Когнитивно-поведенческая терапия. Практическое пособие для специалистов

Илья Качай

Данная книга – полноценное практическое руководство по когнитивно-поведенческой терапии, направленной на изменение искажённых и дисфункциональных мыслей с целью улучшения эмоциональных, телесных и поведенческих реакций. В работе детально описаны уровни мышления, разделы формулировки клиентского случая, структура терапевтической сессии, специфика терапевтических отношений и типичные трудности при работе с клиентами. Книга будет полезна и начинающим, и опытным когнитивно-поведенческим терапевтам.

ЧАСТЬ III. КОГНИТИВНАЯ

РЕСТРУКТУРИЗАЦИЯ

ГЛАВА 13. КОГНИТИВНАЯ РЕСТРУКТУРИЗАЦИЯ: ЭТАПЫ И СПОСОБЫ

Определение ключевых автоматических мыслей

У каждого человека, независимо от того, страдает ли он от какого-либо эмоционального расстройства, только за одни сутки возникает около пяти-семи тысяч негативных мыслей, большая часть из которых является автоматическими и неосознаваемыми человеком. Во время терапевтической сессии терапевту совместно с клиентом важно определить, над какими мыслями (и в какой конкретной ситуации, являющейся отражением актуальной проблемы клиента) необходимо работать в первую очередь. Итак, терапевт не только помогает клиенту в определении триггерной ситуации (которую целесообразно обсудить на сессии) и в выявлении автоматических мыслей, возникших у клиента в этой ситуации, но также и в определении ключевых (наиболее травмирующих и эмоционально заряженных) автоматических мыслей, над изменением которых важно работать прежде всего. При этом наиболее подходящими для изменения обычно являются следующие автоматические мысли:

— мысли, которые непосредственно связаны с проблемой клиента;

— мысли, которые являются типичными или значимыми для клиента;

— мысли, которые являются искажёнными или дисфункциональными;

— мысли, которые связаны с неадаптивными эмоциями или действиями;

— мысли, в достоверности которых клиент достаточно сильно убеждён;

— мысли, изменение которых приведёт к улучшению состояния клиента.

Этапы когнитивной реструктуризации

Чтобы осуществить когнитивную реструктуризацию ключевой автоматической мысли клиента (в рамках конкретной ситуации), терапевт может осуществить несколько действий.

Действие 1. Терапевт просит клиента оценить степень его веры в автоматическую мысль в процентах (насколько он верил в эту мысль в конкретной ситуации и верит в неё сейчас), а также степень выраженности вызванной ей эмоции в процентах (так, как она проявлялась в конкретной ситуации): «Насколько вы верили в эту мысль, находясь в этой ситуации?», «Насколько вы верите в эту мысль сейчас?», «Насколько вы верите в эту автоматическую мысль на интеллектуальном уровне?», «Насколько вы убеждены в ней эмоционально?»

N.B. Если клиент практически не верит в дисфункциональную автоматическую мысль ни на интеллектуальном, ни на эмоциональном уровнях, то помощь терапевта в изменении этой мысли может не потребоваться: в этом случае терапевт может просто спросить клиента о том, что он мог бы возразить на эту автоматическую мысль. После этого терапевт вместе с клиентом могут выбрать другую (более эмоционально заряженную и травмирующую) автоматическую мысль или же сфокусироваться на мыслях, которые потенциально могут возникнуть у клиента в ближайшую неделю в контексте тех или иных триггерных для него ситуаций.

Действие 2. Терапевт помогает клиенту изменить выбранную ключевую автоматическую мысль (проводить когнитивную реструктуризацию) с помощью вопросов сократовского диалога³⁰ и сформулировать новую альтернативную мысль: «Как бы вы могли сформулировать новую мысль как рациональную альтернативу для прежней автоматической мысли?», «Что вы могли бы говорить себе, если схожая ситуация произойдёт в будущем?», «Можете ли вы прямо сейчас записать эти новые мысли на копинг-карточке³¹, чтобы ежедневно перечитывать их по несколько раз и напоминать себе эти альтернативные мысли при столкновении с аналогичными ситуациями?»

Действие 3. Проведя когнитивную реструктуризацию ключевой автоматической мысли с помощью сократовского диалога и сформулировав альтернативную (реалистичную, рациональную и помогающую) контрмысль, терапевт просит клиента оценить степень веры в эту новую мысль, а также переоценить степень доверия к старой автоматической мысли и уровень выраженности негативных эмоций, которые клиент испытал бы, если бы оказался в той же ситуации, но уже с новой альтернативной мыслью.

Вопросы сократовского диалога (Дж. Бек)

Ниже приводятся базовые вопросы сократовского диалога, которые терапевт может использовать с целью когнитивной реструктуризации ключевых дисфункциональных автоматических мыслей клиента (данные вопросы предлагает использовать Дж. Бек — некоторые из них приведены в адаптированном виде):

— «Какие есть доводы, доказывающие достоверность этой мысли?»

— «Какие есть доводы, опровергающие достоверность этой мысли?»

— «Какую альтернативную трактовку можно найти для этой ситуации?»

— «Каков наихудший исход событий? Как вы можете с ним совладать?»

— «Каков наилучший исход событий?»

— «Каков наиболее вероятный и реалистичный исход событий?»

— «Каковы последствия веры в эту мысль?»

— «Каковы последствия изменения этой мысли?»

— «Что бы вы посоветовали другу (родному, близкому) с такой же проблемой и мыслями?»

— «Что полезного вы можете сделать прямо сейчас или в ближайшее время?»

N.B. Терапевту важно понимать, что не каждый вопрос может подходить к конкретной искажённой или дисфункциональной автоматической мысли.

Отсутствие улучшений после когнитивной реструктуризации

Если после когнитивной реструктуризации клиент по-прежнему сильно верит в ту или иную дисфункциональную автоматическую мысль и не испытывает снижения уровня негативных эмоций, причинами этого могут являться следующие факторы:

— обсуждаемая автоматическая мысль не является ключевой, и у клиента имеется другая более травмирующая и эмоционально заряженная мысль, которая не была выявлена или осталась незамеченной;

— когнитивная реструктуризация ключевой автоматической мысли была поверхностной, неубедительной или недостаточной;

— клиент не озвучил все доводы, доказывающие достоверность автоматической мысли;

— клиент не считает, что его автоматическая мысль является искажённой, несмотря на факты (в таком случае эта мысль может являться отражением глубинного убеждения³²);

— клиент достиг интеллектуального инсайта, но всё равно верит в автоматическую мысль на эмоциональном уровне («головой я всё понимаю, но чувствую иначе», «да, но…»)³³;

— клиент испытывает слишком интенсивную негативную эмоцию, затрудняющую процесс изменения автоматической мысли;

— клиент проявляет когнитивное избегание, которое препятствует тому, чтобы он испытывал выраженную негативную эмоцию, отсутствие которой может ослаблять эффект когнитивной реструктуризации;

— ключевая автоматическая мысль в действительности является обсессией (оспаривание навязчивых мыслей приводит лишь к их закреплению и усилению)³⁴;

— клиент не считает процесс когнитивной реструктуризации эффективным и полезным;

— клиент имеет предубеждения об изменении мыслей.

Предубеждения в отношении изменения автоматических мыслей

К предубеждениям клиентов о когнитивной реструктуризации их автоматических мыслей могут относиться следующие искажённые представления:

— «Если я изменю свои мысли, то мне станет лучше, и тогда случится что-то плохое»;

— «Если я изменю свои мысли, то пойму, что мыслю неверно, а это значит, что я глупый»;

— «Если я начну менять свои мысли и не смогу этого сделать, то они окажутся правдой»;

— «Если терапевт помогает мне менять мои мысли, значит он лучше меня, а я — лузер»;

— «Если терапевт опровергает мои мысли, значит он проявляет ко мне неуважение» и др.

В том случае, если предубеждения клиента относительно изменения автоматических мыслей провоцируют его недовольство или тормозят процесс терапии, терапевт может прибегнут к следующим вопросам и высказываниям в сократовском стиле:

— «Все люди обладают тенденциями к рациональному и иррациональному мышлению, поэтому в том, что некоторые ваши мысли являются искажёнными, нет абсолютно ничего предосудительного или ненормального»;

— «Многие ваши мысли точно отражают реальность, многие мысли верны лишь отчасти, а некоторые являются искажёнными, что и объясняет ваши избыточные отрицательные эмоции»;

— «Если я буду говорить вам только о том, что вы мыслите исключительно рационально, то не смогу помочь вам справиться с вашим эмоциональным расстройством»;

— «Что плохого в том, что вы будете искать искажения в своих мыслях и исправлять их?»

