Фармакология с рецептурой
Учебник предназначен для учащихся средних медицинских и фармацевтических учебных заведений и соответствует программе обучения. Изложение построено по традиционному плану и опирается на современную, весьма усложнившуюся классификацию лекарственных средств, включающую много новых высокоэффективных групп препаратов, с их механизмами действия, показаниями к применению, устоявшимся местом в фармакотерапии болезней.
Оглавление
- ПРЕДИСЛОВИЕ
- ВВЕДЕНИЕ. Предмет и задачи фармакологии
- Рецептура. Часть I
- Общая фармакология. Часть II
* * *
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Фармакология с рецептурой предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
Купить и скачать полную версию книги в форматах FB2, ePub, MOBI, TXT, HTML, RTF и других
Рецептура
Часть I
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Рецептура — раздел курса лекарствоведения (фармакологии), в котором излагаются правила выписывания рецептов на разнообразные лекарства, способы их изготовления в аптечных условиях, хранения и отпуска потребителю. В более глубоком и специальном плане этим занимается фармация — наука, содержанием которой являются: технология заводского и аптечного изготовления лекарств, разработка методов их химического анализа и правил, законодательно регламентирующих движение лекарств от завода и аптеки до больного.
Понятие о лекарствах
В учении о лекарствах различают следующие основные понятия: лекарственное вещество, лекарственное сырье и лекарственная форма.
Понятие лекарственное вещество конкретно. Это химическое соединение установленной структуры, которое в определенных количествах (дозах) обладает лечебным или профилактическим действием при том или ином заболевании. Некоторые (немногие) лекарственные вещества используются и в диагностических целях. В тех случаях, когда лекарство содержит сумму действующих веществ разного или неустановленного строения, как, например, в растительном сырье, следует применять термин лекарственное средство.
Источники и способы получения лекарственных веществ (средств) разнообразны и многочисленны. Даже краткое рассмотрение их дает представление о возможностях современной науки. Многие средства получают из природного лекарственного сырья растительного, животного, микробного или минерального происхождения.
Наиболее древним и широко используемым является лекарственное сырье растительной природы. Интерес к нему значительно возрос в последние годы в связи с возвращением к ценностям и опыту народной (традиционной) медицины1, в которой большое место занимают методы фитотерапии (лечение лекарственными травами). Наряду с организованной заготовкой утвердившихся в практике дикорастущих трав в специальных хозяйствах производится культивирование наиболее важных и редких из них. В высушенном и измельченном виде растительное сырье в пакетах или коробках поступает в аптеки; на фармацевтических предприятиях делают также водно-спиртовые извлечения из этого сырья (настойки и др.). В России есть специальный Институт лекарственных растений (ВИЛР), который занимается изучением (химическим, фармакологическим, условиями культивирования) лечебного действия растений из огромного многовекового опыта народной медицины, поскольку в медицине официальной («узаконенной») используется не более 5 % известного их арсенала.
Важным источником лекарственных веществ являются органы и ткани животных (гормоны, ферменты и др.), а также продукты жизнедеятельности определенных видов бактерий и грибов (антибиотики и др.). Химическое строение гормонов и антибиотиков установлено, и на их основе химическим путем получены новые, не встречающиеся в природе и превосходящие их по эффективности лекарственные вещества. В последние годы некоторые особо сложные и ценные вещества биологической природы (полипептиды и др.), промышленное про изводство которых или технологически недоступно, или чрезвычайно дорого, стали получать методами генной инженерии. При этом гены, ответственные за биосинтез таких веществ, выделяют из клеток человека и переносят в клетки бактерий (обычно — кишечной палочки).
Бактерии размножаются и продуцируют данное лекарственное вещество (человеческий инсулин, интерфероны, интерлейкины и др.). Его выделяют из культуральной среды, очищают и концентрируют. Метод довольно дорог, но позволяет получить уникальные лекарственные вещества, свойственные именно человеку и направленно регулирующие нарушенные функции. Такие вещества обычно называют рекомбинантными.
Еще одним источником лекарств является минеральное сырье, которое в том или ином виде (измельченные в порошок минералы, минеральные воды) также издавна применялось в народной медицине, особенно восточной. Из минерального сырья получают в виде солей необходимые медицине макроэлементы (натрий, калий, кальций, железо, магний, серу) и недостающие организму микроэлементы (марганец, йод, бром, цинк, селенидр.).
Наконец, самым важным сегодня способом получения лекарственных веществ является химический синтез их «в колбе». Благодаря бурному развитию в XX веке синтетической химии, химикам в содружестве с фармакологами удается получить многочисленные лекарственные вещества с заданным видом лечебного действия и необходимыми потребительскими качествами. При этом опираются на структуру уже известных средств, совершенствуя ее, на строение хорошо изученных физиологических регуляторов и посредников (гормонов, нейромедиаторов и др.). Не остается в стороне и счастливый случай в результате проверки на фармакологическую активность соединений новых химических классов (скрининг).
Понятием лекарственная форма в рецептуре и фармации обозначают ту форму, которая придается лекарственному веществу на фармзаводах (чаще) или в аптеках (сейчас значительно реже) и которая необходима для его практического применения в соответствии с фармакологическими свойствами, целями назначения и способами введения больному. Лекарственных форм довольно много, причем имеется тенденция к увеличению их числа за счет новейших, с улучшенными свойствами. С определенной долей условности их делят в зависимости от консистенции на три группы:
1. Твердые формы — порошки, гранулы, таблетки, драже, капсулы, спансулы, сборы, пилюли.
2. Жидкие формы — растворы, суспензии, настойки, капли, настои, отвары, слизи, экстракты, эмульсии, микстуры, липосомы, аэрозоли.
3. Мягкие формы — мази, пасты, линименты, суппозитории, пластыри, пленки.
Разделение лекарственных форм внутри групп несколько различается у разных авторов: капсулы, пилюли, липосомы иногда относят к мягким; линименты — к жидким; аэрозоли рассматривают как самостоятельную форму и т. д. Эти классификационные различия не имеют сколько-нибудь принципиального значения и не влияют на прописывание или приготовление лекарств. Тем более что большинство лекарственных средств сегодня производится в готовом виде в разных формах на фармзаводах и лишь отпускается аптеками.
Одно и то же лекарственное вещество может быть отпущено аптекой в разных лекарственных формах в соответствии с требованием (рецептом) врача или фельдшера. Выбор зависит от целей и способа применения (в вену, внутрь, на кожу и пр.). Лекарственная форма может содержать одно лекарственное вещество или несколько веществ (например, микстура). Состав лекарства также определяет врач, хотя многие хорошо зарекомендовавшие себя в практике комбинации изготовляют заводским путем и присваивают им название (корвалол, викалин, триампур и др.).
В фармакологии, медицинской литературе и обиходе термином «лекарственное вещество» пользуются редко и обычно употребляют термины «лекарственный препарат», «лекарственное средство» (или просто «препарат», «средство»), распространяя их и на лекарственные вещества, и на изготовленные из них лекарственные формы. Именно в таком расширительном значении они и будут использоваться далее в курсе фармакологии. Понятие «лекарство» является как бы обобщающим и обиходным. Это формальное смешение понятий не вызывает какой-либо путаницы, так как за ним всегда стоит описание характера и механизма действия конкретных веществ, их определенной комбинации или природной смеси. Поэтому к терминологии не следует подходить излишне строго.
Официальные регламентирующие издания и основная справочная литература
Основным официальным изданием, регламентирующим требования к качеству лекарств, способы аптечного изготовления лекарственных форм, высшие разовые и суточные дозы ядовитых и сильнодействующих препаратов и ряд других стандартов и положений, является Государственная фармакопея. В Фармакопею включены лишь те лекарственные средства, которые выпускаются отечественной промышленностью и широко используются в медицинской практике. Она имеет законодательный характер и может служить главным аргументом при рассмотрении спорных случаев в профессиональном, административном или судебном порядке. Периодически Фармакопея переиздается, к сожалению, с большим отставанием от развития науки и реальной жизни.
