Перинатальная психология

Игорь Валерьевич Добряков, 2015

Книга посвящена новому разделу психологической науки – перинатальной психологии. Автор касается вопросов истории ее формирования за рубежом и в России, приводит и анализирует различные подходы, показывая предпочтительность биопсихосоциального. В пособии освещены психологические особенности всего репродуктивного процесса: зачатия, беременности, родов, ранних этапов постнатального онтогенеза. Особое внимание уделено организации перинатальной психологической помощи женщинам и членам их семей, в том числе и при перинатальных утратах. Издание адресовано клиническим психологам, психотерапевтам, психиатрам, акушерам-гинекологам, неонатологам, представителям смежных специальностей, а также студентам вузовских факультетов психологического и медицинского профилей. 2-е издание

Введение

На рубеже XX–XXI вв. в России начался и до сих пор продолжается кризис, характеризующийся тем, что прежние нормы перестали действовать, а современные еще не установились, старые ценности девальвировались, а новые находятся в процессе формирования. Э. Дюркгейм (E. Durkgeim) подобное критическое состояние общества назвал аномией (греч. a — отрицание, nomos — закон). В современном российском обществе аномия выражается в дезорганизации и дисфункциональности основных социальных институтов, патологии социальных связей и взаимодействий (Кривошеев В. В., 2004; Черняк Е. М., 1999). В частности, результатом аномии в России является ухудшение здоровья всех членов семьи, более поздний возраст при вступлении в брак и рождении первого ребенка, рост количества разводов, распространение моделей семейно-брачных отношений, альтернативных традиционным (конкубинат, свободные отношения, гомосексуальные семьи и т. п.) (Безрукова О. Н., 2007). Преобладающие типы демографического поведения характеризуются установкой на рождение лишь одного ребенка или на сознательную бездетность. Это приводит к серьезным демографическим проблемам. Если в 1981–1985 гг. рождаемость в РСФСР была 2,4–2,5 миллиона человек в год (рекордной за всю послереволюционную историю страны), то за последние 15 лет естественная убыль населения России составила более 11 миллионов человек при количестве постоянных жителей 142 миллиона человек. Если не принимать меры, то к концу нынешнего столетия из-за низкой рождаемости население страны может сократиться вдвое (Рыбаковский Л. Л., 2007). Объясняют такую тенденцию в основном социальными причинами, в частности ухудшением материального благосостояния семей, недостатком внимания государства к их проблемам.

В последние годы, несмотря на разразившийся экономический кризис, правительство предпринимает попытки изменить ситуацию: улучшить материальное благосостояние населения, совершенствовать материальную стимуляцию увеличения рождаемости. Так, в 2007 г. были увеличены максимальные выплаты по декретному отпуску с 16 000 до 23 400 руб. в месяц, принято постановление о вознаграждении в сумме 250 000 руб. за рождение второго или последующего ребенка (но только один раз в жизни!). В соответствии с Федеральным законом РФ от 02.12.2013 г. № 349-ФЗ «О Федеральном бюджете на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг.» с 1 января 2014 г. размер материнского капитала повышен до 429 408 руб. 50 коп. Для семей, которые уже потратили часть капитала, оставшаяся сумма проиндексирована на 5 %. Средства материнского капитала нельзя получить наличными деньгами. Они перечисляются только по безналичному расчету на банковский счет. Использовать эти средства семья может на улучшение жилищных условий, образование любого ребенка в семье, формирование накопительной части пенсии матери.

Однако даже более эффективные социальные меры вряд ли способны изменить ситуацию к лучшему. Ведь общеизвестно, что хорошая зарплата, налаженный быт семьи далеко не всегда приводят к желанию иметь много детей. Сводить стимулирование рождаемости только к материальным благам неправильно. Подтверждением этого может служить ситуация в странах Западной Европы: хорошо обеспеченные люди, не испытывающие никаких материальных проблем, как правило, не хотят иметь больше двух детей. В то же время в странах с низким благосостоянием населения рождаемость, количество детей в семьях, как правило, значительно превышают эти показатели в более развитых странах. По данным ведущего сотрудника Санкт-Петербургского социологического института РАН А. В. Баранова, в Санкт-Петербурге наибольшее количество новорожденных (66 %) появилось у четвертой части населения города, имеющей доходы ниже официальной черты бедности, что подтверждает высказывание: дети — это богатство бедных. У четверти наиболее обеспеченных жителей города появилось лишь 8 % новорожденных (Баранов А. В., 2008).

