Психоаналитическая психотерапия подростков, страдающих тяжелыми расстройствами

Эффи Лейлу-Лайнос, 1999

Данная книга – третья из серии книг по психотерапии детей и подростков. В ней рассматривается психотерапевтический подход к лечению подростков с тяжелыми психическими расстройствами. В книге объединены терапевтический опыт и теоретические рассуждения ведущих терапевтов-психоаналитиков, работающих в различных странах Европы и принадлежащих разным «школам» психоанализа. Книга будет полезна психотерапевтам, клиницистам, преподавателям и студентам, изучающим психоаналитическую психотерапию. В формате PDF A4 сохранен издательский макет.

Глава первая

Осознание себя: процессы интроекции и способность мыслить

Марго Водделл

Формирование идентичности является центральной задачей подросткового возраста — открытие своей роли и предназначения, познание самого себя. Идентичность — это внутренний аналог «комнаты» Вирджинии Вульф, которая, как она подчеркивает, является не только условием реализации творческой способности человека, но и его возможности «жить в реальном мире» (Woolf, 1928, р. 109). Каким же образом удается оснастить и обставить эту «внутреннюю комнату» таким неповторимым и уникальным образом — не как типовую, стандартно спланированную и стандартно оформленную комнату, а как собственное внутреннее психологическое пространство?

«Осознание самого себя» было самым большим желанием «Тома» (студента первого курса колледжа). Когда Том впервые обратился за помощью к психотерапевту, он был уже взрослым юношей, однако казалось, что по уровню своего психического развития он до сих пор не вышел из подросткового возраста. Среднего телосложения, достаточно стройный, с темными, хотя и преждевременно поредевшими волосами, временами он выглядел удивительно привлекательным. Однако сам он так не считал. Он придавал огромное значение своей внешности, выпадение волос было для него источником постоянных страданий и нарциссических переживаний, подкрепляемых беспрестанными насмешками его вечно подвыпивших «крутых» приятелей.

Его система ценностей была типично подростковой, в худшем смысле этого слова — по большей части бессмысленной, бесцельной и «стадно-ориентированной», хотя и с элементами взаимной поддержки. Его жизнь была окрашена рабской зависимостью от своей внешности. Он проводил много времени в пивных барах (алкоголь пришел на смену употреблению наркотиков, которыми он «баловался» в младшем подростковом возрасте). Периоды апатии и слезливо-сентиментальной жалости к самому себе сменялись у него энергичными занятиями физкультурой и спортом; всплески изнуряющих философских и политических размышлений — маниакальной возбудимостью и чувствительностью. Как и его приятели, он стал хроническим неудачником и «приговорил» себя к исключению из среды среднего класса, присоединившись к представителям низших слоев общества. Кроме общения с друзьями, единственное, что его интересовало — это его эротические фантазии и случавшиеся время от времени сексуальные контакты. Он сохранял их в строжайшем секрете и испытывал безмерное чувство стыда, вызванное опасениями, что об этом узнают окружающие.

В первые месяцы психотерапии он довольно бессвязно рассуждал о своей неспособности сконцентрироваться или понять самого себя. Его мысли постоянно были заполнены извращенными сексуальными переживаниями и фантазиями. Большую часть времени он проводил в безумных мечтаниях и находился в состоянии возбуждения от частого занятия мастурбацией, периодически звонил в службу «секс по телефону» и вызывал проституток. До недавнего времени он имел обыкновение появляться в обнаженном виде перед женщинами в парках и других уединенных местах, это прекратилось только после его поступления в университет. В 15 лет он бросил школу, работал строителем и декоратором; в возрасте 18 лет поступил в вечернюю школу. Он был внебрачным ребенком, и его родители никогда не жили вместе. Его отец, достаточно известный писатель, периодически навещал его в течение ряда лет. Его мать вышла замуж, покинула свою родину и обосновалась в Англии вместе с Томом, когда ему было 4 года.

Этот брак, по-видимому, стал для Тома большим потрясением и со временем превратился для него в источник садомазохистских переживаний. Его отчим был типичным образчиком грубого задиры и тирана. Угрюмый и страдающий алкоголизмом, он по малейшему поводу придирался к своим домочадцам, особенно к Тому, любые проявления доброты или искренних человеческих чувств были ему абсолютно чужды. Том его просто ненавидел.

