Психические расстройства при эпилепсии

Б. А. Казаковцев, 2015

В монографии показана возможность изучения патогенеза психических расстройств при эпилептической болезни на основе характеристик ее течения с использованием методов клинического, структурно-динамического, эпидемиологического и статистического анализа. Структурно-динамический анализ основных клинических проявлений болезни (особенностей изменения личности, пароксизмальных расстройств, психотических проявлений, деменции) проведен с учетом основных закономерностей развития болезни, ее типов и стадий течения. На основе разработанной многоосевой классификации эпилепсии представлена модель, позволяющая в ходе ретроспективного анализа анамнестических сведений и данных клинического обследования устанавливать клинические и социальные критерии прогноза. [i]2-е издание, переработанное и дополненное[/i] В формате a4.pdf сохранен издательский макет.

Глава 2. Эпидемиология психических расстройств при эпилепсии

Главной причиной отсутствия до настоящего времени единой классификации психических расстройств при эпилепсии можно считать то обстоятельство, что подходы к систематике этих расстройств остаются весьма неоднородными. Последнее хотя и обусловлено разнообразием стоящих перед исследователями задач и вследствие этого необходимостью построения соответствующих рабочих классификаций, однако вместе с тем свидетельствует о преобладании до настоящего времени скорее аналитического, чем синтетического (более необходимого в целях прогноза), подхода к изучению проблемы.

По-видимому, подобного рода пробелом в исследовании эпилепсии вызвано явное противоречие между данными статистических отчетов психоневрологических учреждений, в соответствии с которыми психозы и слабоумие наблюдаются врачами почти у каждого второго взрослого больного эпилепсией, и данными литературы, в соответствии с которыми распространенность продуктивных и негативных психопатологических расстройств при эпилепсии колеблется в широких пределах — от 3,8 до 60 % (R. de Smedt, 1983; К. W. Bash и соавт., 1979,1984; V. Cosi, 1980; D. Blumer, 1982; В. Милев и соавт., 1989; О. Dorr Segers и соавт., 1983; Y. Fukushima, 1983; Е. Н. Reynolds, 1983; М. О. Abdulghani и соавт., 1997).

Во всяком случае, как утверждают современные авторы, поведенческие и психические расстройства, которые и включают депрессию, тревогу, расстройства внимания с гиперактивностью, а также психотические расстройства, возникают при эпилепсии чаще (L. Forsgren и соавт., 1990; O. Devinsky, 2002; A. M. Kanner, 2002; C. L. Harden и соавт. 2004), а психозы — в 2-12 раз чаще (E. Cankurtaran и соавт., 2004; Montagne D., 2009), чем в общей популяции.

Попытки систематизировать многообразные проявления эпилептических психозов условно можно разделить на следующие.

Традиционный подход, основанный главным образом на статистическом описании проявлений эпилептических психозов. Сюда могут быть отнесены классификационные схемы, распределяющие эти состояния по признаку наличия или отсутствия того или иного психопатологического синдрома (Е. Esquirol, 1838; А. Гасто, 1975; G. К. Koehler, 1977), степени выраженности какого-либо общего для многих состояний феномена (В. А. Муратов, 1900; П. А. Юделевич, 1941; G. Bogliun и соавт., 1997), продолжительности психоза (P. Samt, 1875; R. Krafft-Ebing, 1883; P. Flor-Henry, 1963; J. H. Bruens, 1971). В известной степени сюда же относятся попытки установить электрофизиологические корреляты отдельных психотических расстройств без соотнесения последних со всей совокупностью их форм (Н. Landolt, 1955; Н. Helmchen, 1970; L. Diehl и Н. Helmchen, 1973; М. О. Abdulghani и соавт., 1997; О. Aleksic и соавт., 1997). Без сопоставления с динамикой заболевания в целом даже такие динамические характеристики, как форма течения психоза, воспринимаются при этом как нечто застывшее и малозначащее для прогноза (М. К. Цауне и М. Я. Упениеце, 1972; G. H. Christodoulou, 1978; Г. Б. Абрамович и Р. А. Харитонов, 1979).

