Как создать стратегию работы с врачами. Практические советы

Павел Фельдман

Эта книга, основанная на более чем двадцатилетнем опыте работы автора в топ-менеджменте фармацевтических компаний, содержит авторские методики и подходы, призванные помочь создать стратегию работы с врачами. Книга расскажет о том, как оценить потенциал территории, как провести категоризацию врачей и KOL, определить эффективность групповых мероприятий. Она научит создать индивидуальную стратегию работы с врачом и оценивать реалистичные KPIs для представителя. Подробно описана Цикловая книга.

ГЛАВА 1. ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ РЫНОК

Начну с краткого обзора материала тех статей, в которых описываются основные характеристики и тенденции мирового фармацевтического рынка за последние годы. Почему именно с этого раздела? На мировом фармрынке ежегодно появляются новые препараты инновационных классов, требующие назначения врача. Рано или поздно эти продукты или их дженерики (через какое-то продолжительное время) будут и у нас в стране входить в арсенал профессионалов здравоохранения. На мой взгляд, информация о мировых тенденциях, ситуации в России, регулировании государством фармацевтического рынка лишней не будет.

Очень интересный обзор дает Уве Штёр, региональный директор по Северной и Восточной Европе фармацевтической компании «Klosterfrau Healthcare Group» (Германия) ¹. Когда-то в 90-х мы некоторое время работали вместе в компании Berlin-Chemie/ Menarini.

«По сравнению с 2016 годом, рынок подрос на 3,6% в деньгах. Как и прежде, фармацевтический рынок США не только остается региональным лидером, но и определяет основные тенденции развития мировой фармацевтической отрасли ¹.

«Важное место на мировом фармацевтическом рынке занимает группа стран „Pharmerging Markets“ (выделена аналитической компанией IMS Health и состоящая из 21 стран). По экономическим показателям она разделена на три подгруппы. В первую вошел Китай, во вторую — Бразилия, Индия и Россия, а в третью — 17 стран со значительным населением и с большими перспективами роста. Эти рынки в течение последнего десятилетия стали локомотивом и основным драйвером роста мирового фармацевтического рынка. В среднем ежегодно они увеличиваются на 11—15%, в то время как насыщенные традиционные фармацевтические рынки прирастают лишь на 1—4% в год. В 2017 году суммарный объем фармацевтических рынков „Pharmerging’markets“ достиг 405 млрд. долларов США, что составляет 33,8% мирового фармацевтического рынка» ¹. По прогнозам аналитиков, ежегодный темп прироста мирового фармацевтического рынка в ближайшие годы составит 3—6%.

Государство во всех странах-лидерах мирового фармацевтического рынка стремится к тому, чтобы сократить расходы на здравоохранение.

Все озадачены вопросом: как сделать лекарства более дешевыми? Правда, везде это реализуется по-разному: например, в США опасения американских фармацевтических компаний, которые имели место в начале 2017 года и касались введения новым президентом Дональдом Трампом мер, направленных на сдерживание роста цен на лекарства, не подтвердились.

В это же время правительство КНР намеревается ввести новые, повышенные требования к регистрации лекарственных средств и изменить систему ценообразования на лекарства с учетом фармакоэкономики.

Японское правительство стремится взять под контроль растущие расходы, в частности предпринимаются меры, направленные на увеличение доли дженериков с 60% до 80%. Кроме того, поставлена цель сократить цены на дорогостоящие инновационные лекарства до 50%.

Какие же препараты являются драйверами роста мирового фармацевтического рынка? Ниже — таблица из 15-и «чемпионов»¹:

«Следует отметить, что почти все препараты, вошедшие в число лидеров по продажам в 2017 году, представляют собой биотехнологические продукты… По итогам 2017 года, одобрение от FDA получили 43 новых препарата. Их продажи, по оценкам рыночных экспертов, через 5 лет после лонча достигнут 31,6 млрд. долларов США «¹.

15 «чемпионов» среди фармацевтических компаний по объему продаж и чистой прибыли в 2017 году выглядит так ¹:

Безусловно, с вызовами сегодняшней реальности не все компании справляются одинаково хорошо, кто-то это делает лучше, кто-то хуже. Среди таких вызовов можно отметить ¹:

— патентный обвал на традиционные синтетические химические блокбастеры;

— развитие биотехнологии и появление на рынке совершенно новой группы биопрепаратов, которая частично или полностью революционизирует терапию многих видов заболеваний;

— расширение сферы, уровней сбыта и реализации фармацевтической продукции;

— появление новых контрагентов на рынке в виде аптечных сетей или торговых операторов, работающих через Интернет;

— нужное сочетание форм стационарной и нестационарной торговли в форме многоканального сбыта.

Конечно, последние три вызова относятся, в первую очередь, к препаратам безрецептурного отпуска. Но первые два — к рецептурному рынку, на котором ведущая роль в выборе и назначении лекарства принадлежит врачу.

§1. Особенности фармрынка России

А что же в России? По данным DSM Group (www.dsm.ru), фармацевтический рынок России в 2017 году выглядел следующим образом ²:

По итогам года объём рынка составил 1 629 млрд. руб., что почти на 8% выше показателя 2016 года. Из положительных тенденций: отмечен прирост рынка в натуральном выражении.

Это говорит о том, что фактор роста цен в увеличении объёма рынка практически отсутствует. На первый план в 2017 году вышло повышение потребления лекарственных средств, что отразилось в росте упаковок ².

Динамика коммерческого сегмента лекарственных препаратов также положительная — рост на 6,5% в деньгах и на 3,5% в упаковках ².

Сводная картина по дженерикам и оригинальным препаратам, импорту и отечественным лекарствам, ЖНВЛП и не ЖНВЛП, рецептурным и безрецептурным препаратам в 2017 году выглядит так:

Доля оригинальных препаратов на отечественном фармацевтическом рынке действительно невысокая, но это по сравнению с другими рынками (надеюсь, что хоть здесь США не служит эталоном!). Думаю, что ценовой фактор в данном случае явно играет свою роль. Кроме того, фармацевтический рынок развивался в самом начале строительства капитализма именно за счет дженериковых продуктов. Российские производители также добавляют дженерики, причем с каждым годом всё больше и больше. Честно говоря, считаю, что дженерики — точно никак не ругательное слово. Посмотрите хотя бы на тенденции увеличения дженериков в Японии — третьем рынке в мире: там и так доля была 60%, а её хотят увеличить до 80%¹.

