Мы все находимся во власти своих привычек и ежедневных ритуалов. Для кого-то это утренняя чашка кофе, интенсивная пробежка, чтение книги перед сном — то, что приносит удовольствие, радость и пользу. Но есть и другие зависимости, которые вредят здоровью и разрушают жизнь. Именно они находятся в центре внимания психиатра-нарколога Марата Агиняна. Исследуя природу зависимости, автор отвечает на важные вопросы: кто и почему более или менее других предрасположен к возникновению аддикции, какова ее нейробиологическая основа, что такое феномен созависимости, что можно сделать, чтобы выбраться из порочного круга, и где взять силы, чтобы вернуться к нормальной жизни. Гораздо больше тех, кто будет срываться, воздерживаться, снова срываться. И нам лучше дать срыву место в аддиктивном уравнении, а не убеждать себя и других, что его не будет. По мнению автора, недуг преодолевают не те, кто обладает исключительным интеллектом или железной волей, а те, кто каждый день, шаг за шагом, делает то, что положено делать. В книге «Зависимость и ее человек» автор рассказывает реальные истории людей, дошедших до самого дна и сломавших не только свою, но и чужие жизни. Не всем им удалось выжить и спастись, но тем ценнее опыт тех, кто вопреки всему смог преодолеть зависимость и выйти на путь уверенного выздоровления. Это непростое, но невероятно располагающее чтение, вызывающее доверие к врачу, для которого нет безнадежных пациентов, и позволяющее признать — мир часто страшнее и сложнее, чем нам хотелось бы, но даже в самых безнадежных ситуациях, даже для тех, кто оказался во власти беспощадного недуга, есть на кого опереться и ради чего жить. Примеры этих людей заставляют переоценить собственное существование и ощутить всю полноту и хрупкость жизни, даже если вы лично, как вам кажется, бесконечно далеки от проблемы зависимости. Возможность рассказать о себе собирает нас по кусочкам: наша история восстанавливает нас, возвращает нам утраченное. Пусть это потрепанная жизнь, пусть в ней много боли, страха, отчаяния, а также нарочитого безразличия, тщеславия, озлобленности — важно исследовать все это вместе.
Приведённый ознакомительный фрагмент книги «Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога» предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
Купить и скачать полную версию книги в форматах FB2, ePub, MOBI, TXT, HTML, RTF и других
3
Тайное знание
Для того чтобы подчеркнуть свой авторитет, медицина набрасывает на себя покров вековых символов тайны и власти — от диковинного костюма до непонятного языка, — которые, конечно, все легитимируются как для широкой публики, так и для самих медиков в практических целях.
Я считаю важным предупредить, что дальше в некоторых главах биографическое повествование отойдет на второй план, уступая место изложению научных аспектов зависимости. Я взялся рассказать о том, какова природа зависимости и почему зависимые способны выбраться из этой проблемы своими силами, — как ни крути, без науки нам не обойтись.
В Советском Союзе наркология как особая отрасль психиатрии выделилась в середине 70-х годов (хотя отделения для зависимых существовали и раньше). Говорят, первые два наркостационара соорудили на месте общежитий, где обитали рабочие двух машиностроительных заводов. Эти ребята выпивали слишком много, производство от этого страдало, и партия не придумала ничего лучше, как проводить немедленную детоксикацию и отправлять болезных назад, к станку. Говорят также, что зависимых в стране в целом становилось все больше и больше. Ну, или общество в своем развитии дошло до того уровня, когда игнорировать проблему пьяниц уже стало невозможно. Их лечение специфически отличалось от лечения лиц, страдающих другими расстройствами психики и поведения. Иными по отношению к аддиктам были и требования диспансеризации, и не будет преувеличением сказать, что сама диспансеризация выглядела как способ социального наказания, ведь в поле зрения медицины аддикты чаще всего попадали после тех или иных правонарушений.