В России первая Общегражданская фармакопея появилась на латинском языке в 1778 г. Первая Государственная фармакопея на русском языке издана в 1866 г. В каждое новое издание вносят поправки: исключают устаревшие средства, вводят новые, уточняют методы качественного и количественного анализа препаратов и т. д. В настоящее время остается действующей Государственная фармакопея СССР 1968 г., порядковое 10-е издание (сокращенно ГФ Х; 1968). На лекарственные вещества (средства), которые вводятся в широкую практику после выхода последнего издания ГФ и освоены промышленностью, составляются фармакопейные статьи (ФС). Они также носятзаконодательныйхарактер.
В период бурного развития фармакологии во второй половине XX в., когда новейшие высокоэффективные лекарственные средства, принципиально новые группы препаратов одновременно появляются в разных странах и выпускаются разными фирмами, число лекарств в мире резко возросло и достигает нескольких десятков тысяч наименований. Даже при самом строгом отборе рационального списка лекарств ни одна страна не может позволить себе роскошь выпускать все необходимое на своих предприятиях и закупать лицензии на производство у фирм — держателей патента. Поэтому таким распространенным в мире стал импорт новейших лекарств, не выпускаемых собственной промышленностью. На аптечных прилавках нашей страны сейчас присутствуют до 60 % импортных средств от их общего числа. Отбор и разрешение на использование импортных препаратов после их предварительной оценки дает Фармакологический комитет при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ.
Произвольная торговля импортными средствами без такого разрешения, как и их применение, выписывание, недопустимы и противозаконны.
Перечни лекарственных средств, разрешенных к применению в РФ, содержат официальные регламентирующие издания Минздравсоцразвития РФ и Министерства медицинской промышленности РФ: «Государственный реестр лекарственных средств» и «Регистр лекарственных средств России» (энциклопедия лекарств). Они переиздаются достаточно оперативно.
Официальный регламентирующий характер имеют также приказы Минздравсоцразвития РФ, касающиеся лекарственного обеспечения населения, правил выписывания, хранения и отпуска лекарств, ведения документации, правил обращения с наркотическими и психотропными средствами. Распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 марта 2007 г. № 376-p утвержден «Перечень жизненно необходимых и важенйших лекарственных средств» (базовый формуляр), Приказы Минздравсоцразвития РФ 2006 г. и 2008 г. «Об утверждении „Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи“».
Периодически издаются также очень полезные в практической работе врача и фельдшера методические указания (рекомендации) по лечению широко распространенных заболеваний (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т. п.). Они включают описание современных лекарственных средств, правила выбора и комбинирования, оптимальные дозы и способы введения, режим фармакотерапии в зависимости от динамики, стадии, фазы болезни. Такие указания весьма полезны и при изучении клинической фармакологии. Чтобы обеспечить практикующего медика нужными сведениями, издается много рецептурных справочников более или менее широкого содержания, в том числе профильных (для кардиологов, невропатологов, инфекционистов и т. п.). Наибольшее значение и интерес приобрели универсальные справочники. Из них целесообразно назвать основные:
– «Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система)» — содержит практические рекомендации по фармакотерапии наиболее распространенных заболеваний и ряд официальных документов МЗ РФ.
– «Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России» — весьма объемное издание, согласовано с Государственным регистром лекарственных средств. В нем можно найти необходимый минимум информации о незнакомом или забытом препарате по его названию. Переиздается ежегодно.
— Справочник «Лекарственные средства. Пособие по фармакотерапии для врачей» М. Д. Машковского (выдержал 15 изданий) — один из лучших в мире справочников, настольная книга большинства врачей. Содержит краткую фармакологическую характеристику групп препаратов и основные сведения о каждом из них, рецепты.
– «Справочник по лекарственным средствам с рецептурой для фельдшеров и медицинских сестер» Э. Г. Громовой (2005, 2007) — пожалуй, единственное издание с таким целевым назначением, содержит краткую характеристику групп препаратов, основные сведения о них и рецепты. Этот справочник целесообразно рекомендовать как весьма удачное практическое дополнение к настоящему учебнику.
Лекарственные средства, как правило, имеют несколько названий (синонимов). Из них первое (зарегистрированное первым) является основным (родовым, генерическим). Оно может быть образовано, например, от химического названия вещества (парацетамол — от параацетаминофенол). При производстве уже известного лекарственного средства фармацевтическая фирма может давать ему фирменное (торговое, коммерческое) название, которое оформляет в виде патента. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) составлен перечень зарегистрированных международных непатентованных наименований лекарственных веществ (МНН; INN — International Nonproprietary Names). Эти названия приводятся на упаковках рядом с фирменными наименованиями и помогают «опознать» лекарства-аналоги, они же указаны в информационных материалах и справочниках о лекарственных средствах в дополнение к торговым синонимам.
В учебнике приоритет в названиях лекарств отдается наименованиям отечественных фирм или международным (МНН), приведены также наиболее известные (зарегистрированные в России) фирменные названия-синонимы некоторых препаратов.
Правила хранения лекарственных средств
Все лекарственные вещества (средства), находящиеся в аптеке, разделяются на ядовитые, сильнодействующие и прочие. Отдельные ядовитые вещества (по-латыни именуются «Venena») относятся к списку препаратов группы «А». Некоторые сильнодействующие (называются «Heroica») относятся к группе «Б». Перечень лекарственных средств, относящихся к сильнодействующим и к ядовитым, а также отдельный список лекарств, обладающих наркотическим и психотропным действием, определяются приказами МЗ РФ и постановлениями Правительства РФ. Составлены они в соответствии с федеральным законом «О наркотических и психотропных средствах» и данными Постоянного комитета по контролю наркотиков.
Все ядовитые средства списка «А» должны храниться в сейфах с обозначением на них «А» и «Venena». Надписи на штанглазах (склянках) должны быть белого цвета на черном фоне. На внутренней стороне дверцы сейфа прикрепляется список содержащихся в нем ядовитых препаратов с указанием высших разовых и суточных доз. Сильнодействующие средства списка «Б» хранятся в отдельных, запирающихся на замок шкафах с надписью «Б» и «Heroica». На штанглазах должны быть надписи красного цвета на белом фоне. На дверцу шкафа также крепится список содержащихся в нем препаратов с указанием высших разовых и суточных доз. Это еще одно напоминание фармацевту, который подходит к сейфу или шкафу, о необходимости проверить, не превышена ли в рецепте высшая доза.
В отделениях и кабинетах лечебных учреждений допускается хранение ядовитых и сильнодействующих средств по тем же правилам только в составе готовых лекарств, причем запас не должен превышать дневной потребности в них. Число и количество таких лекарств должны точно соответствовать врачебным назначениям конкретным больным. Лекарства размещаются на разных полках в зависимости от способа применения (внутреннее, наружное, для парентерального введения). Ключи от шкафов хранятся у лиц, ответственных (отдается приказом) за хранение ядовитых и сильнодействующих препаратов (заведующий отделением, кабинетом или старшая медицинская сестра). На ночь ключи сдаются дежурному врачу. Особой ответственности и надежности требует хранение лекарственных средств, отнесенных к списку наркотических, психотропных и их прекурсоров (предшественников).
Прочие малоядовитые вещества («Varia») хранятся в обычных шкафах под замком с учетом общих правил для лекарственных препаратов и химических реактивов (реактивы для анализа и других технических нужд хранятся отдельно). При хранении лекарств учитывается не только их ядовитость, но и физико-химические свойства. Ряд препаратов требует защиты от воздействия света, другие подлежат хранению без доступа воздуха.
Огнеопасные препараты (эфир, хлорэтил и др.) должны держаться отдельно от прочих лекарств в специально оборудованных помещениях, исключающих нагревание. Отдельно под замком хранят и этиловый спирт.
РЕЦЕПТ
Общие правила выписывания рецептов
Рецепт — это письменное обращение врача, фельдшера, акушерки, зубного врача в аптеку об отпуске готового (выпускаемого фармпредприятиями Минмедпрома или закупаемого в порядке импорта) или изготовлении в самой аптеке лекарственного средства в определенной лекарственной форме и дозировке и отпуске его с указанием способа применения.
