Психиатрия. Курс для чайников

Бахытжан Аширбеков, 2023

Это книга о психиатрии – самой закрытой и таинственной медицинской специальности. В ней вы узнаете какими проблемами и болезнями занимаются психиатры и чем же они отличаются, например, от невропатологов. Возможно, книга поможет вам лучше понять и принять себя и окружающих и уж определенно точно расширит ваши знания о нас самих, о нашей психике и о мире, в котором мы живем. В первую очередь книга предназначена для самого обычного человека, не имеющего специального медицинского образования, а потому написана вполне доступным языком. Но вполне вероятно, что она может также оказаться полезной и интересной для врачей-непсихиатров, которые когда-то в студенческие годы прошли цикл по психиатрии и, наверняка, многое уже подзабыли.

Глава 1.1. Что такое психика

Дать однозначное, емкое, и при этом понятное для всех, определение психики очень сложно. Примерно мы все представляем, что это такое. Мы все непосредственно воспринимаем наш внутренний мир, наши чувства, мысли, воспоминания и примерно понимаем, что все это как бы и есть психика. Часто психику отождествляют с душой, с сознанием. Все это, в принципе, отчасти верно.

Попробуем теперь лучше понять, что такое психика, исходя из того, зачем она нужна, из чего состоит, как работает и как формируется.

1.1.1. Для чего нужна психика

Все живые организмы на Земле, в том числе и человек, живут в условиях окружающей среды. Из внешней среды организм получает пищу, кислород, воду и т. д. Организм не может существовать сам по себе, без обмена веществами и энергией с природой. И чем лучше организмы приспособлены к окружающей среде, тем лучше они выживают и размножаются.

Так вот, психика нужна живым организмам для более успешной адаптации и выживания.

Простейшие одноклеточные (вспомните про амебу и инфузорию-туфельку из школьной биологии) уже могут реагировать на сигналы извне (в основном на химические сигналы). Они сокращаются, меняют форму, стараются уйти в сторону от опасности. Эта способность, которая называется раздражимость, в ходе эволюции тысячекратно усложнилась и привела к формированию сложной психики у высших животных.

У одноклеточных организмов, конечно же, нет психики. Для появления психики нужно, чтобы у организма была более или менее организованная нервная система. Такая нервная система есть только у многоклеточных сложных организмов, в которых разные типы клеток выполняют разные функции. Например, мышечные клетки обеспечивают движение, клетки кишечника обеспечивают пищеварение и т. д.

Нервная система у человека и у всех животных состоит из специализированных нервных клеток — нейронов. Эти нейроны специально созданы природой для обработки информации и управления многочисленными процессами, протекающими в организме.

Нервная система человека — самая сложная на Земле и включает в себя головной мозг, спинной мозг и множество нервов, которые словно нити проникают в каждый уголок нашего тела.

Наш головной мозг состоит из больших полушарий, промежуточного мозга, среднего мозга, мозжечка, продолговатого мозга. Каждый из этих отделов выполняет свои определенные задачи.

Нервная система успешно справляется с обработкой внутренней информации от организма и с управлением внутренними процессами организма. В нашем организме постоянно одновременно протекают сотни больших и мелких процессов: наши легкие дышат, сердце гоняет кровь по сосудам, выделяется желчь, переваривается пища, выделяются гормоны, почки фильтруют кровь, моча накапливается в мочевом пузыре и т. д. И все это должно работать слажено и скоординировано.

Но еще нервная система должна обрабатывать внешнюю информацию. Чтобы успешно адаптироваться к внешней среде организм должен знать, что происходит вокруг него. Должен суметь воспринять информацию, обработать ее, сделать выводы, принять оптимальное решение и предпринять соответствующие действия. Кроме того, нервная система должна соотнести внешнюю информацию с внутренними данными о состоянии внутренних процессов и внести соответствующие корректировки в работе систем организма.

Для успешного решения этих сложных задач и появилась в ходе эволюции психика. Элементарные зачатки психики есть уже у червей. В дальнейшем в течение миллионов лет нервная система и психика животных становилась все сложнее и достигла текущего высшего развития у человека.

