На пути к сердцу. Записки кардиохирурга

Асланбек Дубаев, 2022

Асланбек Дубаев – молодой эндоваскулярный хирург из Дагестана. Окончил Воронежскую государственную медицинскую академию (ВГМА) им. Н.Н. Бурденко, стажировался на базе клиники Шарите в Германии и в Немецком кардиоцентре Берлина, Лауреат международной премии Всемирной академии Медицины им. Альберта Швейцера (2007 г.) После обучения в Германии решил вернуться на родину и применять свои знания на пользу соотечественникам. В своей книге доктор Дубаев раскрывает перед читателем, что происходит внутри операционной. Случаи из практики гармонично переплетаются с размышлениями о жизни и смерти, о божественном и земном. В этих размышлениях красной нитью проходит мысль, что жизнь нужно прожить достойно и ценить каждую её секунду. В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.

Вместо предисловия

Передают, что Умар ибн аль-Хаттаб сказал: «Я слышал, как Посланник Аллаха (да благословит его Аллах и приветствует) сказал: “Дела оцениваются только по намерениям, и каждому человеку достанется лишь то, что он намеревался обрести…” Вопрос чистоты намерения и сохранения чистоты намерения является первостепенным по важности при начинании и исполнении любого дела, поэтому необходимо заботиться о своей искренности ради Господа и побуждать себя к этому. Прошу Господа миров, Властелина Судного дня, Милостивого и Милосердного Аллаха укрепить нас в искренности и наделить нас знаниями, в которых есть польза.

Поздний звонок на мобильный телефон, как обычно, предвещает какую-нибудь проблему или вопрос, не терпящий отлагательства. В особенности такие звонки вызывают некоторое волнение, когда у тебя несколько пациентов находятся в реанимации после операций на сосудах сердца, но на этот раз был звонок не из клиники. Тем не менее поздний звонок к врачу чаще всего связан с какими-то срочными вопросами относительно здоровья.

Когда на экране телефона высветилось имя (брат Хабибула!), в моей голове проскользнула мысль, что это неспроста.

— Ас-салам алайкум, дорогой брат, — прозвучал слегка приглушенный, хорошо знакомый голос моего друга.

— Ваалайкум салам, — ответил я.

— Поистине все мы принадлежим Аллаху и к Нему наше возвращение, — процитировал аят Корана Хабибула и добавил. — Он нас покинул…

При этих словах мое сердце сжалось. Я вспомнил улыбающееся светлое лицо этого красивого человека, с которым меня жизнь связала по причине его болезни. Саадуев, человек уже преклонного возраста, был прооперирован около года назад до настоящего события. Атеросклеротическая болезнь беспощадно уничтожает сосуды сердца, приводя к тому, что сердце медленно начинает задыхаться. Тогда удалось восстановить проходимость сосудов сердца и избавить его от невыносимых болей. К тому же прошло всего лишь два дня, как в последний раз нам было суждено увидеться. На этой последней встрече мы долго беседовали.

Посещать человека, который болен, — конечно, благое дело, и об этом очень красноречиво гласит хадис Пророка (да благословит его Аллах и приветствует). Позволим себе ниже привести первую часть данного хадиса.

Передают со слов Абу Хурайры (да будет доволен им Аллах), что Посланник Аллаха (да благословит его Аллах и приветствует) сказал: «В День воскресения Всемогущий и Великий Аллах скажет: «О, сын Адама, Я болел, а ты не навестил Меня!» Тот человек, к которому Он обратился, скажет: «О, Господь мой, как же я (могу) навестить Тебя, когда Ты — Господь миров?!» Аллах скажет: «Разве не знал ты, что такой-то раб Мой заболел, а ты не навестил его? Разве не знал ты, что если бы ты его навестил, то нашел бы рядом с ним и Меня?» (Муслим).

Говорили о разном: о болезнях, лекарствах, знаниях и просто о человеческом отношении друг к другу. Саадуев был очень образованным человеком, и беседа с ним доставляла большое удовольствие, унося то в далекие времена его молодости, то в совсем близкие события наших дней. Ему было трудно говорить, поэтому он делал короткие паузы, да и память немного подводила — тогда на помощь приходила супруга, с которой он прожил больше полувека. Приятно было наблюдать за этими милыми людьми, сохранившими доброту и способность искренне улыбаться, несмотря на сложности и испытания жизни. Прощаясь, он долго держал мою руку в своей, как будто в глубине своего сердца понимал, что нам в этой жизни не суждено больше увидеться. Воспаление легких ослабило тело Саадуева, но он уже шел на поправку. Оказалось, что это было мнимое улучшение. Такие люди, уходя, уносят частицу тебя… Светлое лицо и улыбающиеся глаза навсегда останутся в моей памяти.