К написанию рецепта нужно относиться с большой ответственностью: если будет допущена ошибка в рецепте, то могут быть серьезные последствия, вплоть до гибели больного. Рецепт является официальным документом и определенный срок хранится в аптеке для отчета о расходовании лекарственных средств и на случай возникновения повода для административного или судебного расследования. Рецепты на лекарства, выпускаемые фармацевтической промышленностью в готовом к употреблению виде или сделанные в аптеке по стандартным записям и не изменяемые произвольно врачом, называются официнальными прописями (от лат. officina — аптека). Те прописи, которые составляет врач с целью индивидуализирования лечения и которые по составу, дозам и лекарственным формам не имеются в готовом виде, называются магистральными прописями (от лат. magister — мастер, авторитет). Эта терминология будет постоянно использоваться в дальнейшем.
Правила выписывания рецептов сейчас регламентируются Приказом Минздрава РФ № 328 от 23.08.1999 (он же отменяет все ранее действовавшие приказы). Основные требования этого Приказа содержательно можно свести к следующему.
1. Рецепты должны выписываться в рамках компетентности врача (фельдшера) с учетом возраста больного, характера действия входящих ингредиентов, порядка оплаты и только при наличии соответствующих показаний. Запрещается выписывать рецепты при отсутствии таких показаний (например, для других лиц со слов обратившегося к врачу), а также на лекарственные средства, не разрешенные к применению Минздравом РФ, т. е. не вошедшие в Государственный реестр. При выписывании рецепта в бланке обязательно должны быть заполнены все предусмотренные в нем графы.
2. Рецепты выписываются четко и разборчиво чернилами или шариковой ручкой на рецептурных бланках установленного образца, изготовленных типографским способом. На одном рецептурном бланке разрешается выписывать только одно наименование лекарственного средства, подлежащего специальному учету (список наркотических, психотропных лекарств и некоторых других), отпускаемого на льготных условиях или бесплатно. Из лекарств, не вошедших в указанные списки, на одном бланке разрешается выписывать не более 2 рецептов, содержащих препараты групп «А» и «Б», и не более 3 — на все прочие.
3. Состав лекарства, обозначение лекарственной формы и обращение к фармацевту об изготовлении и выдаче лекарства пишутся на латинском языке. Разрешаются только принятые сокращения, не допускающие двойного толкования. Способ применения лекарства с указанием принимаемой дозы, частоты, времени приема (за сколько минут до еды или после нее, на ночь и т. п.), его длительности — эта часть рецепта (сигнатура) пишется на русском или национальном языке. Нельзя ограничиваться общими указаниями типа «внутреннее», «известно» и т. п. Опыт показывает, что больные очень быстро забывают то, что врач (фельдшер) объяснил им на словах.
4. При необходимости экстренного отпуска лекарства больному в верхней части рецептурного бланка проставляются обозначения «Cito» (срочно) или «Statum» (немедленно).
5. На бланке типографским способом или с помощью штампа указывается код лечебно-профилактического учреждения. При выписывании рецептов частнопрактикующими врачами (фельдшерами, зубными врачами) в левом верхнем углу бланка типографским способом или штампом должен быть указан их адрес, номер лицензии, дата выдачи, срок действия и наименование выдавшей ее организации. Каждый рецепт удостоверяется подписью врача (фельдшера, зубного врача, акушерки) и его личной печатью. Частнопрактикующим врачам и фельдшерам, зубным врачам запрещается выписывать рецепты на наркотические и психотропные препараты.
6. Хроническим больным, которые нуждаются в длительном непрерывном приеме лекарств по индивидуально установленным схемам, разрешается выдавать рецепты со сроком действия до года. На бланке рецепта делается пометка: «Хроническому больному»; указывается срок действия рецепта и периодичность отпуска лекарства из аптеки (еженедельно, ежемесячно и пр.). После отпуска препарата хроническому больному возвращают рецепт с пометкой на обороте, сколько раз и когда выдано лекарство. Когда действие рецепта (по суммарно отпущенной дозе, срокам) исчерпано, он остается в аптеке. В исключительных случаях (отъезд за город, невозможность регулярно посещать аптеку и т. п.) хроническому больному разрешается отпускать по рецепту постоянно принимаемые препараты сразу на два месяца вперед. Некоторые лекарства (снотворные средства, клофелин, эфедрин и псевдоэфедрин в чистом виде и в смесях) разрешается назначать хроническим больным на курс до месяца, затем рецепт возобновляется врачом. Особо оговариваются в Приказе № 328 нормы и правила отпуска наркотических обезболивающих и снотворных средств неизлечимым больным онкологическими заболеваниями.
7. Фельдшера и акушерки могут выписывать за своей подписью с указанием медицинского звания лекарства, необходимые для оказания экстренной помощи. Фельдшера, заведующие фельдшерскими или акушерскими пунктами, расположенными на значительном расстоянии от лечебно-профилактических учреждений с врачебным приемом, а также фельдшера, исполняющие обязанности врача (отдается приказ местного органа здравоохранения), имеют право выписывать все необходимые лекарства, в том числе для получения на льготных условиях и бесплатно, а также дорогостоящие препараты (по согласованию с больным) в пределах не более четырех МРОТ за курс лечения.
8. При возникновении у фармацевта неясностей по поводу названия лекарства, его формы, дозировки, совместимости компонентов он обязан связаться с врачом и уточнить сведения, после чего лекарство отпускается больному.
9. Все неправильно выписанные рецепты остаются в аптеке, погашаются штампом «Рецепт недействителен», регистрируются в специальном журнале. Информация передается руководителю соответствующего лечебно-профилактического учреждения для принятия необходимых мер воздействия на работника, нарушающего правила выписывания рецептов.
10. Врач, зубной врач, фельдшер (в том числе частнопрактикующие), акушерка несут дисциплинарную, административную и иные виды ответственности, предусмотренные законодательством РФ, за выписанные ими рецепты, правильность назначения и дозирования препаратов.
Рецептурные сокращения
При выписывании рецептов в них допускаются сокращения (табл. 1). Они касаются как лекарственных веществ, так и лекарственных форм, а также действия фармацевта (возьми, смешай, дай таких доз, обозначь и др.). Сокращения должны быть общепринятыми, однозначно понятными и не вызывать у фармацевта сомнений. Иначе больной в лучшем случае не получит вовремя нужное ему лекарство.
Таблица 1
Важнейшие рецептурные сокращения
Вес и мера. В аптечной практике за единицу веса (массы) принимается грамм (г), за единицу объема — миллилитр (мл).
Названия других величин определяются из названия основных единиц и соответствующих приставок: деци — десятая часть, санти — сотаячасть, милли — тысячнаячасть.
1 грамм в рецепте обозначается 1,0
1 дециграмм — 0,1
1 сантиграмм — 0,01
1 миллиграмм — 0,001
1 микрограмм — 0,000001
В рецептах единицы веса обычно не указывают, все они выражаются в граммах и долях грамма. Так же и в учебнике: если единицы массы (г, мг, мкг) не оговорены специально, имеются в виду граммы (так принято), при этом количество обозначается так: 1,0; 10,0 и т. д. Если запятой и нуля после нее нет, надо указывать сокращенную весовую единицу (г, мг, мкг). В деци — и сантиграммах лекарственные вещества дозируют, как доли грамма (0,1;…; 0,01 и т. д.).
При выписывании твердых лекарственных веществ (средств) их дозируют в граммах; жидких — в миллилитрах, каплях или также в граммах. Отвешивание сыпучих веществ производится либо на простых (аптекарских) ручных весах с предельной нагрузкой в 1,0; 5,0; 10,0; 20,0; 50,0 и 100,0, либо (сейчас чаще) на специальных тарирных (рецептурных) весах, в том числе с электронным указателем массы.
