, что дело больше во враче, чем в психиатрии — итогом были сначала организация курса детской психологии и психосоматики, а потом и полный уход в психотерапию, консультирование, тренинговую работу. По мере знакомства с различными направлениями и методами нарастало впечатление, что в разной режиссуре играется один и тот же спектакль, содержание которого уходит далеко в опыт культуры и истории. Так выстраивалась линия «психиатрия — психотерапия — психология — культура», которая вела к вопросу о неких объединяющих их сущностях и существующих различиях, о внешних и внутренних границах пространств человеческого опыта и профессии, с одной стороны, и моего собственного человеческого и культурного опыта — с другой.

Поиски этих границ возможны несколькими путями. Два из них К. Поппер (Поппер, 1992) обозначил как методологический эссенциализм (раскрытие и описание при помощи определений подлинной сущности, природы вещей и явлений; стремление доискаться до того, что такое вещи и явления на самом деле и какова их подлинная сущность) и методологический номинализм (описание представленных в опыте вещей и явлений и объяснение их при помощи универсальных законов; описание поведения вещей и явлений в разных обстоятельствах и поиск его закономерностей). Оба пути допускают разные способы их прохождения — религиозный и мирской, экспериментальный и экспериентальный, логический и образный и т. д. Не возводя ни попперовские пути, ни способы их прохождения в альтернативы, пытаюсь оставаться в рамках мирского методологического номинализма. Это не атеизм как вывернутый наизнанку способ веры, а лишь обозначение профессиональных границ. Психологические практики, психотерапия — дело мирское и обмирщение религиозных понятий и категорий равно как и клерикализация психологического — путь самообмана, создающий много самонадеянных и небезопасных иллюзий. Не могу не согласиться с Дж. Бюдженталем, считающим: «Работа психотерапевта, отрицающего тайну, имеет разрушительные последствия. Такой психотерапевт скрыто или явно передает клиенту взгляд на мир, при котором все может и должно быть понято и поставлено под контроль» (Бюджентал, 1995, с.109). В психотерапии без тайны понятия Высшего Я или Духа становятся такими же объектами и средствами манипуляций контроля и управления, как и понятия сциентистской психологии. Границы тайны, я бы сказал, не сужаются, а смещаются, всегда оставляя меня перед задачей узнавания в лицо и принятия тайны как части жизни, «уважения вездесущности тайны» (Дж. Бюджентал), то есть принятия ее такой, какова она есть, без насилия над ней переназыванием и редукциями к якобы понятному.

Б. Данэм (Данэм, 1984) заметил, что метод, при помощи которого мы что-то делаем, вытекает из характера того, что надлежит сделать. Применительно к психотерапии это можно описать как медицинскую и психологическую парадигмы (см. выше табл. 1).

В медицинской парадигме методу придается значение лекарства, имеющего свой круг показаний и противопоказаний, осложнений и побочных эффектов. Такая научная мифология создает установки, которые и определяют эффективность метода — работает не только, а часто и не столько он сам, сколько мое отношение к нему. Это так даже применительно к психотропным средствам. В США с использованием двойного слепого метода был проведен эксперимент^[12]: две группы врачей одним и тем же препаратом лечили тщательно подобранных по сходству бредовых больных, но врачи одной группы верили в препарат, другой — нет; в каждой группе, не зная того, половина врачей получала для применения препарат, а вторая половина — плацебо; после окончания лечения состояние больных оценивали не посвященные в условия эксперимента независимые эксперты — эффективность у веривших в препарат, но использовавших плацебо врачей оказалась достоверно выше, чем у не верящих, но использовавших настоящее лекарство.