ГЛАВА 14. СПЕЦИФИКА ИЗМЕНЕНИЯ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Этапы изменения дисфункционального мышления

Важно ещё раз напомнить, что когнитивная реструктуризация искажённых и дисфункциональных автоматических мыслей, осуществляемая с целью снижения избыточных негативных эмоций (или их замены на более здоровые эмоциональные аналоги), реализуется в три этапа:

— выявление мыслей — регулярное отслеживание дисфункциональных автоматических мыслей и выписывание их на внешний носитель (для этого используется дневник мыслей СМЭР или его аналоги);

— формулировка новых мыслей — формулирование альтернативных (более реалистичных, рациональных и помогающих) мыслей в результате критического анализа дисфункциональных автоматических мыслей (для этого может использоваться дневник диспута ЭМУ-УМЭ³⁵, а также иные письменные инструменты³⁶)³⁷;

— тренировка новых мыслей — закрепление новых (альтернативных) мыслей посредством их сознательного и регулярного использования в повседневной жизни, а также за счёт совершения целенаправленных поведенческих экспериментов³⁸.

Как метафорически высказывается Д. В. Ковпак, на языке жаргонизмов эти этапы можно было бы представить следующим образом:

— выявление мыслей — «следить за базаром»;

— формулировка новых мыслей — «фильтровать базар»;

— тренировка новых мыслей — «отвечать за базар».

Поведенческое закрепление альтернативных мыслей

Если после когнитивной реструктуризации ключевых дисфункциональных и искажённых автоматических мыслей в результате имагинативной проверки (представления клиентом самого себя в той же триггерной ситуации, но уже с новыми мыслями) произошло снижение негативных эмоций, терапевту важно побудить клиента к проведению (для начала небольших) поведенческих экспериментов, чтобы закрепить новые мысли за счёт их тренировки. В свою очередь, из проведённых поведенческих экспериментов опять же извлекается опыт: какие новые альтернативные мысли и функциональные убеждения (альтернативные способы мышления) позволили клиенту столкнуться со стрессовой ситуацией и лучше с ней справиться. Действительно, как отмечал основатель рационально-эмоционально-поведенческой терапии А. Эллис, одних инсайтов недостаточно для изменений: человеку необходимо практиковать способы изменения дисфункционального мышления и поведения с целью улучшения уровня своего повседневного функционирования. Говоря иначе, новое понимание, выработанное посредством когнитивной реструктуризации, важно расширять, углублять и, самое главное, закреплять с помощью нового поведения, чтобы сменить режим «я в курсе» («головой я всё понимаю») на действительные изменения. Как замечает Д. В. Ковпак, любому человеку лучше сразу отказаться от иллюзии, что животворящий инсайт приведёт его к фантастическому катарсису, и перестать верить, что одного понимания будет достаточно для изменений. Важно не только вырабатывать альтернативные контрмысли, но и регулярно закреплять их новым поведением, а если клиенту кажется, что он всё понимает, но при этом продолжает действовать по-старому, то непременно возникает вопрос: «Точно ли ты всё понимаешь, если наступаешь на те же самые грабли?»

Три «Р» желаемых изменений

Таким образом, структуру желаемых клиентами изменений при работе с дисфункциональными автоматическими мыслями можно представить в виде следующей наглядной схемы, включающей в себя три ключевых компонента (три «Р») — рефрейминг (когнитивную реструктуризацию), эмоциональную релаксацию (ослабление дисфункциональных эмоций) и реакцию (совершение более адаптивных действий) (рис. 29):

Рис. 29. Три «Р» желаемых изменений

От автоматических мыслей — к дисфункциональным убеждениям

В процессе когнитивной реструктуризации дисфункциональных автоматических мыслей терапевту и клиенту также крайне важно обращать внимание на те дисфункциональные убеждения (когнитивные искажения), из которых (как из фабрики по производству мыслей) произрастают эти более поверхностные когниции. Говоря иначе, когнитивная реструктуризация подразумевает не только оспаривание старых и выработку новых мыслей, но и изменение скрывающихся за этими мыслями и лежащих в основе этих мыслей убеждений (когнитивных искажений). Каждый раз заменяя дисфункциональные убеждения на функциональные (во время письменной работы с соответствующими дневниками), клиент получает возможность не только формулировать адаптивные контрмысли для конкретной триггерной ситуации, но и вырабатывать новую мировоззренческую позицию (например, в виде философии пожелания) и новый стиль мышления, который он теперь может осознанно применять в жизни во многих ситуациях. Действительно, как отмечают Л. Сокол и М. Фокс, «цель состоит не в том, чтобы обозначить ошибку мышления для каждой конкретной автоматической мысли, а в том, чтобы научиться определять и заменять модель ошибок мышления более достоверными точками зрения».

От функциональных убеждений — к альтернативным мыслям

Таким образом, в процессе когнитивной реструктуризации осуществляется сначала переход от частного к общему (от дисфункциональной мысли к дисфункциональному убеждению), а затем от общего к частному (от функционального убеждения к альтернативной мысли — посредством вывода из новой функциональной позиции новых альтернативных мыслей). Как замечает Д. В. Ковпак, от того, насколько часто клиент будет использовать альтернативные мысли (которые являются сначала произвольными), зависит то, насколько они закрепятся, и перейдут ли они сначала в автоматические функциональные мысли, а затем и в новые функциональные убеждения³⁹. Схематично данные процессы можно представить следующим образом:

— выявление автоматических мыслей — переход от дисфункциональной автоматической мысли к дисфункциональному убеждению (когнитивному искажению) посредством индукции⁴⁰;

— формулирование альтернативных мыслей — переход от функционального убеждения (альтернативного способа мышления) к функциональной альтернативной мысли посредством дедукции⁴¹;

— закрепление альтернативных мыслей — переход от функциональной альтернативной мысли к функциональному убеждению посредством аналогии (генерализация изменений).

Копинг-карточки

Чтобы клиент развивал умение адаптивно реагировать на автоматически возникающие дисфункциональные мысли путём быстрого нахождения возражений в виде контрмыслей, терапевт может предложить ему использовать так называемые копинг-карточки — небольшие листочки размером с почтовую открытку. На копинг-карточке в кратком формате прописываются убедительные альтернативные (реалистичные, рациональные и помогающие) мысли, которые клиенту следует регулярно и осознанно напоминать себе в течение дня, чтобы они закреплялись в сознании. Чтобы обеспечить быстрый доступ к копинг-карточкам, клиент может расположить их на видных местах дома (на рабочем столе, холодильнике или в туалете), а также носить их с собой в бумажном или электронном виде, чтобы во время возникновения избыточных эмоций или перед погружением в стрессовую ситуацию прояснять для себя альтернативные мысли. Также возможен такой вариант, когда на одной стороне копинг-карточки выписывается дисфункциональная мысль, проблемное поведение или потенциальная трудная ситуация, а на другой — соответствующие альтернативные мысли или полезные копинг-стратегии, которые клиент может использовать в случае возникновения той или иной сложности.

Выявление, изменение и тренировка мыслей

Терапевту следует объяснить клиенту, что цель его самостоятельной работы (между сессиями) — не искоренить и не подавить все автоматические дисфункциональные мысли, а регулярно проверять степень их правдоподобности и реалистичности и относиться к ним с большей критикой, замечая в них те или иные когнитивные искажения (дисфункциональные убеждения) и каждый раз, что называется, в «ручном режиме» подвергая эти мысли сомнению. Для прояснения этого терапевтического механизма терапевт может использовать следующие фразы: «Вы, конечно, имеете право на негативные эмоции, но вы также имеете право на то, чтобы лучше контролировать их и чувствовать себя хорошо», «Ваша цель заключается в том, чтобы замечать негативные автоматические мысли, записывать их в дневник и формулировать альтернативные контрмысли — возражения, которые помогут вам чувствовать себя лучше в аналогичных ситуациях», «Вам также важно закреплять эти новые мысли за счёт их сознательного и регулярного использования в повседневной жизни». Таким образом, чтобы вместо автоматических дисфункциональных мыслей клиента всё чаще посещали альтернативные (реалистичные, рациональные, полезные) мысли, ему придётся сделать не один десяток записей. Действительно, когда клиент находится во власти, например, тревоги, он просто не может стабилизировать своё состояние одной контрмыслью, в связи с чем ему важно заранее формулировать новые мысли (и убеждения), на которые он будет ориентироваться в аналогичных ситуациях (путём критического анализа уже произошедших эмоционально заряженных эпизодов).

Формирование реалистичного мышления

Следует ещё раз отметить, что задачей когнитивно-поведенческой терапии является не выработка умения мыслить позитивно (так называемое «позитивное мышление», как правило, является эскапизмом (бегством в мир иллюзий) и слишком простым взглядом на проблемные ситуации), а формирование реалистичного, сбалансированного, уравновешенного, разностороннего мышления, опирающегося на факты, опыт, логику и прагматику и учитывающего позитивные, негативные и нейтральные аспекты. Не менее важно также понимать, что когнитивная реструктуризация отнюдь не является механической заменой «негативных» и «плохих» мыслей на «позитивные» и «хорошие» или «натягиванием кота на глобус», а представляет собой регулярное и кропотливое формулирование содержательных, реалистичных и действительно убеждающих человека альтернатив, которые он принимает не только «головой», но и «всей душой» и «сердцем».