Для взвешивания ядовитых веществ и веществ с резким запахом должны быть отдельные весы. Все измерительные приборы аптеки, включая простейшие — ручные весочки с разновесом, должны периодически проходить метрологический контроль. Без очередного сертификата пользоваться ими нельзя.
Вода и водные растворы лекарственных средств (за исключением густых жидкостей) измеряются объемным способом с помощью мерной посуды (градуированные в мл мензурки, цилиндры, колбы, пипетки, бюреточные системы и др.).
Небольшие объемы жидкости отмериваются каплями с помощью стандартного каплемера. Некоторые растворители лекарственных веществ (жидкие масла, спирт) измеряются весовым способом.
Рецептурные бланки и особенности их использования
Для выписывания рецептов на наркотические средства предусмотрены специальные бланки с водяными знаками и серийным номером.
Они заполняются лично врачом и заверяются его подписью и собственной печатью. На одном бланке можно выписывать только одно лекарственное средство, содержащее наркотическое вещество в чистом виде или в смесях с другими веществами; на таких же бланках выписывают некоторые психотропные средства. Перечень тех и других содержится в особых списках, как ипредельныеколичества, которыеможноотпуститьбольному.
Каждый рецепт заверяется также главным врачом лечебно-профилактического учреждения или его заместителем, или заведующим отделением, которые несут ответственность за назначение наркотических и психотропных средств; рецепт заверяется круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Исправления в рецепте не допускаются. На каждый рецепт, выписанный на бланке для наркотических веществ, заполняется дубликат на бланке формы № 148-1/у-88 (см. далее).
Выписанный рецепт остается действительным только в течение 5 дней. Использованные рецепты погашаются и хранятся в аптеке в сейфе в течение 5 лет.
Для выписывания рецептов на психотропные средства списка III, ядовитые и сильнодействующие препараты (отдельные списки), гормональные анаболики, лекарства, отпускаемые на льготных условиях, предусмотрен рецептурный бланк формы № 148-1/у-88.2
Такие рецепты дополнительно к подписи и личной печати врача заверяются печатью лечебно-профилактического учреждения «Для рецептов». Если лекарство отпускается на льготных условиях, рецепт оформляетсявдвух экземплярах.
Рецепты, выписываемые врачом или фельдшером, в том числе частнопрактикующими, оформляются в соответствии с общими правилами, изложенными выше.
На одном бланке может быть выписано не более одного лекарства, содержащего препараты указанных групп.
Назначение иммунодепрессантов, противоопухолевых средств, иммуностимуляторов, противотуберкулезных, противодиабетических препаратов, лекарственных веществ, влияющих на эндокринную систему (кроме кортикостероидов и инсулина по неотложным показаниям) осуществляется только врачом-специалистом соответствующего профиля (гематологом, онкологом, фтизиатром, эндокринологом).
Форма бланка № 148-1/у-88
Стоматологи и зубные врачи имеют право прописывать за своей подписью лекарственные вещества специального перечня и только для применения в стоматологическом кабинете без права выдачи пациентам на руки.
Этиловый спирт отпускается амбулаторным больным по рецептам врачей в количестве до 150,0 с надписью: «Для наложения компрессов» и указанием степени разведения, а также в смеси с другими ингредиентами при индивидуальном изготовлении лекарств — не более 50,0 и до 100,0 хроническим больным с надписью на рецепте: «По специальному назначению». Рецепты скрепляются подписью, личной печатью врача и печатью лечебно-профилактического учреждения.
Рецепты на психотропные средства (списка III), ядовитые и сильнодействующие препараты, этиловый спирт и содержащие его лекарства действительны в течение 10 дней, а использованные и погашенные рецепты хранятся в аптеке до 1 года (отпускаемые на льготных условиях — 3 года).
Наконец, существует еще одна форма рецептурного бланка (форма № 107/у) для выписывания лекарств групп «Varia» («простых препаратов»), а также препаратов групп ядовитых и сильнодействующих, не входящих в специальные ограничивающие списки.
Они также должны иметь штамп лечебного учреждения; рецепты заверяются подписью и личной печатью врача (фельдшера).
Это наиболее распространенная форма рецептурных бланков, особенно в практике фельдшеров, фельдшеров-акушерок, в том числе практикующих в частном порядке. На таком бланке можно выписывать до трех лекарств одновременно амбулаторному больному с острыми и хроническими заболеваниями.
При выписывании рецептов принято (как и в отдельном рецепте) на первое место ставить наиболее ядовитые и сильнодействующие лекарственные вещества, затем все остальные. Рекомендуется также пользоваться приведенными выше стандартными сокращениями. Это по крайней мере избавляет от риска ошибок при полном написании на латыни терминов разного рода, падежа и числа.
Форма бланка № 107/у
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ
В недалеком прошлом большинство лекарственных форм заказывалось и изготовлялось в аптеках (капсулы, пилюли, свечи, эмульсии, растворы и др.). В результате развития фармацевтической промышленности ее возможности изготовления качественных и разнообразных лекарственных форм, ассортимент выпускаемых в них лекарственных веществ резко расширились.
Это в значительной мере разгрузило аптеки от рутинной работы, улучшилась упаковка лекарств, позволяющая лучше защитить препарат от воздействия влаги и воздуха, микробного загрязнения и т. п. Подавляющее число лекарств, особенно новых, сегодня изготовляются заводским путем, и аптеки лишь отпускают их по рецептам, а те из них, что разрешены к безрецептурной продаже, — непосредственно потребителю. Значительно возросло и количество новых лекарственных форм, облегчающих способы применения и режим фармакотерапии (аэрозоли в баллончиках-спрей, спансулы, многослойные таблетки, таблетки и капсулы с кислотостойким покрытием, пленки и др.).
Во всем этом есть бесспорные положительные стороны, но есть и негативные (любой прогресс несет в себе не только плюсы). Негатив состоит в том, что врач (фельдшер) вынужденно подстраивается к тем стандартным дозировкам, в которых завод выпускает лекарство, к рекомендованным в инструкциях режимам лечения. Такие дозы приемлемы для многих «усредненных» больных, но далеко не для всех. Невольно страдает и основной принцип индивидуализации лечения в соответствии со стадией, фазой, динамикой и проявлениями болезни, сочетаниями основного страдания с сопутствующими заболеваниями и т. п.
Нередко фирмы (к сожалению, далеко не всегда) пытаются выйти из положения, предлагая лекарство в меньшей (mite) и большей (forte) дозах, делают на таблетках риски для разламывания на две или четыре относительно равные части.
Таким образом, несмотря на все нововведения, аптеки сохраняют у думающих врачей и фельдшеров возможность индивидуализировать лечение, но в пределах того ассортимента лекарственных веществ, который имеется в виде порошка, а не только готовых заводских лекарственных форм.
Твердые лекарственные формы
К твердым лекарственным формам относят порошки, таблетки, драже, гранулы, капсулы, спансулы, пилюли.
Согласно ГФ X, порошки — твердая лекарственная форма для внутреннего и наружного применения, обладающая свойством сыпучести. Вместе с тем это основная форма, которую аптека из доступного ей лекарственного вещества или нескольких веществ может изготовлять в индивидуальных дозах и самых разнообразных комбинациях. Порошки могут готовиться из минеральных, органических веществ и растительного сырья. Не следует выписывать в порошках сильно гигроскопические вещества (кальция хлорид, натрия бромид, калия ацетат и др.), а также разжижающиеся при смешивании.
По степени измельченности различают мельчайшие (pulveres subtilissimi — это указывают в рецепте), мелкие и крупные порошки. Порошки готовят и отпускают неразделенными — общей массой или разделенными на отдельные дозы. Порошки, состоящие из одного лекарственного вещества, именуют простыми, из нескольких компонентов — сложными. При выписывании порошков слово «порошок» в начале рецепта традиционно не пишут, за исключением порошков из растительного сырья.
Порошки неразделенные предназначены в основном для наружного применения в качестве противомикробных и адсорбирующих присыпок при поверхностных гнойных поражениях кожи, мокнущих процессах.