Другим ставшим также традиционным в последние десятилетия подходом к классификации эпилептических психозов стало их сопоставление с пароксизмальными расстройствами по времени манифестации психотических расстройств. Многие авторы, главным образом неврологи, выделяют иктальные (или интраиктальные), перииктальные, постиктальные и интериктальные (или хронические) эпилептические психозы. При этом лишь некоторые из них без достаточных доказательств пытаются оправдать существование данной схемы клиническими интерпретациями, указывая на то, что иктальные психозы это психотические проявления сложного парциального припадка, что постиктальные психозы это психозы, напоминающие разной продолжительности аффективно-бредовые психозы при шизофрении, и что интериктальные хронические психозы это и есть хронические шизофреноподобные эпилептические психозы. Если учесть, что пароксизмальные расстройства при эпилептической болезни повторяются на субклиническом или клиническом уровне на протяжении всей жизни пациента, то становится непонятным сам принцип выделения постиктальных и интериктальных психозов, в том числе патогенетически или хронологически связанных или не связанных с пароксизмом.

Более продуктивным для выделения критериев социального прогноза подходом к классификации эпилептических психозов следует считать установление корреляций между типом личностных и поведенческих расстройств и психотическими формами (Я. В. Беренштейн, 1936; Я. П. Фрумкин, 1938; А. С. Кронфельд, 1938; А. А. Перельман, 1938; J. H. Bruens, 1971; М. Я. Упениеце, 1974; М. Derouaux и соавт., 1997). Однако и этот способ классификации не свободен от прогностических ошибок, так как особенности личности больного либо понимаются здесь вне динамики (чаще имеются в виду так называемые преморбидные особенности, или, наоборот, особенности личностных проявлений пациента на период его обследования — как следствие заболевания), либо личностные, поведенческие и дефицитарные расстройства рассматриваются вне их взаимосвязи.

Вероятно, более адекватным для выявления критериев прогноза следует признать рассмотрение структуры и динамики психотических и непсихотических психических расстройств в их корреляции с типом и стадией течения болезни (Г. И. Берштейн, 1937; Е. К. Краснушкин, 1936; Н. Г. Холзакова, 1939; М. Ф. Тальце, 1951; Р. Г. Гисматулина, 1959; Э. Б. Смышляев, 1960; Е. Glithero и соавт., 1963; Р. Г. Голодец и И. Г. Равкин, 1966; В. Н. Фаворина, 1969; А. В. Утин, 1970). Однако применение этого принципа может быть плодотворным лишь при условии его полного соблюдения. Непоследовательность в осуществлении данного принципа классификации психических расстройств при эпилепсии приводит к изучению лишь отдельных аспектов проблемы. Например, к изучению соотношения стадии болезни и формы психоза, соотношения психоза и деменции, связи остроты течения эпилептического процесса на период наблюдения больного со структурой и формой течения психоза и др.

Принцип нашей классификации заключается в том, что основные формы течения психоза — транзиторную, приступообразную и хроническую — мы рассматриваем не только с учетом структурного и динамического многообразия клинической картины заболевания в рамках каждой из этих форм, но также с учетом типа и стадии течения эпилептической болезни в целом. Другими словами, нами предпринимается попытка рассмотреть структуру и формообразование эпилептического психоза в ходе развития эпилептического процесса на всем его протяжении. При изучении клинического материала нами было установлено, что психотические картины при эпилептической болезни развиваются главным образом в условиях трех типов ее течения: благоприятного, с отставленной экзацербацией процесса и неблагоприятного.

Наличие благоприятного течения болезни определялось нами с учетом сравнительно поздней клинической манифестации, равномерной частоты и малой изменчивости структуры припадков, преобладания в структуре личности у наблюдаемых больных гиперсоциальных черт и длительно сохраняющейся у них трудоспособности.