Для улучшения демографических показателей необходимо сочетание как социальных мер, направленных на преодоление низкого материального уровня жизни, так и медико-психологических мероприятий, позволяющих улучшить состояние репродуктивного здоровья населения, сделать доступной помощь, направленную на решение проблем, препятствующих деторождению.

В связи с этим в последние годы отмечается заметный рост интереса к вопросам перинатальной психологии и психотерапии, к практическим наработкам в этой области. Проведенные исследования показали высокую востребованность у населения перинатальной психологической помощи.

Санкт-Петербургским городским центром медицинской профилактики был проведен опрос 1473 беременных, состоящих на учете в женских консультациях. Было выявлено, что каждая вторая женщина (57 %) хотела бы получить непосредственно в женской консультации психологическую помощь, а 76 % женщин отметили необходимость организации в женских консультациях «Школы отцов» (Винтухова Л. В., Заозерский Ю. А., 2005).

Аналогичные результаты были получены при анализе более 20 тысяч анкет, полученных из 67 регионов России. Выяснялось мнение пациентов и врачей учреждений родовспоможения и детства о необходимости оказания психологической помощи. Пациентов спрашивали о том, нужны ли им психологические услуги и какие (психологическое консультирование, просвещение, образование, практические занятия), а врачей — о необходимости предоставления психологических услуг их пациентам и им самим.

Оказалось, что каждый вид предлагаемой психологической помощи востребован в среднем 60 % пациентов, из них 65 % хотели бы получать психологические услуги в медицинских учреждениях, в которых они наблюдаются и лечатся. При этом 19 % респондентов готовы были оплачивать эти услуги, а 81 % предпочли бы получать их бесплатно.

Анализ опроса врачей показал, что потребность своих пациентов в психологической помощи они оценивают выше, чем сами пациенты. Следует также отметить желание 100 % врачей самим получать психологическую помощь как для снятия профессионального стресса, так и в связи с личными проблемами. Кроме того, большинство врачей хотели бы получить знания и навыки в области перинатальной психологии и психотерапии (Ланцбург М. Е., 2003).

Эти данные подтверждают необходимость развития перинатальной психологии и внедрение ее в практику. Однако можно констатировать отсутствие общепринятых четких дефиниций, устоявшихся теоретических обоснований этого нового раздела психологической науки. Еще в 1993 г. Ю. И. Шмурак утверждала, что «…психологической концепции беременности пока нет» (Шмурак Ю. И., 1993, с. 21). Подобное сожаление, актуальное и в настоящее время, в 2002 г. высказывал академик А. В. Брушлинский (Брушлинский А. В., 2002). Отсутствие теоретической базы затрудняет подготовку специалистов в области перинатальной психологии. Дефицит квалифицированных специалистов частично восполняется за счет лиц, нередко не имеющих психологического образования, но называющих себя «практикующими перинатальными психологами». К сожалению, многие из них — люди невежественные, уверенные, что перинатальная психология занимается исключительно дородовой подготовкой и что они в этом разбираются. Зачастую они устанавливают со своими клиентками комплиментарные отношения, т. е. работают по принципу «желание клиентки — закон». Такие «перинатальные психологи» вместо того, чтобы помогать беременным женщинам адекватно оценивать свое состояние, адаптироваться к нему, то безответственно настраивают их против употребления любых назначенных врачом медикаментов, то, идя на поводу у клиенток, без достаточных для этого медицинских показаний соглашаются проводить роды под наркозом или делать кесарево сечение. Таким образом, перинатальная психология серьезно дискредитируется, а акушеры-гинекологи не желают сотрудничать с «психологами», не имеющими достаточных для эффективной работы знаний в смежных с перинатальной психологией областях (в акушерстве, неонатологии, психотерапии, а также в медицинской психологии, психологии семейных отношений, психологии развития и пр.). Справедливо утверждая, что беременность — не болезнь, такие психологи упускают, что и вполне здоровая беременная женщина должна регулярно посещать медицинские учреждения, наблюдаться у врача, проходить целый ряд обследований, много общаться с медицинским персоналом. Не говоря уже о том, что более чем у половины женщин во время беременности обнаруживаются те или иные патологии, вызывающие необходимость в медицинской помощи. В связи с этим представляется очевидным, что базовым образованием перинатальных психологов должна быть медицинская (клиническая) психология, на основе которой необходимо тематическое усовершенствование в области перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии. Специалисты, прошедшие такое обучение, должны быть готовы к решению сложнейших психологических проблем, возникающих в связи с развитием науки, делающих явью то, что раньше считалось невозможным (например, экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство и пр.).