Практика, практика и ещё раз практика

Чем больше письменной работы со своими искажёнными мыслями, иррациональными верованиями и дисфункциональными убеждениями проведёт клиент (не забывая при этом регулярно тренировать новые когниции на практике), тем лучше он будет формулировать альтернативы и тем скорее сможет почувствовать себя лучше. Однако на мгновенные изменения рассчитывать не стоит: чтобы изменить вредные привычки мышления, которые нередко складываются годами и закаляются как сталь, придётся потратить немалое количество времени и усилий. Формулируемые и записываемые клиентом альтернативные мысли поначалу будут казаться ему неубедительными, а привычные дисфункциональные и искажённые мысли будут периодически возвращаться. Но регулярная практика формулирования и осознанного использования новых мыслей позволяет с каждым днём всё больше доверять новому мышлению, которое со временем вытесняет дисфункциональные привычки мышления и становится таким же автоматическим, как и прежние привычки искажённого мышления, поскольку, формулируя и тренируя альтернативные мысли, человек вырабатывает новые нейронные связи в головном мозгу.

Ежедневный письменный анализ

Нередко случается так, что, диспутируя ту или иную часто возникающую автоматическую мысль, люди подходят к ней с разных сторон, что лишь ненамного или ненадолго снижает степень доверия к ней. И только спустя определённое количество затраченного времени и усилий у них получается взглянуть на эту мысль совершенно под другим углом зрения и, наконец, найти и сформулировать по-настоящему убедительную альтернативную мысль (в то время как вера в старую искажённую мысль полностью исчезает). Однако если в результате когнитивной реструктуризации степень веры в дисфункциональную автоматическую мысль (равно как и уровень выраженности дисфункциональных эмоций) снижается даже на 10%, это можно считать хорошим результатом (но лучше стремиться к более существенным изменениям). На определённом этапе систематической когнитивной реструктуризации реалистичные мысли становятся для человека, что называется, второй натурой, в связи с чем многие события, которые до этого ассоциировались у него с негативными эмоциями, даже не потребуют обращения к дневникам, поскольку больше не будут являться «стрессовыми», ведь он сможет корректировать свои искажённые мысли, что называется, в режиме реального времени. Однако для достижения такого результата любому человеку придётся систематически работать с мыслями, вынося их на внешний носитель, чтобы регулярно смотреть на себя со стороны и формировать и совершенствовать так называемую метапозицию. Действительно, гораздо легче заметить ошибки в мышлении другого человека, чем в собственном, равно как и легче опровергнуть чужие мысли, нежели свои. Не зря говорят, что люди зачастую замечают соринку в чужом глазу и не видят бревна в своём, иными словами, бывают слепы к собственным искажениям, но чутки к ошибкам других.

Выработка адекватного реагирования

Терапевту важно побуждать клиента проводить ежедневную самостоятельную письменную работу с мыслями и убеждениями хотя бы по пятнадцать минут в день в течение хотя бы двух-трёх месяцев, чтобы он мог ощутить существенные изменения в способе своего реагирования на различные триггерные события. При этом клиентам важно не впадать в иллюзию, что они смогут проводить когнитивную реструктуризацию «в голове» без вынесения мыслей на внешний носитель: так они будут только закреплять привычку заниматься самокопанием и жевать мыслительную жвачку, а искажённые автоматические мысли станут появляться ещё чаще и всё быстрее. Терапевту также стоит прояснить клиенту, что работа с мыслями не устранит все его негативные реакции (это было бы нереалистично) и в то же время не сделает его «бесчувственным роботом» (такие опасения иногда возникают у некоторых клиентов), но позволит превратить его избыточные негативные эмоции в здоровую реакцию, адекватную ситуации. Очень хорошо, если терапевту удастся замотивировать клиента не оставлять самостоятельную работу с мыслями даже после существенного улучшения эмоционального состояния и побудить его продолжать выявлять и оспаривать автоматические мысли всякий раз, когда он будет замечать ухудшение эмоциональных, телесных и поведенческих реакций. Кроме этого, клиент может со временем составить перечень наиболее убедительных альтернативных мыслей и вынести их на копинг-карточку, чтобы чаще к ним обращаться и регулярно использовать их в различных ситуациях. Формирование здоровых привычек мышления требует регулярных и осознанных повторений. Только так клиент сможет почувствовать себя творцом собственной жизни, а не рабом своих избыточных эмоций. Конечно, клиент может сказать о том, что это трудоёмкая работа, но нет оснований полагать, что без неё ему будет легче.

Изменение отношения к обстоятельствам

Человек не может не интерпретировать происходящие в его жизни события, поэтому для изменения искажённого восприятия, приводящего к избыточным негативным эмоциям и их телесным и поведенческим следствиям, человеку важно регулярно формировать и тренировать здоровые способы мышления. В противном случае он будет неосознанно закреплять дисфункциональные привычки мышления, поскольку будет ежедневно воспроизводить искажённые мысли в своей голове и подкреплять их вытекающим из этих мыслей неадаптивным (избегающим, агрессивным, избыточным и пр.) поведением. Однако человек может выбирать свою реакцию на большинство событий своей жизни, если будет больше внимания уделять своему мышлению, ведь, как замечал философ У. Джеймс, «самым большим оружием против стресса является наша способность отдавать предпочтение одной мысли вместо другой». В этом отношении основатель рационально-эмоционально-поведенческой терапии А. Эллис писал: «Я упорно отказываюсь чувствовать себя несчастным по каким угодно поводам». Итак, вместо того чтобы пытаться изменить других людей и обстоятельства, которые мы не в силах контролировать, всем нам лучше работать над тем, над чем у нас гораздо больше контроля — над своим мышлением. Как замечает Д. В. Ковпак, каждый из нас в течение жизни усвоил и перенял столько нелепых верований, что лучше пересмотреть эти искажённые мысли, противоречащие реальности и здравому смыслу, и прояснить для себя, приносят ли они нам хоть какую-то пользу.

Индивидуальный подход к мыслям

Важно понимать, что не существует никаких правильных или универсальных альтернативных мыслей, одинаково эффективно снижающих уровень эмоционального стресса у всех людей: для каждого человека убедительной альтернативой будут являться разные мысли. Поэтому важно, чтобы терапевт помогал клиенту формулировать такие альтернативные мысли, которые будут убедительными, помогающими и эффективными именно и прежде всего для него. Используя вышеизложенные принципы работы с мышлением на практике, клиент, вполне вероятно, достигнет таких изменений в своём реагировании на доселе стрессовые для него ситуации, о которых он даже не мог подозревать. При этом если поначалу клиент будет, что называется, в «ручном режиме» противопоставлять здоровые альтернативные контрмысли автоматическим дисфункциональным, то со временем первые будут сразу появляться в его сознании при попадании в доселе стрессовые для него ситуации.

Фокусировка внимания на улучшениях

Терапевту также важно побуждать клиента не обесценивать результаты своей работы с мышлением (и поведением!) и не списывать улучшения на внешние факторы, а стараться замечать, как формирование нового отношения к конкретным ситуациям позволяет клиенту чувствовать себя лучше и действовать более осознанно и конструктивно. В противном случае клиент может прийти к обескураживающему выводу, который Д. В. Ковпак в юмористическом стиле описал так: «Налаживал, налаживал свою жизнь, да так и не наложил». Фокусировка даже на малейших признаках улучшений и оценка своего вклада в эти положительные изменения позволит клиенту избежать депрессивных мыслей о том, что позитивные перемены в его жизни от него не зависят. В свою очередь, обесценивание клиентом результатов своей работы с мышлением может привести к тому, что он не будет понимать, что ему следует предпринять при очередном появлении избыточных негативных эмоций по тем или иным поводам.

Система позитивных и негативных подкреплений

Чтобы лучше замотивировать клиента на работу с мышлением и поведением, терапевт может предложить ему использовать довольно широко применяемую в психотерапевтической среде систему позитивных и негативных подкреплений. Так, в качестве позитивного подкрепления клиент может выбрать какое-нибудь приятное занятие, которым он будет награждать себя за работу: это может быть чтение интересной книги, просмотр любимого фильма или сериала, встречи с друзьями, поедание вкусной еды и т. д. Однако приятными делами он сможет заниматься лишь после письменной работы с мыслями. Он также может «наказывать» себя всякий раз, когда поленился или не успел сделать ежедневный объём терапевтической работы, принуждая себя заниматься тем, что ему не по душе. Например, он может приготовить полезную пищу, встать следующим утром на полчаса раньше, помыть за холодильником, записаться, наконец, к стоматологу и т. д. Таким образом, клиент может награждать или «наказывать» себя после того как, соответственно, провёл или же забросил работу с мышлением и/или поведением.

