Коронавирус и беременность: временное руководство

Александр Герасимович

Во время эпидемии COVID 19 беременных женщин, акушеров-гинекологов и неонатологов интересует, опасен ли вирус SARS-CoV-2 для плода, передается ли он внутриутробно или через материнское грудное молоко и т. д. В этом временном руководстве мы ответим на эти и другие вопросы и расскажем вам немного о самом вирусе, средствах индивидуальной защиты, клинических особенностях заболевания у беременных и новорожденных, о некоторых аспектах лечения, ведения беременности и родов у женщин с COVID.

Аспекты коронавирусной инфекции в общей популяции

Новый коронавирус появился в китайском городе Ухань (Wuhan) предположительно 25 ноября 2019 года [1]. По данным ВОЗ, вспышка связана с циркуляцией инфекции на рыбацком оптовом рынке Хуаньань в Ухане, где также продавались живые животные. Этот рынок был закрыт 1 января 2020 г. О первой смерти сообщили 11 января 2020 года. 30 января Всемирная организация здравоохранения объявила эту вспышку чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение.

По состоянию на 10:00 CET 25 апреля 2020 года в мире зафиксировано 2 719897 подтверждённых случаев COVID-19, погибли 187705 человек. Из них в Италии 192994 случаев, 25969 погибших [2] (в т.ч. 150 медицинских работников [3]). Количество погибших в Италии превысило количество погибших в Китае. Ситуация в других странах (официально по ВОЗ): Украина 8125 заболевших, 201 погибших; Россия 68622 заболевших, 615 погибших; США 860772 заболевших, 44053 погибших. Пандемия распространилась на более чем 200 стран/территорий; потребовалось более трех месяцев, чтобы достичь первых 100 000 подтверждённых случаев, и всего 12 дней, чтобы достичь следующих 100 000.

Распространение вируса в начале вспышки

COVID‐19 — зооноз (т.е. резервуаром вируса являются животные). Источник инфекции — больной человек и реконвалесцент (человек, который выздоравливает), выделяющие вирус в окружающую среду при кашле и процедурах, сопровождающихся повышенным образованием аэрозолей (БАЛ, интубация, бронхоскопия и др.).

Соотношение подтвержденных случаев по полу (М:Ж) составляет 1,03: 1. Для мужчин средний возраст составляет 52 года (IQR 37—65), а для женщин 50 лет (IQR 35—64). [4]

R0 (индекс репродукции, reproductive number) = 2—2,5 [5], по некоторым данным 5,7 [6]. Индекс репродукции — это количество здоровых человек, которым больной может передать вирус.

Смертность: около 0,66% в Китае, 2,7% вне Китая [7] (для сравнения, при гриппе смертность обычно значительно ниже 0,1%).

Ситуация в Европе на 26 апреля 2020 г.

Стабильность при разных условиях окружающей среды (в экспериментальных условиях):

Температура: 4° С — выживаемость более 14 дней, 22° С — выживаемость от 7 до 14 дней, 70° С — выживаемость до 5 минут.

Выживание на поверхностях: бумага — до 3 часов, одежда и дерево — до 2 дней, сталь и пластик — до 7 дней, стекло — до 4 дней, банкноты — до 4 дней, внешняя поверхность маски — больше 7 дней. Вирус чувствителен к бытовому отбеливателю, этанолу (70%), хлоргексидину (0,05%) и т. д. [8]

Новый вирус SARS-CoV-2 — это несегментированный РНК-содержащий (single-stranded, ssRNA) бетакоронавирус (относится к тому же семейству, что и MERS-CoV и SARS-CoV). Принадлежит к семейству Coronaviridae, подсемейству Orthocoronavirinae, род Betacoronavirus, подрод Sarbecoviridae. Размер вируса — 0,1 микрон.