Покойся с миром, дорогой брат! Прошу Господа по Своей Милости ввести его и нас в Рай!

…Как сегодня помню тот день из далекого детства, когда, будучи в гостях у дяди, мне было поручено присматривать за овцами. Дом дяди располагался в живописном месте: пожалуй, сравнить которое можно с поселением сказочного персонажа. Мне очень нравилось бывать у него! Сразу за домом благоухал небольшой фруктовый сад, а за ним начиналась опушка леса, и чем дальше от дома, тем он становился гуще, деревья выше. Рядом с домом протекала маленькая речушка, орошавшая луговые цветы. Напротив дома тянулся небольшой скалистый хребет, подобие могучих скал. Их можно было видеть сразу при въезде в селение. Солнце светило ярко, отдавая тепло обитателям гор. На небе можно было наблюдать редкие облака, кажущиеся в детском воображении облачными лошадками или другими зверьками…

Среди овец было несколько коз, которые постоянно куда-то убегали: они стремились в гущу леса, а за ними по пятам шли и овцы. После обеденного отдыха я решил погнать их немного дальше, чем обычно, от дома, твердо решив внимательно контролировать, следуя за ними и направляя их к пастбищу. Первое время мне это удавалось без особого труда, но чем больше я отдалялся от дома, тем труднее становилось держать их в зоне видимости. Пастбище находилось на крутом подъеме, я немного устал, бегая за овцами. Солнце потихонечку начало садиться, и я уже думал повернуть их обратно в направлении дома, но перед тем решил немного отдохнуть, учитывая, что и они успокоились и мирно паслись. Не знаю точно, сколько времени проспал, но, когда проснулся, солнце уже успело скрыться за горизонт… Овец и след простыл! Меня охватило чувство волнения, и мой мальчишеский мозг начал судорожно обдумывать случившееся, перебирая возможные варианты решения неожиданно навалившейся на мою голову проблемы. Сначала подумал, что они могли уйти в сторону дома, но, зная стремление коз уйти в лес, это показалось мне маловероятным. Решение пришло само, и я, не теряя времени, последовал в лес в надежде найти их до того, как стемнеет. Ночью лучше не попадать в лес: можно столкнуться с другими опасностями. Время прошло незаметно, и, пока бродил в лесу в поисках овец, ругая всеми видами ругательств настырных коз, успело стемнеть. Видимо, я успел достаточно сильно углубиться в лес, так как уже не видел в ночной темноте огоньков света жилых домов и не слышал никаких звуков, кроме тех, что мне чудились в лесу (или мое воображение «играло», рисовало их?). Мой слух стал острым: прислушивался к каждому шороху и звуку, который издавали птицы или другие живые существа в лесу. Я старался передвигаться быстро и бесшумно, словно снайпер или охотник, поджидающий свою жертву, но в данной ситуации сам оказался жертвой возможной встречи с волками или с медведем. Такая встреча была вполне реальна и таила в себе немало опасностей, хотя я не хотел в тот момент об этом думать. Немного побродив в непонятном направлении в кромешной темноте, резко остановился. И в этот момент для себя четко осознал, в какой опасности нахожусь. Про овец я уже и забыл: сейчас главное было либо найти дорогу домой, либо найти безопасное место, чтобы прождать, пока меня найдут. Найти дорогу домой было сложно, так как не знал, в каком направлении идти, ведь в густом лесу гор все кажется похожим даже днем, не говоря о ночи. В голове возникла мысль, которая сформировалась в идею залезть на ближайшее большое дерево. Такое дерево оказалось рядом — не без труда взобрался на него. Я поднимался все выше и выше, аккуратно, осторожно переходя с ветки на ветку, пока не решил, что нахожусь на достаточно безопасном от земли расстоянии. От усталости мои ноги онемели, руки не слушались, голова кружилась; устроившись поудобнее, я заснул. Заснул, потому что устал не столько физически, сколько от напряжения и переживаний сначала за овец, потом за свою безопасность. Однако и родителей, и дядю тоже было жалко, которые, возможно, меня уже искали. Большие деревья, растущие десятки лет, позволяют достаточно неплохо устроиться на их ветвях. Меня разбудил свист и крик людей, который раздался совсем рядом, и я от радости так громко вскрикнул, что меня сразу услышали, а также были видны многочисленные факелы. Дальше помню, меня сначала обнимали, потом немного поругали, и я, придя домой, заснул крепким сном… Овцы, кстати, сами пришли домой в сохранности под руководством коз, которые стали причиной моих ночных приключений…

