Близко к сердцу. Истории кардиохирурга

Алексей Фёдоров, 2023

Жизнь врача сплетена из сирен Скорой, счастливых слёз родственников излеченных пациентов и горьких, увы горьких слёз тех, чьих близких не получилось спасти, острых шуток в ординаторской, новогодних вечеринок в отделении, лекарственного запаха операционных и тревожных звуков реанимации. И каждый случай, каждый пациент оставляют свой след. Автор живым языком делится удивительными историями: они дарят тепло и надежду, будоражат и заставляют задуматься, окунают читателя в мир хирургии и раскрывают детали врачебных будней.

Раненое сердце

Первое, что приходит на ум, когда обыватель представляет работу кардиохирурга — это ножевое ранение в сердце. На носилках летящей в больницу Скорой бледный мужчина с красным пятном на футболке. Бригада ждёт, нужно как можно быстрее вскрыть грудную клетку, зажать пальцем струйку крови и наложить несколько швов на работающий миокард. К счастью, ранения случаются гораздо реже, чем другие сердечные болезни, а пострадавшие не сосредотачиваются в окрестностях кардиохирургических клиник. Поэтому ушивание раны сердца — общехирургическая манипуляция, которую чаще всего приходится выполнять дежурным хирургам городских больниц. Конечно, в багаже каждого кардиохирурга тоже есть несколько таких волнительных операций. Не потому, что ушить ранение сердца сложно, скорее из-за быстро развивающегося грозного осложнения — тампонады сердца.

А всё из-за того, что природа предусмотрительно положила сердце в сумку. Сердечная сумка, или, как её часто называли в старых учебниках, сердечная сорочка — это перикард, оболочка из соединительной ткани, изолирующая предсердия и желудочки от окружающих органов. Как и у любой другой сумки, вместимость сердечной сумки ограничена. Если в миокарде появилась дырка, кровь быстро наполняет замкнутую полость и начинает сдавливать само сердце. Теперь счёт идёт на минуты: пациент бледнеет, теряет давление, пульс становится частым и слабым и, если быстро не эвакуировать кровь из перикарда, сердце остановится. Поэтому нужно либо быстро подать больного в операционную, либо, если времени не остаётся, выполнить прокол (пункцию) перикарда, установить в его полость дренажную трубку и удалить лишнюю кровь.

Чаще всего приходится выполнять эту манипуляцию где-нибудь на реанимационной кровати, в перевязочной, приёмном отделении или даже в палате. Обычно вокруг много людей. Суетится взволнованный лечащий врач. Стараясь удержать давление, работает с дозаторами реаниматолог. Эхокардиографист напряжённо водит датчиком по грудной клетке. Поодаль толпятся услышавшие про неотложный случай практиканты. Пациент тем временем начинает сереть и медленно «отключается».

Самое неприятное, что ещё пару минут назад ты расслабленно сидел в ординаторской с чашкой кофе в руках или беседовал в палате с недавно поступившим пациентом. А теперь, запыхавшийся, примериваешься к точке на груди неизвестного тебе умирающего человека, который, как назло, оказался полным.

— Конечно, — шепчешь ты мысленно провидению, — нет, чтобы послать мне в понедельник с утра подтянутого спортсмена, которому можно загнать иглу в перикард с закрытыми глазами. Получите, распишитесь — добряка, у которого даже межрёберные промежутки утонули в глубинах жировой клетчатки.

Приходится двигаться медленно, по миллиметру, то и дело поглядывая на экран ультразвука. С опытом руки привыкают определять момент, когда игла упирается в перикард, здесь нужно нажать посильнее, чтобы его проткнуть, и сразу остановиться, иначе спасительная процедура может закончиться ещё одним ранением сердца. Но нет, перикард пройден, поршень шприца на себя, в него поступает тёмная, застоявшаяся кровь. Теперь быстро вставить в иглу пластиковый проводник и заменить её на мягкий катетер, через который предстоит забрать отделяемое. Четыреста лишних миллилитров перемещаются из полости перикарда в литровую банку, и пациент оживает на глазах: кожа розовеет, давление повышается, пульс, наоборот, становится чётким и размеренным. Победа! Пусть временная, зато такая важная. Не хочется даже думать, как бы складывалась ситуация, если бы попасть в полость перикарда не получилось с первого раза. Теперь предстоит следить за развитием событий: насколько быстро кровь будет оттекать по дренажу. Если повезёт, мышечные волокна сместятся друг относительно друга, тромб прикроет дефект, и кровь больше не будет поступать из сердца в окружающую его полость. В этом случае на следующий день я удалю катетер, и он забудет о своём ранении, которое пройдёт для него практически бесследно. Если же кровь продолжит поступать в быстром темпе, значит, отверстие в сердце большое и самостоятельно не закроется. Пациента экстренно подают в операционную, предстоит следующий акт сердечной драмы — ушивание раневого дефекта.

