Пособие по неврологи

Алисия Вермонт, 2023

Данная методичка предназначена для студентов-медиков. В ней собраны самые основные темы курса, в которых студент сможет разобраться без проблем. В данной методичке присутствуют темы как из общей неврологии, так и из частной.

7. Анатомия позвоночника и спинного мозга и клиника их повреждений, в т.ч. сирингомиелия

Строение позвоночника

Позвоночник состоит из 32 — 33 позвонков, между которыми расположены 23 межпозвоночных диска: 7 шейных С(1-7) 12 грудных Т(1-12) 5 поясничных L(1-5) 5 крестцовых, S (1-5) соединенных в крестец 3 — 4 копчиковых.

Связочно-мышечный аппарат, межпозвоночные диски, суставы соединяют позвонки между собой. Они позволяют удерживать его в вертикальном положении и обеспечивают необходимую свободу движения. При ходьбе, беге и прыжках эластичные свойства межпозвоночных дисков, значительно смягчают толчки и сотрясения, передаваемые на позвоночник, спинной и головной мозг.

Физиологические изгибы тела создают позвоночнику дополнительную упругость и помогают смягчать нагрузку на позвоночный столб. Шейный и поясничный отделы позвоночника представляют собой дугу, обращенную выпуклой стороной вперед (лордоз), а грудной и крестцовый отделы — дугу, обращенную назад (кифоз).

Спинной мозг — часть центральной нервной системы, сохранившая отчетливые черты сегментарного строения.

–лежит в позвоночном канале

–представляет собой тяж длиной 41 — 45 см (у взрослого),

–вверху он непосредственно переходит в головной мозг,

–внизу заканчивается заострением — мозговым конусом — на уровне II поясничного позвонка.

–от мозгового конуса вниз отходит терминальная нить, представляющая собой атрофированную нижнюю часть спинного мозга, прикрепляющаяся ко II копчиковому позвонку.

Спинной мозг имеет два утолщения: шейное, пояснично-крестцовое. В этих отделах имеется большее количество нервных клеток и волокон, за счет которых осуществляется иннервация верхних и нижних конечностей.

Спинной мозг построен симметрично:

–на передней поверхности — глубокая передняя срединная щель,

–на задней — задняя срединная борозда,

–на боковой поверхности каждой стороны различают:

–передняя латеральная борозда — место выхода переднего двигательного корешка;

–задняя латеральная борозда — место вступления в спинной мозг задних чувствительных корешков.

Задний корешок — имеет утолщение — спинномозговой узел (ganglion spinale), в котором находятся псевдоуниполярные нервные клетки (клетки с одним полюсом, от которого отходят два отростка):

–периферический отросток — дендрит проходит в составе спинномозгового нерва и заканчивается рецептором в органах и тканях,

–центральный отросток — аксон или нейрит в составе заднего корешка вступает в спинной мозг.

Передний корешок — образован аксонами нервных клеток переднего рога спинного мозга.

Передний и задний корешки соединяются между собой в области межпозвонкового отверстия и образуют ствол спинномозгового нерва.

В процессе развития, в связи с отставанием роста спинного мозга от роста позвоночного канала, изменяется направление корешков спинномозговых нервов: в шейном отделе — ориентированы горизонтально, затем идут в косом направлении, а от нижних сегментов — почти вертикально вниз.

Скопление корешков ниже II поясничного позвонка образуют так называемый «конский хвост».

Участок спинного мозга, соответствующий отхождению пары спинномозговых нервов, называют сегментом спинного мозга. В спинном мозге выделяют 31 сегмент. Соответственно количеству задних и передних корешков в спинном мозге выделяют 31 сегмент: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 1 копчиковый.

Внутреннее строение

В центре спинного мозга проходит центральный канал — остаток полости первичной нервной трубки:

–Вверху он сообщается с IV желудочком головного мозга,

–внизу в области мозгового конуса заканчивается расширением — концевым желудочком.