Качество дженериков растет с каждым годом, причем не только в исполнении западных производителей, но и отечественных, что не может не радовать. Знаю российские компании, которые производят отличные лекарственные препараты по всем мировым стандартам, в отличных упаковках. И продают их по очень умеренным ценам, что и должно быть. При этом пока компаниям, может быть, не хватает полноценного маркетинга и уверенности в том, что российские препараты уже вполне конкурентны по качеству, а порой и превосходят западные аналоги. Что касается потребителя, то он выбирает брендированные дженерики, которые в упаковках выросли на 6,9%, тогда как препараты, продающиеся по МНН — только на 0,7%. Средняя стоимость упаковки оригинального препарата составила 646 руб. (+3,5% к показателю 2016 года), дженерик закупался в среднем по 141 руб. (+4%) ². Так как в книге речь пойдет о работе с врачами, не может не интересовать соотношение рецептурных и безрецептурных препаратов на нашем рынке. Оно — в таблице выше.

Последние данные (с июня 2017 по июнь 2018) по материалам того же источника выглядят так ³:

Несколько слов о ценах: в июне 2018 году отмечается небольшой рост покупок в ценовой категории более 500 рублей по сравнению с аналогичным периодом 2017.

Расходы на здравоохранение у нас не самые высокие: если верить данным рейтинга стран мира по уровню расходов на здравоохранение (Expenditure on Health), мы находились по состоянию на 2013 год на 91 месте из 190 стран с 7% от ВВП (World Health Organization: National Health Account Statistics, 2013.) ^4. К сожалению, более свежих данных этого источника не нашел. Методика подсчета выглядит следующим образом: уровень национальных расходов на здравоохранение — это относительная величина, которая рассчитывается как общий объём государственных и частных расходов на здравоохранение в течение календарного года, включая государственные бюджеты всех уровней, фонды медицинского страхования, внешние заимствования, гранты и пожертвования от международных учреждений и неправительственных организаций. Уровень расходов на здравоохранение выражается в процентах от валового внутреннего продукта (ВВП). Показатель национальных расходов на здравоохранение рассчитывается на ежегодной основе, исходя из данных национальной статистики и международных организаций. В качестве основного источника информации о национальных расходах на здравоохранение в экономике разных государств выступает база данных «National Health Account Statistics» Всемирной Организации Здравоохранения (World Health Organization). В этой таблице у США: место — 2,процент — 11%; Франция — 8 и 12%,Швейцария — 10 и 11%; наши соседи по таблице — Аргентина, Израиль, Чехия, Южная Корея, Иран и Польша. Вопрос, конечно, не в процентах, а в самом ВВП — чем он больше, тем больше в абсолютной величине выделяется на здравоохранение страны. Есть и другие подсчеты ⁵: «…Денег на развитие здравоохранения государство тратит меньше, чем „конкуренты“: по оценке Всемирного банка, в 2016 г. выделено около 3,6% ВВП, тогда как в странах Евросоюза — 7,2% ВВП, а в странах ОЭСР (Организация экономического сотрудничества и развития, примечание автора) — 6,5% ВВП. А около 20—30% бюджета на здравоохранение, по предварительным оценкам BCG (Бостонская консалтинговая группа, примечание автора), тратится впустую. Доля неэффективных государственных трат даже выше 20—30%, считает директор НИИ организации здравоохранения департамента здравоохранения Москвы Давид Мелик-Гусейнов. В итоге в Турции, Болгарии или Бразилии, которые тратят на медицину примерно столько же, сколько Россия, и даже в странах, которые тратят меньше, — Китае, Вьетнаме и Перу — продолжительность жизни существенно выше…»

В этой же статье (от 14 июня 2018) приводятся и другие факты ⁵: «…Взглянув на российскую систему здравоохранения глазами всех «участников процесса», аналитики BCG обнаружили проблемы на всех уровнях. У семей она вызывает чувство тревоги, пишут они: медицинские услуги могут оказаться разорительны для бюджета, на прием попасть трудно, врач может попасться низкоквалифицированный, а оборудования и лекарств и вовсе не оказаться. 31% населения сталкивались с требованием оплатить формально бесплатные услуги и лекарства, 37% были недовольны врачами, а 56% сидят в очередях. При этом среднестатистический россиянин болеет 20% своей жизни.

Недовольны системой здравоохранения и сами врачи. Типичный российский врач — усталый человек, пишут аналитики BCG: он много перерабатывает, в том числе из-за невысокой зарплаты, и чувствует себя изолированным от мирового медицинского сообщества. Нагрузка на врачей растет, много времени уходит на отчетность — 70—80% приема тратится на ввод данных, пишут авторы доклада… Но источниками проблем медицины являются все её участники: слабо развиваются профилактика, ранняя диагностика, реабилитация и паллиативная помощь.

Пациенты безответственно относятся к своему здоровью: по данным ВЦИОМа, лишь 28% россиян правильно питаются, 23% регулярно занимаются спортом, зато по потреблению сигарет Россия — один из мировых лидеров, следует из данных ВОЗ. Не уделяют должного внимания россияне и профилактике…».

Информация в сводной таблице сравнивает Россию с пятью другими странами, и выглядит это так ⁵:

Понятно, что нужна какая-то серьезная модернизация, тем более, что поставлена задача увеличить продолжительность жизни к 2024 году до 78 лет, а к 2030 — до 80. Для этого есть примеры, которые также описаны в статье ⁵: «…Китай благодаря популяризации гигиены, здорового образа жизни и внедрению трехуровневой системы врачей — от «босоногих докторов» в деревнях, которые занимались базовой гигиеной, до врачей в мелких городах и региональных клиниках — с 1950 по 1980 г. увеличил продолжительность жизни населения с 35 до 69 лет. Турция в 2000-е гг. внедрила «семейную медицину», мобильные клиники, лечение на дому, расширила страховки для малоимущих, дала право пациентам выбирать любую клинику. В итоге с 1965 г. продолжительность жизни в стране выросла на 26 лет. Такого же результата добилась Саудовская Аравия, которая сосредоточилась на инвестициях в образование своих врачей, развитии ГЧП (государственно-частное партнерство, примечание автора) и приватизации больниц…». Естественно, всё, что было сделано в этих странах, повторять нет смысла, да и не повторить. Страна огромная, по площади территории — первая в мире, 12,5% суши Земли — это наша страна; 11 часовых поясов; 4 климатических зоны и температурные рекорды. Среднегодовая температура по поверхности России изменяется от +14.2° C в Сочи и — 15.5° C градусов в Оймяконе (если верить Wikipedia).