В марте 2006 г. Министерством здравоохранения и социального развитии Российской Федерации издан приказ, согласно которому в каждой женской консультации предполагается открыть психотерапевтический кабинет.

14 июля 2008 г. на совещании, проходившем в Клинской городской больнице, говоря об отечественном здравоохранении и планах его развития до 2020 г., президент РФ Д. А. Медведев отметил в будущей концепции здравоохранения три основных направления:

• оказание своевременной и качественной медицинской помощи гражданам;

• профилактика заболеваний;

• диспансеризация населения.

Министр здравоохранения и социального развития Т. Голикова рассказала, что в возглавляемом ею министерстве подготовлены два документа. Первый — среднесрочная государственная программа развития до 2012 г., созданная на базе национального проекта «Здоровье». Второй документ — непосредственно концепция развития здравоохранения до 2020 г. в рамках общей концепции социально-экономического развития страны на этот период.

Оба документа должны, по ее мнению, изменить сложившиеся отрицательные тенденции. Она рассчитывает, что к 2011 г. численность населения стабилизируется на уровне 143 миллиона человек, а к 2020 г. увеличится до 145 миллионов (Кузьмин В., 2008).

Президент призвал допускать любые медицинские учреждения, независимо от их размера и формы собственности, к участию в конкурсах на оказание медицинских услуг. Это позволило нам принять участие в открытом конкурсе на право заключения государственных контрактов на выполнение научно-исследовательских и иных работ в рамках подпрограммы «Психические расстройства» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 гг.)» по лоту № 3 «Разработка проекта методических рекомендаций “Организация работы психотерапевтического кабинета в женской консультации”». Материалы этих разработок представлены в соответствующей главе данного издания.

Открытие в каждой женской консультации психотерапевтического кабинета требует подготовки медицинских (клинических) психологов, врачей-психотерапевтов, которые могли бы осуществлять перинатальную психологическую и психотерапевтическую помощь в дородовой подготовке, в процессе родов, помогающих формированию благоприятных типов взаимодействия родителей (особенно матери) с младенцами и детьми младшего возраста.

Надеюсь, что книга, которую вы держите в руках, внесет свой скромный вклад в подготовку перинатальных психологов. Она является подведением итогов, обобщением результатов собственных исследований автора в области перинатальной психологии, отражает сложившиеся в течение многих лет его взгляды на то, какие теоретические положения в области физиологии, психологии, социальной науки позволяют развить и структурировать перинатальную психологию.

Считаю своим долгом выразить благодарность людям, способствующим формированию этих взглядов, людям, без которых создание этой книги было бы невозможно. Прежде всего хочу почтить светлую память профессора А. М. Свядоща и профессора Сержа Лебовиси (S. Lebovici), академика А. В. Брушлинского.

