Этические кредо трансплантации органов. Концепты и комментарии

И.А. Ашимов

В научной монографии изложены результаты концептуальной развертки основных положений теории трансплантационной этики. Нельзя «проскакивать» трансплантационные проблемы, связанные с вопросами морали и этики, закона и права, духовности и культуры при пересадке органов — таково общемировое требование. Показана уникальность для этики, социологии, философии путей осмысления кризиса морали и этики трансплантологии, а также необходимость формирования самой конкретно-научной этики трансплантологии.

Организационно-методические и медико-социальные аспекты проблем трансплантации жизненно важных органов

Концепты и комментарии

Общеизвестно, трансплантология — это одна из величайших научно-технических достижений последней трети ХХ века [23,235,299,300]. Вместе с тем, пересадка ЖВО породила немало сложнейших медико-социальных и этико-правовых проблем. Понятно, что при пересадке от живого донора речь идет об изъятии у донора только тех ЖВО, без которых он в состоянии продолжать полноценную жизнь. Наиболее часто заимствуется почка и часть печени [331]. В этом случае, очевидно, что донор идет на определенный риск: во-первых, связанный с самой операцией по изъятию органа; во-вторых, связанных с возможностью таких нежелательных последствий в будущем [235,300].

Основные проблемы, возникающие при пересадке от живого донора, связаны с тем, в какой мере и каким образом может быть гарантировано подлинно добровольное согласие донора. При этом, очевидно, не может считаться добровольным согласие, даваемое по принуждению [344]. Менее очевидным может считаться согласие, при котором донор получает определенное вознаграждение. Практически везде в мире коммерческое использование органов запрещено, но известно, тем не менее, что существует «черная трансплантология» [300].

В нынешнем нашем сетевом обществе все чаще поиск соответствующего донора осуществляется на виртуальном уровне. При удачном стечении обстоятельств донор и реципиент по взаимному согласию встречаются уже в трансплантационном центре и высказывают, что донорство осуществляется по альтруистическим соображениям, что, конечно же, неправда [271]. Трансплантологи, как заинтересованные лица, закрывают на это глаза. Между тем, еще в 2001 году Совет Европы приял документ («Дополнительный протокол к Конвенции о биоэтике и правах человека»), согласно которому необходимым условием для трансплантации органа от живого донора является наличие близких отношений между реципиентом и донором [241]. Причем, определение того, какие именно отношения следует считать «близкими», отдается при этом в компетенции национального законодательства. Между тем, это создает определенную свободу действия бизнесменам от медицины.

Согласно Закону КР «О трансплантации органов и (или) тканей человека», в качестве живого донора может выступать только человек, находящийся в генетическом родстве с реципиентом. Кроме того, в соответствии с этим законом донором не может быть человек, не достигший совершеннолетия, как и вообще любой, кто не является дееспособным для того, чтобы дать юридически значимым согласием [238]. Такой подход в мировой практике считается достаточно жесткой. Целый спектр моральных и юридических проблем возникает в связи с изъятием и пересадкой органов и тканей от умерших доноров. Одна из них — это «конфликт интересов» между реаниматологами и трансплантологами.

Итак, согласно нашего законодательства: во-первых, изъятие у трупа ЖВО для трансплантации возможно «если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов»; во-вторых, «в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею» [22].

В целом, из-за собственной незащищенности медики зачастую не склонны заниматься достаточно сложными процедурами, необходимыми для изъятия ЖВО. С такими обстоятельствами мы столкнулись при продвижении трансплантационного научно-практического проекта, — пишет И.А.Ашимов и соавт. (2003, 2005, 2009). Считаем целесообразным изложить состояние ключевых аспектов трансплантологии и трансплантационной службы в КР на период 1998—2006 гг.

Бесспорно, ТС относится к разряду высокотехнологичных, а потому требует концептуального подхода к ее запросам, означающего необходимость государственной поддержки. Успешная деятельность ТС зависит от многих факторов, среди которых достаточный уровень финансовой поддержки, ее материально-техническая оснащенность и научно-кадровый потенциал, а также специальные законодательные гарантии [235]. В указанном аспекте, необходимо научное обоснование регламентов деятельности ТС, прежде всего, для программного ее развития и совершенствования [22].