Да и понятно, что с помощью просто одного желания не сделать радикального скачка. Нужна поэтапная хорошо продуманная стратегия. Что-то типа «Фарма — 2020», только может быть в более качественном исполнении. Причем по всем составляющим здравоохранения, включая образование медицинского персонала и оплату его труда. Те же аналитики BCG ⁵: «…Квалификация врачей также вызывает вопросы. Практические навыки, которые получают молодые врачи в университете, сопоставимы с уровнем подготовки медсестер на Западе, отмечается в докладе. Становиться терапевтами и педиатрами они не хотят из-за низких зарплат: в России врач зарабатывает на 20% больше водителя…».

Не знаю точно, как с точки зрения компаний-производителей повышать уровень здравоохранения страны, думаю, что так: поставлять качественные препараты, разрабатывать в стране инновационные лекарства, локализовывать производства и продавать продукцию по разумным ценам.

А вот повышать квалификацию врачей и их знания в области передовых методик и стандартов лечения, знание лекарственных средств и умение ими правильно пользоваться — это точно под силу даже в рамках регулярной работы по продвижению продукции.

§2. Регулирование фармрынка государством

Если речь идет о лекарственных препаратах, то они делятся на две группы — отпускаемые по рецепту врача (так называемые Rx — продукты, то есть требующие рецепта) и отпускаемые без рецепта врача (так называемые ОТС от английского Over the Counter — «через прилавок»). Многие лекарственные средства из группы ОТС требуют поддержки со стороны врача (о целях визита представителя с продуктом безрецептурного отпуска к врачу мы поговорим позднее), такие продукты относятся к выделенной категории OTx, которые вроде как ОТС, но продвигаются среди врачебного сообщества.

Естественно, правила продвижения Rx и ОТС сильно отличаются между собой, все различия чётко закреплены различного рода приказами и законами. В этой сфере редко что меняется, периодически выходят новые приказы, но фундаментально: рецептурные — по рецепту, безрецептурные — без рецепта. И это не единственный пример государственного регулирования в сфере обращения лекарственных средств.

Наиболее ярким примером, свидетельствующим, о высокой степени воздействия государства на регуляторную среду в фармацевтической отрасли, является работа по вопросу совершенствования механизма государственного регулирования лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП (жизненно важные и необходимые лекарственные препараты, примечание автора).

ЖНВЛП — это перечень лекарств, цены на которые регулируются государством для того, чтобы обеспечить их доступность населению. В списке по состоянию на 2016 год — 646 международных непатентованных наименований (МНН), при этом по итогам 2016 года в продажах аптек было зафиксировано 590 МНН, относящихся к перечню ЖНВЛП (что соответствует 2 040 брендам).

Это — примерно 23,5 тыс. торговых лекарственных форм. По данным DSM Group, продажи лекарств из списка ЖНВЛП на коммерческом розничном рынке России составляют приблизительно треть.

А вот ещё один пример государственного регулирования фармацевтического рынка. РБК, раздел «Общество», 23 января 2018 года. Статья под названием: «ФАС обяжет аптеки предлагать клиентам самые дешевые лекарства». В статье говорится о следующем ⁶: «Правительство утвердило „дорожную карту“ Федеральной антимонопольной службы „Развитие конкуренции в здравоохранении“. Подготовка документа заняла более полутора лет — в первый раз ФАС разместила его на федеральном портале проектов нормативных правовых актов в мае 2016 года. Карта содержит в себе два раздела: „Рынки лекарственных препаратов для медицинского применения“ и „Рынки медицинских изделий“. Одно из предложений проекта — обязать аптеки предлагать покупателям самый дешевый аналог лекарства, которое ему необходимо. Например, если пациент придет в аптеку и попросит 100 таблеток „Но-шпы“ по 40 мг (действующее вещество — дротаверин) за 229 руб. (средняя цена на сервисе „Яндекс. Маркет“), фармацевт обязан будет предложить ему обычный дротаверин в такой же дозировке, но за 70 руб. (средняя цена препарата российского производителя на „Яндекс. Маркет“). Такая обязанность аптек будет утверждена приказом Министерства здравоохранения. Минздрав, по мнению ФАС, должен утвердить такой приказ к ноябрю 2018 года. Цель инициативы — „остановка вымывания из продажи недорогих лекарств“, указано в карте. Контролировать выполнение этого требования будет Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения».

Такая норма уже есть, так как с 31 августа 2016 года появился приказ №647н Минздрава (зарегистрирован в Минюсте 09.01.2017) «Об утверждении Правил надлежащей аптечной практики лекарственных препаратов для медицинского применения», в котором есть норма, запрещающая фармацевту скрывать от покупателя информацию об аналогах необходимого лекарства.

Мнение исполнительного директора Национальной фармацевтической палаты Елены Неволиной ⁶: «Если раньше покупатели приходили в аптеку со списком лекарств, которые им выписал врач, и, как правило, покупали все, что тот назначил, то сейчас, после того как фармацевт озвучивает пациенту итоговую цену, он может сказать, что, пожалуй, подумает, и уйдет. Поэтому эта норма лишь отражает реалии сегодняшнего рынка».

Как реально будет осуществлен контроль исполнения подобного постановления — не очень понятно. Проведение контрольной закупки — вещь, безусловно, правильная, ведь именно о таком виде контроля идет речь. Но как можно небольшим штатом Росздравнадзора провести контроль в 85-и субъектах РФ?