ГЛАВА 15. «КОНФЛИКТ ГОЛОВЫ И СЕРДЦА»

Интеллектуальный vs. эмоциональный инсайт

Достаточно часто во время когнитивной реструктуризации искажённых и дисфункциональных автоматических мыслей (и иррациональных верований) клиенты заявляют о том, что «головой понимают», что их мысли и верования нереалистичны, нелогичны и бесполезны, однако в то же время «всё равно чувствуют по-другому». Равным образом клиенты могут выражать своё отношение к сформулированным вместе с терапевтом функциональным альтернативным мыслям и рациональным утверждениям, когда «голова вроде понимает», что новые мысли и убеждения реалистичны, логичны и полезны, но, тем не менее, «нутром», «душой» и «сердцем» они не признаются. В таких случаях речь идёт о том, что клиент достиг интеллектуального инсайта, но пока ещё не достиг эмоционального, что часто отражается в пресловутой фразе «да, но…». Психологи и психотерапевты именуют эту распространённую среди клиентов проблему «конфликтом головы и сердца» или «конфликтом разума и эмоций». Когда клиенты говорят, что «головой всё понимают», но «чувствуют иначе», это значит, что они понимают реалистичность, рациональность и полезность функциональной мысли, но весьма слабо и иногда (и в то же время довольно сильно и большую часть времени убеждены в правдивости дисфункциональной мысли или иррационального верования).

Две большие разницы

Говоря иначе, клиенты «в курсе» рациональности своих новых мыслей, но ещё не верят в их истинность (или верят в их истинность слабее, чем в истинность привычных искажённых и дисфункциональных мыслей), и легко возвращаются к старым когнитивным «настройкам по умолчанию». Действительно, одно дело «понимать» и «знать», совсем другое — «быть убеждённым» и «верить». Равным образом существует принципиальная разница между тем, чтобы почувствовать улучшения, и тем, чтобы действительно достичь улучшений. Для того чтобы не просто почувствовать улучшения, а на самом деле достичь их (и на глубинном уровне изменить привычный образ мыслей, эмоций, ощущений и действий), при работе с автоматическими мыслями и стоящими за ними убеждениями крайне важно стремиться не только к интеллектуальному, но и к эмоциональному инсайту. Иными словами, интеллектуальный инсайт может стать трамплином к достижению эмоционального инсайта, когда клиент не только «головой» понимает, но и «нутром», «душой» и «сердцем» чувствует, что его дисфункциональные мысли и иррациональные верования нереалистичны, нелогичны и бесполезны, а также что функциональные мысли и рациональные утверждения реалистичны, логичны и полезны.

И ещё раз практика, практика и практика

Если клиент высказывает фразы, свидетельствующие о наличии «конфликта головы и сердца», терапевт может спросить: «Как вам кажется, что вам было бы полезно сделать, чтобы поверить в новые мысли не только головой, но и всем нутром?», «Каким образом вы бы помогали достигать этого своему лучшему другу или самому близкому человеку?», «Что для вас значит не просто понять, но и поверить в альтернативные мысли?», «Что вам важно поменять в своём поведении, чтобы подкреплять новое мышление действиями?» Итак, терапевту важно плавно подвести клиента к мысли о том, что для того чтобы перейти от интеллектуального инсайта к эмоциональному, необходимо настойчиво, систематически и регулярно работать над своими дисфункциональными мыслями и иррациональными верованиями как на когнитивном, так и на поведенческом уровнях. Действительно, новая функциональная мысль так и останется всего лишь пониманием и знанием и не станет функциональным убеждением и естественным ходом мыслей, если клиент не начнёт действовать и жить в соответствии с новыми здоровыми мыслями. Однако для этого клиенту потребуется потратить определённое время и силы, ведь новые действия первое время могут вступать в противоречие с прежней сложившейся системой убеждений, что может вызывать эмоциональный дискомфорт (и — зачастую — вскрывать новые предубеждения и опасения по поводу возможных будущих улучшений).

От «понимать» и «знать» — к «быть убеждённым» и «верить»

В этом отношении Д. Фрайер пишет о том, что «интеллектуальное понимание — это знать, что делать, тогда как эмоциональное понимание — верить, что ты можешь это сделать». Показательно высказывание британского журналиста М. Кингтона: «Знание — это когда вы знаете, помидор — это фрукт. А мудрость — это когда вы не добавляете его во фруктовый салат». Как замечает Д. В. Ковпак, преодоление проблем клиента возможно только в том случае, если он сменит режим «я в курсе» на осознанные действия, в то время как если он говорит «головой я всё понимаю», то это часто форма защиты. Как подчёркивает Д. В. Ковпак, типичная фраза «головой я всё понимаю» не устраивала даже Фрейда, который по этой причине и начал искать источники проблем глубже — в бессознательном. Для преодоления «конфликта головы и сердца» и перехода от интеллектуального инсайта к эмоциональному (помимо всех прочих когнитивных и поведенческих техник) клиентам крайне полезно регулярно проводить рационально-эмоциональную ролевую игру.

Да-но-поведение

Также важно учитывать, что, часто употребляя фразу «да, но…», которая на самом деле означает «нет, я не согласен», клиент может «прокачивать» свою выученную беспомощность и подспудно демонстрировать терапевту его собственную беспомощность: «У меня такая сложная проблема, что даже ты, терапевт, не можешь с ней справиться». Помимо этого, клиент, увязающий в «конфликте головы и сердца», может демонстрировать соответствующее да-но-поведение в силу проецирования на терапевта качеств людей из своего окружения, с которыми имеет сложные отношения (так, клиент может испытывать трудности с восприятием рекомендаций от значимых для него лиц). Также вероятно, что часто высказывающийся в стиле «да, но…» клиент имеет трудности с мотивацией к изменениям по причине наличия вторичных выгод (так, клиенту может быть выгодно «застревать» в горевании, чтобы не сталкиваться с дискомфортной виной)⁴². В этом случае терапевт может попросить клиента закончить предложение: «Хорошим в том, чтобы продолжать так думать (чувствовать, действовать), является то, что…» Наконец, во время сессий с да-но-клиентом терапевту полезно обратить внимание на собственное поведение: возможно, терапевт фокусируется на не самых важных для клиента вопросах или стремится побудить клиента к решению проблем слишком быстро.

ГЛАВА 16. РАЦИОНАЛЬНО-ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ РОЛЕВАЯ ИГРА

Битва иррациональной и рациональной частей сознания

Эффективным способом изменения искажённых и дисфункциональных автоматических мыслей (и иррациональных верований) является проведение на сессии рационально-эмоциональной ролевой игры, что особенно актуально, когда клиент «головой понимает» дисфункциональность своих мыслей и верований, но «чувствует иначе», иными словами, не может отказаться от своих искажённых представлений на эмоциональном уровне. Суть ролевой игры заключается в том, что сначала терапевт озвучивает автоматические дисфункциональные мысли и иррациональные верования клиента, которые ему нужно будет парировать, предлагая здоровые альтернативные контрмысли: «Давайте сыграем с вами в небольшую ролевую игру: я буду озвучивать ваши автоматические мысли, а вы попытайтесь привести на каждую свою мысль рациональные возражения. Вы не против?» При этом терапевт, озвучивающий дисфункциональные автоматические мысли клиента и выступающий от лица эмоциональной (иррациональной) части его сознания, обращается к нему на «ты», в то время как клиент, озвучивая альтернативные мысли и рациональные возражения, использует местоимение «я». Если клиенту сложно отбиваться от нападок своих негативных автоматических мыслей, озвучиваемых терапевтом, они меняются ролями: теперь клиент выступает от имени своих дисфункциональных автоматических мыслей, используя местоимение «ты», в то время как терапевт в роли альтернативных контрмыслей выступает от первого лица («я»).

Схватка не на жизнь, а на новое качество жизни

После того как терапевт сыграет роль «голоса разума», возражающего искажённым мыслям и верованиям клиента, терапевту важно подвести итоги ролевой игры, спросив клиента: «Как теперь вы смотрите на свои автоматические мысли и на ситуацию?», «Чем озвучиваемые мной рациональные контрмысли отличались от тех, которые предлагали вы?», «Можете ли вы теперь сами сформулировать более реалистичные, рациональные и помогающие альтернативные контрмысли? Как бы они звучали? Можете ли вы их записать?» Терапевт и клиент могут меняться ролями до тех пор, пока клиент не сформулирует убедительные и аргументированные альтернативные мысли, снижающие выраженность негативных эмоций, вызываемых его неадаптивными автоматическими мыслями. Перед проведением ролевой игры терапевту следует проинформировать клиента о том, что когда он выступает от лица рациональной части сознания, он может в любой момент прервать упражнение, если будет испытывать затруднения, сомнения или дискомфорт, чтобы обсудить эти трудности с терапевтом. Также полезно объяснить клиенту, что когда терапевт атакует клиента его собственными дисфункциональными автоматическими мыслями, клиент даёт отпор не терапевту, а только собственным искажённым представлениям и верованиям, вызывающим у него избыточные эмоциональные или неадаптивные поведенческие реакции. Если же диалог терапевта и клиента персонализируется и превращается в «баттл» двух личностей, следует прерваться, чтобы прояснить задачи ролевой игры, и начать заново.