Выписываются общим весом от 5,0 до 100,0, дозируются согласно сигнатуре самим больным. Применяются в практике довольно редко.
Примеры рецептов:
Rp.: Norsulfasoli subtilissimi 50,0
D. S. Присыпать рану 2 раза в день (утром и вечером) после промывания раствором марганцовки и обсыхания.
На 20 присыпок равными долями.
В случаях, если количество лекарственного вещества (или нескольких лекарственных веществ) составляет менее 100 % от общей массы присыпки, в качестве нейтральных наполнителей могут использоваться тальк (Talcum), крахмал (Amylum), белая глина (Bolus alba), ликоподий (Licopodium). Например, 50,0 порошка, содержащего 10 % анестезина и 40 % цинка оксида, выписывается так:
Rp.: Anaesthesini 5,0
Zinci oxydi 20,0
Talci 25,0
M. f. pulv.
D. S. Присыпать мокнущие участки кожи после их просушивания ватой 2 — 3 раза в день, обязательно на ночь.
На 10 присыпок.
Порошки разделенные предназначены для внутреннего применения, каждый порошок на один прием. Могут быть простыми и сложными. Вес одного порошка не должен быть меньше 0,1 (оптимальный вес — 0,2 — 0,3). В них могут выписываться и сильнодействующие и ядовитые медикаменты. Если вес одного или нескольких лекарственных веществ менее 0,1, то для формирования порошка приемлемого веса добавляют индифферентный наполнитель — сахар, глюкозу и др. При выписывании разделенных порошков указывают их компоненты и нужное число порошков.
Примеры рецептов:
Rp.: Ferri lactatis 1,0
D. t. d. N. 20
S. По 1 порошку 3 раза в день после еды.
Rp.: Pulv. rad. Rhei 0,5
D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку на ночь. Запить 1/2 стакана теплой воды.
Rp.: Paracetamoli
Ac. acetylsalicylici aa 0,25
Coffeini natrii-bensoatis 0,1
M. f. pulv.
D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку при головной боли.
Запить молоком.
Rp.: Ac. folici 0,001
Sacchari 0,2
M. f. pulv.
D. t. d. N. 30
S. По 1 порошку 2 раза в день после еды.
Порошкообразная крупнозернистая лекарственная форма заводского изготовления. Состоит из однородных частиц (крупинок) размером от 0,2 до 3 мм. Состав обычно сложный. В качестве вспомогательных веществ используют сахар, глюкозу, крахмал, тальк, лимонную или виннокаменную (тартрат) кислоты, натрия гидрокарбонат и др. Отпускается (выписывается) общим количеством в заводской упаковке.
Дозирование в соответствии с сигнатурой осуществляет сам больной чайными или прилагаемыми мерными ложками, растворяя перед приемом в 1/2 — 1 стакане воды или запивая водой. Поскольку точность дозирования весьма относительна, в гранулах не выпускают ядовитые и сильнодействующие лекарственные вещества. Некоторые гранулы образуют в воде газированные растворы, приятные для приема. Количество лекарств, выпускаемых в форме гранул, прогрессивно растет. Большинство гранулированных препаратов сложного состава имеют собственные названия (коммерческие); в рецептах они так и обозначаются без перечисления входящих в гранулы лекарственных веществ и дозировок.
Пример рецепта:
Rp.: Granulorum Orasi 100,0
D. S. По 1 чайной ложке гранул 3 раза в день во время или после еды.
Таблетки — твердая дозированная лекарственная форма, получаемая прессованием медикаментов при помощи специальных таблетирующих машин только на фармзаводах. Аптека лишь отпускает их, как правило, в заводской упаковке с вложенной инструкцией к применению. Они имеют вид пластинок круглой, двояковыпуклой или овальной формы. Таблетки являются очень удобной лекарственной формой: они долго сохраняются, маскируют неприятный вкус и запах лекарственного вещества, портативны. Для изготовления таблеток кроме действующего вещества (веществ) на основе конкретной технологии (она может меняться в зависимости от свойств этих веществ) в таблеточную массу включают склеивающие, индифферентные и разрыхляющие компоненты. Поэтому вес таблетки всегда выше веса лекарственного вещества. Состав вспомогательных компонентов в таблетках врачу (фельдшеру) не известен и в рецепте не указывается, дозировки действующих веществ строго фиксированы и произвольно меняться не могут. Нанесенные на некоторые таблетки риски помогают более точно разломать их на две или четыре доли. С помощью пищевых красителей таблетки (чаще дражированные) иногда подкрашивают в неяркие цвета (розовый, зеленый, голубой, желтый, серый).
Для лучшей сохранности и предохранения от воздействия воздуха и влаги таблетки могут покрываться оболочкой из декстрана, сахара, какао, крахмала и т. п. (дражироваться). Эти оболочки с помощью специальной технологии наслаиваются на подготовленные таблетки. Если необходимо, чтобы лекарственное вещество не подвергалось воздействию соляной кислоты желудочного сока или освобождалось только в кишечнике, таблетки покрывают специальной кислотоустойчивой оболочкой.
В последние годы разработаны многослойные таблетки (1 — 3 слоя), которые распадаются последовательно в течение 12 — 48 часов, обеспечивая относительно равномерное поступление препарата в кровь на протяжении всего срока («фильмтаблетки»). Больной принимает суточную дозу в один-два приема (обычно утром или утром и вечером) и застрахован от случайных пропусков приема. Такие таблетки особенно удобны для лечения хронических заболеваний и позволяют сгладить колебания концентрации препарата в крови. Ассортимент подобных лекарств пока невелик.
Таблетки, простые и покрытые оболочкой, сегодня — основная лекарственная форма для внутреннего (перорального, энтерального) приема лекарственных средств. Для дополнительной защиты и продления срока годности их часто помещают в конвалюты из фольги и пластика или в пластированную бумагу по 6 — 10 штук.
Большинство таблеток, содержащих в своем составе несколько лекарственных веществ, имеют коммерческое (запатентованное фирмой) название. Это название в рецепте часто заключается в кавычки и не склоняется.
Примеры рецептов:
Rp.: Tab. Anaprilini 0,01 N. 20
D. S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Tab. «Papazolum» N. 20
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Драже — твердая дозированная лекарственная форма для внутреннего применения, получаемая путем многократного наслаивания (дражирования) лекарственных и вспомогательных веществ на сахарную крупку (гранулы). Драже изготовляются только на заводах в специальных машинах. В качестве вспомогательных веществ используют сахар, какао, крахмал, пищевые лаки и красители. Лекарственные вещества хорошо защищены от внешних воздействий, поэтому в форме драже предпочитают выпускать витамины, ферментные препараты. ГФ X предусматривает тест на распадаемость и количественный контроль содержания действующих веществ. Масса драже не должна превышать 1,0; для приема внутрь детьми требуются малые размеры драже.
Как и некоторые таблетки, многокомпонентные препараты (поливитамины, полиферментные и др.) в форме драже имеют коммерческое название (например, «Гексавит»). В таких случаях пропись упрощается и в рецепте нет необходимости указывать все составляющие и их дозы. Название препарата не склоняют.
Примеры рецептов:
Rp.: Dragees Diprazini 0,025 N. 20
D. S. По 1 драже 2 раза в день после еды.
Rp.: Dragees Festal N. 50
D. S. По 2 драже 3 раза в день во время или сразу после еды.
Капсулы — дозированная твердая лекарственная форма, представляющая собой лекарственное вещество, заключенное в оболочку-капсулу. В узком смысле фармацевты под капсулой понимают желатиновую или полимерную оболочку для порошкообразных, пастообразных веществ и жидких масел. Последние используют как самостоятельные лекарственные средства, но главным образом — как растворители для жирорастворимых веществ. Желатиновые капсулы (caps. gelatinosae) эластичны и могут по требованию врача заполняться нужным медикаментом в аптеке; полимерные капсулы меньшего размера, но твердые, и препараты в них выпускаются только заводом. Сейчас значительно преобладает заводское производство капсулированных препаратов. Если необходимо защитить капсулы (лекарственное вещество) от воздействия кислоты желудочного сока или добиться их растворения и всасывания лекарства только в кишечнике, их пропитывают парами формальдегида (возможно в аптеке), либо кислотоустойчивость и устойчивость к ферментам желудочного сока предусматривается заводской технологией. Капсулирование позволяет скрыть неприятный вкус или запах препарата, снять или резко уменьшить изъязвляющее действие лекарства на слизистую желудка. Желатиновые эластичные капсулы вмещают от 0,1 до 1,5 лекарственного вещества, твердые полимерные — 0,1 — 0,5.