Вскоре после рождения второго сына (спустя два года после замужества) мать Тома перенесла тяжелое послеродовое расстройство, которое привело к развитию у нее хронической формы шизофрении. Несмотря на то, что Том сознательно идеализировал тот период своего детства, когда они жили с матерью вдвоем, скорее всего, судя по возникшим у него впоследствии трудностям, даже этот «идеальный» период был омрачен депрессией матери. Из анализа переноса можно было сделать вывод, что он страдал от невосприимчивости взрослых и от отсутствия с их стороны адекватных реакций на его проекции и попытки вступить в общение. Скорее всего, его семье не были присущи жизнестойкость, взаимопонимание и интерес друг к другу, и у пациента не оставалось никакой надежды на то, что его смогут понять, благодаря чему он сумел бы приобрести способность адекватно воспринимать и осознавать самого себя. Действительно, исходя из того, насколько трудно было Тому «размышлять» о чем-либо, имея в виду тот аспект его жизни, который я описываю, можно предположить, что в детстве он почти не сдерживал себя, особенно в своих садистических и агрессивных побуждениях. Поэтому в его сознании «хороший» объект должен был принадлежать только ему (по крайней мере, поначалу) и только потом, постепенно, он становился объектом, существующим вместе с ним и независимо от него. Том разрывался между страхом слияния с объектом своего почитания и опасением быть полностью им отвергнутым. В любом случае он был не способен мыслить адекватно.

Если говорить конкретно, то Том имел, конечно, свою собственную комнату. Он неоднократно сообщал мне об этом и настаивал, чтобы я на нее посмотрела. Он считал, что если я увижу его комнату, то смогу лучше его понять, так как ее стены были буквально увешаны разнообразными памятными вещичками — открытками, фотографиями, сувенирами и другими напоминаниями о прошлом. Эти предметы, которые он собирал, начиная со школьных лет и до настоящего времени, напоминали ему о его переживаниях, взаимоотношениях, поездках, случайных знакомствах и серьезных отношениях. Он показывал фотографии, почтовые открытки, билеты на проезд в автобусе, письма, сувениры, спичечные коробки, билеты на концерты, салфетки, марки, заметки — все мыслимые предметы, которые только можно было приколоть к стене. Он настаивал — понять «его комнату» означало понять его самого. В определенном смысле он был прав, поскольку комната отражала его убежденность в том, что эти разнообразные образы (и способы) самопредставления и есть его личность.

Его комната — эта коллекция не связанных между собою фрагментов и обрывков всяких ненужных вещей — была своеобразным «воплощением» его жизни, которую нормальному человеку невозможно себе представить. У него было ошибочное представление, что накопление и тщательная сортировка подобного мусора имеет какое-то отношение к его идентичности. Но все это было больше похоже на заимствованную у других идентичность. Возникало стойкое глубинное ощущение постоянного наслаивания с элементами «залипания» или присвоения и проекции, по сути нарциссического, основанного на воспоминании о людях и событиях, в противовес интроекции этих лиц и людей, чтобы они могли «существовать в его психике» независимо от сознания и воли. Он имел комнату для проживания, но никак не «место для самопознания и саморефлексии»; у него не было того индивидуального внутреннего пространства, где могли бы генерироваться какие-то смысловые оценки, не было устойчивых связей между постоянными и вновь появляющимися объектами, которые можно было бы противопоставить изменчивому и бессодержательному потоку мимолетных событий.

Способность к внутреннему конструированию своей собственной комнаты возникает из опыта создания «уединенного места для размышлений» — опыта, с самого начала зарождающегося и развивающегося в системе взаимоотношений матери и ребенка. Вильфред Бион (Bion, 1962а, 1962b) описывает эти размышления как функцию, которую за ребенка первоначально выполняет мать, опираясь на свою способность воспринимать своего малыша как на бессознательном, так и на сознательном уровне. При благоприятных обстоятельствах она способна, размечтавшись, начать общаться с малышом, хотя он пока еще и не может ее понять. Объясняя ребенку происходящее, мать постепенно приучает его к самостоятельному размышлению о своих переживаниях и, тем самым, к приданию этим переживаниям какого-то смысла. Подобная способность к «удержанию», или «контейнированию» психических состояний ребенка зависит от способности матери осознавать свои собственные внутренние состояния, сдерживать их, не навязывая насильно своему малышу и не выражая их в форме, препятствующей общению с ребенком.