Пока на практике всё выглядит так: выписка по МНН на бумажке (рецепты так и не появились в достаточном количестве), на обороте — торговое наименование того бренда, с которым врач привык работать. По итогам 2017 года по данным Ipsos Healthcare (https://www.ipsos.com/ipsos-comcon/ru-ru) из доклада на заседании РАФМ складывается следующая картина: назначены бренды примерно в 84% случаев, в 13% врачи выписали по МНН, 4% — МНН с рекомендацией.

С 2013 года и по сей день ситуация остается практически неизменной, только в кардиологии выписка по МНН за эти годы приросла, а вот в «среднем по палате» и по антибиотикам и НПВС — практически не изменилась (по данным Ipsos Healthcare).

По специальностям картина выглядит несколько по-другому:

По специальностям тоже не всё одинаково: МНН без торгового названия в наибольшем числе случаев выписывают психиатры — аж в 24% случаев против максимум 11% у всех остальных. То ли психиатры самые дисциплинированные, то ли есть на то ещё какие причины, но это — так. У меня есть серьёзные сомнения в том, что фармацевты в аптеках прекрасно разбираются в нейролептиках, анксиолитиках, антиконвульсантах и прочем психиатрическом арсенале.

Соблюдение принятых правил выписки по международному непатентованному названию может серьезно изменить соотношение сил в направлении: производитель — продвижение им товара среди врачей — врач, поверивший в препарат — назначение врача — пациент с рецептом по МНН — аптека — фармацевт с постановлением — что-то отпущенное. Например, из мелоксикамов, выписанных по МНН, всё равно отпускают Мовалис в большинстве случаев, затем — Амелотекс и Мелоксикам — Тева (по данным тех же материалов Ipsos).

Далее нужно учесть, что по оценкам экспертов, общий объем средств, заплаченных компаниями-производителями аптечным сетям за те или иные виды продвижения продукции на местах в 2015 году составил 28 млрд. рублей, а в 2016 — 35 млрд. рублей. По мнению Юрия Крестинского, высказанного в ходе заседания РАФМ 02 марта, «эти цифры сопоставимы с телевизионными бюджетами, которые по категории медицины и фармации составили в 2016 году около 47 млрд. рублей» (www.alpharm.ru) ⁷. Кто-то из участников явно победит. Но я не уверен, что врач, так как выбор препарата осуществляет фармацевт. А ведь вариант маркетинговых соглашений на тему первоочередных предложений всегда был одной из основных продаваемых опций в арсенале аптечных сетей.

«Ведомости» в январе 2017 года опубликовали статью под названием «Выплаты производителей лекарств аптекам растут»⁸. Цитата из статьи: «…Выплаты производителей аптечным сетям по некоторым маркетинговым контрактам могут достигать 30—40% от отпускной цены производителя, рассказывает управляющий партнер компании «Проектирование систем управления» Павел Лисовский. Иногда сети начинают разговор о бэк-марже с 60%, уточняет заместитель гендиректора Stada CIS Иван Глушков.…Несколько лет назад в среднем по рынку бэк-маржа составляла 5—6%, теперь 8%; выплаты производителей за то, чтобы аптеки закупали их препараты, а не аналогичные у конкурентов, могут достигать 30—40%, говорит Андрей Гусев, гендиректор аптечной сети «Мега фарм» (аптеки «А-мега» и «Да здоров»)…».

Согласно исследованию Ipsos Healthcare, в последнее время возросла активность компаний, продвигающих рецептурные препараты, в аптеках (из доклада на РАФМ). По мнению исследователей, наиболее активны в продвижении дженерических дженериков следующие компании — Тева, Озон, Вертекс, Акрихин и ряд других.

Однако, в то же время, несмотря на значительные вложения фармацевтических компаний в сети, управление логистикой аптек часто дает определенные сбои, и всех необходимых брендов одного МНН просто не бывает в продаже. Остается уповать только на то, что фармацевты в аптеке знакомы с правилами синонимической замены и будут это делать правильно.

Остановлюсь чуть подробнее на этом важном разделе работы аптеки, имеющем определенные нюансы.

Нюансы отлично описаны в презентации Арининой Е. Е., к. м. н., ведущего научного сотрудника лаборатории фармакоэкономических исследований НИИФ, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова «Отпуск лекарственных средств по МНН — какие фармакологические и экономические аспекты должен учесть аптечный работник»¹⁰. Итак, Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» определяет, что назначение и выписывание лекарственных препаратов должно осуществляться по международному непатентованному наименованию (МНН), при его отсутствии — по группировочному наименованию, случае отсутствия у препарата МНН или группировочного наименования — по торговому наименованию ¹⁰. Например, Берлиприл компании Берлин-Хеми должен выписываться как Эналаприл; Аугментин — как Амоксициллин + Клавулоновая кислота; Бисептол — как Ко-тримоксазол (Сульфаметоксазол+Триметоприм), так как у препарата есть группировочное название; Компливит — как Компливит, так как нет ни МНН, ни группировочного названия. С этим более-менее понятно.

Однако в этом же документе, вступившем в силу с 01 июля 2013 года, значится, что «данный документ не лишает врача права подбирать для пациента индивидуальную терапию, в том числе в случаях непереносимости лекарственного препарата»¹⁰. То есть, в принципе, врач может выписать что-то индивидуальное, но, как показывает практика, нужно внутри ЛПУ пройти немалое количество шагов, поэтому всё происходит по-старинке: на лицевой части — МНН, на обороте — торговое наименование. Не призываю нарушать законодательство, просто констатирую факт!

Теперь настает черёд фармацевта в аптеке. Здесь возможны несколько сценариев:

1. МНН есть, но нет нужной дозировки. Например, выписан Х по 100 мг №25. Предложить можно Х 50 мг №50. Если врач выписал по 1 таблетке 100 мг 2 раза в день, нужно обязательно предупредить покупателя, что пить придется по 2 таблетки данной лекарственной формы 2 раза в день.

Наоборот — категорически нельзя! То есть вместо 50 мг отпустить таблетки по 100 мг и дать совет её делить!

При этом «на обороте рецепта следует указать торговое наименование отпущенного лекарственного препарата, поставить подпись и дату отпуска (пункт 6.3 ОСТ 91500.05.0007—2003 «Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях») «^10.