Здесь следует отметить, однако, некоторое расхождение между психиатрами и неврологами в понимании «благоприятности» течения эпилепсии: последние чаще оценивают как благоприятный прогноз исходя только из динамики пароксизмального синдрома. В 1987 г. К. Watanabe впервые описал 9 случаев заболевания у детей со сложными парциальными припадками с благоприятным исходом. Позднее другие авторы подтвердили результаты его исследования, и термин благоприятная парциальная эпилепсия у детей был предложен для этого «нового» эпилептического синдрома. Между 1993 и 1996 г.г. A. Berger и соавт. (1997) диагностировали благоприятную парциальную эпилепсию у 13 из 2000 обследованных детей и на этом основании установили ее сравнительную редкость. G. Braathen и соавт. (1997) связывают следующие возрастные, клинические и электрофизиологические данные у больных эпилепсией детей: в возрасте до 10 лет — благоприятная парциальная эпилепсия с роландическими спайками и простыми парциальными припадками, а в более старшем возрасте — только с роландическими спайками.

Отставленную экзацербацию эпилептического процесса мы определяли по относительно благоприятному вначале развитию болезни и последующему возникновению полиморфизма пароксизмальных расстройств, появлению признаков деменции и постепенному снижению уровня социально-трудовой адаптации больных.

К данному комплексу признаков, по-видимому, следует относить следующие случаи заболевания с так называемыми вторично генерализированными припадками. J. U. Lee и соавт. (1997) в период с 1989 по 1994 г.г. сформировали группу из 58 взрослых больных височной эпилепсией с относительно частыми при регулярной терапии (более 5 в течение года) вторично генерализированными припадками. По данным К. Wada и соавт. (1997), возврат тонико-клонических припадков после 10-29-летнего перерыва имеет место у больных эпилепсией в возрасте от 19 до 74 лет, и он обычно связан с «плохим или прерывистым ответом» на противоэпилептическую терапию.

Неблагоприятное течение заболевания, по нашим данным, проявляется у больных в раннем возникновении припадков, серийном их течении, относительно быстром формировании (в 5-10 лет) эпилептической деменции, выраженном снижении уровня социально-трудовой адаптации.

По данным литературы, большинство случаев комплексных парциальных припадков с началом в возрасте до 2 лет всегда ассоциировалось с плохим прогнозом (A. Berger и соавт., 1997). Изменения семиологии припадков в ходе болезни, припадки с падением, ухудшение психики и паттерны вторичной билатеральной синхронии на электроэнцефалограмме — так характеризуют А. Cerullo и соавт. (1997) «резистентную эпилепсию с прогрессивной эпилептической вовлеченностью головного мозга». На примере 207 детей с припадками, начавшимися в возрасте 3-11 лет, после периода их наблюдения в течение 5-10 лет Z. Martinovic и соавт. (1997) оценивают «ранний или отсроченный прогноз» как неблагоприятный при появлении у них поведенческих, личностных и когнитивных расстройств.

Для структурно-динамического анализа психических расстройств при эпилепсии нам представлялось целесообразным выделять стадии развития болезни в зависимости от наличия или преобладания в клинической картине трех основных симптокомплексов: пароксизмального синдрома, психоза и деменции. К этим стадиям были отнесены: стадия развития болезни до появления признаков психоза, стадия развития психопатологических расстройств до появления деменции и стадия болезни, на которой происходило дальнейшее совместное развитие продуктивных и негативных психопатологических расстройств.

Поскольку на последней из названных стадий клинические проявления заболевания отличаются полиморфизмом и зависят прежде всего от динамики негативных расстройств, было признано необходимым в целях поиска критериев более обозримого во времени прогноза разделить эту стадию болезни на три самостоятельных этапа. Первый — с сочетанием признаков психоза и деменции, в структуре которой преобладают выраженные аффективные расстройства. Второй — с сочетанием признаков психоза и деменции при преобладании в ее структуре нарушений мышления. Третий — с сочетанием признаков психоза и деменции, структурной особенностью которой является преобладание мнестико-интеллектуальных расстройств.

С этой целью нами использовались такие облигатные признаки эпилептической деменции, как стойкое и выраженное снижение критических функций, значительные мнестические расстройства, сочетающиеся у больных с грубыми нарушениями мышления, выраженными личностными изменениями по эпилептическому типу, аффективными расстройствами.