За последние годы существенно видоизменились социально-экономические, медико-демографические и научно-стратегические характеристики нашей республики. В этом плане, сектору медицины и здравоохранения КР, находящегося в состоянии затянувшегося переходного периода, безусловно, трудно наладить ТС, — отмечает М.М.Мамакеев (2004).

Создание головного научно-практического учреждения — НИИКХСиТО, уже само по себе сулит надежду на решение этого вопроса, — подчеркивает в своей диссертации Э.А.Тилеков (2012). По его данным, на протяжении 1998—2006 гг. сотрудники ПЛКиЭХ НХЦ) в рамках реализации инициативного проекта «Трансплантация» (автор И.А.Ашимов) работали под девизом: «Завтра трансплантологии Кыргызстана начинается сегодня». По сути, за эти годы, из числа энергичных и способных врачей-энтузиастов, подготовлена первая партия кыргызских трансплантологов. Как подчеркивает Ж.И.Ашимов (2009), для формирования новой отрасли науки, нового типа службы, каковым для КР является трансплантология и ТС, необходимо, чтобы они закрепились, прежде всего, на уровне подготовки кадров и образовательной программы. Иначе ждать серьезного прорыва в этой сфере не приходится. С такой постановкой вопроса следует согласится и, вот почему. Можно обучиться в ТЦ за пределами страны, но в любом случае необходима определенная собственная научно-практическая наработка в этой сфере науки и деятельности.

По сведениям Э.А.Тилекова (2012), исследования сотрудников медицинского проекта «Трансплантация» (И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов, Р.А.Эгенбаев, З.Б.Байсеркеев, Р.М.Сулайманкулов, З.А.Туйбаев, Э.Т.Омуралиева, К.Б.Абдыкеримова, Т.А.Касымбеков, Ш.Т.Абдурахманов) были посвящены различным аспектам общей, частной и экспериментальной трансплантологии. По мнению Э.А.Тилекова (2012) деятельность вышеуказанного проекта должна остаться в истории медицины и здравоохранении КР базовым и векторным: а) заложена основа для зарождения, формирования и становления отечественной трансплантологии; б) заложена методологическая основа для разворачивания основных структурных подразделений и служб; в) налажены позитивные научно-практические взаимосвязи с другими ТЦ; г) налажена системная пропаганда вопросов трансплантологии.

Системная пропаганда необходима: во-первых, для того, чтобы заострить внимание государства и нашего общества на нужды трансплантологии и ТС, во-вторых, для того, чтобы добиться перелома в психологии организаторов здравоохранения, врачей, юристов, правоведов, а также научного и гражданского общества в отношении «пределов допустимости» пересадки органов и тканей. После того, как был создан НИИХСиТО, актуальным стало осмысление его стратегической цели и основных принципов деятельности. Работами Ж. И. Ашимова (2009), во-первых, прояснена роль и задач структурных ее подразделений, во-вторых, сформирован научный контекст его деятельности. На этой основе стало возможным реализация «Концепции развития трансплантологической службы в Кыргызской Республике на период до 2025 года». Автором были разработаны все основополагающие нормативно-правовые и организационно-методические инструменты (законы, постановления, положения, акты, инструкции) [22].

Очевидно, трансплантация органов и тканей является «большим предприятием», в котором принимают участие, кроме широкого круга медицинских работников, общественные организации, транспортные службы, экономисты, юристы, психологи. В этой ситуации необходима целенаправленная координационная работа КНИИКХиТО по реализации не только отраслевой (разработка научно-методологических, медико-хирургических вопросов, а также научное обоснование различных подходов и принципов), но и горизонтальной цели (распределение сфер ответственности, соблюдение общегосударственных интересов) [22].