Сейчас, в наше время, только-только появляется понимание нейробиологических основ зависимого поведения, хоть и нет единой исчерпывающей и общепризнанной теории аддиктогенеза и все еще отсутствуют высокоэффективные меры оказания помощи при синдроме зависимости. Даже если взять наиболее известный симптом зависимости — влечение к психоактивным веществам (ПАВ), — окажется, что в понимании природы этого влечения единогласия нет. В российской наркологии принято говорить о «болезненном» или «патологическом» влечении, несмотря на то что в тезаурусе[2] психопатологических симптомов и синдромов такого феномена нет. Отечественный психиатр и нарколог В. Альтшулер рассматривал патологическое влечение как сверхценное образование — некую разновидность предложенных еще в 1892 году немецким психиатром Карлом Вернике сверхценных идей, определяемых как «суждения, сопровождаемые неиссякаемым аффективным напряжением и преобладающие над другими суждениями». Это положение стало популярным в российской наркологии и проложило свой, особый, отличающийся от рекомендованного экспертами ВОЗ путь психофармакотерапии и психотерапии аддиктивных расстройств. М. Михайлов пошел еще дальше: в журнале «Вопросы наркологии» влечение к ПАВ он предложил расценивать как бред[3]. Бред — психотический феномен, характерный для шизофрении и тяжелых аффективных расстройств. Да, вы правильно подумали: поставив знак равенства между влечением к ПАВ и бредом, можно без юридических затруднений недобровольно госпитализировать наркоманов и алкоголиков. Бывший главный внештатный нарколог Минздрава России Е. Брюн тоже, видимо, мыслил в этом направлении, предлагая рассматривать зависимость как «третье эндогенное заболевание» (первые два — шизофрения и биполярное аффективное расстройство).
Иногда влечение к ПАВ понимают как разновидность навязчивости. Это также спорно, по крайней мере, для части аддиктов: для навязчивости характерны борьба мотивов и дискомфорт субъекта по поводу своего влечения, поведения, черт, осознание неправильности и ненужности навязчивого поведения. Тогда как, по всей видимости, влечение к ПАВ для многих аддиктов — вполне приемлемый, созвучный с установками, комфортный феномен. Более того, препараты, в той или иной мере эффективные при лечении навязчивых состояний, часто неэффективны для устранения влечения к ПАВ.
Сторонники биомедицинского, патологизаторского понимания влечения к ПАВ занимают один полюс. На другом полюсе стоит профессор В. Менделевич, считающий, что для признания аддиктивного влечения не только бредом, но и психопатологическим синдромом оснований нет. По Менделевичу, влечение к ПАВ — это не патологический, а, скорее, «усиленный» нормальный феномен.
Есть и третья группа позиций: ряд специалистов расценивают аддиктивное влечение как нечто особое. Ю. Сиволап и В. Савченков рассматривают феномен «патологического влечения к ПАВ» как особую разновидность психопатологии, отличную от всех известных. Собственно аддиктивными расстройствами авторы обозначают совокупность патологических мотиваций, связанных с субъективной потребностью в ПАВ с нередким приобретением витального характера влечения.
Я сделал этот узкотематический экскурс для того, чтобы продемонстрировать, что в отношении природы основного проявления зависимости среди авторитетов постсоветской наркологии нет единомыслия. О каком лечении может идти речь, когда не совсем понятно, что представляет собой болезнь?
Мы можем вспомнить, как обстояли дела в 70-х годах, когда ситуация была еще более туманной. Да, каждый нарколог знал, что алкоголь вызывает зависимость и что это связано с повреждающим действием этанола на мозг. Некоторые, я думаю, могли бы сказать, почему у одних он вызывает зависимость, а у других — нет. Но что именно нарушается в функционировании мозга, какова нейробиологическая сущность аддикции — об этом не было достоверных знаний. Можно представить, как, отвечая на этот вопрос, специалисты по зависимому поведению понуро разводили руками и говорили: «Мы не знаем». И это был бы честный ответ. Но мы, люди, не любим неопределенности. Такова человеческая природа. Там, где высока неопределенность, рождаются идеи, концепции, мифы, распространяемые с наибольшим рвением. И наркология, как ни одна другая отрасль медицины, наполнилась беспрецедентно большим количеством мифов.
