Кровавый коктейль. Из чего состоит и как функционирует ваша кровь

Андрей Звонков, 2023

Андрей Звонков – анестезиолог-реаниматолог и врач неотложной помощи с многолетним стажем, автор бестселлера «Пока едет скорая». Более 15 лет он заведовал службой переливания крови в частной клинике, и этот опыт помог ему в написании книги, которую вы открыли. Чем опасны тромбы? Что такое склероз и малокровие? Почему при ранении человек теряет сознание? Из-за чего появляется чувство нехватки воздуха после тренировки? Почему кровь жидкая? Действительно ли холестерин вреден? Почему врачи-трансфузиологи не любят лишний раз делать переливание крови? Могут ли здоровые клетки навредить организму? Что такое желез ©дефицит? Как связаны кровь и лимфа? Доктор Звонков на простых примерах показывает, как устроены клетки крови, каких видов они бывают и за что отвечают. Вы узнаете, как работает иммунитет, какие вещества переносит кровь и для чего они нужны нашему организму. В книге разбираются самые разные темы, касающиеся крови, – от функции эритроцитов и уровня сахара в крови до аутоиммунных заболеваний и анемии. В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.

© Звонков А.Л., текст, 2023

© Шварц Е.Д., иллюстрации, 2023

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2023

О, как я поздно понял,

Зачем я существую,

Зачем гоняет сердце

По жилам кровь живую,

И что порой напрасно

Давал страстям улечься,

И что нельзя беречься,

И что нельзя беречься…

1963 г. Д. Самойлов

От автора

Если бы мне, когда я был студентом, сказали, что половину своей медицинской карьеры я буду заниматься переливанием крови, я покрутил бы пальцем у виска. Вы с ума сошли? Я скоропомощник! Я кардиолог! Какая кровь?

Не знаю почему, но как-то само собой в атмосфере медицины 70–80-х годов ХХ века витало… даже не мнение, а туман или флер ощущения, что Служба переливания крови — это что-то близкое к аптеке, пиявкам, дело не для настоящих медиков, а для тех, кто не смог пойти в хирургию или реаниматологию^[1]. Какие врачи этим занимались? Да кто угодно! Даже специальности еще такой не было — трансфузиолог^[2]. Кто это вообще такой? Переливатель? Из пустого в порожнее? Работа для медсестер, ну, в крайнем случае для врачей-лаборантов, которым и лечить-то людей не позволяется.

Нет, заниматься переливанием крови? Ни за что! Но у Создателя на наш счет свои планы.

В середине 80-х я работал выездным фельдшером и поневоле оказался участником большой операции в роддоме: речь шла о жизни и смерти. Дежурный анестезиолог примчался к нам, на подстанцию скорой, и попросил помощи — срочно сдать кровь. От кровопотери умирала женщина. Дежурный врач «дал SOS» по каналам скорой, милиции и пожарной службы. Собирались люди со всего города, но мы находились ближе всего: от приемного покоя роддома до подстанции было метров 50.

Я оказался в числе первых доноров. Сдал 400 миллилитров крови и продолжил дежурство. Спустя несколько дней узнал, что женщина, несмотря на заготовленные для нее порядка 40 литров донорской крови от более ста человек (медиков, милиционеров и пожарных), все равно скончалась. Удалось спасти только ребенка.

Позже я встретился с тем самым анестезиологом и расспросил его: что же случилось? Он объяснил, что у женщины произошла преждевременная отслойка плаценты, случилась огромная и очень быстрая кровопотеря, а затем развилось неуправляемое нарушение свертывания крови, остановить которое не удалось, несмотря ни на удаление матки, ни на влитые десятки литров донорской крови. «Чего-то мы еще не знаем и не понимаем», — добавил он. А в конце нашей беседы сказал: «Давай заканчивай институт, становись врачом, займись кровью и раскрой эту загадку ДВС-синдрома».

«Тьфу на тебя, — подумал я, — заниматься кровью? Да ни за какие коврижки!» Помню, что совершенно серьезно ответил: «Не дай Бог мне когда-нибудь связаться с переливанием крови!» Мне это дело представлялось совершенно неинтересным в плане медицинской практики. То ли дело кардиология! Мечта моя! В то время.

Через несколько лет, уже став врачом, в только-только созданной частной клинике я оказался единственным специалистом-медиком, способным взять на себя создание Службы крови. Это были годы перестройки и развала СССР. После окончания мединститута, имея в кармане диплом врача и свидетельство об окончании интернатуры по анестезиологии и реанимации, в частной клинике я был вынужден год заниматься рекламой, делопроизводством и курьерской работой. Очевидно, что, когда понадобилось закрыть «дыру» переливания крови, я не особенно кочевряжился, а сразу сказал: «Согласен!» Конечно, мог отказаться. Но я так хотел заняться хоть чем-то медицинским, в любом качестве, лишь бы вернуться к врачебной работе и, главное, продолжать свое участие в создании клиники совершенно нового направления: малоинвазивной, бескровной медицины.

Служба крови в такой клинике представлялась мне чистой формальностью. Зачем переливать кровь там, где операции бескровны? Я подписал приказ руководства, назначивший меня «заведующим службой крови» клиники^[3].