Вооружённые конфликты внесли в лечение ранений сердца новый опыт. Как оказалось, немалая часть кровотечений после ранения способны остановиться самостоятельно. Дефект в стенке желудочка или предсердия прикрывает тромб, излившаяся в полость перикарда кровь со временем превращается в фибрин и рассасывается. Удивительно, но нередко в этом случае не требуется не только открытая операция, но и пункция перикарда.

Однажды меня пригласили в приёмное отделение к пострадавшему с осколочным ранением брюшной и грудной полости. Операция на животе была выполнена на предыдущем этапе, в плевральную полость был установлен толстый дренаж. Зато в межжелудочковой перегородке по данным компьютерной томографии светился осколок. Я вызывал ЭхоКГ, вместе с дежурным специалистом мы внимательно смотрели на экран: акустическая дорожка от металла была хорошо видна, но намного важнее, что мы увидели исходящий от перегородки в полость желудочка тромб. Он свободно болтался в просвете и легко мог улететь с током крови в жизненно важные органы: в артерии головы, вызвав полушарный инсульт, в кишечник — спровоцировав острый тромбоз артерий кишечника, в ногу или руку, став причиной угрожающей ампутацией острой ишемии.

— Похоже, сейчас нам придётся экстренно оперировать, — переглянулись мы с коллегой.

Пока пациента готовят к операции, я обдумываю, как лучше удалить тромб. Разрезать стенку желудочка опасно, можно повредить артерии и проводящую систему, вызвать инфаркт, не хочется таких серьёзных осложнений для молодого парня. Теоретически я смогу дотянуться до тромба, вскрыв аорту и пройдя зажимом через аортальный клапан, на остановленном сердце его створки прижаты к стенкам аорты, и я не должен их травмировать. Длинным инструментом через аорту можно постараться наложить несколько швов на место ранения межжелудочковой перегородки.

Тем временем пациент начинает предъявлять жалобы на мурашки и боль в правой ноге. В ходе дополнительного осмотра выясняется, что пульсация на стопе значительно снижена. Через несколько минут на месте появляется специалист по ультразвуку сосудов: датчик наложен на бедро, и на экране чётко просматривается препятствие, практически полностью перекрывающее кровоток в бедренной артерии. Я звоню на мобильный сосудистому хирургу: нужна срочная консультация.

Через десять минут становится понятно, что план операции меняется. Сначала необходимо спасти ногу, которая находится в острой ишемии (выяснилось, что онемение и тянущие боли в ноге появились практически сразу после ранения), и только вторым этапом удалять тромб из сердца.

— Значит, будем работать двумя бригадами, сосудистая на ноге, кардиохирургическая на груди, — говорю я анестезиологу, чтобы он мог правильно рассчитать время операции и необходимую дозировку препаратов.

Через полчаса всё готово и нас приглашают в операционную. Коллеги намываются и начинают работать, а мы с ассистентами любопытствуем из-за их спин: хочется посмотреть на тромб в сосуде, чтобы заранее представлять, с чем мы можем столкнуться в сердце.

— Какой же был изначально сердечный тромб, если оторвавшийся от него фрагмент смог полностью перекрыть бедренную артерию? — шёпотом спрашивает у меня ассистент.

— Большой, судя по всему. Мы сложим их вместе: фрагмент, который болтается в сердце, и тот, который улетел в ногу, и получим изначальный размер, — отвечаю я, наклонившись. Тем временем коллеги уже выделили бедренную артерию и взяли её на держалку.

— Вот место, где артерия перекрыта, — показывает пинцетом оперирующий хирург. — Мы готовы пережать бедренную артерию, засекайте время.

Теперь коллегам надо работать быстро, нога и так находится в ишемии, и полное пережатие артерии не пойдёт ей на пользу.

Вот хирург берёт скальпель, надсекает артерию, из которой начинает рождаться… металлический осколок.

— Это не тромб, это железяка, — говорит доктор. Но мы и сами теперь это видим. Большой кусок металла, который залетел через спину, попал в сердце и вылетел из него с током крови, готовый закупорить одну из крупных артерий.

— Значит, в межжелудочковой перегородке лишь его маленький фрагмент, — вслух размышляю я. Место дефекта закрыл тромб, а основной кусок улетел в ногу. Тем временем осколок удалён, артерия зашита, и мы можем работать на груди. Вскрыв перикард, нахожу там небольшое количество старой крови — не более ста миллилитров. Убираю её и подключаю искусственное кровообращение. Теперь предстоит пережать аорту и быстро её разрезать, чтобы залить останавливающий сердце раствор прямо в устья коронарных артерий.

— Сорок пять секунд, сердце остановлено, — говорит анестезиолог.

Хороший результат, ведь миокард молодой и артерии не поражены атеросклерозом. Первым делом осматриваю все стенки, чтобы найти входное отверстие. Осколок попал со спины, поэтому я выворачиваю сердце и внимательно изучаю его заднюю поверхность. Стоп! Вот округлое отверстие с рваными краями на диафрагме. Значит, он зашёл даже не из плевральной, а из брюшной полости.