Надо отметить, что успешное развитие ТС в КР зависит от решения целого ряда проблем: а) реализация программы МОД с организацией служб заготовки и консервации органов; б) организация отделений «смерти мозга» в крупных реанимационных отделениях с обучением персонала порядку реализации программы МОД; в) совершенствование деятельности отделения трансплантации органов с лабораторией иммунотипирования НИИХСиТО; г) создание информационно-аналитической базы по национальному пулу потенциальных реципиентов и доноров; д) внедрение оптимальной диспансерной системы для унифицированного отбора потенциальных реципиентов [22].

К сожалению, существуют личные (привычный уклад работы, боязнь перемен, не вовлеченность в процесс преобразований, недостаток ресурсов и времени) и структурные (инертность учреждения, трудность переориентации мышления, несинхронизированность сфер деятельности, сопротивления трансформационным процессам) барьеры для решения указанных задач. В этом аспекте, для налаживания четкой технологии деятельности подразделений ТС приобретает особую актуальность разработка конкретных протокольных предложений.

Необходимы и конкретные протокольные предложения, касающиеся проблемы выбора методов, режимов и оптимального управления процессами консервации, а также сроков пересадки и восстановления функции, в частности, почек, печени и сердца, на что нацелены сотрудники НИИХСиТО. В целом, работа по формированию трансплантологии и ТС в КР продолжается, а решение специфических задач позволит: во-первых, обеспечить поддержку предлагаемых моделей развития структурных подразделений ТС; во-вторых, определить общую перспективу и принципы деятельности НИИХСиТО; в-третьих, распределить сферу ответственности, установить область индивидуальной ответственности; в-четвертых, обеспечить контроль ключевых параметров ТС и гарантию стимулов.

На сегодня же, к сожалению, несмотря на наличие: а) Закона КР «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (Указ Президента КР №2 от 13 ноября 2000 года), Указа Президента КР №328 от 11 октября 2003 года; б) Постановления Правительства КР №786 от 19 декабря 2003 года; в) Приказа МЗ КР №2 от 8 января 2004 года «О создании Научно — исследовательского института хирургии сердца и трансплантации органов» при НЦКТ; г) Приказа МЗ КР «О дальнейшем развитии трансплантации органов в республике» существуют безусловные трудности в организации работы по развитию и реализации трансплантологической помощи в КР, которых надо незамедлительно решать.

Большой вклад в реализацию «Концепции развития трансплантологической службы в Кыргызской Республике» внесли д. м. н., проф. И.А.Ашимов, д.м. н. Ж.И.Ашимов. По сути, речь идет о концептуальной сборке и развертке многоаспектных научных исследований по проблеме трансплантологии. Доказано, что успешность развития трансплантационной службы в КР зависит от следующих факторов: а) обеспечение поддержки на всех уровнях государства обоснованных предложений и подходов, вовлечение в поиск оптимальных решений ключевых и заинтересованных лиц и групп; б) определение общей перспективы — отображение желательного направления изменений без подробного анализа деталей; в) установление областей индивидуальной и коллективной ответственности на основе обновленной этической концепции; г) обеспечение информацией и обучение сотрудников ТС; д) постоянная проверка ключевых параметров ТС.

В целях характеристики предпосылок развития трансплантационной службы в КР нами выполнен анализ заболеваемости ЖВО в республике (сердца, легких, печени, почек) за 9-летний период (2002—2010). Число больных с хроническим пиелонефритом к 2010 году почти приблизилось к пятидесятитысячному рубежу. По сравнению с 2002 годом возросло почти в 2 раза (48100 в 2010 году против 26511 в 2002 году). Между тем, число больных циррозом печени в 2010 году немного снизилось по сравнению с 2006 годом. Число больных с заболеваниями ЖВО за исследуемые годы в целом увеличивается. Хотя и неравномерно. В частности, число больных с ревматическими пороками сердца, а также бронхиальной астмой имеет место некоторое снижение в 2006 году.