Вокруг центрального канала — серое вещество, представляющее скопление тел нервных клеток. Серое вещество образует выступы — рога: задний, передний, боковой рог (в грудных и верхних поясничных сегментах). Участок серого вещества, расположенный между передним и задним рогами — промежуточное вещество.

Нервные клетки заднего рога являются ассоциативными (вставочными) нейронами и образуют чувствительные ядра. Выделяют следующие ядра заднего рога:

-студенистое вещество (на верхушке рога),

-собственные ядра,

-грудное ядро

-пучковые клетки с короткими аксонами, которые осуществляют связь между сегментами спинного мозга. Их аксоны образуют собственные пучки белого вещества.

Нейроны чувствительных ядер имеют длинные аксоны:

–осуществляют связь между спинным и головным мозгом

–формируют восходящие проводящие пути.

Чувствительное ядро имеется и в промежуточном веществе, вблизи центрального канала — промежуточно-медиальное ядро.

В боковом роге располагается промежуточно-латеральное ядро — центр симпатической части вегетативной нервной системы. В промежуточном веществе крестцовых сегментов спинного мозга находятся парасимпатические центры.

В переднем роге располагаются двигательные ядра.

Серое вещество спинного мозга окружено белым веществом — состоит из отростков нервных клеток.

Выделяют три участка белого вещества, называемые канатиками: задний, передний и боковой.

В каждом канатике:

короткие отростки, прилежащие к серому веществу, образуют собственные пучки. Вместе с ядрами серого вещества они составляют собственный аппарат спинного мозга, с которым связана рефлекторная деятельность спинного мозга.

длинные отростки, образуя тракты, идущие к головному мозгу (чувствительные) и от головного мозга (двигательные), осуществляют проводниковую функцию спинного мозга.

Задний канатик — состоит из чувствительных путей:

тонкий пучок

клиновидный пучок.

Пучки образованы центральными отростками псевдоуниполярных клеток спинномозговых узлов своей стороны.

Они доходят до одноименных ядер продолговатого мозга и проводят сознательную проприоцептивную чувствительность (от мышц, суставов), тактильную чувствительность и чувство стереогноза (узнавание предмета на ощупь).

Боковой канатик — состоит из чувствительных и двигательных путей.

Чувствительные пути — формируются за счет аксонов нервных клеток чувствительных ядер заднего рога и промежуточного вещества, которые направляются к различным отделам головного мозга.

Передний и задний спиномозжечковые пути, проводящие бессознательную проприоцептивную чувствительность;

к зрительному бугру (thalamus) промежуточного мозга — передний (тактильная чувствительность) и боковой (чувство боли и температуры) спинно-таламические пути.

Двигательные пути, нисходящие от головного мозга:

от пирамидных клеток коры головного мозга — боковой корково-спинномозговой путь (сознательный двигательный путь пирамидной системы);

от среднего мозга — красноядерно-спинномозговой путь экстрапирамидной системы для поддержания мышечного тонуса;

от оливы продолговатого мозга — оливо-спинномозговой путь (путь координации движений и равновесия).

Передний канатик состоит только из двигательных путей:

от крыши среднего мозга — покрышечно-спинномозговой зрительно-слуховой рефлекторный путь, благодаря которому осуществляются защитные движения на световые и звуковые раздражения;

от коры головного мозга — передний корково-спинномозговой путь (пирамидная система);

от сетчатой формации ствола мозга — ретикулярно-спинномозговой путь (экстрапирамидная система);

от вестибулярных ядер моста — преддверно-спинномозговой путь, который обеспечивает регуляцию тонуса мышц и координацию движений.

Оболочки спинного мозга

1. Спинной мозг (как и головной) покрыт тремя оболочками —

мягкой — прилежит непосредственно к поверхности спинного мозга, чрезвычайно богата кровеносными сосудами, которые обеспечивают кровоснабжение его. От наружной поверхности мягкой мозговой оболочки отходят многочисленные соединительнотканные перекладины к паутинной оболочке. Между паутинной и мягкой оболочками имеется подпаутинное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью. Вверху оно сообщается с одноименным пространством головного мозга.