2. Выписан Х по 100 мг №25. Пролонгированный препарат, предназначен для применения 1 раз в день. В аптеке нет синонима с пролонгированным действием. Надо звонить врачу, никакая самодеятельность здесь не приветствуется, так как будет достигнут совершенно другой терапевтический эффект. Однако звонки врачам из аптек раздаются не так часто. В мою бытность сотрудником аптеки я как-то раз очень удачно позвонил врачу, обнаружив в его рецепте ошибку — слишком большую концентрацию раствора Атропина для приёма внутрь. Нашей обоюдной радости не было предела!

Также фармацевт должен учитывать препараты, которые содержат одинаковые терапевтические компоненты, но различаются по виду солей, эфиров или комплексам этих компонентов, так как могут оказывать на организм пациента различное действие¹⁰. Например, метопролола тартрат и метопролола сукцинат, которые врач именно так должен выписать по МНН, а не просто слово «метопролол». С учетом имеющихся данных рандомизированных клинических исследований Управлением по Контролю за Качеством Пищевых продуктов и Лекарственных средств США (FDA) показания к применению метопролола тартрата и сукцината определены следующим образом: метопролола тартрат (форма с немедленным высвобождением) рекомендован для лечения АГ, стенокардии и ИМ как в остром периоде, так и для длительного применения, метопролола сукцинат — для лечения АГ, стенокардии и ХСН. Вместе с тем указывается, что при отсутствии метопролола сукцината или других обстоятельствах, вызывающих необходимость альтернативной терапии у больных АГ и стенокардией, получающих метопролол сукцинат, у стабильных пациентов может быть осуществлен переход на метопролола тартрат в той же суточной дозе, разделенной на два приема¹². Вот задача для фармацевта в аптеке: определить, при какой патологии назначена та или иная соль (так как для одной соли показание — инфаркт, для другой — хроническая сердечная недостаточность. А если стенокардия, то определить, стабилен пациент или нет.

3. Фармацевт должен предложить на выбор несколько МНН. Желательно в данном случае учитывать платежеспособность пациента, и от него требуется согласие. Далее: «Если у пациента нет предпочтений в выборе из нескольких ЛС с одинаковым составом, формой выпуска, дозировкой и незначительными различиями в цене, то приоритет отдается тому ЛС, которое пациент принимал ранее (при хроническом заболевании), либо препарату, который дольше других находится на фармацевтическом рынке и доказавшему свою эффективность и безопасность в повседневной практике»¹⁰.

4. Замена аналогом, а не синонимом. Это вообще другая история, которая решается только врачом после звонка ему фармацевта. Вероятность такого события невелика и стремится к нулю — скорее всего, будет продано нечто аналогичное, и об индивидуализации назначенной терапии можно будет просто забыть.

С продвижением лекарственных средств государство тоже взяло ситуацию под контроль, и в 2011 году был принят Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Его положения, регулирующие взаимодействие практикующих врачей с фармацевтическими компаниями (Статья 74), вступили в силу 1 января 2012 года. С этого момента руководители медицинских организаций и другие медицинские работники уже не могли принимать от сотрудников фармкомпаний деньги и подарки, участвовать в развлечениях за счет компаний, получать образцы препаратов для передачи пациентам, а также заключать соглашения о рекомендации и назначении любых лекарственных средств.

Возможности продвижения фармацевтических продуктов во время визитов медицинских представителей и сами визиты стали сильно ограничены. Далее — иллюстрации того, что можно, и что нельзя делать при продвижении рецептурного препарата и взаимодействии представителя компании с врачом и аптекой ⁹:

Правовое регулирование продвижения лекарственных средств выполняет три основные функции, направленные на обеспечение интересов потребителей и охрану их здоровья. Это — гарантия корректности, достоверности и полноты распространяемой информации; регламентация содержания способов продвижения; борьба с недобросовестным стимулированием назначения и применения лекарств.

Ряд организаций, объединяющих производителей фармацевтических препаратов, для соблюдения своими членами требований российского законодательства, внесли в свои внутренние кодексы все те ограничения, которые наложило государство на продвижение рецептурных препаратов и взаимодействие с врачами и фармацевтами. В качестве примера приведу Кодекс надлежащей практики AIPM (Ассоциация международных фармацевтических производителей) в редакции 30.11.2015 года¹¹. В состав Ассоциации на сегодняшний день входит более 60-и производителей.

Сразу в водной части Кодекса объясняется, что это за документы и какова его важность для фармацевтической отрасли: «Примером локального нормотворчества, направленного на формирование оптимальной с точки зрения согласованности частных и публичных интересов модели поведения участников международного фармацевтического рынка является Кодекс надлежащей практики Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM).Такого рода документ необходим в период форсированной модернизации законодательства, регулирующего медицинскую и фармацевтическую деятельность, когда в полную силу заработал Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», принят Федеральный закон от 20 июля 2012 г. №125-ФЗ «О донорстве крови и её компонентов», продолжается работа над совершенствованием Федерального закона от 12 апреля 2010 г. №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», идет постоянное наполнение подзаконного уровня регулирования. При этом особенно важно сохранять надлежащий уровень регламентации отношений в сфере охраны здоровья граждан, а Кодекс, предложенный AIPM, безусловно, способен сыграть стабилизирующую роль в регулировании деятельности фармацевтических производителей в России. Положения Кодекса свидетельствуют о приверженности членов Ассоциации принципам социально ответственного бизнеса и добропорядочного поведения на фармацевтическом рынке, ориентированности на безусловное соблюдение норм российского законодательства.«¹¹

Распространяется действие Кодекса на большинство аспектов продвижения производителями продукции на фармацевтическом рынке страны:

— рекламу фармацевтических продуктов, адресованную населению;

— рекламу фармацевтических продуктов, адресованную специалистам здравоохранения;

— деятельность представителей фармацевтических компаний;

— взаимодействие со специалистами здравоохранения;

— взаимодействие с пациентскими организациями;

— пострегистрационные клинические (интервенционные), наблюдательные (неинтервенционные) и эпидемиологические исследования;

— маркетинговые исследования;

— распространение фармацевтическими компаниями или организациями, представляющими их интересы, информации, имеющей отношение к здоровью или заболеваниям человека;

— осуществление пожертвований и предоставление грантов;

— поддержку непрерывного медицинского образования;

— работу с запросами от пациентов и специалистов здравоохранения;

— мероприятия по продвижению фармацевтических продуктов для специалистов здравоохранения;

— спонсирование научных мероприятий, в которых принимают участие специалисты здравоохранения;

— использование сети Интернет и других цифровых каналов связи для продвижения фармацевтических продуктов;

— иные методы продвижения фармацевтических продуктов.