Следует отметить, что в последние годы ряд авторов, используя термин mental retardation, разделяет ее при эпилепсии на «тяжелую» и «глубокую» (М. Derouaux и соавт., 1997). Другие, проводя нейропсихологическое обследование больных эпилепсией, указывают на наличие у них «познавательного дефицита преимущественно в сферах памяти, внимания и исполнения» (О. Aleksic и соавт., 1997).

Особого рассмотрения в ходе наших исследований требовали структура и динамика ремиссий, наблюдавшихся в ходе развития различных форм психозов. Однако в связи с их крайне разнообразным клиническим оформлением выделение их в самостоятельную стадию заболевания оказалось затруднительным. С учетом этого структурно-динамический анализ ремиссий в психотической симптоматике проводился в рамках указанных выше основных стадий заболевания.

Исходя из того, что вслед за С. Н. Давиденковым (1960) эпилепсия рассматривается современными авторами как полиэтиологическое заболевание с единым патогенезом, выявление связи между основными характеристиками развития болезни и предполагаемыми этиологическими факторами проводилось нами с учетом предположения о том, что начало воздействия на организм многообразных неблагоприятных факторов в более молодом возрасте может оказывать влияние на развитии болезни на большем ее протяжении.

Это предположение в последние годы нашло подтверждение в концепции снижения «неврологического созревания» у больных эпилепсией, определяемого по состоянию мышечного тонуса, синкинезий и тонкой моторной координации, недостаточности вербальной манипулятивной способности (О. Aleksic и соавт., 1997; S. L. Moshe, 1997). У 20 из 26 обследованных детей с неконтролируемыми эпилептическими припадками D. Besana и соавт. (1997) обнаружили отклонения в формировании головного мозга в виде энцефалопатии, церебральной дисгенезии, факоматоза и метаболических расстройств. У детей, страдающих Lennox-Gastaut Syndrome, S. Ehlers и соавт. (1997) отметили отставание в моторной и речевой сферах.

При изучении прогностического значения форм пароксизмальных состояний нами использовалась основанная на электроэнцефалографических данных классификация эпилептических припадков Международной противоэпилептической лиги 1969 года. Полученные нами данные, относящиеся к долгосрочному прогнозу, были сопоставлены с этиологическими и патогенетическими критериями, содержащимися в классификации эпилепсии и эпилептических синдромов, принятой Международной противоэпилептической лигой в 1989 году.

Изучение адаптационных возможностей у больных эпилепсией мы проводили путем сопоставления уровня их фактического социального устройства с преобладающими на той или иной стадии заболевания клиническими проявлениями. При этом учитывалась не только продолжительность пребывания больного в семье, в условиях лечебно-производственных мастерских, специального цеха или обычного производства, но и характер адаптации в указанных условиях. Последний определялся по продуктивности больных в работе, степени сохранности у них бытовых, трудовых и профессиональных навыков, круга интересов, чувства долга, ответственности, положительных социальных установок, а также степени зависимости от окружающих в решении текущих вопросов в условиях меняющейся обстановки.

Необходимо отметить, что зависимость уровня социальной адаптации больных эпилепсией от социо-культурных факторов N. Е. Bharucha и соавт. (1997), J. S. MacLeod и соавт. (2003) связывают с феноменом их стигматизации в населении. Последнее, например, в азиатских культурах особенно чувствительно к «запятнанию личности и семьи» в связи с превосходством брака над другими ценностями.

Вместе с тем K. Malmgren и соавт. (2003) и E. Pataraia и соавт. (2005) к числу наиболее значимых проблем больных эпилепсией в развитых странах Европы относят социальные проблемы и стигматизацию.