В 2006 году отмечается резкий, почти трехкратный рост числа больных с обтурационными заболеваниями легких (9362 в 2006 году против 3271 в 2002 году. Многократное снижение числа этих больных в 2010 году (388 в 2010 году против 9362 в 2006 году), объясняется скорее тем, что были внесены детализация в структуру болезней по данному классу. Заболеваемость ревматическими пороками сердца составили в среднем 100,6 на 100 тыс. населения страны. Ж.И.Ашимова (2008) при оценке заболеваемости на 100 тыс. населения республики в 2002 году получил следующие данные: заболеваемость хроническим ревматическим болезнями сердца составили 184,6‰; ревматическими пороками сердца — 105,1‰; болезни аортального и митрального клапана — 76,4‰; пролапс митрального клапана — 45,5‰; ИБС — 830,9‰ [22].

По данным автора, уже в 2006 году заболеваемость хроническим ревматическим болезнями сердца составили 197,4‰; ревматическими пороками сердца — 114,8‰; пролапс митрального клапана — 58,8‰; ИБС — 1023,1‰; заболеваемость хроническим ревматическим болезнями сердца составили 162,5‰; ревматическими пороками сердца — 87,2‰; пролапс митрального клапана — 68,9‰; ИБС — 991,1‰. [22]. По нашим данным, в два раза ниже составляет заболеваемость гармонозависимой формой бронхиальной астмы (в среднем 44,2 на 100 тыс. населения).

По данным Ж.И.Ашимова (2009) при оценке заболеваемости на 100 тыс. населения республики в 2002 году получены следующие данные: заболеваемость бронхиальной астмой, причем гармонозависимой формы составил 41,8‰; астматическим статусом — 6,7‰; обтурационными болезнями легких — 97,7‰. В 2006 году заболеваемость гармонозависимой формой бронхиальной астмы составила 37,7‰; астматическим статусом — 10,1‰; обтурационными болезнями легких — 262,5‰ [22]. По нашим данным наибольшая заболеваемость отмечается при хроническом пиелонефрите. Причем, в исследуемые годы показатель заболеваемости прогрессивно увеличивается, составляя в 2010 году 1264,5 против 943,7 в 2006 году и 791,8 в 2002 году. По данным Ж.И.Ашимова (2009) в 2002 году заболеваемость циррозом печени составила 36,4‰; хроническим гломерулонефритом и нефротическим синдромом — 72,8‰; хроническим пиелонефритом — 791,8%.

При оценке заболеваемости на 100 тыс. населения республики в 2003 году автором получены следующие данные: заболеваемость циррозом печени составила 48,7‰; хроническим гломерулонефритом и нефротическим синдромом — 115,7‰; хроническим пиелонефритом — 886,3%. В 2006 году заболеваемость циррозом печени составила 49,1‰; хроническим гломерулонефритом и нефротическим синдромом — 74,1‰; хроническим пиелонефритом — 943,7‰ [22].

Таким образом, по нашим данным и по сведениям И.А.Ашимова, Ж.И.Ашимова (2008) за период 2002—2006 годы в КР отмечены неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья населения, выразившиеся в увеличении уровня заболеваний сердца (на 8,4%), частоты регистрации основных классов болезней сердца (в 1,5 раза), увеличении показателя смертности от заболеваний сердца (в 0,7 раза), инвалидности от заболеваний сердца (на 1,2%) [22].

Следует также отметить, что за период 2002—2006 годы в КР также отмечены неблагоприятные тенденции в отношении легочной патологии. В частности, отмечается рост уровня заболеваний бронхолегочной системы легких (на 6,6%), частоты регистрации основных классов болезней легких и бронхов (в 0,9 раза), увеличении показателя смертности от заболеваний легких и бронхов (в 0,6 раза), а также инвалидности (на 2,8%). На фоне постепенного и медленного снижения показателя заболеваемости гепатитом на 100000 населения страны отмечается медленный рост заболеваемости циррозом печени, что является показателем утяжеления контингента заболевших гепатитом исходом в цирроз печени [22]. Такую же закономерность мы отмечаем и за период с 2006 по 2010 год.