Как и некоторые таблетки или драже, капсулы с многокомпонентным составом имеют коммерческое название, которым и пользуются при их выписывании.
Примеры рецептов:
Rp.: Caps. Nitroglycerini 0,0005 N. 40
D. S. По 1 капсуле под язык при приступах стенокардии (капсулу раздавить зубами).
Rp.: Caps. Essentiale N. 50
D. S. По 2 капсулы 3 раза в день через час после еды.
Rp.: Caps. Ol. Ricini 1,0 N. 15
D. S. 15 капсул принять в течение получаса.
Относительно новая твердая дозированная лекарственная форма заводского изготовления. Рассматривается как весьма перспективная, как усовершенствованный вариант многослойных таблеток, позволяющих осуществить регулируемое высвобождение лекарственных веществ в разных отделах пищеварительного тракта и через необходимые интервалы времени. По существу являются разновидностью капсул, которые заполняют не порошком или масляным раствором, а микросферами (микрокапсулами) или пластинками из особых полимеров или природных материалов. Они имеют разную скорость растворения при разном pH среды и во времени. Благодаря этому лекарство отдается и поступает в кровь равномерно в течение заданного времени (обычно 12 — 48 ч). Обеспечивается относительная стабильность концентрации препаратов в крови без пиков и провалов, а курсовые дозы препаратов и вместе с ними частоту и выраженность побочных эффектов можно уменьшить. Спансулы могут включать как одно вещество, так и несколько; содержащиеся в них микросферы часто окрашивают в разные цвета пищевыми красителями.
Несмотря на очевидные преимущества этой формы, в виде спансул пока выпускают лишь немногие лекарства.
Устаревшая лекарственная форма, которую прописывают очень редко и еще реже соглашаются сделать. Изготавливают в аптеках на специальных и довольно примитивных пилюльных машинках (досках) путем раскатывания, затем разрезания пластичной пилюльной массы из смеси в нужных количествах порошка и густого экстракта из корня солодки или одуванчика. Состав массы — на усмотрение фармацевта (в рецепте — Massa pilularum); в нее вносят и лекарственное вещество, которое при формировании пилюль распределяется относительно равномерно. Количество массы на общее число пилюль подбирают так, чтобы получились шарики весом 0,1 — 0,5. Пилюли предназначались для длительного лечения больных с хронической патологией и выписывались в количествах, кратных 25 или 30 (по числу канавок на пилюльном ноже). Пожалуй, единственное достоинство пилюль — возможность назначить (по магистральной прописи) любую индивидуально требуемую дозу лекарственного вещества. В пилюлях чаще выписывались ядовитые медикаменты группы «А» (нитрат стрихнина, препараты мышьяка и пр.). Сейчас и сами пилюли, и эти средства или вообще не применяют, или применяют крайне редко.
Жидкие лекарственные формы
Их достаточно много, и они занимают важное место в работе аптек: растворы, микстуры, суспензии, эмульсии, слизи, настои и отвары, настойки, жидкие экстракты. Некоторые формы изготавливают не только в аптеке, но и заводским способом. Прежде всего это относится к стерильным препаратам для парентерального применения (в ампулах, флаконах, полиэтиленовых бутылях), а также к аэрозолям, настойкам и жидким экстрактам.
Растворы — жидкая лекарственная форма, получаемая путем растворения твердого вещества или жидкости в подходящем растворителе — дистиллированной воде (чаще всего), спиртоводном растворе разной крепости (40, 70, 90 %), в жидких растительных маслах, вазелиновом масле, глицерине. Растворы всегда должны быть истинными (молекулярными), не выпадать в осадок, не включать взвеси. По показаниям растворы применяют наружно, внутрь или парентерально.
Растворы для наружного применения. Предназначены для промывания ран, поражений кожи, лечебных клизм, спринцеваний, примочек, полосканий, закапывания (инстилляций) в ухо, конъюнктивальный мешок, в нос и т. п. Такие растворы чаще изготавливают в аптеках, но иногда и на фармпредприятиях.
Водные растворы выписывают без указания растворителя, начиная рецепт со слова «раствор», затем следует лекарственное вещество с указанием нужной концентрации и количества раствора. Концентрация раствора выражается в процентах, реже в отношениях, например 1: 1000.
Примеры рецептов:
Rp.: Sol. Collargoli 2 % — 200 m1l
D. S. Для спринцеваний ( /2 стакана раствора
перед употреблением развести кипяченой водой вдвое).
Rp.: Sol. Furacilini 0,02 % — 500 ml
D. S. Для промывания раны.
При выписывании растворов, предназначенных для инстилляции (закапывания) в естественные отверстия и полости — полость носа, ушной проход, в конъюнктивальный мешок, — они именуются каплями. По требованию врача растворы могут делаться не только на воде, но и на спирту, маслах, глицерине. Если необходимые сведения об изготовлении данного лекарства имеются в аптеке, пропись может быть сокращенной; в случае использования нестандартных растворителей пропись должна быть развернутой. Указываются растворитель, концентрация раствора и его количество в мл: 10 — 30 мл, если раствор наносится с помощью капельницы (пипетки), и 30 — 100 мл, когда он применяется для смазываний, «прижиганий», растираний. Фармпромышленность выпускает стандартные растворы в виде готовых стерильных глазных капель в тюбик-капельницах или флаконах.
Примеры рецептов:
Rp.: Sol. Viridis nitentis spirituosae 2 % — 10 ml
D. S. Для смазывания кожи при пиодермии.
Rp.: Viridis nitentis 0,3
Spiritus aethylici 70 % — 10 ml
Aq. destill. ad 30 ml
M. D. S. Для смазывания краев век при блефарите.
Rp.: Sol. Sulfacyli-natrii 30 % — 10 ml
D. S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза за нижнее веко.
Rp.: Sol. Mentholi oleosae 1 % — 10 ml
D. S. По 2 капли в каждый носовой ход 2 раза в день.
Rp.: Sol. Tannini glycerinosae 2 % — 50 ml
D. S. Для смазывания десен.
Растворы для внутреннего применения. Чтобы выписать раствор для приема через рот (per os), необходимо знать разовую дозу лекарственного вещества, объем однократного приема и общее количество приемов. Расчет концентрации зависит от способа дозирования раствора. Обычно его назначают столовыми, десертными или чайными ложками, усредненный объем которых соответственно принимают за 15,8и5 мл.Реже раствор дозируют каплями (в 1 мл содержится 20 капель водного раствора) и перед приемом его разводят в 1/4—1/2 стакана (или в мензурке) воды. В любом случае разовая доза должна содержаться в рекомендованном для приема объеме. Выписывают растворы сокращенным или (редко) развернутым способом.
Примеры рецептов:
Rp.: Sol. Natrii salicylatis 5 % — 200 ml
D. S. По 1 столовой ложке 4 раза в день после еды.
Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1 % — 10 ml
D. S. По 10 капель 2 раза в день в 1/2 стакана воды до еды.
Растворы для ректального введения (клизмы). Лекарственный раствор вводят в прямую кишку (per rectum) для воздействия на ее слизистую оболочку при язвенном колите и в других случаях, либо в расчете на всасывание лекарственного вещества и резорбтивный эффект, если этот путь введения оказывается предпочтительным (рвота, бессознательное состояние, спазм жевательных мышц, часто — маленьким детям). Объемы лекарственных клизм для взрослых составляют 50 — 100 мл, для детей — 15 — 30 мл. Дозу, естественно, расcчитывают на весь объем клизмы. Прописывание растворов для клизм такое же, как и для перорального приема. Если препарат обладает раздражающим действием, в состав клизмы вводят обволакивающее средство (чаще крахмальную слизь — Mucilago Amyli), и тогда рецепт выписывают развернутым способом.