Тактика обезоруживания

Отвечая на собственные искажённые автоматические мысли, озвучиваемые терапевтом, клиент может использовать обезоруживающую тактику согласия: какими бы жёсткими ни были высказывания терапевта от имени его собственных мыслей, клиент может найти в них «долю истины» и частично согласится с тем, с чем он может согласиться. Разумеется, терапевту следует предварительно обучить клиента этому способу реагирования на дисфункциональные автоматические мысли, который позволит ему и в обычной жизни не бороться с некоторыми автоматическими мыслями, а спокойно принимать их и частично с ними соглашаться, используя (по возможности) юмор и самоиронию, что лишит эти мысли исходной «значимости». При желании терапевт также может побуждать клиента к самостоятельному рационально-эмоциональному диалогу, не беря на себя роль рациональной и эмоциональной частей сознания клиента, а только направляя его собственный мыслительный процесс: «Итак, ваша автоматическая мысль говорит о том, что…», «Как бы вы могли рационально ей возразить?», «Как на эти доводы реагирует эмоциональная часть вашего сознания?», «Что бы на это ответил голос разума?», «Что теперь говорит ваша эмоциональная часть?», «Что возражает разум?» и т. д.

Недетские игры

Таким образом, проводимая в той или иной форме рационально-эмоциональная ролевая игра помогает клиенту выработать и закрепить реалистичные, рациональные и полезные альтернативные мысли, а также позволяет терапевту оценить, насколько клиент может возражать своим конкретным дисфункциональным автоматическим мыслям. В качестве домашнего задания терапевт может предложить клиенту регулярно проводить рационально-эмоциональную ролевую игру с самим собой. Для этого клиент, находясь дома, может посадить перед собой какую-то мягкую игрушку или куклу и провести рационально-эмоциональный «диалог», озвучивая свои автоматические мысли от имени игрушки или куклы смешным или противным голосом, и отвечая на эти мысли рациональными возражениями от своего лица убедительным тоном и тембром голоса. Как вариант, клиент может поставить перед собой два стула и, поочерёдно присаживаясь то на «эмоциональный», то на «рациональный» стул, озвучивать то автоматические мысли, то рациональные возражения на них. Или клиент может вести с собой рационально-эмоциональный диалог, переступая с ноги на ногу: озвучивая автоматическую мысль (выступая от лица эмоций), клиент может опираться на левую ногу, а играя роль рациональной части сознания — на правую.

Иррациональный «дьявол» и рациональный «ангел»

Клиент также может представлять свои дисфункциональные автоматические мысли и иррациональные верования в образе дьявола, сидящего на одном плече и шепчущего ему на ухо вредные идеи, а альтернативные (рациональные, реалистичные и полезные) мысли — в виде ангела, расположившегося на другом плече и помогающего оспаривать нездоровые когниции. Всякий раз выполняя это упражнение, клиенту важно продолжать вести с собой диалог до тех пор, пока не останется возражений со стороны эмоциональной части сознания и пока не повысится уверенность в реалистичных, рациональных и помогающих контрдоводах. При этом клиенту будет полезно записать свой рационально-эмоциональный диалог на диктофон, чтобы иметь возможность переслушивать его в любое время, а также чтобы расписать на бумаге ключевые аргументы с обеих сторон и регулярно их пересматривать. В связи с этим упражнением позволим себе вспомнить известный анекдот. Едет мужик в автобусе и думает: «Начальник — козёл! Жена — дура! Друзья — придурки! Жизнь — отстой!» На его плече сидит ангел, записывает все его мысли в блокнот и думает: «Странные, конечно, желания! А главное — одни и те же каждый день. Но ничего не поделаешь — придётся исполнять».

Упражнение «Дебаты»

Одним из способов оспаривания той или иной дисфункциональной автоматической мысли или иррационального верования (особенно актуальным для тех людей, которые заявляют о том, что не верят в приводимые ими альтернативные мысли), является проведение «дебатов». Суть этого упражнения заключается в том, что клиент представляет себя участником дебатов, цель которого — убедить «противника» в нереалистичности, нелогичности и бесполезности автоматической мысли или иррационального верования (независимо от того, насколько сильно он убеждён в этой мысли) и письменно зафиксировать это диспутирование. Этот подход часто приводит к тому, что человек начинает сомневаться в автоматической мысли или веровании и укрепляться в приводимых им аргументах против этой мысли (которую, согласно упражнению, разделяет воображаемый противник). Важно, чтобы клиент привёл как можно больше контрдоводов (в том числе таких, которые связаны с его личным жизненным опытом), чтобы в конечном итоге сильнее убедить себя в нереалистичности, нелогичности и бесполезности дисфункциональной (равно как и в реалистичности, логичности и полезности функциональной) мысли.

ГЛАВА 17. РАБОТА С АВТОМАТИЧЕСКИМИ МЫСЛЯМИ

В ВИДЕ ОБРАЗОВ

Природа автоматических мыслей в виде образов

У многих людей автоматические мысли возникают не только в «словесной» форме, но и в виде внезапных и коротких образных представлений и картинок, которые могут вызывать настолько сильные и болезненные эмоции, что человек стремится как можно быстрее от них отвлечься, избавиться и не вспоминать о них. По этой причине клиент может просто не осознавать, что какой-то образ расстроил его в конкретной ситуации, сыграв значимую роль в его дисфункциональных эмоциональных, физиологических и поведенческих реакциях. Тем не менее, терапевту важно мягко, но настойчиво помогать клиенту выявлять такого рода образы: «Возник ли у вас вместе с этой автоматической мыслью какой-то образ?», «Промелькнула ли в вашем сознании какая-то неприятная картинка, связанная с этой негативной автоматической мыслью?», «Какие ещё в этой ситуации у вас были образы, картинки, изображения, представления, видеоклипы, воспоминания или фантазии?» Если клиенту сложно вспомнить конкретные образы во время анализа ситуации на сессии, терапевт может предложить ему в качестве домашнего задания выявлять и записывать в дневник мыслей СМЭР не только автоматические мысли, но и образы, появляющиеся вместе с этими мыслями при возникновении негативных эмоций в конкретных ситуациях.

Нормализация неприятных образов

Также важно понимать, что некоторые люди сразу осознают появляющиеся в их сознании неприятные образы, однако предпочитают умалчивать о них, чтобы не возвращаться к крайне болезненным для них переживаниям и эмоциям. Некоторые из тех клиентов, кто намеренно скрывает осознаваемые неприятные образы, боятся, что если они поделятся этими яркими фантазиями и красочными представлениями с терапевтом, то последний сочтёт их «психически ненормальными» и «неадекватными». При наличии подозрений на такие тревожные мысли клиента, терапевту крайне важно нормализовать появление этих внезапных красочных образов, прояснив клиенту, что такие странные, отталкивающие и даже жестокие образы возникают у подавляющего большинства людей, но зачастую люди в первую очередь фокусируются на порождаемых этими образами избыточных негативных эмоциях, чем на самих неприятных образах. Вполне естественно, что нормализация такого рода образов может способствовать тому, что клиент будет с меньшей неохотой выявлять эти образы и делиться ими с терапевтом. Если при описывании клиентом конкретной ситуации у терапевта возникают собственные образы и картинки, он может поделиться ими с клиентом и спросить его о том, возникали ли у него какие-то (схожие) образы в описываемой им стрессовой ситуации.

Три вида образов (Дж. Бек)

Дж. Бек описывает три вида образов, которые могут возникать у клиента в сознании:

— образы-предсказания — образ насмехающихся людей; образ презрительного взгляда другого человека; образ ругающегося начальника; образ умирающего на больничной койке близкого; образ потери контроля над собой («начинаю биться головой о стену») и т.д.;

— образы-воспоминания — образ кричащей на уроке учительницы; образ злящегося отца; образ понурого брожения по улице в одиночестве; образ сексуальных домогательств и т.д.;

— образы-метафоры — образ бетонной стены при мыслях о попытках изменить свою жизнь; образ погружения в болото при мыслях о необходимости выполнения текущей задачи и т. д.

Ниже описываются возможные продуктивные реакции на такие образы.

Доведение до конца

Продуктивным способом реагирования на автоматические мысли в виде ярких и внезапных образов является доведение того или иного образа до «логического» финала. Говоря иначе, терапевт помогает клиенту «раскручивать» конкретный образ («И что тогда?», «И что будет дальше?») до тех пор, пока не случится одно из двух: либо образ завершится «катастрофой», либо клиент «вырулит» на более реалистичный и вероятный вариант развития событий (с помощью вопросов терапевта), тем самым справившись с образом, в связи с чем его настроение и самочувствие улучшатся. В том случае, если образ завершается «катастрофой», терапевту необходимо прояснить значение этого катастрофического события («Что для вас значит этот худший исход?») и продолжать терапевтические интервенции с учётом выявленного значения⁴³. Действительно, многие клиенты не доводят в своей фантазии неприятные для них образы до «логического» завершения, и образ словно обрывается на «самом страшном месте». Иными словами, вместо того чтобы столкнуться в воображении с самым худшим исходом и осознать его иллюзорность (или разработать план совладания с «катастрофой»), образ будто «замораживается» на определённом этапе, продолжая вызывать эмоциональный стресс при каждом своём появлении. Так нередко происходит с образами-воспоминаниями, в которых часто инкапсулируются неприятные или травматические для клиента переживания: клиент отчётливо помнит, как он чувствовал себя во время кульминации стрессовой ситуации, после чего образ словно обрывается и не включает в себя дальнейших событий и действий клиента, приведших к успешному разрешению проблемной ситуации и уменьшению его нездоровых реакций. В этом случае терапевт может помочь клиенту подробно вспомнить детали последующих (относительно положительных) событий и действий, которые привели к тому или иному разрешению стрессовой ситуации, чтобы клиент мог увидеть более полную и точную картину произошедшего и перестал зацикливаться лишь на самом неприятном образе без учёта последующих более позитивных обстоятельств.