Благодаря развитой психике человек успешно приспособился к природе. Более того, человек стал приспосабливать природу под себя и распространился по всей Земле, как никакой другой вид животных. Все животные на Земле вынуждены жить в определенной природной нише, в условиях, которые подходят для их жизни и размножения. Например, крокодилы живут только в водоемах теплого климата, белые медведи — только в пределах полярного круга и т. д. И только человек, имеющий самую сложную нервную систему и самую эффективную психику, может жить практически в любом уголке планеты и даже потихоньку уже выходит за ее пределы. И эти преимущества дали ему не толстая кожа, крылья, рога или мускулы, а именно психические способности.

1.1.2. Компьютер, мозг и психика

Работу головного мозга для наглядности можно сравнить с работой и строением компьютера.

Компьютер состоит из разных деталей, блоков, плат, микросхем и т. д., то что еще просто называют «железом». «Железо» само по себе не работает. Для работы компьютера и любого подключаемого к нему дополнительного устройства необходимы программы («софт»), которые устанавливаются на «железо». Т. е., для того, чтобы мы могли пользоваться компьютером нам нужны реальное физическое «железо» (в виде системного блока, монитора и др.) и виртуальные программы (операционная система, «офисовские» программы, драйвера и др.).

Примерно, то же самое с работой нашего мозга. Наше «железо» — это сама нервная система: головной мозг с его большими полушариями, корой, нейронами, спинной мозг и нервы. А наш «софт» — это наша психика, которая подобно программам обеспечивает работу головного мозга. И одно не работает без другого.

Продолжим аналогию и разберем из чего состоит психика.

У компьютера есть специальные устройства ввода информации (клавиатура, камера, микрофон, дисководы, сканер) и соответствующие программы. Эти устройства обеспечивают поступление информации в компьютер. У человека есть соответственно органы чувств (глаза, уши, язык, обоняние, кожа). От них через нервы, как по проводам, в головной мозг поступает информация в виде сигналов. За восприятие и первичную обработку этих сигналов отвечает такой блок психики, как психическая сфера ощущений и восприятия.

В компьютере (процессор, ОЗУ, жесткий диск и др.) далее происходит обработка и хранение информации. У человека за это отвечают определенные структуры головного мозга и психические процессы мышления и памяти. Мышление позволяет нам анализировать ситуацию, делать выводы, принимать необходимые решения. Память обеспечивает хранение информации и воспроизведение ее при необходимости.

Результаты обработки информации компьютер выдает через экран, принтер, колонки и еще какие-нибудь девайсы выхода. Наш головной мозг и психика выдает ответ через вегетативные и двигательные реакции, речь, действия, поступки, поведение.

Вегетативные реакции — это реакции наших внутренних органов. Например, в ответ на опасную ситуацию у нас повышается артериальное давление, усиливается работа сердца и кровообращение. Наш речевой или поведенческий ответ проявляется в том, что мы в зависимости от ситуации говорим те или иные слова, совершаем те или иные поступки.

На этом наше сходство с современными компьютерами заканчивается, потому что у нас есть еще такие важнейшие сферы психики как эмоции, воля и сознание. Возможно, в будущем, если верить прогнозам фантастических фильмов, и появятся компьютеры с искусственным разумом, обладающим эмоциями и собственной волей. Но пока что это не так.

Эмоции отражают степень удовлетворенности различных потребностей человека, лежат в основе его мотивов и стремлений. Эмоции тесно связаны с волевой сферой человека, и вместе они во многом определяют поведение человека и наряду с сознанием и самосознанием лежат в основе того, что мы называем «Я», того, чем мы являемся как субъект, как личность.

1.1.3. Уровни психики

Можно выделить сознательный и бессознательный уровни психики.

Сознательный уровень психики — это наше сознание, наши мысли и эмоции, наши ощущения и образы, которые мы осознаем в данный момент. В каждый момент времени мы осознаем кто мы, где мы находимся, понимаем какой сегодня день, что вокруг нас происходит, что нам говорят окружающие и что говорим мы сами, о чем думаем и т. д.

Однако, подобно айсбергу, у которого есть подводная часть, гораздо большая, чем надводная видимая часть, у психики есть глубокий обширный бессознательный уровень. На этом бессознательном уровне происходят все автоматизированные процессы психики, которые не требуют участия и контроля нашего сознания.

