Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническими вирусными гепатитами B и C. Клинический протокол. Постановление МЗ РБ №19 от 19.03.2019 г.

Игорь Карпов

Актуальные рекомендации от минздрава Республики Беларусь по диагностике и противовирусному лечению хронических вирусных гепатитов В и С.

Глава 2. Диагностика и лечение пациентов с ХВГВ

7. Целью лечения пациентов с ХВГВ является предотвращение смертности и улучшение качества жизни пациентов за счет снижения вероятности прогрессирования заболевания и развития ГЦК, развития внепеченочных проявлений ХВГВ и передачи ВГВ от матери ребенку.

8. Показания для назначения противовирусного лечения пациентам с HBeAg—позитивным и HBeAg—негативным ХВГВ и ЦП (ВГВ) определяются:

■ уровнем вирусной нагрузки ДНК ВГВ

■ уровнем АЛТ.

■ стадией фиброза печени (для определения стадии фиброза можно использовать неинвазивные методы исследования).

9. Показания для назначения противовирусного лечения:

9.1. уровень ДНК ВГВ более 2000 МЕ/мл, АЛТ выше верхней границы нормы, фиброз печени F₂ и выше по шкале METAVIR.

9.2. уровень ДНК ВГВ более 20 000 МЕ/мл, АЛТ превышающий верхнюю границу нормы в 2 и более раза вне зависимости от стадии фиброза.

9.3. семейный анамнез ГЦК или внепеченочные проявления ХВГВ (лечение назначают независимо от уровня ДНК ВГВ, АЛТ и стадии фиброза печени).

9.4. у пациентов с ЦП (ВГВ) при любом определяемом уровне ДНК ВГВ и независимо от уровня АЛТ.

10. Консультация врача—трансплантолога с целью наблюдения, формирования программы лечения в ожидании трансплантации печени и своевременного выполнения хирургического вмешательства показана пациентам с ЦП (ВГВ) в следующих случаях:

■ наличие любого очагового или очагово—подобного образования в печени по данным УЗИ органов брюшной полости (комплексного), компьютерной томографии или магнитно—резонансной томографии органов брюшной полости.

■ наличие данных за ГЦК (в том числе и у пациентов с ХВГВ).

■ ухудшение функции печени до класса тяжести B и С или MELD более 12 баллов

■ наличие асцита, гепаторенального синдрома или эпизода спонтанного бактериального перитонита.

■ наличие в анамнезе кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка

■ наличие печеночной энцефалопатии или гепатопульмонального синдрома.

11. Пациентам с HBeAg—позитивным и HBeAg—негативным ХВГВ назначают:

■ НА — ламивудин, энтекавир, тенофовир

■ пегинтерферон альфа—2а.

12. Лечение пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ) НА.

12.1. Целью лечения является достижение неопределяемой ДНК ВГВ и длительное подавление вирусной репликации до подпорогового уровня по результатам молекулярно—биологического исследования крови на ДНК ВГВ.

12.2. ЛС выбора для лечения пациентов с ХВГВ являются НА при любом генотипе ВГВ.

Тенофовир и энтекавир обладают выраженным противовирусным действием, характеризуются низкой частотой формирования мутаций резистентности ВГВ, являются ЛС выбора для монотерапии.

Ламивудин в виде монотерапии назначают при наличии противопоказаний к назначению тенофовира или энтекавира. Ламивудин характеризуется высокой частотой формирования мутаций резистентности ВГВ (особенно при определяемой ВН).

Пациентам с ХВГВ и ЦП (ВГВ), ранее не получавшим противовирусное лечение, не назначают энтекавир в сочетании с тенофовиром.

У пациентов с риском развития костной или почечной патологии ЛС выбора является энтекавир. При развитии костной или почечной патологии на фоне приема тенофовира, последний отменяют и назначают энтекавир.

У пациентов с неполным подавлением вирусной репликации оценивают приверженность к лечению НА. При установлении факта неэффективности проводимого противовирусного лечения (тенофовиром или энтекавиром) и высокой приверженности пациента к лечению осуществляют коррекцию текущей схемы лечения: замену одного ЛС на другое (энтекавир на тенофовир или тенофовир на энтекавир), или назначение двух ЛС (энтекавир и тенофовир) одновременно.

12.3. Пациенты с ХВГВ и ЦП (ВГВ) находятся на диспансерном учете пожизненно.

12.4. Пациентам с ХВГВ и ЦП (ВГВ) 1 раз в 6 месяцев выполняют скрининг на ГЦК (исследование уровня альфа—фетопротеина в сыворотке крови и УЗИ органов брюшной полости (комплексное)). Пациентам с ЦП (ВГВ) скрининг ГЦК проводят даже после достижения УВО и исчезновения HBsAg.

12.5. Пациентам с ХВГВ НА назначают на длительный период.

Критерии для отмены НА у пациентов с ХВГВ:

■ у пациентов с HBe—позитивным ХВГВ — достижение HBe—сероконверсии и отсутствие ДНК ВГВ в крови на протяжении 12 месяцев с момента достижения HBe—сероконверсии. Пациенты данной категории находятся в диспансерной группе учета. После достижения НВе—сероконверсии каждые 12 месяцев определяют HBsAg в крови. HBe—сероконверсия в дальнейшем может иметь обратимый характер.

■ у пациентов с HBeAg—негативным ХВГВ — отсутствие в крови ДНК ВГВ не менее 3 лет на фоне проводимого противовирусного лечения НА. Пациенты данной категории находятся в диспансерной группе учета

■ у пациентов с HBeAg—позитивным и HBeAg—негативным ХВГВ — исчезновение HBsAg в крови (независимо от наличия или отсутствия anti—HBs).

12.6. Пациентам с ЦП (ВГВ) НА назначают пожизненно.

12.7. Контроль эффективности и безопасности лечения НА:

■ физикальные исследования — не реже 1 раза в 3 месяца

■ общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня тромбоцитов в крови — не реже 1 раза в 3 месяца

■ анализ мочи общий — не реже 1 раза в 3 месяца.

■ анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП) — не реже 1 раза в 3 месяца

■ у пациентов с хронической патологией почек исследование уровня креатинина, мочевины, а также исследование функции нефронов (клиренс креатинина, СКФ) выполняют не реже 1 раза в 2 месяца

■ молекулярно—биологическое исследование крови на ДНК ВГВ, после достижения отрицательного результата исследование крови выполняют не реже 1 раза в 6 месяцев

■ у пациентов, получающих тенофовир, определение СКФ — не реже 1 раза в 3 месяца

■ серологические исследования:

• у пациентов с HBeAg—позитивным ХВГВ — определение HBsAg в крови 1 раз в 6 месяцев

• определение HBeAg в крови, при достижении отсутствия HBeAg — определение anti—HBe в крови (1 раз в 6 месяцев)

• у пациентов с HBeAg—негативным ХВГВ и ЦП (ВГВ) — определение HBsAg в крови — 1 раз в 6 месяцев.

Конец ознакомительного фрагмента.