Много лет спустя в кардиологическом центре Берлина светило мировой детской кардиохирургии профессор Алексий Месхишвили проводил очень сложные и в то же время очень точные операции на крохотных детских сердцах, возвращая сердцу способность вновь биться в маленькой груди. Я уважал его за профессионализм, острый ум и гуманное отношение к детишкам и их родителям. Это был эрудированный человек, имеющий знания не только в медицине и в кардиохирургии в частности, но и в других областях. Первый раз, попав на такую операцию, мне было сложно представить, как можно вообще прикасаться скальпелем к такой крохе, не говоря уже о разрезах и швах на анатомических структурах сердечка совсем маленьких детей. Я всячески старался избегать участия в подобных операциях. Но в один из дней мне все же пришлось помочь профессору вместе с еще одним ассистентом, которым был приват-доцент (между собой называли его «аристократ», так как он носил очки в золотой оправе). Говорили, что он из рода то ли барона, то ли графа, впрочем, мне это было не интересно, поэтому я не углублялся в эту тему. Один из моих учителей часто повторял мне: «Старайся не тратить время на вещи, которые тебя не касаются и на которые ты не можешь влиять».

Приват-доцент с присущей немецкой аккуратностью сделал хирургический доступ, и в этот момент зашел в операционную профессор Алекси. Он бросил короткий взгляд на операционный доступ, поздоровался и начал быстро натягивать на себя стерильный халат с помощью медсестры. По мере приближения профессора к операционному столу я чувствовал волнение доцента, которое передалось и мне. Алекси начал быстрыми движениями проводить хирургические манипуляции на сердце. Предстояло с помощью специальной заплаты закрыть довольно больших размеров дефект межжелудочковой перегородки и перевязать открытый аортальный проток. В какой-то момент профессор начал нервничать и ругать приват-доцента, будучи недовольным тем, как тот ассистирует, и вдруг небольшая струйка крови брызнула в лицо профессора, что окончательно вывело его из себя. Доцент сохранял спокойствие и продолжал выполнять указания оператора, что позволило Алекси справиться с небольшим кровотечением и завершить операцию, а мои мысли тем временем унесли меня в прошлое, когда я в первый раз увидел человеческую кровь.

…Как будто во сне слышны были стоны и плач. Случилось что-то страшное. Я с трудом открыл глаза, тяжело подняв веки. Картина, которая предстала перед моими глазами, заставила мое мальчишеское сердечко биться настолько быстро, что мне казалось, оно вот-вот вырвется из груди. В зале, где заснул, недалеко от дивана местами были пятна крови. Я услышал плач матери и речь отца: он успокаивал ее. Пока я начал понимать, что происходит, собрались соседи и родственники. Из отрывков предложений, которые улавливал мой слух, стало ясно, что ночью по дороге домой из райцентра на отца напали какие-то воры. Ночь была настолько темной, какой может быть только в летнее время в горах, поэтому отцу не удалось разглядеть их лица. Они гнали украденных быков из села, которые по стечению обстоятельств оказались нашими. Завязалась борьба: отец получил несколько ножевых ранений, и ему чудом удалось вырваться от них и дойти домой. К счастью, ранения были не смертельными, но привели к приличной кровопотере. Я до сих пор не люблю вид крови, хотя моя работа связана с ней: всегда стараюсь минимизировать потерю крови во время операций…

К действительности меня вернул удар зажима по руке, которым меня наградил оператор из-за моей рассеянности. Рука долго болела, но я не был в обиде на него, так как не имел права отвлекаться. Алекси закончил операцию, как это часто бывало, блестяще и, поблагодарив всех, удалился. Малыш постепенно шел на поправку, и я радовался вместе с родителями, которые сияли от счастья за свое чадо. Ясно, что мать и отец буквально ловят каждое слово, если это касается здоровья их дитя. Когда что-то не так, вы можете уловить следы глубоких страданий на лице самых терпеливых родителей, и, наоборот, при положительных результатах они способны выражать такие эмоции и быть настолько счастливы, что наблюдателю может передаться ощущение самого счастливого мгновения в их жизни. Малышку с родителями вскоре выписали: больше не довелось с ними встретиться, так как меня перевели в отделение кардиореанимации, где следующие шесть месяцев я должен был постигать азы реанимации.