Копинг-образ

Для образов, завершающихся «катастрофой», терапевт может предложить клиенту создать и регулярно использовать копинг-образ — образ того, как клиент справляется со сложностями, отражёнными в неприятном образе, в том числе посредством освоенных на терапии когнитивных и поведенческих техник. Клиент может натренироваться вызывать более функциональный копинг-образ, который он может создать при помощи терапевта, чтобы эффективнее справляться с трудностями: «Можете ли вы использовать этот копинг-образ при внезапном появлении неприятного образа?» Однако если клиента беспокоят обсессии (навязчивые мысли), которые также могут проявляться в виде крайне неприятных отталкивающих образов, терапевту лучше не использовать технику копинг-образа (в том числе позитивного), чтобы не создавать (или не подкреплять) когнитивные ритуалы (компульсии) клиента⁴⁴.

Путешествие в будущее

Если техника доведения образа до конца приводит к тому, что клиент начинает описывать множество сменяющих друг друга негативных или «катастрофических» исходов, терапевту лучше попросить клиента совершить воображаемое путешествие в недалёкое будущее. Для этого терапевт может использовать следующие вспомогательные фразы и вопросы:

— «Давайте мысленно перенесёмся в ближайшее будущее и представим, что эта ситуация завершилась. Можете себе это представить?»

— «Какие образы возникли теперь в вашем сознании?»

— «Что сейчас происходит в вашем воображении?»

— «Можете подробнее описать, что вы видите?»

— «Как теперь вы себя чувствуете?»

— «Можете ли вы периодически использовать эту технику самостоятельно?»

При наличии у клиента образов безнадёжного будущего («Это никогда не закончится») или образов последствий «катастрофы» (скажем, мучения детей после своей смерти), терапевт также может использовать технику путешествия в будущее, но уже в более отдалённое:

— «Давайте мысленно перенесёмся в будущее и представим, что этот крайне неприятный жизненный период остался позади. Можете представить свою жизнь через полгода?»

— «Теперь представьте и подробно опишите свою жизнь через год; через пять лет; через десять лет».

— «Какие эмоции вызывает этот образ? Можете ли вы его регулярно использовать?»

Изменение образа

Ещё одним способом работы со спонтанно возникающими неприятными образами является их изменение с целью снижения эмоционального стресса. Для этого терапевт может попросить клиента представить образ, отражающий стрессовую ситуацию, и помочь клиенту видоизменить этот образ на более функциональный, для чего терапевт может использовать следующие вспомогательные фразы и вопросы:

— «Итак, представьте, что…»

— «К каким эмоциям приводит вас этот образ?»

— «Вы не обязаны зависеть от этого образа: вы можете изменить его на более полезный, причём изменения могут быть как реалистичными, так и „волшебными“».

— «Что вам хочется представить вместо этого неприятного образа?»

— «Что в этой ситуации вам хотелось бы изменить? Можете это вообразить?»

— «Что бы вы хотели, чтобы случилось дальше? Что-то ещё?»

— «Какие действия вы можете совершить, чтобы увеличить вероятность наступления этого более желательного исхода? Когда вы сможете это сделать?»

— «Как вы теперь себя чувствуете?»

— «Нет никаких гарантий, что в этой ситуации не случится ничего плохого, однако если вы продолжите представлять себе неприятный образ, то будете сильно расстраиваться».

— «В то же время изменение образа позволило нам наметить продуктивные изменения и уменьшить уровень вашего стресса (тревоги, подавленности, злости)».

Тактику изменения образа также можно использовать в том случае, если он представляет собой метафору. Для этого терапевту следует подробнее расспросить клиента о деталях образа (например, как выглядит бетонная стена или процесс погружения в болото), после чего помочь ему видоизменить этот образ в более позитивном ключе («Как бы вы хотели преодолеть эту бетонную стену?», «Что бы вам помогло выбраться из болота?»), вследствие чего клиент может испытать существенное улучшение эмоционального состояния.

Проверка на реалистичность

Терапевт также может помочь клиенту оценить образ как автоматическую дисфункциональную мысль, проверив её на реалистичность с помощью тех или иных вопросов сократовского диалога (общих вопросов для диспута):

— «Какие есть доводы, доказывающие достоверность этой мысли?»

— «Какие есть доводы, опровергающие достоверность этой мысли?»

— «Какую альтернативную трактовку можно найти для этой ситуации?»

— «Каков наихудший исход событий? Как вы можете с ним совладать?»

— «Каков наилучший исход событий?»

— «Каков наиболее вероятный и реалистичный исход событий?»

— «Что вы будете чувствовать и думать об этом через неделю, месяц, год?»

— «Как бы вы думали об этой ситуации, находясь в спокойном состоянии?»

— «Как вам помогает такой стиль мышления? Каковы его выгоды и издержки?»

— «Каковы последствия веры в эти мысли для реализации ваших целей?»

— «Если вы будете продолжать так думать, то к чему это вас приведёт?»

— «Что бы вы посоветовали другу с такой же проблемой и мыслями?»

— «Как бы в этой ситуации поступил ваш авторитетный знакомый?»

— «Что полезного вы можете сделать сейчас или в ближайшее время?»

— «Какие позитивные аспекты и следствия есть у данной ситуации?»

— «Почему эта ситуация не является проблемой?»

— «Какие мысли в этой ситуации будут для вас более эффективными?»

— «Какими могут быть ваши мысли, чтобы вы чувствовали и вели себя иначе?»

Заезженная пластинка

Если клиент представляет себе крайне нереалистичный и экстремальный исход ситуации, терапевт может предложить ему использовать технику заезженной пластинки, попросив клиента несколько раз подряд прокрутить в голове изначальный неприятный образ. Это зачастую приводит к тому, что клиент автоматически сверяет отображаемый в образе катастрофический сценарий с реальностью, за счёт чего образ при каждом последующем повторении становится всё более мягким и реалистичным и больше не кажется таким пугающим или подавляющим, а выраженность негативных эмоций снижается. Для проведения этой техники терапевт может использовать следующие вспомогательные фразы и вопросы:

— «Итак, вы представили, что…»

— «Можете представить этот крайне неприятный сценарий ещё раз с самого начала?»

— «Получилось? Что теперь вы увидели?»

— «Отлично, теперь вообразите это, пожалуйста, ещё один раз».

— «Что сейчас вам представилось? Что изменилось в этот раз?»

— «Хорошо. Давайте представим эту ситуацию в последний раз».

— «Что теперь происходило в вашем воображении?»

— «Как сейчас вы себя чувствуете?»

Скрытая репетиция

В процессе обсуждения проблемной ситуации терапевт может провести скрытую репетицию, смысл которой состоит в том, чтобы спровоцировать возникновение автоматических мыслей в виде образов, которые могут помешать клиенту адаптивно справляться с этой ситуацией, и дать клиенту возможность в воображении отработать копинг-техники. Для этого терапевт может попросить клиента визуализировать стрессовую ситуацию:

— «Пожалуйста, представьте, как…»

— «Что вы чувствуете? О чём вы думаете?»

— «Как вы могли бы возразить этим негативным мыслям?»

— «Что происходит дальше? Что вы делаете? Можете представить себе это?»

— «Будет ли в этом случае вам полезно напомнить себе, что…?»

— «Можете совершить путешествие в будущее и представить, что всё закончилось?»

— «Как теперь вы себя чувствуете?»

— «Можете записать эти мысли на копинг-карточке и перечитывать её перед тем, как вы окажетесь в этой стрессовой ситуации?»

После проведения скрытой репетиции терапевт может предложить клиенту осуществить поведенческий эксперимент, связанный с погружением в эту стрессовую ситуацию, чтобы клиент мог проверить свои негативные предсказания, а результаты выполнения этого эксперимента обсуждаются на следующей сессии (при необходимости можно подготовить клиента к негативному результату).

Краткий обзор техник реагирования на образы

Итак, если при доведении того или иного клиентского образа до «логического» финала с помощью вопросов терапевта («И что тогда?», «И что будет дальше?») он завершается «катастрофой», терапевт может прибегнуть к вышеописанным техникам работы с этим образом:

— прояснение значения худшего исхода;

— использование копинг-образа;

— путешествие в будущее;

— изменение образа;

— проверка на реалистичность;

— заезженная пластинка;

— скрытая репетиция.