Уменьшение фертильности у женщин с эпилепсией в европейской стране А. Georgi и соавт. (1997) склонны объяснять в большей мере индивидуальными и социальными факторами, такими как пребывание незамужем, нежели финансовыми и образовательными. J. Groselj (1997) к тому же отмечает факт существования 67 % неженатых среди мужчин, больных эпилепсией, и только 37 % незамужних среди женщин. Важные культурные различия установлены A. Jacoby и соавт. (1997) и S. Kochen и соавт. (1997) в странах Европы не только по качеству жизни лиц, страдающих эпилепсией, связанному с условиями проживания или отношением к лечению, но также с общим культурным уровнем населения и, в частности, с информированностью социальных групп относительно эпилепсии. По данным A. Papavasiliou и соавт. (1997), дети, больные эпилепсией, представляют собой группу, уязвимую в плане получения образования.

В целях прогноза мы анализировали данные об эффективности проводимой медикаментозной терапии. Основное внимание уделялось анализу применявшихся форм и методов терапии эпилептических психозов, характеризовавшихся, начиная с периода 1950-х годов, преимущественно комбинированным использованием нейролептиков, традиционных и новых противоэпилептических средств.

Следует отметить, что в последние годы оживление интереса исследователей к изучению терапевтического прогноза у больных эпилепсией благодаря более широкому внедрению современных медикаментозных методов лечения в развивающихся странах, где заболеваемость ею в два-три раза выше, чем в развитых, связывается с распространенностью паразитирующих инфекций. В развивающихся странах эпилепсия по-прежнему рассматривается как тяжелое заболевание наряду с лепрой и психическими болезнями (N. E. Bharucha и соавт., 1997). Следует, однако, признать, что, как и прежде, речь при этом главным образом идет о медикаментозном лечении пароксизмальных и поведенческих расстройств и о резистентной эпилепсии — основной теме 22-го Международного конгресса по эпилепсии. По различным данным, резистентная эпилепсия составляет в настоящее время от 30 до 40 % всех случаев болезни.

Влияние клинических особенностей эпилептических психозов на клинический и трудовой прогноз рассматривалось нами не только с учетом типа и стадии эпилептической болезни, но также стереотипа развития продуктивных и негативных психопатологических расстройств.

Расположение глав в настоящей работе подчинено необходимости последовательного описания развития основных форм психических расстройств от более простых к более сложным. Это позволило сократить число повторений при формулировании критериев клинического и трудового прогноза.

Прежде всего обращалось внимание на изучение особенностей структуры и динамики психических расстройств с учетом динамики заболевания в целом.

Общее число учтенных нами случаев эпилептической болезни составило 961 (478 — мужчин, 483 — женщин).

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе осуществлялась углубленная клиническая разработка 450 случаев эпилепсии (234 мужчины, 216 женщин), протекающей с проявлениями психоза. На втором — верификация полученных данных на другой популяции 511 взрослых больных эпилепсией с психическими расстройствами (244 мужчины, 267 женщин), проживавших на одной административной территории и наблюдавшихся в одном психоневрологическом диспансере.

В первой когорте пациентов 5 из 450 являлись инвалидами первой группы, 146 — второй группы, 83 — третьей группы, 216 были трудоспособны. Обследование 129 из них было проведено в психиатрическом отделении Центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов в период с 1971 года по 1979 год. В том числе в стационаре было обследовано 96, амбулаторно — 33 пациента. Остальные случаи заболевания (321) в те же годы были проанализированы по материалам обследования больных, содержащимся в актах врачебно-трудовой экспертизы и картах диспансерного наблюдения.

Критерием отбора случаев заболевания для специального исследования структуры и динамики психических расстройств служило наличие у пациентов наряду с эпилептическими припадками и изменениями личности по так называемому эпилептическому типу каких-либо проявлений психоза, хотя бы однажды отмеченных у них в течение болезни.

Основной метод исследования — клинико-катамнестический. В каждом случае анализировалось развитие болезни в целом. При этом прослеживались индивидуальные особенности адаптации пациентов в быту и в сфере обычного производства. Анализировались дневники наблюдений за больными в период их работы в условиях лечебно-производственных мастерских и специального цеха.