На вирусной поверхности находятся гликопротеиновые «шипы» — спайки (S, spike), состоящие из двух субъединиц (S1 и S2). [9] S-гликопротеин SARS-CoV-2 связывается с рецепторами клеток-хозяев ангиотензин-превращающим ферментом 2 (ACE2), что является решающим для проникновения вируса. [10] Коронавирусы также имеют мембрану (M), нуклеокапсид (N) и белки envelope (E).

Резервуар вируса — летучие мыши (Rhinolophus sinicus [11]); промежуточный хозяин: ящерица панголин (Manis javanica)? Существование промежуточного животного-хозяина SARS-CoV-2 между вероятным резервуаром летучей мыши и людьми все еще находится в стадии исследования. [12]

22 января в Journal of Medical Virology Wei Ji и соавторами было опубликовано исследование о том, что 2019-nCoV обладает наиболее сходной генетической информацией с коронавирусом летучей мыши и наиболее схожим смещением в использовании кодонов со змеей. Тем не менее, последующие исследования показали, что источником вируса всё же являются летучие мыши.

В исследование «Genomic variance of the 2019‐nCoV coronavirus» обнаружено, что геном CoV летучей мыши на 96,2% идентичен геному SARS-CoV-2, также набор белков SARS-CoV-2 на 77,1% идентичен протеому вируса SARS. [13]

Анализ общедоступных данных о последовательности генома из SARS-CoV-2 и родственных вирусов не выявил доказательства того, что вирус был произведен в лаборатории. [14]

Механизмы передачи

1) Прямой — капельный (через капельки слюны зараженного пациента после длительного прямого контакта, более 15 минут, на расстоянии менее 1 метра). Является основным путём передачи вируса;

2) непрямой (контактно-бытовой) — при прикосновении к поверхностям, на которых находится вирус. Этот путь инфицирования менее вероятный. [15] Команда вирусолога Хендрика Штрека из Хайнсберга пришла к выводу, что на поверхностях жизнеспособных вирусов нет — только нежизнеспособные. [16]

В исследовании китайских врачей были упоминания об обнаружении вируса в фекальных массах больных [17]. Недавнее выделение вируса SARS-CoV-2 из образцов стула от пациентов с COVID-19 прямо продемонстрировало, что SARS-CoV-2 может распространяться через фекалии. [18] Тем не менее, фекально-оральный механизм передачи менее вероятный.

Кроме того, Xia и соавт. обнаружили РНК SARS-CoV-2 в двух образцах слёз и секрета конъюнктивы у одного пациента из 30 с конъюнктивитом и с диагнозом COVID‐19. У 29 остальных пациентов конъюнктивита не было. Исследователи отметили, что передача SARS-CoV-2 через конъюнктивальный секрет не распространена и менее вероятна, но также заявили, что риск передачи не может быть полностью исключен. [19] В Италии также обнаружили SARS-CoV-2 в образцах слёз пациента. [20]

Риск, связанный с человеческой кровью для передачи другим людям, неизвестен. Имеются данные, что ни у одного реципиента тромбоцитов или эритроцитарной массы от доноров в Корее, у которых после донорства была диагностирована инфекция SARS-CoV-2 или был получен положительный результат на РНК SARS-CoV-2, не развились симптомы, связанные с COVID-19. Поэтому трансфузионная передача SARS-CoV-2 реципиентам не происходила. [21]

На данный момент достоверно неизвестно, происходит ли трансплацентарная передача вируса. Тем не менее, вертикальная передача SARS-CoV-2 от матери к ребёнку всё же возможна. [22—25] Детальнее о внутриутробной передаче SARS-CoV-2 читайте дальше.

Факторы риска ТОРИ

Возраст более 60 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная и почечная недостаточность, проблемы с коагуляцией, предшествующие хронические заболевания лёгких, неоплазии (в частности, пациенты, получающие химиотерапию), курение (ОР 1.98) [26], злоупотребление алкоголем и ожирение. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, более высокий показатель SOFA и d-димера> 1 мкг/л при поступлении в больницу были связаны с более высокой смертностью. [27]

Ожирение связано с уменьшением резерва выдоха, функциональных возможностей дыхательной системы. У пациентов с повышенным абдоминальным ожирением легочная функция еще больше нарушается из-за уменьшения движения диафрагмы, что затрудняет вентиляцию легких [28].