Как мы все тогда ошибались по поводу бескровности!

За 20 с лишним лет отношение к крови и переливанию в медицине СССР и России сильно изменилось. Специальность отнесли к хирургии и реаниматологии, а отнюдь не к лабораторному делу. Я со своим дипломом анестезиолога (который нужен был для работы в кардиореанимации) и диким желанием непременно вернуться в медицину идеально подошел для организации Службы крови.

Жалел ли я о том, что так получилось? Бывало. Но сейчас, вспоминая 90-е годы, на которые и пришлась моя работа трансфузиологом, я совершенно не жалею об этом. Так было нужно. И нужно было главным образом мне — для осознания верности Божьих заповедей: «не клянитесь» и «не спорьте с судьбой» — она сильнее.

НАСТАЛО ВРЕМЯ РАССКАЗАТЬ ВАМ О КРОВИ, О ТОМ, ЧТО ЭТО ЗА ЖИДКОСТЬ И ПОЧЕМУ ОНА АССОЦИИРУЕТСЯ С ЖИЗНЬЮ (ВЕДЬ ВСЕМ ИЗВЕСТНО, ЧТО БЕЗ КРОВИ ЖИЗНЬ НЕВОЗМОЖНА). ЗАОДНО РАССКАЖУ О ТОМ, ПОЧЕМУ КЛЕТКИ НАШЕГО ОРГАНИЗМА ПОХОЖИ НА НАС И ЧЕМ МЫ ОТЛИЧАЕМСЯ ДРУГ ОТ ДРУГА — КОНЕЧНО, НЕ ВНЕШНЕ, А ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ, ЗАБОТАМ И СКЛАДУ МЫШЛЕНИЯ.

Поговорим о разных болезнях и методах лечения. А также о том, почему врачи-трансфузиологи не любят переливать кровь^[4] и постоянно спорят об этом с лечащими врачами — хирургами или анестезиологами, требуя обоснования необходимости этого.

За 20 лет «кровавой службы» мне не раз приходилось решать настоящие загадки, связанные с кровью.

Одна из них возникла, когда кардиологического пациента готовили к большой и очень сложной операции по лечению угрозы инфаркта миокарда с помощью аортокоронарного шунтирования — когда в обход забитым холестерином артериям накладывают шунты из собственной вены больного. Операция выполняется с помощью аппарата искусственного кровообращения и в самом лучшем случае требует не меньше 2–2,5 литра донорской крови.

Больной готовился к операции, мы ждали со станции переливания крови два литра подобранной персонально для него эритроцитной массы. И вдруг получили ответ: «В результате проверки эритроцитной массы более чем от ста доноров совместимость не обнаружена».

Как так? Из ста человек ни один не подошел? Как это возможно?

Мы попросили проверить еще. И снова приходит ответ: «Еще сто доноров не подошли».

Это был удар ниже пояса. У нас все готово: операционная сестра в маске и перчатках разложила инструменты, мониторы пищат, анестезиолог выпил кофе — можно приступать, — а крови нет?! Сейчас шутить легко, а тогда у нас была, честно скажу, паника.

Посовещавшись, мы приняли единственное возможное решение: заготавливать собственную кровь от больного, несмотря на то что для него это было опасно. А главное — операция откладывалась почти на два месяца. Ведь брать кровь каждый день нельзя. В лучшем случае раз в неделю, а то и в две, каждый раз забирая не больше 200–250 миллилитров собственной эритроцитной массы.

Поверьте, это тоже операция, все равно как если бы каждые две недели отрезали кусок тела, каждый раз больший, чем прежде, и пришивали обратно взятое две недели назад. Представили? Может такая манипуляция пройти бесследно для организма? Естественно, нет.

Сам пациент, конечно, должен жить эти месяцы «шепотом», не нервничать, регулярно сдавать анализы крови, главный из которых — анализ на свертываемость, потому что постоянными заборами крови мы невольно влияем на это ее свойство, а значит, риск возникновения тромбов увеличивается. Пациенту приходится принимать увеличенные дозы специальных препаратов, регулирующих свертывающую систему, чтобы нам не потерять его еще до операции.

НО МЕНЯ МУЧИЛ ТОГДА ГЛАВНЫЙ ВОПРОС: ПОЧЕМУ ПАЦИЕНТ ОКАЗАЛСЯ АБСОЛЮТНО НЕСОВМЕСТИМ С ДОНОРСКОЙ КРОВЬЮ?

Я позвонил своему учителю в НИИ переливания крови, где проходил повышение квалификации, и спросил, с чем может быть связана такая невосприимчивость. Ответ не удивил, подсознательно я был готов к такому варианту. «Он когда-то давно перенес массивное переливание крови, — сказал учитель. — Если хочешь, узнай, когда и сколько было влито. Но если двести доз от разных людей ему не подошли, видимо, ему перелили несколько литров донорской крови. Флаг тебе в руки и успешного расследования».