Инфаркт миокарда — страшная болезнь, которая занимает лидирующую позицию по уровню смертности. В романе «Доктор Паскаль» Эмиля Золя красочно и выразительно описано это грозное заболевание: «Паскаль, уснувший наконец после бессонницы, полный лучезарных надежд и мечтаний, внезапно пробудился от ужасного приступа. Ему казалось, что какая-то огромная тяжесть, что весь дом обрушился ему на грудь и его грудная клетка сплющилась до самого позвоночника. Он задыхался, боль охватила плечи, шею, парализовала левую руку. Но несмотря на это, он ни на минуту не потерял сознания: у него было такое чувство, что сердце его останавливается и жизнь вот-вот погаснет в этих ужасных тисках удушья. Обливаясь холодным потом, он… упал на кровать; он не мог больше ни пошевельнуться, ни вымолвить слово. В глазах Паскаля еще сохранилась жизнь: челюсти его были сжаты, язык прикушен, лицо изуродовано мукой».

Утро началось со звонка заведующего отделением кардиохирургии. Он сообщил, что его родственник (офтальмохирург, который находился в данный момент в гостях в нашем городе) поступил в клинику с сильными болями в области сердца. По данным осмотра, электрокардиограммы и эхокардиографии (ультразвуковой метод оценки состояния сердца) подозревают острый инфаркт миокарда в ходу. Я поспешно переоделся, завтракать уже не было времени, как можно быстрее поехал в клинику. Понимал, что каждая минута в данной ситуации ухудшает прогноз вероятной операции. В клинике уже собралась команда специалистов. К моменту моего приезда выяснилось, что пациент находится в критическом состоянии, обусловленном обширным инфарктом миокарда. Было принято решение — незамедлительно подать пациента в рентгеноперационную для проведения коронарографии (рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца (ИБС), позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии) и определения дальнейшей тактики лечения.

Прежде чем продолжить рассказ, хотелось бы предложить читателю небольшой экскурс по анатомии артериальной системы сердца. Система из трех сосудов, питающих кровью само сердце, формирует коронарный кровоток. Если мы начнем это путешествие с эритроцитом — носителем гемоглобина — по сосудам, дающим жизнь сердцу, то обнаружим, что наш путь начинается у корня аорты — самого большого сосуда, который выходит из сердца и распределяет кровь по всему организму, в том числе и по сосудам сердца. Чаще всего два сосуда отходят от корня аорты, от так называемого коронарного синуса — места, откуда начинаются сосуды сердца, и наш эритроцит и его собратья попадают в правый сосуд. Оттуда по разветвлениям правого сосуда, который разделяется на заднюю межжелудочковую артерию и заднюю боковую артерию, движется к тканям и клеткам сердца, нижней и задней его области, а также в левый сосуд, именуемый стволом левой коронарной артерии. Далее эритроцит движется по двум направлениям в огибающую ветвь левой коронарной артерии с ветвями тупого края сердца, конкурирующей с правой за место обеспечения кровью нижней и задней областей сердца, или в левую нисходящую ветвь левой коронарной артерии (так называемая «река жизни»), обогащая кровью переднюю область сердца, а также верхушку и межжелудочковую перегородку. Тем самым отдавая многочисленные ветви на своем пути — диагональные и септальные ветви. И вот эритроцит добирается до самых мельчайших капилляр и с чувством выполненного долга заканчивает свой путь в артериях сердца. Мы еще не раз будем возвращаться к этой теме.

Как это ни странно, но сердце само страдает от нехватки артериальной крови в результате сужения коронарных сосудов атеросклеротическими бляшками.