Относительно недавно я общался с профессором, который вот уже тридцать лет «лечит» зависимость с помощью магнитной турбулентности. До нашей беседы я был уверен, что это обычный шарлатан, но из кабинета вышел с убеждением, что профессор искренне верит в свой метод. На мой вопрос, почему же его метод помогает не всем, он ответил, что есть два типа абстинентов, одному из которых этот метод помогает, а другому — нет. Как же удобно! Думаю, первопроходцы в наркологии верили каждый в свой метод. Один продвигал аверсивную терапию, основанную на предположении, что с помощью павловского условного рефлекса можно вызвать отвращение к алкоголю. Другой применял гипноз. Третий пугал пациентов вызываемыми кетамином тяжелыми диссоциативными переживаниями. Четвертый «вшивал» препарат, несовместимый с алкоголем. Врач Довженко прославился на весь Советский Союз так называемой стрессопсихотерапией (которую, кстати, изобрел не он: еще академик Бехтерев применял различные формы «эмоционально-стрессовой терапии» для лечения зависимостей). Этот подход, более известный как «кодирование», представляет собой наукообразную практику внушения и запугивания: «Выпьешь — умрешь». Что ж, современная химия когда-то вышла из лона алхимии; это была эпоха алхимической наркологии: все было окутано тайной, и врачи делали вид, что лечат, а пациенты делали вид, что вылечиваются. Первые получали деньги, уважение и символическую власть над душой пациентов; вторые — временную трезвость и возможность переложить ответственность за срыв на врача.
В качестве примеров я хочу перечислить несколько «методов лечения» аддиктивных расстройств. Их можно найти в базе данных Федерального института промышленной собственности (ФИПС). Каждому «методу» присвоен код международной классификации (МПК) А-61 «Медицина».
Патент 2134594: «С помощью методов психотерапии создают отрицательную установку на патологическое влечение. Установку закрепляют внушением в императивной форме на фоне внезапного опрокидывания пациента назад из положения сидя с возвращением в исходное положение».
Патент 2088268: «Способ включает сеансы психотерапии, в качестве которой используют аутогенную тренировку и воздействие на зрительный анализатор красным светом от пятна, видимого через ткань плеча, на конце наконечника световода, иглорефлексотерапии и внутривенного облучения крови гелий-неоновым лазером длиной волны 0,63 мкм и мощностью 0,5 МВт. Сеансы проводят единовременно общей продолжительностью 42–43 мин 3 раза через день на курс».
Патент 2179038 включает в себя «формулу внушения», в которой есть такие слова: «Пьяная жизнь — жизнь обезьяны с человеческим лицом и пустым черепом, жизнь с бутылкой и только ради бутылки. Пьяная жизнь — это жизнь с желудком, заполненным рвотными массами — смесью пережеванной пищи, слюны, желудочного сока, пропитанными алкоголем — водкой, вином, пивом или другой гадостью! Эта зловонная, скользкая, отвратительная масса часто выбрасывается наружу — желудок сокращается, она подбрасывается все выше и выше, толчками распирает глотку и неудержимо изрыгается наружу, загрязняя все вокруг! Если она не выбрасывается наружу, то происходит всасывание ее в организм из желудка и кишечника и отравление его продуктами алкогольного разложения, гниения! Пьяная жизнь — это жизнь с постоянным пропитыванием себя алкогольной дрянью и постоянным уничтожением себя этой дрянью, превращением себя в алкогольную дрянь, алкогольную грязь».
Патент 2177337: «…врач-целитель последовательно накладывает пальцы рук на зону точек нау-ху, цин-цзян и хоу-дин, затем соединяет эти пальцы руки вместе в зоне точки хоу-дин и предлагает пациенту сформировать образ божьего храма, мысленно войти в него, прочитать молитву и дать клятву не употреблять алкоголь и не курить, после чего убирает пальцы с точки хоу-дин и сообщает пациенту, что теперь он будет вести здоровый образ жизни; на третьем этапе врач-целитель вводит иглы в зону точки бай-ху заднего срединного меридиана и сообщает пациенту, что он больше никогда не будет употреблять алкоголь и не будет курить».
Таких «методов» в базе данных ФИПС более шестисот. Я надеюсь, большинство этих подходов канули в Лету и больше не практикуются, но в то же время прекрасно знаю, что современные наркологи не гнушаются применением той или иной формы «кодирования». Просто такая сложилась аддиктивная медицина на территории огромной страны, и это не так быстро и не так легко уйдет. Общей чертой и наиболее важной особенностью всех этих «методов» я бы назвал даже не отсутствие научной базы и рандомизированных клинических исследований, а окутанное тайной воздействие извне. В одних случаях тайна касается природы «лечащего фактора», в других — того механизма, с помощью которого этот фактор доходит до проблемного места в голове зависимого, в третьих — этого самого проблемного места. И во всех случаях тайна включает в себя фигуру врача. Врач представлялся пациенту как личность, наделенная особенной, мистической властью над зависимостью.