ГЛАВА 18. ВИДЫ ДИСПУТА

Пять видов диспута

Если обобщить и структурировать вышеизложенную информацию о когнитивной реструктуризации искажённых и дисфункциональных автоматических мыслей (и иррациональных верований), можно выделить пять видов диспута, активно использующихся когнитивно-поведенческими терапевтами:

— реалистический (эмпирический) — диспут, основанный на проверке соответствия мыслей реальности и опыту и направленный на поиск фактических доказательств;

— логический — диспут, основанный на проверке соответствия мыслей законам логики и здравому смыслу;

— прагматический (функциональный) — диспут, основанный на проверке соответствия мыслей целям и ценностям и направленный на исследование их пользы и выгоды;

— эмоциональный — диспут с привлечением эмоций, образов, воображения, юмора, парадоксов, ролевых игр, аудиоматериалов и т.д.;

— поведенческий — диспут, направленный на проверку мыслей и верований за счёт применения поведенческих техник (поведенческий эксперимент⁴⁵, градуированная экспозиция⁴⁶, систематическая десенсибилизация⁴⁷, неградуированная экспозиция⁴⁸, парадоксальная интенция⁴⁹, принцип «действуй как будто»⁵⁰, принцип «оставайся там, где дискомфорт»⁵¹, атака стыда⁵², отработка навыков⁵³ и т.д.).

Виды когнитивного диспута

Примерами вопросов реалистического (эмпирического) диспута могут служить следующие:

— «Соответствует ли эта мысль реальности?»

— «Насколько правдиво это представление?»

— «Насколько реалистично это верование?»

— «Где доказательства, что…?»

— «Где написано, что…?»

— «Откуда вы знаете, что…?»

— «Известны ли вам какие-то факты…?»

— «О чём свидетельствует ваш опыт?»

— «О чём говорит опыт других людей?»

— «Когда в последний раз…?»

К вариантам логического диспута могут относиться следующие вопросительные конструкции:

— «Логично ли рассуждать, что…?»

— «Обоснована ли такая логика?»

— «Почему нелогично говорить о том, что…?»

— «Как из того, что…, следует, что…?»

— «Как логически связано, что…?»

— «Что вы имеете в виду, говоря о…?»

— «На самом ли деле существует такая связь?»

— «Насколько это верование имеет смысл?»

— «Согласуется ли эта мысль с…?»

— «Применили бы вы такую логику к…?»

Прагматический (функциональный) диспут раскрывается в следующих вопросах:

— «Как вам помогает эта мысль?»

— «Что вам даёт это верование?»

— «Какую выгоду приносит это представление?»

— «Каким образом эта мысль приносит вам пользу?»

— «К каким последствиям приводит эта мысль?»

— «Помогает ли эта мысль в достижении вашей цели?»

— «Способствует ли эта мысль решению проблемы?»

— «Когда вы так думаете, как вы себя чувствуете?»

— «Сколько вам стоила ваша убеждённость в…?»

— «Какой смысл держаться за это верование?»

Законы формальной логики

Говоря о логическом виде диспута, следует упомянуть, что в его основе лежат четыре классических закона формальной логики, первые три из которых были сформулированы Аристотелем, а четвёртый намного позже был выведен немецким философом Нового времени Г. В. Лейбницем:

— закон тождества: любая мысль должна быть тождественной самой себе (нельзя отождествлять различные мысли, а тождественные — принимать за различные);

— закон непротиворечия: два противоречащих суждения об одном объекте не могут быть одновременно истинными — по крайней мере одно из них ложно (нельзя одновременно утверждать и отрицать одно и то же об одном и том же объекте);

— закон исключённого третьего: из двух противоречащих суждений одно непременно истинно, а другое ложно — третьего не дано (нельзя искать третий вариант между двумя противоречащими суждениями);

— закон достаточного основания: любая истинная мысль должна быть доказанной (иметь достаточные основания в пользу её истинности в виде фактов или законов науки).

Категорический силлогизм Аристотеля

При осуществлении логического диспута нередко используется категорический силлогизм Аристотеля. Силлогизм — способ логического дедуктивного умозаключения, в рамках которого из двух исходных истинных суждений (посылок) с необходимостью выводится третье истинное суждение (вывод). Итак, категорический силлогизм включает в себя большую посылку («Все люди смертны») и малую посылку («Сократ — человек»), из которых с неизбежностью следует вывод: «Сократ смертен». Таким образом, структура категорического силлогизма такова (таб. 25):

Таб. 25. Структура категорического силлогизма

Ошибка большой посылки

Довольно часто искажённое мышление содержит в себе ошибку большой посылки, когда общее суждение подменяется частным, что и приводит к невротическим реакциям. Например, человек на психотерапевтическом сеансе озвучивает искажённую автоматическую мысль «Я не должен ошибаться». Эта мысль действительно является искажённой, поскольку общеизвестно, что ошибаются все люди. Если построить категорический силлогизм, то суждение «Все люди ошибаются» будет являться большой посылкой, содержащей больший термин (P) («ошибаются»). Малой посылкой является высказывание «Я человек», поскольку оно содержит меньший термин (S) («Я»). Из этих посылок с необходимостью следует вывод: «Я могу ошибаться» (S — P). Стало быть, если бы мысль в стиле долженствования «Я не должен ошибаться» была бы истинной, то можно было бы смело утверждать, что либо человек, который озвучил эту мысль, не является человеком (что не соответствует действительности), либо никто из людей не ошибается (что также неверно и что как раз и является примером ошибки большой посылки, поскольку все люди ошибаются) (таб. 26).

Таб. 26. Применение категорического силлогизма в логическом диспуте

Искажённый вывод из посылок

Люди редко задумываются о посылках своего мышления и фокусируются, в основном, на искажённом выводе, который и приводит к избыточным эмоциональным (и проблемным поведенческим) реакциям. Ниже приводится пример такого искажённого вывода, проистекающего из ошибочной большой посылки (таб. 27).

Таб. 27. Ошибочное построение категорического силлогизма

Эмоциональный диспут

Даже после формулирования убедительных рациональных альтернативных мыслей клиенты нередко заявляют об отсутствии снижения степени выраженности негативных эмоций, что зачастую связано с так называемым «конфликтом головы и сердца»: клиент «головой» понимает функциональность новых мыслей, но «сердцем», «душой» и «нутром» чувствует иначе. Вследствие этого клиент может озвучивать свои альтернативные мысли неубедительным тоном или так, словно новые мысли были сформулированы только потому, что об этом попросил терапевт. В этом случае терапевту полезно побудить клиента высказать их более убедительным и решительным тоном и с большим эмоциональным напором, поскольку, как известно, важно не только то, что говорит человек, но и то, как он это делает. Нередко клиент, повторно произнеся альтернативную мысль так, словно убеждён в ней на сто процентов, удивляется, насколько сильное влияние это оказывает на его эмоции и, как следствие, дальнейшее поведение. Если клиенту сложно даётся более эмоциональное и убедительное озвучивание альтернативной мысли, терапевт может попросить его во время её произнесения представить, будто терапевт — это судья, вынесший клиенту смертный приговор, который нужно убедительно оспорить (интонационно).

Варианты эмоционального диспута

Эмоциональный диспут, который проводится только после осуществления когнитивного (!) и с целью закрепления и усиления последнего, может дополняться песнями, стихами, баснями, афоризмами, любимыми цитатами из книг и фильмов и даже нецензурной лексикой. Действительно, как бы выразился А. Эллис, «непринуждённое использование мата» часто помогает человеку эффективнее решать проблемы, быстрее находить контакт с людьми, снижать уровень эмоционального стресса и физической боли, получать дополнительную мотивацию для реализации целей, а также становиться более искренним и счастливым. Как пишет Д. Фрайер, «ругательства в начале или в конце речи значительно увеличивают не только убедительность, но и то, насколько ярко воспринимается речь». В этой связи может оказаться крайне полезным переформулирование альтернативной мысли в эмоционально окрашенной манере. Так, здоровая мысль «Я бы хотел, чтобы она не отказала мне завтра, но это не означает, что так должно быть» может быть изменена на такую: «Я бы хотел, чтобы она, чёрт возьми, не отказала мне завтра, но это ни хрена не означает, что так, твою мать, должно быть!» Каждый раз при усилении негативных эмоций клиент может использовать ярко сформулированную альтернативную мысль, как и, скажем, слова из песни или басни, являющиеся синонимом альтернативной мысли.

ГЛАВА 19. СТИЛИ ДИСПУТА

Четыре стиля когнитивного диспута

Кроме активного использования различных видов диспута когнитивно-поведенческие терапевты также применяют разнообразные стили диспутирования. Иными словами, реалистический (эмпирический), логический, прагматический (функциональный) виды диспута вкупе с ещё одним видом — альтернативным обоснованием — могут использоваться когнитивно-поведенческими терапевтами в дидактическом, сократовском⁵⁴, метафорическом и юмористическом стилях. Таким образом, сочетание четырёх видов и квартета стилей диспута позволяет опытным специалистам помогать человеку оспаривать его автоматические искажённые и дисфункциональные мысли (и иррациональные верования) шестнадцатью возможными способами и находить индивидуальные ключи к особенностям мышления каждого человека (рис. 30).