В психологической парадигме метод работает как инструмент структурирования терапевтического процесса и как способ интерпретации происходящего в нем. Это легко увидеть, сопоставляя истории одного и того же пациента в передаче психоаналитического, поведенческого, экзистенциального, гештальттерапевта. В отличие от медицинской парадигмы здесь группировка школ/направлений идет от метода, а не от симптома, или говорят о методологиях холизма, синтеза, эклектики и т. п. Но что все-таки в терапевтическом процессе работает — остается не более определенным, чем в парадигме медицинской. Один из занимающих меня примеров этого — лечение от алкогольной и наркотической зависимостей (я не имею в виду лечение принудительное, после которого в течение года у 90 % и более «излечившихся» наблюдаются рецидивы). Многие сторонники и медицинской, и психологической парадигм, ссылаясь на опыт движения Анонимных Алкоголиков, считают, что кодирование по А.Р. Довженко — это «защищенный патентом РФ обман». Анализ их критики показывает, что метод понимается ими не шире, чем половой акт в исключительно генитальном его измерении. Вне поля внимания остается делаемое самим пациентом: принятие решения о лечении, выбор терапевта, закрепление решения через действия — поиск средств на дорогу и оплату кодирования, приобретение билетов, преодоление немалого расстояния, выполнение условия трехнедельного воздержания, то есть de facto вступление в контракт, который будет de jure заключен перед самой процедурой. При этом пациент должен провести огромную внутреннюю работу, которая без участия врача нелегка, но в ней нет необходимости раскрываться, преодолевать стыд, копаться в своих переживаниях и вербализовать их и т. д. Правда, врач эту работу не контролирует и, стало быть, не может связать со своими усилиями — пациент работает с собой внутри себя так, как может и как это ему лучше. Психотерапевт делает иное — шоковым воздействием в момент готовности и восприимчивости пациента, подготовленных долгими внутренней работой и ожиданием, переводит уже сделанное пациентом в плоскость факта; то же происходит со значимым для пациента окружением. Но тогда придется заключить, что методика имеет не решающее значение, а структурирование процесса имеет право быть разным, и дело в том, существует ли нечто, переводящее его в целительную систему отношений. Когда центры лечения алкоголизма «по Довженко» стали открываться чуть ли не в шаговой доступности, т. е. из процесса был элиминирован весь путь до собственно кодирования, эффективность резко упала.

Я уже приводил пример достижения психотерапевтического эффекта без психотерапии^[13]. Психотерапия говорит на языке постижения, а не объяснения. И недаром не переживавшим психотерапию, рассматривающим ее на рассудочном уровне так трудно рассказать о ней, не встречая в ответ: «Ну и что? Мы с друзьями тоже разговариваем» или «Это понятно, но…» Молодому коллеге, занявшемуся групповой психотерапией с психосоматическими пациентами, заведующий отделением в клинике неврозов (!) сказал: «Я понимаю — вы любите больных. Это хорошо. С больными тоже надо поговорить, они тоже люди. Но вы все разговариваете и разговариваете, а когда же вы лечить будете?»

Этот вопрос, хотя и от противного, приводит к вопросу о сущности психотерапевтического общения. Действительно, зачем ходить к психотерапевту и платить деньги за разговоры вместо того, чтобы поговорить с друзьями? Только ли потому, что «Исповедаться жене? Боль ей будет непонятна. Исповедаться стране? До испуга необъятна» (Е. Евтушенко)? В этом много правды, но не вся правда. Обыденные диалоги чаще всего монологи вдвоем, в которых собеседники обмениваются словами, а не смыслами. Будь личностные смыслы — свои и другого — всегда открыты обыденному сознанию, не было бы нужды в психотерапии (собственно, так и происходит, когда они открыты — когда собеседник не только слушает, но и слышит меня). Именно в их поле возможно наступление момента диалога, невозможного в пространстве обыденного сознания, где лежание на кушетке и произнесение всего, что приходит в голову, — не есть психоаналитическая, а перевод матерью за руку боящегося переходить дорогу ребенка — не есть поведенческая терапия.