паутинной — представляет собой тонкую прозрачную пленку, повторяет ход твердой мозговой оболочки и между ними находится узкая щель — субдуральное пространство, в котором содержится небольшое количество спинномозговой жидкости.

твёрдой — плотная фиброзная оболочка, располагается снаружи и представляет собой мешок, облекающий спинной мозг с корешками и с остальными оболочками. Вверху она прочно срастается с краями большого (затылочного) отверстия и переходит в твердую оболочку головного мозга, внизу заканчивается конусом на уровне II крестцового позвонка, а затем концевой нитью. Между надкостницей позвоночного канала и твердой оболочкой находится эпидуральное пространство, заполненное жировой клетчаткой и венозным сплетением.

2. Первые две образованы рыхлой волокнистой соединительной тканью, а твёрдая оболочка — плотной волокнистой соединительной тканью.

Симптомокоплексы поражения спинного мозга на различных уровнях

Верхнешейный отдел (CI — CIV). В случае его поражения возникает паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота), спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу, расстройства мочеиспускания центрального типа (задержка, периодическое недержание мочи). Могут быть корешковые боли в шее, отдающие в затылок.

Шейное утолщение (CV — DI) — периферический паралич верхних конечностей, спастический паралич нижних; утрата всех видов чувствительности, те же расстройства мочеиспускания. Возможны корешковые боли, иррадиирующие в верхние конечности. Нередко присоединяется симптом Горнера.

Грудной отдел (DIII — DХII) — верхние конечности свободны от поражения; наблюдается спастическая параплегия нижних конечностей с теми же расстройствами мочеиспускания; утрата всех видов чувствительности в нижней половине тела. Корешковые боли носят здесь опоясывающий характер.

Поясничное утолщение (LI — SII) — периферический паралич нижних конечностей, анестезия на нижних конечностях и в промежности, те же расстройства мочеиспускания.

Conusmedullaris (SIII — SV) — параличи отсутствуют; утрата чувствительности в области промежности, расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно истинное недержание мочи).

Конский хвост (cauda equina) — поражение его дает симптомокомплекс, весьма сходный с поражением поясничного утолщения и conus medullaris. Возникает периферический паралич нижних конечностей с расстройствами мочеиспускания типа задержки или истинного недержания. Анестезия на нижних конечностях и в промежности. Характерны жестокие корешковые боли в ногах и для начального и неполного поражения — асимметрия симптомов.

Сирингомиелия

Сирингомиелия — медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся образованием полостей по длиннику спинного и реже продолговатого мозга, проявляющееся преимущественно чувствительными, трофическими, двигательными нарушениями.

Первые симптомы: утрата болевой и температурной чувствительности на руках, боли симпаталгического характера, чаще в области плечевого пояса, в лице; трофические нарушения (незаживающие язвы, безболезненные панариции, ломкость ногтей, атрофии мелких мышц кисти и др.).

Типичные симптомы:

1) чувствительные нарушения: выпадение болевой и температурной чувствительности в форме«куртки» и «полукуртки»в области рук, верхней части туловища, реже пояснично-крестцовой локализации, в зоне иннервации тройничного нерва (наружные сегменты лица).

2) двигательные нарушения: сегментарные (дистальные одно — или двусторонние периферические парезы верхних, редко нижних конечностей), центральные (пирамидная недостаточность, спастический моно-, парапарез нижних конечностей). Возможны фасцикуляции в паретичных мышцах. При поражении продолговатого мозга — легкие и умеренные бульбарные нарушения;

3) вегетативно-трофические нарушения: акроцианоз, гипер — или ангидроз, отечность кистей; изменение регенеративных процессов; нейродистрофическое поражение костно-суставного аппарата;

4) бульбарный паралич — сирингобульбия (обычно в сочетании со спинальной локализацией) — чувствительные и бульбарные нарушения, часто встречаются нистагм, головокружение.