Основная мысль Биона состояла в том, что специфика зарождающегося мышления ребенка определяет весь ход его психического развития. При этом возникает важный вопрос — какой именно тип мышления формируется и как он связан с эмоциональными процессами (в отличие от чисто когнитивных)? К известному конфликту между Любовью (Л) и Ненавистью (Н) Бион добавил конфликт между Знанием (З) (или стремлением понять) и отвращением к знанию и пониманию, считая его фундаментальным конфликтом, влияющим на способность личности к собственному развитию и росту. Именно в подростковом возрасте борьба между Л, Н и З, с одной стороны, и их антиподами — ( — Л), ( — Н), ( — З) — часто приобретает наиболее жестокий и бескомпромиссный характер (Bion, 1962а, р. 42–49; 1963, р. 51–53), поскольку осознание и понимание самого себя может быть очень болезненным процессом. В заключительном томе своих воспоминаний Бион приводит слова психоаналитика: «Они все терпеть не могут учиться. Поэтому они взрослеют внезапно» (Bion, 1979, p. 438) — иными словами, в их голове начинают бродить новые идеи, новые мысли. Ф. Скотт Фитцджеральд выразил это иначе: «Меня заставляли думать. Боже, как же это было трудно! Нужно было двигаться совершенно неизведанными путями». Именно способность размышлять о своих эмоциональных состояниях, бороться с ними, справляться с ними дает пищу для ума и способствует личностному росту. Но реализация этой способности постоянно упирается в непереносимость фрустрации и болезненных эмоциональных переживаний.

По сути процесс овладения навыками осознания самого себя и анализа своих эмоциональных состояний включает в себя два аспекта. Во-первых, он предполагает освобождение от привычных форм защиты, например, отказ от навязчивых моделей поведения и уход от проективных идентификаций. Во-вторых, он включает идентификацию с положительными объектами — прежде всего, вероятно, осознанное вовлечение себя в то, что можно было бы назвать хорошей «внутренней парой». Творческий потенциал такой идентификации должен обеспечивать пространство для развития сознания ребенка, давая ему возможность стать самостоятельным и противостоять как давлению внутренних нарциссических идентификаций, так и внешним вмешательствам. Интроективной идентификацией мы называем процесс, посредством которого ребенок или пациент с течением времени приобретает способность получать и принимать внешнюю поддержку и любовь со стороны окружающих его людей и обретает опыт, который дает чувство безопасности, поддержки и способствует личностному росту.

Здесь важно подробнее остановиться на специфике описываемого нами интроективного процесса, поскольку, по сравнению с другими процессами подобного рода, он имеет особое значение. Можно сказать, что процесс интроекции, который здесь обсуждается, определяет самую главную линию развития. Он неотделим от способности к интимности, находящую свое выражение в дифференциации и сепарации — двух наиболее важных задачах позднего подросткового возраста. Другими словами, должна сформироваться способность к осознанному разграничению легко формирующихся временных или устойчивых идентификаций с «плохими» внутренними или внешними объектами, или с негативными аспектами собственной личности (что так характерно для подросткового возраста), и более положительных идентификаций — с хорошим объектом или объектами, особенно со взрослой родительской парой. Было выдвинуто предположение, что этот последний тип идентификации, с которого начинает формироваться взрослая личность, опирается на честность и эмоциональную искренность взрослых по отношению к подростку. Дональд Мелтцер назвал такую интроекцию «наиболее важным и наиболее таинственным понятием в системе психоанализа» (Meltzer, 1978, р. 459). Подобная форма идентификации характеризуется способностью сохранять неопределенность и незнание в отличие от болезненной погони за фактами и причинами — тем, что Китс включал в категорию «негативной способности» (Keats, 1817, р. 43). Она позволяет отличить реальное взросление от характерных для подростка вязких и проективных состояний, которые можно принять за «взросление».