Настоящий Кодекс не распространяется на:

— маркировку фармацевтических продуктов, инструкции по применению и иную информацию, размещаемую на товаре или его упаковке;

— фактические и информационные заявления и ссылки, например, в отношении изменения упаковки, предупреждений о нежелательных реакциях как части общих мер по мониторингу безопасности;

— случаи установления цен и иных коммерческих условий поставки фармацевтических продуктов, включая торговые каталоги и прайс-листы при условии, что в них не содержатся конкретные утверждения рекламного характера о фармацевтическом продукте;

— предрегистрационные и регистрационные клинические исследования;

— взаимоотношения фармацевтических компаний с государственными органами и органами местного самоуправления и государственными и муниципальными служащими¹¹.

Полагаю, что даже представители компаний-производителей, входящих в Ассоциацию, не часто заглядывают в этот документ, который, по сути, является образцом саморегулирования и для любой другой отрасли. Это, безусловно, отличная практика — договориться на берегу о том, что нужно соблюдать правила, законы и принципы; договориться о том, как это будет выглядеть на практике с учетом многообразия форм и методов работы фармпроизводителей; создавать всем участникам рынка равную конкуренцию в продвижении товара. Очень рекомендую ознакомиться с полным текстом кодекса на сайте AIPM (www.aipm.org).

А то — одни работают «комплаентно», другие работают «некомплаентно», третьи — «полукомплаентно». Сколько раз подобные оправдания собственной некачественной работы я слышал не только от медицинских представителей, но и от линейных менеджеров и маркетологов. Эти разговоры порой превышали «эпидемический порог», когда какой-то препарат не продавался, а причин, по которым он не продавался, не то, что не могли найти, а даже не искали — можно же всегда сказать, что мы же работаем «комплаентно», а вот конкурент, который более успешен по разным объективным причинам, работает «некомплаентно». На просьбу предоставить хоть какие-то доказательства, я всегда получал один и тот же ответ: «Кто же нам их даст, как нам их собрать, и так всем известно, что они работают некомплаентно»! Если это не помогало, то в ход шло дополнительное: «Нас заменяют в аптеках!» Такое «Highly likely» по-русски. Как в «бородатом» анекдоте: «У нас, у джентльменов, верят на слово. Вот тут мне и попёрло».

Компании, входящие в Ассоциацию, придерживаются правил, описанных в Кодексе, обучают своих сотрудников и тщательно следят за выполнением всего того, под чем они подписались. Важная деталь: в Ассоциации существует некое подобие «третейского» суда, когда одна компания, отметившая какие-либо нарушения со стороны другой компании, обращается не в ФАС и не в суд, а в AIPM. Работающие там комиссии по разделам деятельности фармкомпаний совместно с юристами Ассоциации решают проблему на внутреннем уровне. Почти всегда этого хватает, чтобы разрешить разногласия и не доводить дело до суда. На моей памяти таких случаев бывало немало, лично я не сталкивался ни разу с тем, чтобы после решения Ассоциации кто-то дальше продолжал добиваться справедливости в суде. Коллегиально выработанных и предоставленных аргументов хватало. Хотя, конечно, обо всех случаях мне неизвестно.

Одно могу отметить точно — наличие Кодекса является абсолютно правильным направлением развития культуры продвижения препаратов на территории нашей страны. Соблюдение пунктов этого документа гарантирует производителям равные условия конкуренции на рынке.

§3. Особенности выбора покупателем лекарств

В своей книге «Как создать стратегию работы с аптекой. Практические советы» я довольно подробно останавливался на том, что является основополагающим для покупателя при выборе того или иного продукта (для препаратов рецептурного отпуска это тоже имеет значение, так как если предположить, что продукты выписываются по МНН, то…). Повторю лишь некоторые положения:

— лекарства кажутся дорогими по сравнению с другими товарами хоть для состоятельных граждан, хоть для менее состоятельных. По данным DSM, продемонстрированным в докладе на заседании РАФМ 30.11.2017, за 10 месяцев 2017 года 2/3 рынка в упаковках приходилось на препараты с ценой до 150 рублей, а доля лекарств стоимостью более 500 рублей занимала на рынке упаковок около 8%;

— внешний вид лекарства может иногда быть важнее удобства приема и эффективности препарата;

— отношение к цене препарата противоречиво — с одной стороны, высокая цена является признаком качества продукта и причиной выбора; а с другой стороны, существует низкий уровень восприятия максимальной цены на лекарства. Сказывается привычка с советских времен видеть в аптеках недорогие продукты. Нет привычки к тому, что лекарства стоят достаточно дорого по сравнению, например, с продуктами питания. Хотя цены каждый год только растут, особенно на импортные таблетки;

— «западность» происхождения производителя лекарственных средств автоматически является сигналом качества.

Как себя ведет производитель лекарств при продвижении своего товара? Сегодня в России его внимание сосредоточено, в основном, на продвижении функциональных характеристик продуктов: эффективности, относительной безопасности и удобства применения. Коротко о каждой из них.

Эффективность: хорошие ли показатели эффективности лекарственного препарата в своей клинико-терапевтической группе, есть ли какие-либо преимущества для больного при применении этого лекарственного препарата.

Безопасность: достаточно ли безопасен лекарственный препарат, имеются ли какие-либо серьезные побочные эффекты при применении препарата, их частота, соотношение польза/риск при применении данного препарата по сравнению с препаратами-аналогами.

Удобство применения: удобен ли режим дозирования препарата, удобен ли препарат при применении. Сюда же относятся: достаточное ли информационное сопровождение по правильному применению препарата; отмечается ли возникновение неприятных ощущений при применении препарата (неприятный вкус, болезненность при внутривенном введении, неудобная форма таблеток, затрудняющая глотание и др.).

Сравнительно часто, к сожалению, многие фармацевтические компании не переходят к другим ступенькам «лестницы бренда», охватывающим «выразительные и центральные ценности», которые должны быть представлены потребителям и профессионалам здравоохранения. Про индивидуальную работу с врачами при таком подходе тоже говорить не приходится.