Однажды мне посчастливилось задать несколько вопросов старому наркологу. Мы начали говорить об АКАт — так называется один эффектный (но вряд ли эффективный) метод лечения зависимости.
— Откуда вы знаете про АКАт? Вы делали это?
— Я реаниматолог. Но начинал как психиатр-нарколог. С первых же дней, как наркология была отделена от психиатрии, я работал наркологом. Это был, кажется, 75-й год.
— Чем вы тогда лечили алкоголиков?
— Кто чем. Тогда в моде была аверсивная терапия.
— Апоморфин?
— Апоморфин тоже. Мне нравилась жидкость Буренкова. Исключительная гадость. Выпьет алкоголик этой мерзости, выпьет следом глоток водки — и бежит в туалет. Рвота такая, что внутренности выворачивает. И так десять дней. Вырабатываем, так сказать, неприятные ассоциации.
— Что за жидкость Буренкова? Никогда не слышал.
— Я сейчас точно не помню состав, — увиливает старый нарколог.
— Аверсивная терапия помогала?
— Нет, конечно.
— Нет? А зачем вы ее проводили?
— А потому что ничего другого не было. ЭСТ еще применяли, вот.
— Электросудорожную терапию для лечения алкоголизма?
— Для лечения алкоголизма. И наркомании.
— Помогала?
— Да, на некоторое время. Электрический ток редуцирует, так сказать, компульсивное влечение.
— А пациенты после ЭСТ не «меняются»? Я, честно, не сталкивался в своей практике с ЭСТ и совсем ее не знаю.
— Меняются на какое-то время. Становятся тихими, спокойными.
— Тихими, спокойными, безынициативными, аспонтанными — вы это имеете в виду?
— А что в этом плохого? Им же самим хорошо. И их родственникам. Зато не употребляют.
— Много раз вы это делали?
— ЭСТ? Много. Не счесть. Но при аддикции не было особой пользы и от ЭСТ. Мне больше всего нравилась атропинокоматозная терапия (АКТ). На мой взгляд, это лучшее, что годится для лечения синдрома зависимости на сегодняшний день.
— Атропиновая кома для лечения зависимости?
— Да. В атропиновой коме с мозгом происходят интересные вещи. Думаю, никто до конца не знает, что именно. Но вот что я могу сказать: ничто так хорошо не снимает ломку, как атропиновая кома. Ничто так не редуцирует патологическое влечение, как атропиновая кома. Плюс еще психопатологические черты алкоголиков и наркоманов — они сглаживаются. Да и сами пациенты говорят, что им хорошо. Они становятся как шелковые.
— Сейчас проводится АКТ где-нибудь?
— Думаю, да. Только называют ее по-разному. Например, медикаментозный сон.
— Ясно. Расскажите про АКАт. Как это расшифровывается? Аффективная…
— Аффективная контратрибуция. Это очень драматичный метод лечения синдрома зависимости.
— Драматичный?
— Конечно. К проведению АКАт готовились всем персоналом: о, это был целый спектакль…
— Расскажите.
— Пациенту вводили кетамин, этимизол и бемегрид.
— Давно не видел бемегрид. Он куда-то исчез. Зачем вводили бемегрид?
— Он, помимо основного, аналептического, эффекта, вызывает сильную тревогу. Очень хороший анксиоген.
— Вон оно как. Вы вводили ничего не подозревающего алкоголика в состояние дереализации и заполняли его дереализованно-деперсонализированное сознание тревогой?
— Примерно так. Но мы подбирали дозу кетамина так, чтобы пациент не впадал в полную дереализацию. Он видел, мог различать предметы. Мы в это время надевали страшные маски, тянули его в разные стороны за руки и за ноги и говорили: «Пойдем с нами в ад! Пойдем с нами в ад! Ты ведь пьешь? Тогда пойдем с нами в ад! Или не пьешь? Если будешь пить — пойдешь с нами в ад! Не пей!»
— Думаю, для алкоголиков это было что-то невыразимо страшное.
— Хе-хе-хе…
— Как вы считаете, что на самом деле помогает зависимым? Какой метод?