Срок катамнеза колебался в широких пределах: от 1 года до 42 лет (13,3+/-0,6). Во всех случаях тщательно анализировались архивные документальные данные стационарного и амбулаторного наблюдения больных. Для уточнения патопсихологических критериев диагностики эпилептической деменции было проведено экспериментально-психологическое исследование 200 больных (135 мужчин, 65 женщин).

Материалы исследования, значимые для суждения о клиническом и трудовом прогнозе, были оценены статистически с применением критерия Стьюдента и ассоциативного коэффициента Юла.

Полученные данные свидетельствуют о разнообразии рода занятий у обследованных больных. Многие из них, несмотря на выраженность наблюдавшихся у них психопатологических расстройств, на протяжении длительного периода удерживались на обычном производстве. Вместе с тем значительная часть больных (45,1 %) впервые были признаны инвалидами в возрасте до 35 лет.

Среди причин инвалидности «инвалидность с детства» составила лишь 16,7 %. Уже в период болезни часть пациентов смогли получить общее и профессиональное образование, приобретали необходимый для пенсионного обеспечения стаж работы и до наступления инвалидности выполняли квалифицированный труд.

Полученные нами данные об отсутствии при эпилепсии значительных различий между мужчинами и женщинами по уровню образования нашли подтверждение в докладе, представленном S. Kochen и соавт. (1997) на основании изучения популяции из 1950 пациентов.

Для уточнения роли возрастного фактора в развитии заболевания и его значения для прогноза нами обследовались больные разных возрастных групп. Особое внимание при этом обращалось на лиц так называемого трудоспособного возраста (до 55 лет у женщин, до 60 лет у мужчин), общее число которых составило 434. Именно в этом возрасте наиболее часто приходилось решать вопросы о трудоспособности больных и их рациональном трудовом устройстве.

В период обследования не работали 109 пациентов, были заняты трудом в лечебно-производственных мастерских — 33, работали в условиях специального цеха — 29, в условиях обычного производства — 279.

Распределение в населении установленных на первом этапе исследования детерминант прогноза было изучено на втором этапе исследования.

В соответствующей когорте из 511 больных, составлявших всю совокупность больных эпилепсией, наблюдавшихся участковыми психиатрами одного психоневрологического диспансера, психотические расстройства в период обследования или ретроспективно отмечались у 329. На период обследования у 53 из них была установлена инвалидность 1, у 121 — 2, у 63 — 3 группы, 88 больных были трудоспособны и 4 являлись пенсионерами по возрасту.

Следует отметить, что в разных странах были проведены эпидемиологические исследования на больших невыборочных популяциях больных эпилепсией. Хотя не все из них имеют прямое отношение к теме нашего исследования, все же представляет интерес проследить использованные в них методы анализа закономерностей развития эпилептической болезни в целом.

Анализ случаев эпилепсии у 1011 детей, поступивших в 1995 году в амбулаторию детской неврологии в Кейптауне, показал наличие у 35 % из них психических расстройств «значительной степени» (P. M. Leary и соавт., 1997). Среди 945 детей с эпилепсией, отобранных из общей популяции детей в Таллинне, 18,1 % обнаружили задержку психического развития (V. Sander и соавт., 1997). По данным ретроспективного исследования, проведенного в Германии и основанного на «хорошо документированных историях болезни» 469 амбулаторных пациентов-детей и подростков, свободных от припадков на протяжении 3 лет, «когнитивный дефицит» отмечен в 50 % случаев заболевания (Н. Mayer и соавт., 1997). В популяции из 2152 взрослых амбулаторных пациентов с эпилепсией в Италии резистентность к терапии положительно коррелировала с задержкой психического развития (A. Quattrini и соавт., 1997). Из 7865 взрослых пациентов, поступивших в одном из городов в Англии на стационарное лечение по острым показаниям с диагнозом эпилепсия за период с февраля 1991 г. по май 1994 г., 10,7 % составляли госпитализированные в психиатрический стационар (С. J. Currie и соавт., 1997).