Пациент вспомнил, что в начале 60-х годов он с семьей попал в автокатастрофу по дороге в Крым, был сильно травмирован, и его даже перевозили из одной больницы в другую. Из Мелитополя то ли в Ростов-на-Дону, то ли в Краснодар, он не помнил, ему было тогда лет 13–14. И вроде бы ему переливали кровь. Но сколько? Как она тогда прижилась?

Видимо, раз он дожил почти до 70, кровь прижилась. Его в том возрасте больше волновало, что каникулы пошли прахом, все лето на больничных койках и потом еще почти полгода — на костылях. А какую кровь влили, от кого и сколько — какая разница?

Могли по таблице совместимости^[5] влить и кровь другой группы. Сейчас так делать нельзя, а в те годы — запросто. Тем более что практики разделять донорскую кровь на плазму и клетки в то время еще не было. Взяли от донора бутылку цельной крови, проверили группу и совместимость: не склеиваются клетки? Нет! Ну и влили, а могли вообще сделать прямое переливание из вены донора в вену больного с помощью специального насоса, который в те времена находился в операционных в каждой больнице. Сейчас это оборудование убрали, а прямое переливание запретили, но тогда оно было очень популярно.

По нашему запросу из Краснодарского архива пришел ответ: «Да, больному такому-то было перелито цельной донорской консервированной крови двадцать доз^[6] от различных доноров. Реакции несовместимости не отмечалось». Вот так.

А теперь эта реакция не дает ему сделать операцию на сердце.

Чем закончилась история? Для пациента, в общем, хорошо. Пока он к нам ходил на заготовку его собственной эритроцитной массы, насмотрелся, как ангиохирурги делают новую в то время операцию — стентирование. В забитые артерии сердца устанавливается специальный протез — сетчатая металлическая трубочка. А главное, нет необходимости ни в какой крови, не нужно до двух недель выхаживать пациента в реанимации после операции, риск, что сердце после остановки не заведется, отсутствует, потому что стент устанавливают в артерию прямо на работающем сердце.

Так, когда мы, довольные, предъявили кардиохирургу десять контейнеров с эритроцитной массой больного и отрапортовали, что того «можно брать!», наш пациент самостоятельно лег на операцию стентирования и через трое суток пришел к нам счастливый и практически здоровый.

Спросите, куда делась добытая с такими приключениями подходящая кровь? Частично вернули, а частично уничтожили: она не годилась в качестве донорской. И хотя плазму мы отделили, эритроциты этого человека нельзя было перелить другому пациенту и по закону о донорстве, запрещающему использовать кровь больного человека как донорскую (она может быть перелита только самому пациенту во время операции или после нее), и потому еще, что они могут мгновенно разрушиться у любого реципиента в организме, а это смертельно опасно.

Уже сейчас в этом небольшом вступлении вы увидели массу различных специальных терминов: эритроцитная масса (не эритроцитарная), донор и реципиент, стентирование и прочее… В конце книги вы найдете «Комментарии и словарь медицинских терминов», где я постараюсь доступно объяснить значение некоторых названий (см. стр. 401).

Книга написана с небольшой долей иронии, чтобы вам было не скучно. Я шучу, даже когда рассказываю о важных вещах. Так их легче воспринимать. Только все-таки не забывайте, что кровь — это явление серьезное. Как и вся наша жизнь, в которой чувство юмора помогает выживать и сохранять здравый рассудок в самых трудных ситуациях.

Если книга покажется вам полезной и интересной и появятся вопросы — а они должны появиться — и пожелания или просто захочется поделиться впечатлением, вы можете направить все комментарии мне на электронную почту по адресу: [e-mail]. Я обязательно постараюсь вам ответить.

Автор благодарит за неоценимую помощь в работе над книгой врача-трансфузиолога И. И. Занину, заведующую отделением переливания крови одной из московских больниц.

Примечания

1

Стать хирургом, работать и при этом учиться в крупном городе в 1970–80-х было непросто. Многие интерны и ординаторы годами оставались ассистентами «на крючках», а получить доступ «к телу» можно было только во время дежурств, и то не всегда. — Здесь и далее, если не указано иное, примечания автора.

2

Как медицинская специальность в РФ трансфузиология появилась только в 1997 году.

3

Официально такой специальности и термина «служба крови» еще не было, поэтому по записи в трудовой книжке я потерял 11 лет врачебного стажа: был заведующим не пойми чего.

4

Здесь и дальше имеются в виду клетки крови, компоненты. Если речь идет о цельной крови, то это обязательно уточняется в тексте.

5

В те годы существовало правило заменяемости крови по принципу наличия агглютиногенов А, В. Получалось, что первую (нулевую) можно вливать любому реципиенту, вторую А — только в третью и четвертую (не считая своей), третью В — только в четвертую АВ, а четвертую — никому. Наличие агглютининов — антител в цельной крови — вообще не учитывалось. Их количество, вливаемое с дозой, считалось незначительным. Сейчас термин «агглютинины» не используется, есть групповые антитела или иммуноглобулины.

6

Доза (в стандартах 60-х годов ХХ века) — от 250 до 450 мл консервированной крови, в настоящее время — от 200–250 мл эритроцитной массы, что эквивалентно по количеству клеточной массы 400–500 мл цельной крови.