Например, когда я в темноте вхожу в свою комнату, моя рука сама автоматически тянется к выключателю и включает свет. Я даже не осознаю это свое действие, не осознаю того, что делает моя рука, мое сознание может быть занято совершенно другими мыслями. И мне не нужно отвлекаться на то, чтобы включить свет. Так как я прежде делал это уже сотни раз, мой мозг запомнил эти действия, запомнил расположение выключателя в этой комнате и данную задачу перевел на автоматический режим в бессознательный уровень психики, чтобы не отвлекать мое сознание от решения более важных задач.

Но вот, допустим, я переехал в другую квартиру, и теперь в моей новой комнате выключатель находится не слева, а справа. Первые дни моя рука будет по привычке тянутся налево, и мне придется каждый раз вспоминать, что теперь то выключатель справа и уже сознательно корректировать свои действия. Данная задача из автоматизированного бессознательного режима «автопилота» перейдет в режим сознательного «ручного управления». И этот сознательный режим сохранится до тех пор, пока я не привыкну к новой комнате с ее особенностями, и тогда по прошествии 1–2 месяцев эта задача по включению света вновь перейдет в автоматический режим.

Спортсмены повторяют определенный набор сложных движений (в фигурном катании, гимнастике, боксе и т. д.) десятки тысяч раз, переводят управление ими на бессознательный уровень и становятся способны выполнять их на автомате, быстро, не теряя времени на обдумывание и сознательный контроль.

Таким образом, на бессознательном уровне психики работают все заученные нами движения, шаблоны мышления, стереотипы, привычки, наши эмоциональные реакции и т. д.

Такая автоматизация психических процессов обеспечивает экономный и эффективный режим работы мозга. Но в этом есть и свои минусы. Например, мы часто воспринимаем какие-то события или поступки других людей и реагируем на них не объективно, а через призму своих шаблонов и программ, хранящихся на бессознательном уровне психики. Часто бывает, что мы сами не понимаем, почему в той или иной ситуации мы отреагировали именно так, почему у нас возникли именно эти чувства. И происходит это потому, что мы осознаем лишь ту часть своих психических процессов, которые лежат на поверхности, в то время как корни их уходят глубоко в бессознательное.

Пожалуй, самый известный человек, с чьим именем связано учение о бессознательном — это австрийский психиатр Зигмунд Фрейд (1856–1939). О нем, наверное, слышал каждый образованный человек в мире. Он, конечно, был далеко не первый, кто писал и говорил о бессознательном, но, именно его труды подняли эту проблематику на новый уровень и широко ее популяризировали.

Помимо деления на сознательное и бессознательное, также можно условно выделить «низшие» и «высшие» формы психики.

«Низшие» слои психики очень плотно связаны с биологией организма, с функционированием наших органов. Это наши инстинкты и влечения (например, наше сексуальное влечение или пищевые инстинкты). Такие формы психики есть и у животных.

В отличие от животных у человека есть «высшие» формы психики, связанные с речью, словом и мышлением. Их наличие позволило людям накапливать и передавать информацию и опыт следующим поколениям, наращивая коллективные знания и развивая, таким образом, адаптивные способности человека как биологического вида в геометрической прогрессии.

Следует сказать, что у человека также есть высшие психические феномены, связанные с идеалами, мировоззрением, культурой, межличностными отношениями и т. д. Именно они определяют поведение у здорового взрослого человека. Инстинктивное поведение имеет место только в первые годы жизни ребенка.

1.1.4. Психологическая защита

Научные эксперименты по изучению работы мозга и психики показали, что мы видим не все, на что смотрим, слышим не все, что слушаем.

Мы знаем, что информация входит в наш мозг через глаза, уши и другие органы чувств. Однако не вся информация, которая дошла до мозга, доходит до нашего сознания и осознается нами. Информация, которая лично для нас неприятна, либо проходит мимо нашего сознания, либо требует больше времени для понимания и осознания.

В экспериментах, в которых участникам показывают быстро сменяющиеся картинки, люди замечают нейтральные и приятные картинки и «не успевают» заметить неприятные изображения.

В бессознательной части нашей психики существуют «фильтры» — механизмы психологической защиты, которые защищают наше чувствительное «Я», наше сознание от неприятной информации и помогают поддерживать стабильность психики. Благодаря психологической защите снижается уровень тревоги и дискомфорта.