Патогенез и патологическая анатомия SARS‐CoV-2 (изменения в организме при заболевании)

Патогенез SARS‐CoV-2 на данный момент детально не изучен. Предполагается, что может быть идентичным патогенезу SARS‐CoV.

После попадания в верхние дыхательные пути коронавирусы заселяют эпителий носоглотки и ротоглотки, активно размножаются и разрушают эпителиальные клетки. Вирус может проникать в альвеолярные эпителиальные клетки, в которых он размножается. Готовые вирионы* путем экзоцитоза** перемещаются к наружной мембране клеток, что способствует слиянию эпителиальных клеток и образованию синцития. В дальнейшем происходит экссудация жидкости и белка, массивное разрушение сурфактанта*** и альвеолярный коллапс, снижение газообмена. После выздоровления пораженные участки, скорее всего, заменяются соединительной тканью.

Вирус не был обнаружен в образцах пуповинной крови, плаценте или в вагинальном секрете.

Zhao и соавт., Pavlicev и соавт. продемонстрировали, что ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2), который, как известно, является поверхностным рецептором чувствительных клеток для SARS-CoV-2, экспрессируется в человеческой плаценте. [29,30] Экспрессия вирусных рецепторов в плаценте и децидуальных клетках, включая стромальные, периваскулярные клетки, а также ворсинчатый цитотрофобласт (VCT) и синцитиотрофобласт, описана еще в одном исследовании. TMPRSS2**** экспрессировался в VCT и эпителиальных железистых клетках. [31]

*Вирионы — вирусные частички, содержащие генетическую информацию.

**Экзоцитоз — это разновидность клеточного транспорта, при котором внутриклеточные элементы перемещаются к мембране и выводятся из клеток.

***Сурфактант — это биологическая жидкость, предотвращающая слипание и облегчающая движение альвеол — участков лёгких, в которых происходит газообмен.

****TMPRSS2 — трансмембранная протеаза серина 2 — это фермент, который является кофактором для проникновения вируса SARS-CoV-2 в здоровые клетки человека.

Клиника (как проявляется)

Инкубационный период: 14 дней (в среднем 5—6 дней). Некоторые люди могут иметь положительный тест COVID-19 за 1—3 дня до того, как у них появятся симптомы. Следовательно, возможно, что люди, инфицированные COVID-19, могут передать вирус до появления значительных симптомов. На сегодняшний день бессимптомной передачи не было (?) документировано. Но это не исключает возможности того, что это может произойти. [32]

В большинстве случаев заболевание протекает как обычная простуда, в 15% случаев — тяжелая инфекция, требующая кислородотерапии; 5% — критическая инфекция, требующая вентиляции лёгких. [27]

Поначалу считалось, что азиаты мужского пола более восприимчивы к инфекции SARS-CoV-2. Однако позже стало известно, что экспрессия АПФ2 у них не отличалась от лиц кавказской внешности или афроамериканцев.

Клинические проявления (основанные на данных обзора, включающего данные о 1994 пациентах): повышение температуры тела (88,7%), сухой кашель (67,8%), слабость (38,1%), образование мокроты (33,4%), одышка (18,6%), боль в горле (13,9%) и головная боль (13,6%), диарея (4,8%), тошнота и рвота (3,9%) [33], аносмия* и агевзия** [34], миалгия***; боли в животе, кишечные кровотечения [35]. Ринорея**** не характерна.

*Аносмия — потеря обоняния.

