Дар психотерапии

Ирвин Дэвид Ялом, 2015

Ирвин Ялом, психотерапевт с огромным стажем, написал немало книг, научных и не очень. Однако «Дар психотерапии» – текст настолько структурный, интересный и полезный, что его можно назвать одной из лучших работ этого автора. Прежде всего книга адресована молодым терапевтам и студентам-психологам. Для своих молодых коллег Ялом может стать мудрым и доброжелательным старшим наставником и помощником. Никаких догм, никакой напыщенности – простые и ясные советы, которые не только помогут в работе, но и избавят от неуверенности, так свойственной начинающим психотерапевтам. Но и для пациентов (реальных или потенциальных) эта книга представляет немалый интерес. Процесс терапии представлен в ней простым и прозрачным. Если у вас есть иллюзии по поводу магической природы психологической работы, они развеются. Если у вас есть страхи – они исчезнут. Книга может помочь решиться прибегнуть к психотерапии – или же понять, что во многих ситуациях человек способен справиться сам. В формате a4.pdf сохранен издательский макет.

Глава 2. Избегайте диагнозов (исключение — для страховых компаний)

Сегодняшних студентов-психотерапевтов заставляют уделять слишком большое внимание диагнозу. Менеджеры-администраторы требуют, чтобы психотерапевты быстро ставили точный диагноз, а затем переходили к курсу краткой, сфокусированной терапии, которая соответствует этому конкретному диагнозу. Звучит неплохо. Даже, пожалуй, логично и эффектно. Но это требование имеет удивительно мало общего с реальностью. Напротив, оно является иллюзорной попыткой узаконить научную точность там, где она как невозможна, так и нежелательна.

Хотя диагноз, безусловно, критически важен при многих острых состояниях и органических поражениях (например, при шизофрении, биполярном расстройстве, серьезных аффективных расстройствах, височной эпилепсии, наркотических интоксикациях, болезнях мозга или органов, вызванных токсинами, дегенеративными причинами или инфекционными веществами), он часто бывает контрпродуктивным в повседневной психотерапии, проводимой с менее серьезно пострадавшими пациентами.

Почему? С одной стороны, психотерапия состоит из постепенно разворачивающегося процесса, в ходе которого психотерапевт пытается как можно полнее узнать своего пациента. Диагноз ограничивает перспективу; он снижает способность относиться к другому человеку как к личности. Как только мы поставили диагноз, мы склонны избирательно игнорировать те аспекты пациента, которые не вписываются в этот конкретный диагноз, и, соответственно, слишком переоцениваем малейшие черты, которые кажутся нам подтверждением начального диагноза.

Более того, диагноз может действовать как самоисполняющееся пророчество. Отношение к пациенту как к «пограничнику» или «истерику» может ненамеренно стимулировать и усиливать именно эти его черты. Действительно, существует длинная история ятрогенных^[4] влияний на форму клинической картины, включающая и нынешние дебаты по поводу диссоциативного расстройства личности и подавленных воспоминаний о сексуальном насилии. А еще нужно учитывать низкую надежность категории личностных расстройств в DSM^[5] (именно эти пациенты чаще всего заняты в долгосрочной психотерапии).

И какой психотерапевт не дивился тому, насколько легче поставить диагноз по DSM-IV после первого же собеседования, чем сделать это намного позднее, скажем, после десятого сеанса, когда мы уже знаем гораздо больше о личности данного пациента? Разве не странная научная аномалия? Один из моих коллег доносит эту мысль до своих практикантов-психиатров, задавая им вопрос: «Если вы занимаетесь личностной терапией или хотите ею заняться, то как вы думаете, какой диагноз по DSM-IV мог бы обоснованно поставить ваш психотерапевт, чтобы описать такую сложную личность, как вы?»

В нашем ремесле мы обязаны ступать по тонкой грани между несколькими, но не слишком многочисленными, объективными факторами; если мы будем воспринимать диагностику по DSM слишком серьезно, если действительно уверуем, что можно действовать по шаблону, тогда мы поставим под угрозу человеческую, спонтанную, творческую природу психотерапии. Помните, что клиницисты, участвовавшие в формировании прежних, ныне отброшенных, диагностических систем, были такими же компетентными, гордыми и уверенными в себе людьми, как нынешние члены комитетов DSM. Несомненно, настанет время, когда сборник DSM-IV, имеющий формат меню китайского ресторана, будет казаться нелепостью профессионалам психиатрической сферы.

Примечания

4

Ятрогенный (от греч. Iatros — врачи, gennao — произвожу) — термин, обозначающий отрицательное воздействие врача на пациента, когда вместо терапевтического эффекта у человека создаются представления, усугубляющие его болезненное состояние.

5

DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) — «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» — принятая в США система классификации психических расстройств.