§4. Иные особенности фармацевтического рынка

Ещё одной особенностью фармацевтического рынка России является отсутствие стандарта профессии — медицинский представитель. Так, за четверть века развития индустрии не нашлось ни времени, ни желания эту профессию узаконить и придать ей хоть какие-то стандарты.

Все это мне напоминает неловко составленное объявление о том, что «Нам нужен игрок в мяч на очень достойных условиях». И на это объявление откликаются профессионалы и любители — футболисты, баскетболисты, ватерполисты, гольфисты, гандболисты, пляжные волейболисты, теннисисты и даже мотоболисты. Все, кто имеет отношение к играм в мяч. А кто нам нужен на самом деле? Неоднократно сталкивался с рекомендациями отдела кадров — берите опытных медицинских представителей. Точка зрения кадровиков вполне понятна — не надо будет тратить деньги и время на объяснение каких-то базовых принципов профессии, особенно при иллюзии того, что в крупных или известных компаниях готовят как-то грамотно, прививая высокие стандарты культуры и профессии. Приглашали на собеседование, смотрели. При отсутствии стандартов в индустрии по профессии «медицинский представитель» мы сразу же наталкивались на то, что умения у этих людей были разные (не могу считать умением пройденный тренинг по продажам или освоенная на госпитальном поприще технология СПИН). А по сути — и нагрузки разные, и функционал непонятно какой, и правила работы порой противоположные от того, что нам бы хотелось делать. Короче, некий хаос вокруг одной профессии.

Последние разговоры на тему стандартизации как-то тихо сошли на «нет» в 2016 году, и рынок как жил, так и живет в парадигме неопределенности статуса медицинского представителя.

Подробно отличия фармкомпаний друг от друга описаны мною в первой книге — «Как создать стратегию работы с аптекой. Практические советы». Считаю, что кое-что из сказанного необходимо повторить, но в более краткой форме.

— Структура компании. Можно работать медицинским представителем бизнес-юнита (тогда даже внутри одной компании у медицинских представителей будут разные задачи), специализированной линии внутри одного отдела продаж и т. д. Требования к таким сотрудникам будут разными. Структура менеджмента — тоже.

— Различное название должностей с очень близким функционалом. Это касается медицинских представителей, торговых представителей, представителей по продвижению, госпитальных представителей и КАМов. Ну, а если повезло работать с врачами, то должность может называться и специалистом по продукции, и медицинским советником, и лиазоном (так вообще по-русски нельзя называть людей, равно как и провизоров/ фармацевтов «первостольниками»).

— Одинаковое название должностей с различным функционалом. В одних компаниях территориальный менеджер — это величина приличного масштаба (от группы регионов до нескольких стран), в других — это менеджер первой линии, который руководит непосредственно представителями на небольшой территории в виде одной или нескольких географических областей. Аналогично — региональный менеджер, который может быть то под территориальным, то над территориальным. Есть ещё и такое понятие, как «дистрикт-менеджер», но тут, как правило, полное совпадение с территориальным менеджеров в случае, если он руководит только медицинскими представителями. Эриа-менеджер: некая экзотика, так как не очень понятно, что такое «Эриа». Где-то это всего-навсего пара регионов, объединенных под одним началом, где-то — половина Европы. Если же разбирать функционал, то тут вообще что называется — «попробуй, угадай». Территориальный менеджер, который просто руководит медицинскими представителями на ограниченной территории, может заниматься только этим 70% своего времени, занимаясь контролем, коучингом и двойными визитами (тогда он, скорее всего, вовсе не менеджер, а супервайзер). А может 40% времени ходить на двойные визиты, но при этом работать с филиалами дистрибьюторов, руководителями аптечных сетей, ключевыми лидерами мнения, организовывать конференции и т. д. Универсальный солдат, настоящий менеджер своей территории, но опять — «территориальный». И тот, и этот. И пойди пойми, кого на работу брать по резюме.

— Требования к уровню образования. Некоторые крупные компании с западными штаб-квартирами по-прежнему нанимают только выпускников медицинских институтов. Во многих случаях эта политика сегодня просто не имеет никакого смысла, особенно при найме на работу представителей, которые преимущественно работают с аптеками. Дело здесь, как мне кажется, в непонимании нанимающими компетенций и деталей работы представителя. Имею отличный опыт найма людей без медицинского и фармацевтического образования, число таких доходило до 30% крупного отдела продаж. Даже кардиологи — на что привередливые люди — никогда отрицательно не реагировали на таких представителей. Научная дискуссия — это не область визита представителя, такие вещи надо переносить на встречи с медицинскими советниками (если таковые имеются), или на ключевых лидеров мнения. При отличной подготовке понятных и внятных материалов для специалистов любой медицинской профессии образование медицинского представителя на визите не играет ключевой роли. Главная роль принадлежит умению коммуницировать, и пользоваться материалами отдела маркетинга. Правда, с одной принципиальной оговоркой — материалы должны быть понятны всем участникам коммуникации.

— Различная оплата труда. Уровень оплаты труда за одну и ту же работу медицинского представителя (если за работу считать выполнение им норматива по выполненным за период времени визитам, приведенным к общей средней цифре) разнится в разы. Законодателями мод являются иностранные компании, изначально сильно задравшие планку оплаты труда ещё в кризисные 90-е годы. Тогда это было оправдано — разница между зарплатой врача и представителя порой доходила до десяти раз, и именно из врачебной и фармацевтической среды можно было быстро набрать умных, порядочных, отлично подготовленных, профессиональных с точки зрения медицины людей. Подавляющее большинство из них сделало себе неплохую карьеру в фармбизнесе и не вернулось больше в медицину. Сейчас в отрасли работает большое количество российских компаний, оплата труда в которых ощутимо ниже, чем в западных. И до сих пор работа в западной компании считается более престижной вещью, чем работа в российской. Полагаю, что дело, в основном, в уровне заработной платы и прочих льготах.