Мелтцер описывал, каким образом элементы чувства собственной идентичности, связанного с данным типом интроективной идентификации, ориентируются на будущее и связываются с жизненными устремлениями, что принципиально отличается от непосредственного, зачастую ложного представления о самом себе, которое возникает в результате проективной идентификации. «Поэтому проявления скромности, застенчивости, сомнения в себе самом и тому подобные нюансы эмоциональных переживаний принадлежат именно этим аспектам чувства собственной идентичности и формируют то своеобразие характеристики личности, которое называется искренностью и которое больше всего впечатляет нас в людях» (Meltzer, 1971, p. 205). Феноменология этой формы интроективной идентификации может помочь при анализе причин того, почему Том оказался в такой жизненной ситуации и почему он именно так осознает самого себя.

Фантастические образы разнообразных домов и комнат, их строительство и украшение самым удивительным образом пронизывали все рассуждения и размышления Тома. Его постоянно изменяющиеся сновидения, связанные с этими помещениями, отражали отношение Тома к терапевтическому процессу и ко мне: в своих фантазиях он периодически разрушал плохо выполненную работу, пытался срезать углы и избавиться от них, добавлял какие-либо детали или избавлялся от них, отчаянно стремился к успеху, но в то же время обнаруживал, что сам создает препятствия для этого или симулирует болезнь. Он то обвинял других за плохую работу, то принимал на себя ответственность за совершенные ошибки; обнаруживал фальшивые стены, скрывающие комнаты, требующие отделки, расплескивал краску, покрывая все пятнами, вновь все восстанавливал и т. д., и т. п.

Короткий сон, приснившийся Тому в начале нашей работы, демонстрирует его стремление видеть во мне, если воспользоваться термином Биона, «мыслящую грудь» — человека, который может предоставить ту ментальную и эмоциональную опору, которая необходима ему для того, чтобы начать развиваться. Он пытался играть в теннис на закрытом корте. Но тут возникли две неразрешимые проблемы: во-первых, одна из стен корта отсутствовала; во-вторых, каждый раз, когда он подбрасывал мяч для подачи, тот ударялся о неестественно низкий потолок и отскакивал обратно к нему, и потому он никак не мог начать игру.

По-видимому, этот сон (как и другие ему подобные) пытался выразить очень ранние переживания, связанные с ощущением утраты чего-то внутренне необходимого. Помимо этого, в переносе он приписывал мне либо нежелание, либо неспособность общаться с ним. Ему казалось, что, общаясь с ним, я могу сойти с ума, как и его мать, — он боялся, что она не смогла перенести «вредоносности» его проекций. Можно было предположить, что, будучи ребенком, он постоянно пытался продемонстрировать свои чувства взрослым в надежде, что, поняв его, они помогут ему «запустить» процессы проекции и интроекции. Но каждый раз непроницаемое и отстраненное выражение лица матери, ее глухота к его переживаниям (в его сне — неестественно низкий потолок) «отбрасывали» эти чувства обратно к нему без всякого положительного отклика. И это приводило его в замешательство — как от непонимания своих переживаний, так и от несоответствия между тем, что, как ему казалось (а может быть, и на самом деле?), выражало лицо его матери, и тем ужасным чувством, которое оставалось у него после общения с ней. С другой стороны, «неестественно низкий потолок», возможно, не позволял Тому понять, что ему не хватает чего-то очень важного и что если бы он «подал мяч», спроецировал нечто, то это «нечто» оказалось бы во внешнем пространстве. Как мог он понять свой внутренний мир через очертания внешнего? Его защитная тактика привела к полной неразберихе: он до такой степени «сливался» с той или иной нарциссической идентификацией, что не мог провести границу между своим сознанием и объектом, между внутренним и внешним, между собой и другим человеком.

Притягательность комнаты/колыбели, которую он сконструировал для себя вовне, оказалась очень точным отражением его внутреннего состояния. Не имея внутреннего вместилища для мыслей, он обратился к внешнему двухмерному вместилищу — своего рода контейнеру-скорлупе, говоря словами Биона (Bion, 1962а) и Бик (Bick, 1968). Казалось, его болезненные детские переживания сделали его совершенно неприкаянным, абсолютно неприспособленным к тому, чтобы предпринимать какие-либо шаги для своего развития и формирования своей собственной идентичности, — вместо этого он был склонен ставить себя в зависимость от любого человека, кто хоть в чем-то казался похожим на него самого. Но этот другой в то же время являлся для него не реальной личностью, а чем-то наподобие фигурки, вырезанной из бумаги. Том описывал себя как человека, который постоянно «заслоняется» такой фигуркой, внешний вид которой зависел от того, к какой группе он принадлежит в данный момент, — то есть чувство идентичности у него постоянно менялось. Будучи сам любителем «покопаться в мусоре», он считал, что и другие люди грешат тем же. «Я открываю дверь моей личности и позволяю любому человеку войти и взять то, что он найдет: каждый — свое. Но на самом деле, на что бы она ни была похожа снаружи, внутри она пуста». Он говорил об этом необычайно логично, демонстрируя глубокое понимание ситуации. Он воспринимал себя как набор пустых оболочек, не содержащих внутри абсолютно ничего реального.