Психотерапия — я имею в виду не ее внешнюю, формальную сторону, а то, что делает ее психотерапией — происходит и совершается в особом, отличном от обыденного измерении сознания. Эта особость звучит во многих определениях — особое пространство взаимодействия, психотерапевтическая жизнь, психотерапевтическое присутствие, эмоциональная вовлеченность и др. Число таких определений велико, и если не стремиться его умножить, то можно остановиться на понятии транса в широком смысле слова — от гипнотического, ритуального через медитационный опыт до состояний, когда открываются красота и искусство, состояний, из которых нас выводит чужое «Ты где? Что ты застыл, как завороженный?», или которые остаются незамеченными, как часто не замечаются Petit Mal^[14]. Нет никакой нужды ни патологизировать, ни мистифицировать понятие транса. Обыденное состояние сознания это поле активного осознавания, в которое, говорят кибернетики, в каждый момент выводится лишь 2 % содержания психики. Можно сказать, оно двумерно и изрядная часть человеческой жизни посвящена попыткам расширения его мерности, «смены картинки» — досуг, развлечения, игры, захватывающая работа, творчество, секс, алкоголь, наркотики и др. Расширение мерности сознания, изменения его внутренних и внешних семиотических границ, трансформации его семантики, грамматики и синтаксиса с возможностью устанавливать новые связи и порождать новые смыслы и формы — вот примерный набор характеристик транса. Я намеренно избегаю обращения к религиозным, энергетическим, мистическим и др. описаниям транса — в интересующем меня плане это не так важно, как важно подчеркнуть, что трансовые состояния — необходимая, закономерная и широко представленная часть жизни вообще и психотерапии в частности, а не патология или дурная мистика. Но как раз это удручающе часто остается за скобками рассмотрения психотерапии и эпицентром обсуждения остаются методы.

Что делает и какой задаче служит метод, каково его место в психотерапии? Он, конечно, структурирует терапевтический процесс, делает его постижимым, служит одним из средств психотерапии. Но основная его роль — обеспечение возможности наступления терапевтического транса, момента диалога. Метод — осознаваемое терапевтом отражение его работы, но он никогда не бывает беспримесно чистым. Можно сколько угодно говорить, что внушение, бихевиоральная терапия, НЛП манипулятивны, но при этом даже ортодоксы непринятия манипулятивности не могут избежать их в своей работе. Всякая терапия, к какой бы школе она себя ни относила, неизбежно трансметодична. Утверждение «Сколько психотерапевтов, столько психотерапий» фиксирует не количество методов, а индивидуальные пути трансметодичности.

Предлагаемый подход переводит проблему интеграции психотерапии из плоскости комбинаций методов в плоскость осознания трансметодичности и осмысления методов в трансметодическом контексте. Психотерапия рискует становиться небезопасной, когда пациент для метода, а не метод для пациента, когда метод служит потребностям терапевта, когда лежащие вне метода, но от этого ничуть не менее реальные процессы игнорируются или отвергаются.

Ветвление психотерапии закономерно приводит к встречным тенденциям интеграции, которая реально уже и происходит. Но то, как она протекает и куда приведет, существенно зависит от выбираемых путей. Интеграция требует не фиксации обнаруживаемых различий и эклектики их использования, а поиска общего. Таким общим мне представляется трансметодичность как представление о прохождении разных методических пространств в поисках и подготовке терапевтического транса. Она облегчает видение и понимание психотерапии в широком контексте жизни и культуры, подводит к возможности диалога медицинской и психологической парадигм, прикладной психологии и психологической практики, помогает избежать потенциальных издержек в интеграции психотерапии, о которых предупреждал А. Лазарус (Lazarus, 1955).

Примечания

11

По: В. Каган. Трансметодическая психотерапия // Незав. Психиатр, журн. 1996. № 3. С. 39–43; Kagan V. Transmethodological psychotherapy // Proceedings of the international conference «Humanistic psychology towards the XXI century». Sept. 18–20. Vilnius, 1997. P. 44–48.

12

Статья 1980-х гг., на которую из-за утраты архива сослаться не могу, но за точность передачи сути ручаюсь. — В.К.

13

См. Янусово мышление психотерапии в этой книге.

14

Малый эпилептический припадок, проявляющийся только короткой утратой сознания. — В.К.