— Нормативное количество визитов в день. Видел и 8, видел и 16. Кто во что горазд. Иногда хочется авторов максимального норматива попросить самих сделать такое количество визитов. Ведь работа представителя очень непростая как по моральным, так и по физическим параметрам. Откуда тогда 14 — 16 визитов? Кто может качественно сделать такую работу? Зачем людей подталкивать к тому, что они начнут фальсифицировать отчетность и прибавлять себе пару-тройку посещений, или все-таки делать этот адский норматив, но с крайне низким КПД. Как пошутила одна моя слушательница на семинаре: «Пришел-поздоровался-ушел».

— Формы и виды отчетности. Тут тоже — полная самостоятельность. CRM — система в каждой компании своя, поэтому любой опытный представитель, освоивший систему отчетности, принятую в одной компании, должен быть переучен на работу в другой CRM в другой компании.

— Методы контроля. Иногда вполне нормальным считается неожиданное появление линейного менеджера на визите представителя без всякого предупреждения. Где-то вокруг этого годами идут дебаты — унижает личное достоинство подчиненного, визит должен быть согласован с сотрудником. Где-то начинать можно и в 10 с хвостиком, а где-то в 9—00 уже надо заходить в кабинет к врачу. Где-то процедуры и правила только пишутся, где-то замаешься с ними знакомиться, так все занормировано и запротоколировано. У кого-то есть комплайенс, запрещающий всё на свете, у кого-то сам этот термин ещё пока вызывает вопросы.

— Система оценки труда каждого сотрудника. Даже внутри одной компании порой нет принятых сквозных ключевых показателей эффективности, что уж говорить о разных производителях. Кто-то измеряет только норматив по визитам, кто-то — загрузки в аптеку. Кто-то — долю рынка и данные IMS Health (в настоящее время IQVIA™ (www.iqvia.com), DSM Group (www.dsm.ru) или Like Pharma (www.like-pharma.com) по динамике продукта или конкурентной группы… Многообразие, которое делает честь индустрии. Хорошо это или плохо? Не знаю, но это данность. И это при том, что представители и менеджеры среднего звена, чья работа чаще всего измеряется вышеописанными показателями, работают по 2—3 года в компании, а потом почему-то меняют работу. Нет ли вклада измерения результатов работы сотрудников в это явление? Неприятно чувствовать себя отстающим не из-за работы, а из-за качества измерения результатов этой работы. Как в афоризме времен Сталина: « Не важно, как голосуют, важно, как считают». Работающий не всегда может догнать считающего, вот через пару лет марафона и возникает желание поработать в другом месте.

— Работа с врачами — то, о чем мы будем говорить в этой книге более подробно. Здесь тоже очень много разного. Есть специализированные линии или юниты, которые работают только с врачами. Такое разделение более-менее понятно, так как проще и в постановке задач сотрудникам, и в подготовке представителей, и в выполнении ими своей работы. Остаются ещё актуальными модели, в которых представитель работает и с аптекой, и с врачом. При этом часть дня ему надо демонстрировать одни навыки, вторую часть — другие. Плюс переключаться между задачами. Довольно трудное занятие. Рано или поздно при анализе визитной активности таких представителей обнаруживается «сваливание» их в более удобную плоскость — то на врачей, то на аптеки.

В середине 90-х годов, да и в начале 2000-х во многих компаниях были абсолютно универсальные сотрудники. Представитель сам себе был, что называется, и швец, и жнец, и на дуде игрец. Потом из этих представителей получились менеджеры, которых ничем уже нельзя было испугать — они сами умели все делать: и переговоры вести, и в аптеки ходить, и врачей посещать, и конференции организовывать, и лидеров мнения отбирать, и ещё много чего. Это были реально универсальные представители. Честнее их тогда было называть КАМ от английского « Key Account Manager» — менеджер по работе с ключевыми клиентами. Но чем дальше развивался бизнес, тем больше он специализировался.

На мой взгляд, крайне узкая специализация отделов внутри компании не оправдана: такое разделение функций напоминает мне известную интермедию Аркадия Райкина « Кто сшил костюм?»: «…Я прихожу к директору, я говорю: — Кто сшил костюм? Кто это сделал? Я ничего не буду делать, не буду кричать, я только хочу в глаза ему посмотреть. Выходит сто человек. Я говорю: — Ребята, кто сшил костюм? Они говорят: — Мы! Я говорю: — Кто это «мы»? Они говорят: — У нас узкая специализация. Один пришивает карман, один — проймочку, я лично пришиваю пуговицы. К пуговицам претензии есть?..»

Такого рода узкая специализация требует крайне высокой степени организации управления, кто-то должен постоянно получать информацию от всех отделов, консолидировать её, вносить коррективы, давать новые задания. Постоянно нужно направлять всех в единое русло, находить компромиссы между интересами разных отделов. Это трудно выполнить на практике: сильно мешает местечковая философия руководителей отделов — подразделений — групп и иных субподразделений.

Но специализация медицинских представителей необходима, особенно в условиях дробления функций между отделами. Те представители, которые работают с врачами, должны работать только с врачами. Тогда можно и найм нужных по профилю людей обеспечить, и подготовку организовать, и задачи поставить, и результат измерить. Первую специализацию «Врачи-аптеки» я провел в 2002 году и за все последующие годы ни разу не разуверился в правильности направления такого развития. Безусловно, в маленьких компаниях или в небольших городах будут оставаться представители, которые посещают и врачей, и аптеки. Это — неизбежность, с этим придется смириться. Но если появляется возможность иметь даже в небольшом городе 2 представителя разных линий — это нужно делать.

Если что-то забыл — дополните сами. Как бы утомительно не выглядело это мое описание «пестроты» рынка, оно, на мой взгляд, было необходимо. Ведь разные подходы к организации работы, к стандартам профессии и к оценке результатов ведут и дальше — к разным подходам к работе с клиентами. Как с аптеками, о которых я писал в своей предыдущей книге, так и с врачами.

Вот, собственно и всё, что я планировал рассказать о рынке, на котором нам с вами предстоит разрабатывать стратегию работы с врачами. Думаю, что информации привел много, если что-то было лишним — можно просто пролистнуть. Остальные 200 страниц обязуюсь посвятить разработке стратегии.

Но без знания особенностей фармы трудно будет создать адекватную и работающую систему взаимодействия с профессионалами здравоохранения. Особенно, если мы хотим её индивидуализировать.