— На самом деле — никакой.
Наркологи с большим стажем примерно так и относятся к вопросу лечения зависимости. Не все, конечно. Большинство. Были и есть прекрасные психиатры-наркологи, называющие вещи своими именами, — они находятся как бы в оппозиции. У меня нет задачи отвлекаться на этот неизлечимо больной вопрос российской наркологии; скажу лишь, что время постепенно расставляет все на свои места, старые наркологи уходят на пенсию и, как мне кажется, вместе с молодыми докторами наркология постепенно выбирается из псевдонаучной тьмы.
Моим куратором в Брянском областном наркодиспансере был малословный неприметный доктор, поначалу показавшийся мне скучным и апатичным. Но в дальнейшем я увидел в нем хорошего человека и блестящего клинициста. Под его руководством я освоил искусство сбора наркологического анамнеза.
Следует отметить, что в медицинской практике сбор анамнеза, изучение истории развития болезни, а также истории жизни пациента, — диагностически наиболее важная часть. Я не преувеличиваю: согласно результатам исследований швейцарского врача Р. Хэгглина, 50 % заболеваний внутренних органов диагностируются на основании анамнеза, 30 % — на основании физикального исследования и лишь 20 % — на основании инструментальных и лабораторных данных[4]. Думаю, в психиатрии и наркологии, где разговор с пациентом — основной диагностический инструмент, тщательный сбор анамнеза — важная часть работы врача.
Я заостряю внимание на этом вот почему: там, в Брянском наркодиспансере, я вдруг осознал, что мне следует разговаривать с ними, с этими алкоголиками и наркоманами. Мне нужно задавать вопросы и слушать ответы. Мне следует за время беседы с пациентом добиться его расположения и доверия, помочь ему говорить о неудобной, деликатной проблеме, разобраться в причинно-следственных связях между тем, чего он хочет, что чувствует, думает и делает, выяснить, как он относится к своей проблеме, какие были попытки избавления от зависимости и почему они не сработали, как он понимает свои собственные внутренние ресурсы и умеет ли обращаться за поддержкой. Мне нужно изучить социальный контекст, в котором развивалась зависимость пациента. Мне нужно оставаться доброжелательным, даже если сидящий передо мной человек выглядит потрепанным жизнью, дурно пахнет, недалек умом, пытается обмануть, двуличничает или явно манипулирует мной; мне следует оставаться дружелюбным, даже если он общается со мной неохотно, недоверчив, угрюм или даже агрессивен. Мне следует быть сострадательным к его боли, ведь у всех без исключения аддиктов установились проблемные отношения с родными и близкими. Быть по-настоящему сострадательным, а не казаться таковым. Это знание навалилось на меня, и я пришел к пониманию, что как раз «казаться» я не смогу. Мне следует не казаться, а быть профессиональным, порядочным и сострадательным врачом. Только так.
Куратор передал мне девять или десять больных. Это были люди с алкогольной зависимостью (наркозависимых лечили в другом корпусе). Я знакомился с ними, собирал анамнез, составлял план обследования, назначал медикаментозное лечение, ежедневно проводил обход, подводил их к установке на трезвую жизнь. С этим были проблемы. Аддикты не верят в трезвую жизнь. Не верят, что в трезвости есть что-то хорошее. Формально они соглашаются с твоими аргументами, кивают, а сами смотрят потухшими глазами в серую от влажных разводов стену. Я понимал, что мотивировать на трезвость нужно как-то умело. Сейчас я знаю, что нужно не мотивировать «извне», а помогать человеку изучить свою собственную, «внутреннюю» мотивацию, но тогда, во времена моей интернатуры, каждый нарколог мотивировал своих пациентов как понимал и как мог.
Изучая своих аддиктов, я впадал в недоумение, а то и в уныние. Такие они были потерянные! Так сильно была искажена их жизнь! Так много страхов, бессилия, озлобленности, недоверия к другим, недоверия к себе, одиночества переживали они! Так много нужно было работать над каждым и вместе с ним, что я не понимал, кому это может быть под силу. И наверное, тогда я сам считал кодирование необходимым и даже спасительным методом.
Приведённый ознакомительный фрагмент книги «Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога» предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
Купить и скачать полную версию книги в форматах FB2, ePub, MOBI, TXT, HTML, RTF и других