— Всё правильно, — подтверждает ассистент. — Ведь на предыдущем этапе раненому выполняли лапаротомию и ушивали левую долю печени.

— Итак, инородное тело прошло через печень и диафрагму, и вот, — показываю я пинцетом на входное отверстие на задней стенке левого желудочка. Как раз между двумя крупными артериями, но они не повреждены.

— Отверстие крупное, как он не умер от тампонады? — спрашивает заглянувший в рану через ширму анестезиолог. Я поднимаю голову и вижу, что в операционной аншлаг: несмотря на вечерние часы, редкая и необычная операция собрала немало коллег.

— Отверстие затромбировалось, тем самым организм спас своего хозяина. Он потерял всего лишь сто миллилитров крови в перикард. Но, несмотря на это, мы обязаны его подстраховать, — говорю я, ушивая сначала дырку в диафрагме, а потом накладывая швы на прокладках на сердечную мышцу.

Впереди основной этап — удаление тромба. Против нас то, что аорта достаточно узкая, инструментом через клапан, прямо скажем, не развернуться. Но есть и плюс — я вижу тромб, и он расположен не так далеко, как мог бы.

— Главное — не повредить клапан, пациенту с ним жить да жить, — говорит мне под руку ассистент, но для того, чтобы ругаться, я уже слишком поглощён процессом: примерно через минуту, за которую я весь успеваю покрыться липким потом, мне удаётся ухватить тромб, поднести к его основанию ножницы и срезать.

Вот он, вытянутый, словно сосиска, полтора сантиметра длиной. Полтора сантиметра, которых за глаза хватило бы, чтобы сделать парню полушарный инсульт.

Я выкладываю тромб на салфетку и прошу сестру зарядить атравматику на самый длинный щипковый иглодержатель. Место дефекта нужно зашить, чтобы тромб не появился повторно. Но до этого предстоит определиться, удалять ли небольшой, трёхмиллиметровый фрагмент осколка, который по данным ЭхоКГ и компьютерной томографии находится в толще перегородки.

— Это всё равно, что искать иголку в стоге сена, — говорит, заглядывая в распахнутую аорту, второй ассистент.

— Согласен, но мы должны предпринять хотя бы попытку, — отвечаю я, щупая пинцетом разорванный миокард в области ранения. Нет, мы сделаем больше вреда, распахивая важнейшую часть сердца, в которой проходят сосуды и проводящие пути.

Не без труда я накладываю непрерывный шов на межжелудочковую перегородку и, завязав на инструменте несколько узлов, заканчиваю основной этап операции.

На следующий день у меня начинался отпуск. Я отсыпался, а в середине дня узнал, что парень пришёл в сознание, дышит сам, но сегодня его оставят под наблюдением в реанимации. На следующее утро я уже собирался позвонить сам, как вдруг увидел по телевизору знакомые стены. Оказалось, что в нашу клинику приехала съёмочная группа одного из центральных каналов. Замерев, я смотрел на своего пациента, он сидел на кровати и рассказывал, что чувствует себя неплохо, рад, что всё самое страшное позади. Я отложил телефон в сторону и пошёл на кухню пить кофе.

Мысли по дороге с работы: заведи своего врача

Мы привыкли обращаться к «своему» автомеханику, посещать личного парикмахера, звонить знакомому адвокату. А что насчёт врача? К кому лучше обращаться: к тому, у кого ближе открыта запись или к проверенному временем доктору, который, если даже вопрос не по его профилю, всё равно направит туда, где лучше. На этот счёт мне попалось любопытное исследование, результаты которого были опубликованы в «Британском медицинском журнале». Учёные впервые проследили зависимость состояния здоровья людей от их приверженности одному или нескольким врачам. Они провели мета-анализ двадцати двух исследований, проведённых в восемнадцати странах, среди которых были и государства с качественной системой оказания медицинской помощи, и развивающиеся страны с откровенно слабым общественным здравоохранением. Выяснилось, что в восьмидесяти двух процентах случаев продолжительность жизни пациентов, долгое время наблюдавшихся у одного врача, оказалась однозначно выше, чем у тех, кто предпочитал часто его менять. В роли подопытных выступали: семейный врач, которого предоставляло государство, частнопрактикующий эскулап, с которым пациент заключал контракт, либо доктор — друг семьи. В результате у людей, которые предпочитали обслуживаться исключительно по полису медицинского страхования, по мере необходимости обращаясь в разные клиники, продолжительность жизни оказалась меньше. «Со временем между семейным врачом и пациентом складываются доверительные отношения, и пациент может, не стесняясь, спросить у врача то, о чём не стал бы спрашивать у доктора, которого видит в первый раз», — уверены авторы исследования. Ну а я в очередной раз понимаю, почему мои многочисленные друзья и знакомые предпочитают набрать мой номер, нежели открыть в телефоне электронную запись.