Зигмунд Фрейд, который впервые описал некоторые виды психологической защиты, считал, что такая защита снижает уровень напряжения, которое возникает из-за противоречий между бессознательными импульсными влечениями и внешними социальными ограничениями. Например, внутренняя потребность в сексе может вступать в противоречие с внешними социальными нормами приличия.

Система психологической защиты настраивает работу психики в целом так, чтобы процессы в бессознательном уровне были согласованы с процессами в сознательном уровне с учетом требований общества, в котором он живет. Ведь человек должен приспосабливаться и адаптироваться не только к природной среде, но и к социальной среде. Без социума человек не сможет жить, так же, как и без природы.

Иногда, система психологической защиты по разным причинам может сформироваться неоптимальным способом, и тогда она не столько защищает нас, сколько становится источником проблем и мешает адекватно воспринимать информацию.

Механизмов защиты описано порядка 15–20. Какие-то из них считаются зрелыми и «более здоровыми», какие-то «более патологическими». Для детей свойственны свои механизмы, подходящие для их возраста. У взрослых работают другие виды защиты. Если у взрослого человека встречается вид защиты, более свойственный для детей, то это говорит о некоторой незрелости (инфантильности) личности.

Одним из ярких патологических проявлений механизмов психологической защиты являются истерические расстройства — истерические слепота, глухота, анестезия или паралич. Например, при истерической слепоте нет никаких реальных повреждений мозга, нервов или глаз, а человек совершенно не видит. Но во время сеанса гипноза он вновь обретает способность видеть.

Одним из интересных механизмов защиты является «проекция». При проекции человек приписывает другому человеку собственные качества, которые считает нехорошими. Например, человек в спорах и дискуссиях легко переходит на личности, но при этом яростно обвиняет именно в этом своих оппонентов, не замечая собственного поведения.

В обычном общении, в эмоционально напряженных ситуациях, в конфликтах механизмы психологической защиты часто приводят к тому, что стороны неверно воспринимают информацию и не понимают друг друга.

1.1.5. Психика у ребенка

Ребенок появляется на свет с определёнными врожденными инстинктами. Эти инстинкты генетически запрограммированы, они изначально заложены в работу нашей нервной системы. Инстинкты обеспечивают автоматизированное (инстинктивное) поведение ребенка.

Например, после рождения младенца прикладывают к материнской груди, и он сразу начинает сосать и глотать молоко. Срабатывают безусловные рефлексы (сосательный, глотательный), которые обеспечивают данное инстинктивное поведение.

Есть и другие безусловные рефлексы. Например, хватательный рефлекс: если вы вложите ваш палец в ладонь младенца, ладошка сожмется, и ребенок схватит вас за палец. Или ориентировочный рефлекс, который возникает в ответ на незнакомый звук или предмет и проявляется в том, что ребенок поворачивает голову, прислушивается или разглядывает источник новых звуковых или зрительных раздражений.

Безусловные рефлексы имеются у всех здоровых людей. Это определённые своего рода программы, закодированные генетически и обеспечивающие простые базисные функции нервной системы.

Кроме этого, наш мозг способен формировать условные рефлексы. В отличие от безусловных рефлексов, условные рефлексы формируются по ходу жизни отдельного индивидуума. И начинается этот процесс накопления условных рефлексов еще в утробе матери. В период беременности нервная система плода получает самые разные сигналы и от организма матери, и от внешней среды (биохимические воздействия, настроение и стрессы матери, внешние звуки, музыка и т. д.). Наш мозг начинается учиться еще до нашего рождения. Когда младенец рождается на свет, он уже узнает, например, голос матери.

После рождения мозг ребенка начинает интенсивно формировать и накапливать условные рефлексы, и это и есть обучение мозга. Ребенок учится видеть, распознавать предметы, сидеть, ползать, ходить, произносить звуки, говорить и т. д. Все это он делает не потому, что это в нем уже заложено генетически, а потому, что он видит, как все это делают окружающие его люди. Ребенок растет не в пустоте, он растет в окружении людей, в социальной среде. И день за днем в его мозгу формируются программы действий, шаблоны, стереотипы поведения, он учится, как необходимо реагировать на ту или иную ситуацию. И учится всему этому в первые годы жизни путем простого копирования поведения и реакций окружающих людей, в первую очередь родителей.