Абрам Моисеевич Свядощ создал первую в СССР Консультацию по вопросам семьи и брака и привлек меня, молодого, еще неопытного психотерапевта, к сотрудничеству. В консультации я работал вместе с такими замечательными врачами-гинекологами, как Валерий Абрамченко (ныне профессор НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта), Валентина Мацко (сейчас главный врач СПб ГУЗ «Родильный дом № 1»), Владимир Цырульников (кандидат медицинских наук, врач СПб ГУЗ «Родильный дом № 1»); с психиатром Генрихом Поппе — ассистентом кафедры психиатрии Педиатрического медицинского института, с психотерапевтом Львом Щегловым — ныне профессором, создавшим и возглавившим Институт сексологии и психотерапии; с сексологами Михаилом Екимовым, работающим в настоящее время доцентом кафедры сексологии СПбМАПО, Владимиром Садовниковым, долгое время возглавлявшим сексологическую службу Ленинградской области, и другими замечательными специалистами. В консультации мне была предоставлена возможность встречаться с людьми, вступающими в брак или состоящими в браке, помогать им разбираться в семейных проблемах, в том числе связанных с зачатием и беременностью.

Профессор Серж Лебовиси — всемирно известный психоаналитик, патриарх французской детской психиатрии, благосклонно отнесся к прочитанному мною на одной конференции докладу и предложил выступить с ним на Международном коллоквиуме по перинатальной психиатрии в Монако. Именно благодаря ему, а также профессору Филиппу Мазе (Philippe Mazet), доктору Эрве Бенаму (Herve Benhamoy) мне посчастливилось участвовать в работе этого замечательного форума, общаться с ведущими в то время специалистами в области перинатальной психологии и психиатрии. Позднее мне посчастливилось в Париже присутствовать на семинарах, клинических разборах Сержа Лебовиси. Именно в это время я стал понимать суть основных положений психоанализа и его клиническое значение.

Академик Андрей Владимирович Брушлинский долгие годы возглавлял НИИ психологии РФ. Его последние работы были посвящены формированию субъектных отношений. Он интересовался вопросами перинатальной психологии, приветствовал создание при Санкт-Петербургском психологическом обществе секции перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии, способствовал созданию подобной секции при Российском психологическом обществе.

Также считаю своим долгом выразить благодарность:

• Дмитрию Николаевичу Исаеву, профессору, предложившему мне, молодому врачу, поступить в аспирантуру при кафедре психиатрии Ленинградского педиатрического медицинского института; терпеливо и мудро руководившему работой над моей кандидатской диссертацией; демонстрирующему и воспитывающему строгость и взыскательность к себе в научных исследованиях;

• Борису Емельяновичу Микиртумову, профессору, совершенно внезапно поменявшему тему научно-исследовательской работы ассистента возглавляемой им кафедры, преодолевшему мое сопротивление и буквально заставившему меня заниматься проблемами беременных и младенцев;

• Александру Сергеевичу Батуеву, академику, создавшему при Санкт-Петербургском государственном университете научный центр «Психофизиология матери и ребенка», привлекшему меня в 1995 г. к работе в специализированном научном совете «Психофизиология матери и ребенка», показавшему мне перспективы использования в перинатальной психологии учения о доминанте А. А. Ухтомского;

• Эдмонду Георгиевичу Эйдемиллеру, профессору, одному из основоположников отечественной семейной психотерапии, за радость работать на возглавляемой им кафедре, перенимать его опыт, за строгую критику и в то же время поддержку в работе;

• Ирине Михайловне Никольской, профессору, замечательному психологу, советы которой очень помогли в работе над этой книгой;

• коллективу родильного дома № 2 «Аист» за понимание и многолетнее сотрудничество;

• издательству «Питер» в лице Петра Витальевича Алесова, предложившего мне написать и издать эту книгу;

• всем коллегам, близким и друзьям за помощь, терпение и критику.

Особую благодарность с удовольствием хочу выразить всем моим пациенткам и их родственникам.

Все критические замечания, поправки и дополнения к этой работе будут с благодарностью приняты.