Вернемся к пациенту. После необходимых приготовлений он был взят на операционный стол. По результатам коронарографии выявили поражение всех трех крупных сосудов сердца. Сложность заключалась в том, что критическое сужение сосуда локализовалось там, где крупный ствол левой артерии сердца делился на три ветки (трифуркация), и атеросклеротическая бляшка, суживающая сосуд, частично продолжала свой рост во все три сосуда. Тем временем состояние больного начало ухудшаться: сатурация кислорода в крови начала снижаться, давление падать, на электрокардиограмме появлялись частые единичные и групповые желудочковые экстрасистолы (внеочередное преждевременное сердечное сокращение), что является грозным признаком возможной грядущей остановки сердца. Действовать следовало быстро и уверенно. Здесь был еще один момент, который никак не выходил из головы: пациент — известный офтальмохирург, а я — молодой хирург с опытом работы 3–4 года. Где-то подсознательно понимал: если потеряю пациента, неважно по какой причине, это будет удар по моей репутации, поэтому действия руками, череда быстрых решений — результат напряженных мыслей — сопровождались молитвой сердца, обращенной к Всевышнему. «Прошу, Господь, помоги этому человеку и помоги мне», — просило мое сердце, а тем временем руки были заняты действиями, которые могли стать причиной продления его жизни. В неотложных ситуациях решения приходят как-то сами и быстро. Порой даже руки опережают мысли, так кажется, по крайней мере, но это результат многих часов работы в библиотеке и в операционных. Мой взгляд переместился на окошко пультовой, где слышны были голоса коллег, которые бурно что-то обсуждали с директором клиники, подошедшим в пультовую комнату. Я решил узнать, какие идеи у них, и быстрыми шагами пошел к коллегам. Поздоровавшись, мы коротко обменялись мнениями. Было решено связаться с несколькими ведущими специалистами страны и обсудить технику предстоящей операции. По итогам консилиума решили оперировать пациента с проведением сложного эндоваскулярного вмешательства (хирургическое вмешательство, проводимое на сердце хирургическими инструментами, вводимыми чрескожным доступом через кровеносные сосуды под контролем методов лучевой визуализации, с использованием специальных инструментов). Предстояло провести бифуркационное стентирование (установка стента в сосуд) из ствола левой артерии сердца с выходом в переднюю нисходящую и огибающую ветви и сформировать ячейку в крупной интермедиарной ветви. Задача была не из легких в силу нестабильности состояния, обусловленного инфарктом и сложностью анатомии данного участка из-за труднодоступных углов отхождения сосудов от ствола левой артерии сердца.

Думаю, очень важна моральная атмосфера в коллективе. Ведь психологически легче справиться с трудными задачами, когда понимаешь, что коллеги поддерживают тебя в экстраординарной ситуации и делают все в унисон для того, чтобы больной поправился, а не наоборот, когда твои трудности являются их скрытой радостью. Должен сказать, что мне очень везло с коллективом, и рядом со мной всегда работали профессионалы своего дела и достойные люди.

Операция была сложной. Каждый шаг по устранению проблемы давался трудно и требовал невероятных усилий и напряженной работы мозга. Не так легко манипулировать инструментами, которыми управляешь на расстоянии: ты держишь конец инструмента в своих руках, а другая часть его находится внутри организма, в сосуде сердца, и расстояние между этими двумя частями составляет примерно от 1,0 до 1,5 метров. Порой такая напряженная работа длится часами: конечно, она отнимает много сил и энергии.

Несколько раз возникали желудочковые аритмии, падало давление, снижалась сатурация, но по Милости Аллаха нам удалось справиться, и пациент в стабильно тяжелом состоянии был переведен в реанимацию. В реанимации битву нельзя считать выигранной, так как впереди еще осложнения, которые могут прервать жизнь пациента в любую минуту. Первые сутки — самые тяжелые. Надо отдать должное реаниматологам, которые ведут напряженную борьбу за жизнь больного: здесь мы видим торжество знаний, так как цена ошибки — жизнь. Состояние нашего пациента усугубилось: плюс ко всему от инфаркта пострадал митральный клапан (клапан, отделяющий левое предсердие от левого желудочка сердца), что привело к его недостаточности, снижению силы сокращения сердца, и как результат — застою в малом круге кровообращения и к отеку легких, с которым долго боролись. Лечение таких пациентов — это слаженная работа хирургов, реаниматологов и кардиологов. Кардиологи сопровождают пациента от момента поступления в клинику и до выписки. На их плечи ложится не только лечебная работа, но и бумажная…

Дни шли, и пациент шел на поправку, что не могло не радовать нас. Это была общая борьба и общая победа во имя жизни!

Каждый человек рано или поздно сталкивается со сложностями, и все, с чем мы сталкиваемся, делает нас сильнее. Очень важно научиться принимать решения. Возможно, не всегда эти решения будут оптимальными, но они будут вашими. Может быть, не очень хорошая была идея в сумерки передвигаться в глубину леса и затем забраться на дерево и заснуть, но это было мое решение… Спустя годы у операционного стола мне приходится принимать гораздо более сложные решения, и я их принимаю каждый день. Бесспорно, в том числе и благодаря этому умению удалось сделать данную операцию и стать причиной продления жизни человека.