Маленький ребенок просто повторяет действия взрослых, повторяет звуки, слова, на первых порах, совершенно не понимая смысла совершаемых им действий или произносимых звуков. Но затем постепенно мозг связывает определенные звуки с определёнными предметами или действиями, и ребенок, например, не просто произносит звуки «мама» невпопад, а начинает понимать что звуки «мама» имеют отношение к его маме, и начинает произносить эти звуки только тогда, когда видит или ищет свою маму. Это происходит в результате формирования в его мозгу условной связи (условного рефлекса) между определёнными звуками (мама) и определённым объектом внешнего мира (его матерью).

В ребенке генетически заложена только потенциальная способность к обучению, однако будет ли эта способность реализована, зависит от его окружения.

Это можно увидеть на примере детей-маугли, которые выросли в изоляции от других людей, были выкормлены животными. Из-за отсутствия в ранние детские годы контакта с людьми, такие дети так и не научаются ходить прямо, говорить, общаться с другими людьми. Этому они не могут научиться даже спустя много лет после возвращения в человеческое общество. То есть для полноценного развития психики обязательно необходима социальная среда, присутствие рядом других людей, и особенно необходимо это в первые 3–5 лет жизни.

1.1.6. Психика и мама

Одним из важнейших для нормального развития ребенка факторов является возникновение нормальной детско-материнской привязанности. Мама для ребенка это все: и пища, и защита, и тепло, и психологический комфорт.

Исследователи выделили такие признаки надежной привязанности^[1]:

1) объект привязанности (в большинстве случаев это мама) может лучше других успокоить ребенка;

2) ребенок обращается за утешением к объекту привязанности чаще, чем к другим взрослым;

3) в присутствии объекта привязанности ребенок реже испытывает страх.

Детско-материнская привязанность начинает формироваться еще внутриутробно. Затем после рождения на правильное ее формирование влияет много факторов, например, взаимоотношения между родителями.

Первые два часа после родов является особым периодом, когда младенец наиболее восприимчив к информации из внешней среды. Этот период очень важен для формирования отношений между матерью и ребенком.

К сожалению, раньше в роддомах ребенка забирали от матери сразу после родов и возвращали только для кормления. Сейчас ребенка после родов сразу кладут на мать, и они лежат вместе, находятся в одной палате вплоть до выписки.

Привязанность ребенка к матери наиболее сильна в первые 1–1.5 года.

Нарушения детско-материнской привязанности (при психических заболеваниях родителей, разлуки с матерью, насилии по отношению к ребенку и др.) могут приводить к нарушению физического и психического созревания ребенка, психосоматическим расстройствам, нарушениям в коммуникациях, нарушениям поведения в подростковом и взрослом возрасте и др.

По данным нейронаук, если отлучить ребенка от родной матери, то существенно повышается риск недостаточного формирования определенных рецепторов в головном мозге, что приводит в последующем к повышенной тревожности личности уже во взрослой жизни. Более того, этот признак может передаваться в дальнейшем нескольким следующим поколениям.

Важность грудного вскармливания трудно переоценить. Грудное молоко — это не только оптимальное питание для ребенка и гарантия его хорошего иммунитета. Грудное молоко может даже влиять на оптимальное развитие нервной системы у ребенка.

Приведу упрощенный пример. Допустим, в генетическом наборе у ребенка существует два гена, оба они отвечают за формирование интеллекта, но один из которых дает более высокий интеллект. Какой из них сработает и начнет действовать зависит от условий, в которых пребывает ребенок. Например, чтобы «более лучший» ген включился и начать работать надо, чтобы у ребенка было грудное вскармливание, т. к. состав грудного молока оптимален для этого (питательные вещества из молока достигнув головного мозга, создают оптимальную биохимическую среду для запуска именно этого гена).

Очень многие вещи как на биологическом уровне, так и на психологическом, запускаются в первые годы жизни ребенка и многое определяют в его дальнейшей жизни. Поэтому очень важно в ранние детские годы обеспечить ребенку оптимальные условия жизни, из которых наиболее важным и незаменимым является присутствие рядом матери.