Растворы для парентерального введения (для инъекций). Обязательными требованиями к таким растворам являются: химическая чистота, физическая однородность (истинный характер раствора), отсутствие мути и осадка, прозрачность, стерильность и апирогенность (отсутствие лихорадочной реакции на введение). Растворителем для них служит вода, иногда нейтральное растительное (например, персиковое) масло. Масляные растворы вводят только подкожно (редко — внутримышечно). Технология приготовления растворов, требования и способы контроля приведены в ГФ Х. Для растворов, вводимых под кожу или в мышцу в значительных объемах и в вену, необходима также изоосмотичность (изотоничность), так как инъекции гипертонических растворов или сильно гипотонических в ткани сопровождаются некрозом, а в вену — гемолизом (разрушением эритроцитов).
Для приготовления стерильных растворов в аптеке необходимо специальное оборудование и подготовленный персонал. Такие растворы (новокаина, глюкозы, солевые растворы и пр.) обычно готовятся лишь во внутрибольничных аптеках с необходимым оборудованием и опытом контроля.
Рецепты на отпуск стерильных растворов в городской (районной) аптеке предполагают, что инъекции будет делать медицинская сестра, обслуживающая больного на дому, фельдшер или фельдшер-акушерка, частнопрактикующий врач. В таких случаях пользуются стерильными растворами, готовыми к применению, которые производятся фармпромышленностью. Они в основном выпускаются в ампулированном виде, в последнее время также в пластиковых бутылях (используются в больницах).
Любая вскрытая емкость со стерильным раствором может использоваться только однократно. Растворы глюкозы и значительные объемы стерильных растворов в бутылях должны храниться в холодильнике. Заводами выпускаются также флаконы со стерильным порошком некоторых препаратов (например, пенициллинами, цефалоспоринами), которые разводятся асептически стерильным растворителем непосредственно перед введением. Растворителем по указанию инструкции может быть либо дистиллированная вода, либо изотонический раствор натрия хлорида, либо 0,25 % раствор новокаина в ампулах. Такие флаконы закрыты резиновыми пробками, которые при растворении лекарства и заборе его в шприц асептически прокалываются стерильной иглой, что допускает повторный забор раствора. Тем не менее нужно стремиться использовать раствор в один прием (например, инъекции нескольким больным отделения и т. п.). Врачи, фельдшеры и медицинские сестры специально обучаются применению таких препаратов.
Отдельные лекарственные вещества выпускаются также в виде готового к применению раствора в шприц-тюбиках с вмонтированной в эластичный корпус (для выдавливания раствора) иглой под стерильным пластмассовым колпачком. Шприц-тюбики предназначены для применения в критической обстановке при оказании неотложной помощи прямо на месте происшествия при ранениях, ожогах, механических повреждениях и т. п.
При выписывании растворов в ампулах в рецепте указывается, что это — раствор, его концентрация и объем, а также что его нужно отпустить таким-то числом в ампулах. При выписывании стерильного порошка во флаконах указывают его количество в весовом выражении или в единицах действия (антибиотики, некоторые гормоны) и сколько нужно дать таких доз. Стерильные растворы, изготавливаемые в аптеке, делаются по рецептам, в которых указываются состав, концентрация, общее количество и требование стерилизовать (Sterilisetur!).
Стерилизация растворов в аптеках производится либо автоклавированием (60 мин при 110 °C и 1,5 атм., или 15 — 20 мин при 120 °C и 2 атм.), либо тиндализацией (повторное нагревание по 1 ч при 70 — 80 °C ежедневно) в течение 5 дней, в промежутках между нагреваниями раствор хранят в термостате при 25 — 37 °C, либо нагревают текучим паром при 100 °C в течение 30 — 60 мин. Конкретный способ определяется свойствами лекарственного вещества, установленными технологиями (ГФ Х) и возможностями аптеки.
Некоторые из выпускаемых заводом стерильных растворов стандартного состава и концентрации имеют коммерческие названия. Под ними они и фигурируют в рецепте: состав, концентрации и само слово «раствор» при выписывании опускают, но объем и необходимое число ампул указывают обязательно. Если стерильный раствор выпускается во флаконах, обозначают только общее количество и (если имеются варианты) активность или концентрацию лекарственного вещества.
Примеры рецептов:
Rp.: Sol. Natrii hydrocarbonatis 4 % — 200 ml
Steril.!
D. S. Для капельного вливания в вену.
Rp.: Sol. Pyracetami 20 % — 5ml
D. t. d. N. 12 in amp.
S. По 10 мл в вену 2 раза в день.
Rp.: Reopolyglucin 400 ml
D. t. d. N. 6
S. Для капельного вливания в вену по 400 — 1000 мл.
Rp.: Baralgin 5 ml
D. t. d. N. 5 in amp.
S. По 5 мл внутримышечно (при необходимости повторить через 6 — 8 ч).
Rp.: Ampicillini-natrii 0,5
D. t. d. N. 20
S. Содержимое флакона растворить в 2 мл стерильной воды для инъекций. Вводить внутримышечно по 2 мл 4 раза в сутки.
Суспензия — жидкая лекарственная форма, представляющая собой взвесь измельченного (тонкого, тончайшего) нерастворимого в воде или жидком масле порошка. В зависимости от степени раздробленности лекарственного вещества различают тонкие (размер частиц 0,1 — 1 мкм) и грубые (более 1 мкм) суспензии. Дисперсионной средой чаще всего является вода. Применяют внутрь или наружно. Перед употреблением тщательно взбалтывают, о чем должно быть указано в сигнатуре либо наклейке на бутыли. Поскольку суспензии не гарантируют точное количество лекарственного вещества в каждом приеме, в них не следует прописывать ядовитые и сильнодействующие препараты.
Отдельные суспензии выпускают в стерильном виде (готовая суспензия или порошок для ее приготовления). Предназначены они только для внутримышечного или внутриполостного введения. В рецептах на заводской препарат (обычно антибиотик), из которого готовится суспензия, указывают, какое количество стерильной воды, раствора натрия хлорида, новокаина добавляют во флакон перед инъекцией.
Пример рецепта:
Rp.: Susp. Hydrocortisoni acetatis 2,5 % — 5ml
D. S. По 1 мл в полость коленного сустава.
Перед употреблением взбалтывать.
Эмульсии — двухфазные дисперсные системы типа вода — масло, где количественно меньшая масса (масло) находится в стойком взвешенном состоянии с помощью эмульгатора (желатоза, камеди, в семенных эмульсиях — белки семян и др.). На капельках масла эмульгатор образует внешний слой, гидрофильная сторона которого обращена к водной среде и стойко удерживается в ней, а внутренняя гидрофобная «сцеплена» с маслом. Нагревание, замораживание, добавление спирта, других веществ в готовую эмульсию может ее разрушить. Внешне эмульсия выглядит как молоко (природная эмульсия). Готовят эмульсии по специальным технологиям в аптеке или на заводе. В объеме эмульсии на масло приходится обычно 10 %, на эмульгатор — 3 — 5 % в зависимости от его вида, остальное вода.
Смысл этой лекарственной формы в том, что она позволяет устойчиво и равномерно взвесить в однородной жидкости нерастворимое в воде, но растворимое в масле лекарственное вещество, скрыть его запах и вкус, а при наружном применении получить к тому же смягчающий (бальзамический) эффект, уменьшить прилипание повязки к пораженной поверхности кожи. При выписывании рецептов технологическую сторону лучше относить к ведению фармацевта (выбор эмульгатора, его количество и т. п.).