По данным проведенного в Японии исследования (M. Masato и соавт., 2000), среди 128 пациентов с эпилептическими психозами преобладали шизофреноподобные расстройства параноидного типа, бредовые расстройства и острые транзиторные психотическее расстройства. Галлюцинозы и кататонические расстройства отмечались относительно редко. Единственный эпизод, возвратные эпизоды или хроническое течение наблюдались почти с одинаковой частотой.

Приведенные факты убеждают нас в крупномасштабности проблемы психических расстройств при эпилепсии. Что же касается выявления по данным популяционных исследований собственно критериев прогноза при эпилептической болезни, то отмечаемая в литературе сложность осуществления этой работы прежде всего обусловлена, на наш взгляд, противоречивостью и нечеткостью в прогностическом отношении выделенных в International League Aqainst Epilepsy Classifi cation 1989 года вариантов развития эпилептических синдромов, характеризующих скорее формы течения болезни, нежели типы ее прогредиентности.

Парциальные припадки как условный критерий благоприятного течения болезни во взрослой популяции больных эпилепсией, по данным В. Conde и соавт. (1997), составляют 58,9 %, а по данным V. Sander и соавт. (1997) — 55,1 % от общей совокупности типов припадков. В детской популяции больных эпилепсией установлено 50 % синдромов «с определенной локализацией» (М. Endziniene и соавт., 1997). Отмечается, однако, что и при так называемой благоприятной парциальной эпилепсии детского возраста «когнитивный дефицит» имеет место в 30 % случаев (Н. Mayer и соавт., 1997).

Парциальные припадки с вторичной генерализацией, которые, вероятно, следует в основном относить к критериям среднего темпа прогредиентности эпилептического процесса, т. е. по принятой нами терминологии — типу течения эпилепсии с отставленной экзацербацией, — отмечены A. Quattrini и соавт. (1997) в 64,6 % случаев из амбулаторной популяции взрослых больных эпилепсией.

Факторы, которые могут подразумеваться в качестве причины «неподатливости» болезни, встретившейся в 37 % случаев в популяции из 2861 пациента, обследованной в специализированной клинике эпилепсии, J. Beaussart-Defaye и соавт. (1997) считают неясными. Первично генерализованные припадки в общей популяции амбулаторных больных эпилепсией по одним данным составляют 34,1 % (Е. Centurion и соавт., 1997), по другим — более 50 % (М. Donaldo и соавт., 1997).

С одной стороны, отмечено, что число случаев резистентной эпилепсии, составлявшее в 60–70 годы более 40 %, в 1990-е годы как будто снизилось до 25–30 % (L. Mouzitchouk и соавт., 1997). Однако в то же время во взрослой популяции больных с резистентной эпилепсией, по сообщению М. С. Picot и соавт. (1997), больные с частотой припадков более одного в день составляют 15 %, более одного в месяц — 36 %, а 18 % имеют status epilepticus. Кроме того, по данным V. Sander и соавт. (1997), генерализованные припадки имеют место у 34,9 % больных эпилепсией детей, но при этом резистентность к противоэпилептической терапии отмечается у них в значительно меньшем числе случаев (5,3 %), чем у взрослых.

Разнообразие подходов к оценке прогноза при эпилепсии в ходе эпидемиологических исследований можно видеть также из следующих сопоставлений.

В Индии, где распространенность эпилепсии в населении высока, в ходе проведенного в 1993–1995 годах эпидемиологического исследования было выявлено значительное в общей популяции больных эпилепсией содержание случаев первично генерализованной тонико-клонической эпилепсии-55,5 % (P. Satischandra и соавт., 1997). В условиях же прохождения пациентов с 1990 года в течение ряда лет через университетскую клинику во Франции (проспективное исследование) этот процент оказался значительно более низким — 21 (F. Semah и соавт., 1997). Наконец, ретроспективное когортное исследование, проведенное в 1995 году и включавшее всех детей с эпилепсией, родившихся и живших с 1985 по 1994 год в западной части Словакии (n=78), выявило наличие генерализованных припадков у 44,9 % из них, что может свидетельствовать в целом о значительной прогредиентности заболевания у детей в возрасте до 10 лет.

Конец ознакомительного фрагмента.