По нашим данным в целом, за периоды (1998—2001 гг и 2002—2006 гг) в КР отмечена тенденция к увеличению уровня заболеваний печени (на 11,6%), почек (на 6,9%), частоты регистрации основных классов болезней печени (в 2,1 раза), почек (в 2,5 раза), увеличении показателя смертности от заболеваний печени (в 1,1 раза), почек (в 0,4 раза), инвалидности от заболеваний печени и почек, соответственно, на 1,8% и 2,1% [22]. В целом, как показывает наш анализ за период 2002—2006 годы в КР отмечены неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья населения, выразившиеся в увеличении уровня заболеваний сердца (на 8,4%), частоты регистрации основных классов болезней сердца (в 1,5 раза), увеличении показателя смертности от заболеваний сердца (в 0,7 раза), инвалидности от заболеваний сердца (на 1,2%).

Число больных с отдельными заболеваниями ЖВО, как по всей республике, так и по г. Бишкек синхронно увеличивается год от года. При внимательном рассмотрении удельный вес больных с ревматическим пороками сердца, тяжелой формы бронхиальной астмы, а также цирроза печени в г. Бишкеке увеличивается, тогда как удельный вес больных с хроническим пиелонефритом и обтурационными заболеваниями легких постепенно уменьшается. Удельный вес больных с нефрозонефритами остается относительно стабильным, составляя в среднем 8,8%.

Показатель заболеваемости ЖВО в г. Бишкек превышает аналогичный показатель заболеваемости по всей республике по следующим заболеваниям: гармонозависимая форма бронхиальной астмы и хронический пиелонефрит. Причем, стабильно во все годы исследования (2002—2010). По остальным заболеваниям показатель заболеваемости по республике значительно выше, чем по г. Бишкек. В частности, по нефрозонефритам, циррозу печени. Между тем, показатель заболеваемости ревматическим пороком сердца в г. Бишкек увеличивается год от года, тогда как по республике этот показатель держится относительно стабильно. Это касается и бронхиальной астмы, а также цирроза печени. Практически все заболевания ЖВО, зарегистрированные у взрослого г. Бишкек за период с 2002 по 2010 годы имеют тенденцию к увеличению. В частности, число больных ревматическими пороками сердца увеличивается на соответствующий четырехлетний период (2002—2005) и (2006—2010) в среднем на 31,5%.

Аналогичная ситуация и с ростом количество больных циррозом печени (в среднем на 32,2%) и гармонозависимой формы бронхиальной астмы (в среднем на 27,2%). На этом фоне относительно медленно растет количество больных с заболеваниями почек. Между тем, число больных хроническим пиелонефритом исчисляются тысячами (7598—9236 больных). Имеет место наибольшая высокая заболеваемость хроническим пиелонефритом (соответственно, 1245—1411,9 на 100 тыс. населения). Заболеваемость ревматическими пороками в расчете на 100 тыс. населения КР за период с 2002 по 2010 год выросло почти в 2 раза (соответственно, 74,6 в 2002 году и 138,2 — в 2010 году. Почти такая же динамика наблюдается и при тяжелой форме бронхиальной астмы и циррозе печени.

Итак, в целом по республике, нами выявлены следующие тенденция роста сердечной патологии: уровня заболеваний сердца увеличилась на 8,4%. Причем, смертности от заболеваний сердца выросла в 0,7 раза, а инвалидности от заболеваний сердца — на 1,2%. Что касается легочной патологии, то следует отметить увеличение уровня заболеваний бронхолегочной системы — на 6,6%, возрастание смертности в 0,6 раза и инвалидности — на 2,8%. Аналогичная ситуация и с печеночной патологией. В частности, отмечается рост уровня заболеваний печени на 11,6%, смертности в 1,1 раза и инвалидности на 1,8%. Касательно почечной патологии, имеется увеличение уровня заболеваний на 6,9%, нарастание смертности в 0,4 раза и увеличение инвалидности на 2,1%.