* * *

Однажды, во время моего дежурства в приемном покое психиатрической клиники привезли на госпитализацию мальчика 10 лет. В направлении врач написал"острый психоз". Побеседовал с мальчиком. Психоза не было. Психозы у детей вообще большая редкость. Гораздо чаще встречаются разнообразные нарушения поведения в ответ на неблагоприятную психологическую обстановку.

Что же выяснилось в ходе беседы?

Мальчишку вскоре после рождения отдали дедушке и бабушке в аул. Когда исполнилось 6 лет, вернули его обратно родителям. Мальчик за прошедшие с тех пор 4 года так и не смог привыкнуть к своим биологическим родителям, не смог адаптироваться в новом месте и с новыми людьми, не завел друзей. Все время твердит, что хочет обратно в аул, убегает из дому, сбегает с уроков, угрожает самоубийством. Из-за такого поведения показали его врачу, и тот решил направить его в психиатрическую больницу. И вот его привезли к нам в клинику.

В Казахстане во многих семьях сохранилась старая традиция — отдавать первенца дедушке с бабушкой. Не знаю точно, но возможно 200–300 лет назад в условиях кочевой жизни в степи в этом был какой-то практический смысл. Но какой смысл в этом сейчас? Что может оправдать нанесение ребенку психотравмы? Ведь сначала ребенок отрывается от родных биологических родителей, а потом через несколько лет отрывается от бабушки с дедушкой, которых он уже считает родными родителями. Мы, взрослые, часто считаем, что дети легко переносят такие вещи, что они быстро все забывают. Но «забывать» — это значит переносить из сферы сознательного в сферу бессознательного. Психотравмы хоть и забываются, но, на самом деле, никуда не деваются, они оседают в подсознательном, встраиваются в систему восприятия этого мира и определяют многое в поведении и судьбе человека.

1.1.7. Развитие психики

С самого рождения и до смерти психика человека претерпевает изменения: психика развивается, усложняется, переживает периоды кризиса и к старости нередко ухудшается в части своих функций.

Есть периоды, когда эти изменения интенсивны и заметны (например, в детстве), и есть длительные периоды более или менее стабильного состояния (например, в зрелый период среднего возраста).

В первые детские годы идет наиболее активное развитие базовых психических функций: сфер ощущений и восприятия, памяти, мышления, двигательных навыков, речи, навыков коммуникации и т. д.

Примерно в 3 года ребенок переживает «кризис трех лет»: психика делает некоторый скачок в развитии, формируется самосознание ребенка, он осознает свое «Я», свою волю и способность управлять своими поступками. Ребенок начинает противопоставлять себя окружающим взрослым, говорить «я сам» и пытаться делать какие-то вещи самостоятельно.

Примерно в 7 лет наступает очередной кризис и перестройка психических процессов, связанные с изменением социальной роли и социального окружения ребенка. В этот период обычно начинается школьное обучение, в социальной жизни ребенка появляются другие взрослые, кроме родителей, начинается формирование абстрактного мышления.

В 12–13 лет начинается кризисный подростковый период. В течение этого период идет интенсивное развитие психических процессов, связанных со становлением характера, воли, сексуальности. В этот период уровень социальных взаимодействий выходит на новый уровень, приобретает значимость отношения с противоположным полом, запускаются внутриличностные процессы, связанные с духовной жизнью и становлением базового мировоззрения.

Полное созревание психики завершается примерно к 20 годам. Дальнейшее развитие связано с обучением, приобретением профессиональных навыков, формированием социального окружения и т. д. (т. е. происходит усиление, расширение, улучшение уже имеющихся психических ресурсов, ничего принципиально нового уже не появляется).

В дальнейшем период стабильности длится до старческого возраста. В этот период тоже могут быть кризисы. Так, например, принято выделять «кризис среднего возраста», но этот кризис, в отличие от кризисов детско-подросткового периода, связан не с интенсивной перестройкой психики, а с личностно-социально-мировоззренческими переживаниями.

В старческом возрасте происходит некоторое ослабление психических функций, но, если это здоровая старость, то никакого значительного ухудшения быть не должно. При здоровой старости человек до конца своих дней сохраняет ясность ума, хорошую память, адекватное мышление и поведение.

Примечания

1

Микиртумов Б.Е., Кощавцев А.Г., Гречаный С.В. Клиническая психиатрия раннего детского возраста. — СПб: Питер, 2001. — 256 с.