Рис. 30. Виды и стили когнитивного диспута

Дидактический стиль

Дидактический стиль подразумевает обучение клиента главным принципам когнитивно-поведенческой психотерапии (когнитивная модель, адаптивные и неадаптивные эмоции, функциональные и дисфункциональные убеждения и т.п.) посредством «чтения» кратких психообразовательных «лекций» с использованием, например, аналогий и аллегорий. Когда терапевт преподносит материал в дидактическом стиле, ему важно отслеживать, насколько хорошо клиент понимает и принимает представляемую информацию, для чего полезно периодически запрашивать у него обратную связь посредством вопросов в сократовском стиле: «Всё ли вам понятно?», «Как бы вы выразили это своими словами?» Признаками понимания клиентом доносимой до него терапевтом информации являются невербальные признаки и иные поведенческие проявления, за которыми терапевту также важно наблюдать (например, изменение выражения лица, кивки головой, пожимания плечами, высказывания в стиле «ага», «угу», «хм» и т.д.). Дидактический стиль изложения материала, отличающийся использованием, в основном, повествовательных и утвердительных предложений, требует особой внимательности со стороны терапевта, которому важно следить за тем, чтобы незаметно не взять на себя роль «мудрого эксперта», а заодно и гиперответственность за решение проблем клиента. Посему терапевту важно избегать «чтения» длительных «лекций» и отказаться от представлений о том, что даже самые «блестящие» психообразовательные монологи сами по себе способны оказывать «исцеляющий» эффект. Напротив, психотерапия становится более эффективной, если осуществляется на основе принципов сотрудничества и равноправия, которые помогают избегать «сопротивления» клиента даже самым мудрым идеям, высказанным терапевтом, а также усиливают вовлечённость клиента в процесс терапии. Таким образом, терапевту важно стараться сохранять баланс между директивным и недирективным стилями взаимодействия с клиентом, а также проявлять ситуативную и контекстную гибкость.

Метафорический стиль

Метафорический стиль предполагает активное использование (во время когнитивной реструктуризации) метафор — фигур речи, основанных на переносе значения с одного объекта на другой и позволяющих лучше понять сущность вещи или идеи, дистанцироваться от проблемной ситуации и под новым углом зрения взглянуть на стереотипные мысли и действия. Эффективность применения метафор обуславливается их смысловой яркостью, образной точностью и эмпирической нагруженностью, что делает метафоры запоминающимися и оказывающими достаточно сильное убеждающее воздействие на клиента. Метафоры могут являться «вишенкой на торте» когнитивной реструктуризации и успешно дополнять сформулированную клиентом функциональную альтернативную мысль или рациональное утверждение. Использование метафор особенно актуально тогда, когда клиент оказывается утомлён избыточной когнитивной реструктуризацией, сопровождающейся нагромождением «умных» альтернативных контрмыслей. Терапевту важно подыскивать метафоры, которые будут понятны конкретному клиенту и резонировать с его жизненным опытом и профессиональной деятельностью, иными словами, иметь для клиента личное значение и отражать его индивидуальные ценности.

Юмористический стиль

Юмористический стиль диспута также является эффективным инструментом изменения искажённых мыслей и иррациональных верований: использование принципа контрастов, метода доведения до абсурда, гипербол, парадоксов и тех же метафор позволяет весьма убедительно демонстрировать клиенту нереалистичность, нелогичность и бесполезность некоторых его мыслей и идей (причём за достаточно короткое время). Кроме того, юмор может привнести в терапевтическую сессию определённую лёгкость, способствующую получению большего удовольствия и удовлетворения от терапии (причём как клиентом, так и терапевтом). Однако прежде чем «доставать из широких штанин» юмористический стиль диспута и «размахивать» им перед клиентом, терапевту важно оценить его способность понимать юмор, поскольку в противном случае клиент может воспринять даже самый уместный и целесообразный юмор как обесценивание его проблем или его самого как человека. Терапевту важно понимать самому и доносить до клиента, что юмор ни в коем случае не нацелен на клиента, а используется для «высмеивания» его искажённых представлений, иррациональных верований и ограничивающих убеждений, создающих проблемы, которые и привели клиента в терапию.

Пример использования дидактического стиля диспута

Таб. 28. Пример использования дидактического стиля диспута

Пример использования сократовского стиля диспута

Таб. 29. Пример использования сократовского стиля диспута

Пример использования метафорического стиля диспута

Таб. 30. Пример использования метафорического стиля диспута

Пример использования юмористического стиля диспута

Таб. 31. Пример использования юмористического стиля диспута

Примечания

30

Основные принципы и компоненты сократовского диалога будут подробно рассмотрены в Части IV.

31

О составлении копинг-карточек речь также пойдёт ниже.

32

Природа дисфункциональных глубинных убеждений будет подробно рассмотрена в Части VII.

33

Проблема так называемого «конфликта головы и сердца» будет подробно рассмотрена в следующей главе.

34

Специфика навязчивых состояний и способы их преодоления освещаются в книге «Бесполезные мысли. Как преодолеть тревогу за здоровье, навязчивые сомнения, беспокойства о будущем и сожаления о прошлом» (И. С. Качай, П. А. Федоренко. — Издательские решения, 2022. — 760 с.).

35

Дневник диспута ЭМУ-УМЭ представляет собой несколько видоизменённый Протокол Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии №2, разработанный её председателем, врачом-психотерапевтом Д. В. Ковпаком в 2003 году.

36

Алгоритм заполнения дневника диспута ЭМУ-УМЭ и иных дневников, использующихся для изменения дисфункциональных автоматических мыслей, иррациональных верований (промежуточного уровня) и глубинных убеждений, представлен в книге «Система здорового мышления. Сам себе психотерапевт» (П. А. Федоренко, И. С. Качай. — Издательские решения, 2021. — 436 с.), а также в книге «Как изменить мышление, принять себя и стать счастливым. Когнитивно-поведенческая терапия» (П. А. Федоренко, И. С. Качай. — М.: Издательство АСТ, 2021. — 336 с.).

37

Для когнитивной реструктуризации дисфункциональных автоматических мыслей (помимо дневника диспута ЭМУ-УМЭ) терапевт также может использовать дневник диспута с аргументами, дневник оценки выгод и издержек, технику рационального воображения, форму эмоционального диспута и прочие протоколы и упражнения, представленные в вышеуказанных книгах авторов.

38

Механизм проведения различных поведенческих экспериментов также подробно описан в вышеупомянутых книгах авторов.

39

Более подробно и наглядно этот процесс рассматривается в концепции степеней осознанности, представленной в главе 39.

40

Индукция — переход от частного к общему.

41

Дедукция — переход от общего к частному.

42

Природа и специфика вторичных выгод будет подробно рассмотрена в главе 121.

43

О том, как выявлять значение автоматических мыслей, речь пойдёт при рассмотрении техники вертикального спуска в главе 40.

44

Специфика навязчивых состояний и способы их преодоления освещаются в книге «Бесполезные мысли. Как преодолеть тревогу за здоровье, навязчивые сомнения, беспокойства о будущем и сожаления о прошлом» (И. С. Качай, П. А. Федоренко. — Издательские решения, 2022. — 760 с.).

45

Поведенческий эксперимент — способ проверки ожиданий и опасений человека через погружение в ситуации, в которых обычно активизируются его дисфункциональные когниции (и эмоции).

46

Градуированная экспозиция — постепенное и последовательное столкновение человека с пугающими стимулами (от менее тревожащих к более устрашающим) без использования техник саморегуляции на каждой ступени иерархической лестницы с целью самостоятельного проживания тревоги и страха (или отвращения).

47

Систематическая десенсибилизация — постепенное и последовательное столкновение человека с пугающими стимулами с использованием техник саморегуляции на каждой ступени иерархической лестницы для облегчения привыкания к пугающим стимулам за счёт формирования новой связи «пугающий стимул — расслабление».

48

Неградуированная экспозиция («наводнение») — резкое столкновение человека с пугающими стимулами без предварительного составления их иерархического списка и без использования техник саморегуляции с целью самостоятельного проживания тревоги и страха.

49

Парадоксальная интенция — намеренное усиление человеком пугающих симптомов во время погружения в фобические ситуации и желание присутствия того, что ассоциируется со страхом (стыдом, неприязнью).

50

Принцип «действуй как будто» — стремление человека при выполнении поведенческих техник и экспериментов действовать так, как будто у него нет дисфункциональных мыслей, эмоций и опасений.

51

Принцип «оставайся там, где дискомфорт» — стремление человека при выполнении поведенческих техник и экспериментов как можно дольше оставаться в триггерной ситуации с целью ослабления негативных реакций (страха, тревоги, стыда, дискомфорта).

52

Атака стыда — осознанное и целенаправленное совершение человеком на людях постыдных (но безвредных для себя и других) действий с целью преодоления стыда и страха осуждения со стороны окружающих.

53

Отработка навыков — формирование определённых навыков (например, навыков уверенного поведения) в условиях реальной жизни.

54

Принципы и компоненты сократовского диалога будут подробно рассмотрены в следующей части книги.