К концу первого года терапии Том с некоторым страхом и беспокойством начал понимать смысл того, что значит «начать думать» — какова природа этого процесса и чем все это может для него обернуться. Перед самым началом летних каникул ему приснился первый из его снов о поездах: он стоял на конечной станции метро, где поезд делает разворот, и колебался — сесть в поезд сразу или после того, как он сделает петлю и поедет в обратном направлении. (Том ездил в клинику на метро, по линии Пиккадилли Лайн, и «подземные» перемещения являлись одним из постоянно повторяющихся сюжетов его сновидений, выражая прежде всего его отношение к аналитическому процессу). У Тома мелькнула мысль, что это намерение каким-то образом связано с его завтрашней поездкой в аэропорт Хитроу, откуда он собирался отправиться на каникулы за границу. В аэропорту линия метро между терминалами действительно имеет форму, похожую на петлю. Нерешительность, которую он проявил во сне в связи с выбором места посадки в подземке, по-видимому, была связана с опасением, что во время каникул ему будет трудно продержаться без моей поддержки, сохранить определенную «направленность мыслей». Если бы он признал, что после возвращения ему надо продолжить терапевтическую работу, то пришлось бы осознать свое «петляющее Я» и угрозу того, что он может сойти с ума. Не лучше ли от всего отстраниться, просто сесть в поезд и возвратиться домой? Или же этот сон показывал возможность, как можно сохранить непрерывность психического функционирования в мое отсутствие? Но мне скорее казалось, что «продолжение мыслительных упражнений» в отсутствие доступного контейнера для сдерживания эмоций и приведения их в приемлемую форму на данном этапе могло привести его к сумасшествию.

За некоторое время до этого ему приснилось, что на железнодорожных путях лежат тела. И когда мы проанализировали это сновидение, то оно, как нам представлялось, свидетельствовало о следующем: «помещение вещей на рельсы», стремление «осмыслить», узнать и назвать их было сродни умиранию — смерти как необходимой составляющей любого психологического возрождения. Это была оценка степени риска, связанного с началом мыслительного процесса. На тот период это был именно риск, а риска он боялся больше всего. Действительно, несколько месяцев спустя после этого события Том погрузился в навязчивые сексуальные фантазии, чувствуя, что у него есть мысли, о которых он не осмеливался думать. Метафора — «направленность мыслей» — допускает двоякое толкование. С одной стороны, это способность поддерживать творческий и развивающий характер мыслительного процесса, а с другой — это понятие указывает на ограниченный, линейный, повествовательный характер мышления типа «а затем, а затем, а затем» (возможно, это различие между З и — З).

Перед самыми каникулами Том вышел из этого, довольно бессмысленного, состояния. Подтолкнуло его к этому сновидение, содержание которого, в сочетании с тем, как он реагировал на мои комментарии, продемонстрировало как его стремление обрести себя как «мыслящее существо», так и его отвращение к этому процессу:

Он испытывал какое-то болезненное давление, панику из-за того, что нужно в чем-то очень быстро разобраться. Он пытался начать писать, но у него не хватало времени, чтобы изложить на бумаге что-то связное. Он был не в состоянии сделать это должным образом. Он знал, что мысли существуют, но не мог их проанализировать, придать им форму или уловить их истинный смысл. Постепенно стало проясняться — то, о чем он пытался писать, был факт обнаружения тела человека, замурованного в стене и пытающегося освободиться из заточения. Удивительно, но человек был все еще жив. Факты свидетельствовали о том, что, возможно, здесь имела место узурпация — некто занял его место в жизни, действуя в традициях «крестьянского» героического эпоса. Открытие того, что человек еще жив, вылилось в сильнейшее желание понять этого человека и написать об этом, а в результате — путаница, неразбериха и замешательство.

Конец ознакомительного фрагмента.