**Агевзия — потеря вкуса.

***Миалгия — боли в мышцах.

****Ринорея — выделения из носа.

Диарея может быть начальным симптомом, а в некоторых случаях она может возникнуть даже до гипертермии или респираторных симптомов. [36]

Одной из вероятных причин, почему у детей более легкая форма заболевания, является наличие других респираторных вирусов на слизистых оболочках их дыхательных путей, которые могут ограничивать размножение SARS-CoV-2. Другая теория — использование ингибиторов АПФ у многих взрослых, которые способствуют более агрессивному течению инфекции. [37] Однако это всего лишь гипотеза, не подтвержденная фактами. Напротив, иАПФ могут играть защитную роль. Исследование показало, что ACE2 защищает от тяжелой острой легочной недостаточности. [38] Пациентам не рекомендуется самостоятельно прекращать гипотензивную терапию. Ингибиторы АПФ непосредственно не влияют на активность АПФ2. Детальнее об АГ при SARS-CoV-2 читайте в моём руководстве «Коронавирус и артериальная гипертензия».

Осложнения

Острый респираторный дистресс-синдром, аритмия, шок, острое повреждение почек, острое повреждение сердца, дисфункция печени, сепсис и септический шок, мультиорганная недостаточность [27]; венозный тромбоз и ДВС-синдром* [39].

*ДВС-синдром — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание. Патологическое состояние, которое проявляется образованием тромбов в сосудах и трудно поддается лечению.

Результаты лабораторных исследований

Лимфопения* (39%-85% случаев), повышение CRP (81.5% в тяжелых случаях и 56.4% в лёгких случаях), тромбоцитопения** (36,2%): в тяжелых случаях она встречалась чаще (57,7%) по сравнению с более легкими случаями (31,6%); D-димер (в тяжелых случаях повышенный D-димер встречался чаще — 59,6% по сравнению с не тяжелыми случаями — 43,2%. Более высокий уровень D-димера был связан с развитием ОРДС***). Другие нарушения коагуляции: удлинение PT и aPTT, увеличение продуктов распада фибрина [39]; повышение LDH (28.3%) [33].

У некоторых пациентов были аномальные уровни АЛТ и АСТ, в основном с незначительным увеличением уровня билирубина в сыворотке крови. В статье, описывающей когорту из 56 пациентов с COVID-19, у этих пациентов была повышена ГГТ. [23]

*Лимфопения — снижение количества лимфоцитов.

**Тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов.

***ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром, является разновидностью дыхательной недостаточности.

Прогноз

Пациенты со значительно повышенным уровнем тромбоцитов и высоким PLR (Platelet‐to‐lymphocyte ratio) во время лечения имели более длительный период госпитализации. [40] Смертность по возрасту в процентном соотношении: 0—9 лет — 0,0026% [7], 10—19 лет — 0,2%; 20—29 — 0,2%; 30—39 — 0,2%; 40—49 — 0,4%; 50—59 — 1,3%; 60—69 — 3,6%; 70—79 — 8%; ≥ 80 — 14,8%. [41] Средний возраст пациентов, умерших от инфекции COVID-2019, составил 78,5 лет. Среди погибших 23,5% пациента были с одной сопутствующей патологией, 26,6% с двумя и 48,6% с тремя и более. [42]

Основные факторы, влияющие на прогрессирование COVID-19: возраст ≥ 65, сопутствующие патологии, повышенный уровень D-димера, лимфопения, повышение ИМТ, использование NIV, уровни креатинфосфокиназы [43]; тромбоцитопения, повышенные уровни CRP*, прокальцитонина** и ферритина*** [39].

*CRP — С-реактивный протеин — один из белков плазмы. Его концентрация повышается при воспалении в организме.

**Прокальцитонин — маркер системного бактериального воспаления.

***Ферритин — это белковый комплекс, является депо железа в организме.

Наличие ДВС является сильным предиктором смертности у пациентов с пневмонией. ДВС-синдром является частым явлением при обострении пневмонии при COVID-19 и часто связан со смертностью. [44]