Примеры рецептов:
Rp.: Emuls. Ol. Ricini 200 ml
D. S. На 1 прием.
Rp.: Emuls. «Phencortisolum» 100 ml
D. S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день.
Представляют собой чрезвычайно тонко диспергированную устойчивую систему, в которой размер масляных капелек настолько мал, что они свободно циркулируют в капиллярах, не закупоривая их. Ультраэмульсии предназначены для внутривенного введения и выпускаются только на заводах. В такой форме выпускают, в частности, некоторые препараты для внутривенного наркоза (пропанидид, пропофол). Для приготовления ультраэмульсии используют кремафор (готовят из касторового масла), соевое масло, яичный лецитин (эмульгатор). В рецепте указывается лекарственная форма, название препарата, его количество, при необходимости концентрация лекарственного вещества в процентах. Выпускаются ультраэмульсии в ампулах, флаконах. Их подвергают особым методам стерилизации, кроме того, в эмульсию часто добавлен консервант. Ультраэмульсии из хорошо усвояемых жиров предназначены для парентерального (внутривенно капельно) питания истощенных больных, когда другие пути введения пищевых продуктов использовать не удается.
Настои и отвары представляют собой водные вытяжки из растительного сырья и различаются только по способам приготовления. Предназначены для внутреннего применения, могут использоваться также для полосканий, ингаляций (стационарные ингаляторы), лечения ран, ожогов, трофических язв, пролежней и т. п. Готовятся они в аптеках, но чаще самими больными в домашних условиях. Для этого в аптеках по рецепту или без него (растения, не содержащие сильнодействующих веществ) измельченное растительное сырье отпускают в коробках, на которых обычно указан способ приготовления. Больной должен быть ознакомлен с общими правилами приготовления настоев и отваров.
В современной фитотерапии редко пользуются извлечениями из отдельных трав, а назначают обычно их комбинации, иногда довольно сложные (до 12 — 15 растений). Этим достигается расширение спектра лечебного действия и усиление особо ценного эффекта за счет совокупного влияния на болезнь по разным механизмам. Такие комбинации нужных растений именуют сборами (Species). Некоторые простейшие сборы выпускаются фармпредприятиями, другие (их большинство) в нужных пропорциях смешиваются в аптеке из разных заготовок (обычно это простые сборы из 3 — 4 растений) или готовятся самим больным.
Фитотерапия весьма эффективна и безопасна; она во многом выигрывает при лечении больных с хроническими заболеваниями, особенно в детской и гериатрической практике. Поэтому ее методами все более охотно пользуются (как основным или дополнительным к медикаментозному) фельдшера и частнопрактикующие врачи, прежде всего в сельской местности. В помощь врачам и фельдшерам изданы многочисленные справочники и руководства по фитотерапии, далеко не всегда приемлемые для осмысленного ее использования3. Хотя бы минимальное образование специально в этой области следует считать необходимым. В практике фитотерапии используются не только растения и готовые препараты из них, занесенные в «Государственный реестр лекарственных средств РФ», но и многие растения из векового опыта народной медицины. Последние лицензируются специальными комиссиями на местном уровне. Сбор таких растений практически полностью возлагается на лечащих врачей и фельдшеров (как организаторов), их помощников, а также на самих больных и их близких. Такая практика допустима лишь в том случае, если сборщики хорошо знакомы с ботаническими признаками нужных (рекомендованных врачом или фельдшером) растений, их видом в природе и ареалом распространения, правилами заготовки и хранения.
Настои, если не оговорено в рецепте, готовят стандартным способом из мягких частей растений — цветков, плодов, травы (все растение, кроме корней), листьев. В стеклянной, фарфоровой или эмалированной (без сколов) таре залитое крутым кипятком сырье нагревают на водяной бане в течение 15 мин; после охлаждения процеживают, отжимают сырье и доливают до требуемого рецептом объема. Приготовление может быть и нестандартным (оговаривается в рецепте) — нагревание в течение 2 — 5 — 10 мин, затем настаивание в тепле 45 — 60 мин, процеживание и т. д.
Отвары готовят из плотных частей растений — корней, корневищ, коры, кожистых листьев — стандартным способом так же, но нагревают на бане 30 мин, а процеживают горячим через 10 мин после нагревания.
В тех случаях, когда настои и отвары готовят из одного растения, приняты следующие соотношения сырья и воды: если растение содержит ядовитые вещества — 1: 400, сильнодействующие — 1: 30, все остальные — 1: 10. Со сборами несколько сложнее: в рецепте указываются весовые (или в частях от общего количества сырья) количества каждого из компонентов, а в способе приготовления — сколько взять сбора на данное количество воды, как готовить именно этот настой или отвар. Важна еще одна деталь: отвешенные количества каждой из трав, например на ближайшие 10 дней приема, размельчают в порошок в мясорубке или кофемолке, тщательно перемешивают, хранят в закрытой стеклянной банке (неразмолотое сырье обычно невозможно равномерно перемешать). Иногда в настои и отвары добавляют лекарственные вещества из арсенала медикаментозной терапии (например, микстура Бехтерева). Настои и отвары довольно быстро теряют лечебные свойства, хранить их следует в холодильнике не более 3 — 4 дней.
Следует отметить, что даже для профессионала-фитотерапевта, не говоря уже о медиках вообще, запомнить латинские ботанические названия лекарственных растений (их в Энциклопедии фитотерапии приведено более 500) является непосильной задачей. Поэтому при выписывании рецептов вполне оправданно перечисление сборов в более знакомом варианте на русском языке или использование коммерческих названий сборов, например: Сбор грудной № 1, Сбор желудочный № 3, Сбор «Арфазетин» и др. (отпускаются без рецепта).
Пример рецепта:
Rp.: Листьев крапивы
Травы душицы
Травы череды
Травы фиалки трехцветной
Цветков ромашки
Травы чабреца
Травы хвоща полевого
Корня солодки — по 1 части
Корня валерианы 1,5 части
M. f. species
D. S. Две столовые ложки измельченного в порошок сбора залить двумя стаканами кипятка, настаивать в тепле 1 час. Принимать по 1/2 стакана 3 — 4 раза в день за час до еды.
По имени древнеримского философа и врача Галена (II в. н. э.) эти лекарственные формы обычно именуются галеновыми. Они представляют собой спиртовые, достаточно концентрированные (по сравнению с настоями и отварами) извлечения из растительного сырья по специальным технологиям. В качестве экстрагентов используются также эфир медицинский, хлороформ и др. Эти лекарственные формы изготовляют на заводах, хотя по упрощенным технологиям настойки могут готовиться в аптеках и даже в домашних условиях. Соотношения сырья и экстрагента зависят от изготовляемой формы, природы растения, его части и в среднем составляют в настойках 1:10 для растений, содержащих яды, 1:5 — для сильнодействующих и 1:1 для жидких экстрактов. Поскольку главным экстрагентом является спирт (96 %, 70 %, реже 40 %), эти лекарственные формы стойки могут храниться годами, несмотря на то что при изготовлении нагреванию и стерилизации не подвергаются.
Настойки. Представляют собой окрашенные жидкости, как правило, с приятным запахом. Сохраняют настойки в хорошо закупоренной посуде в прохладном месте. Отпускают во флаконах (в рецепте не указывается), а дозируют в каплях. Иногда их добавляют в другие жидкие формы, обозначая количество в мл или числом добавляемых капель (римской цифрой, например gtts. X). В рецептах на отпуск настойки указывают ее объем в мл, который должен соответствовать заводской расфасовке. Настойки иногда комбинируют друг с другом, сохраняя отношение дозировок каждой настойки в смесях.
Экстракты жидкие. Концентрированные вытяжки из растительного сырья, получаемые по специальным технологиям на фармпредприятиях. Для экстракции используют 70 % спирт, эфир, хлороформ, воду, раствор аммиака. Извлечения сгущают до соотношения 1:1. Путем дальнейшего концентрирования можно получить также густые (spissum) и даже сухие (siccum) экстракты; эти варианты используют в заводском производстве некоторых препаратов в форме таблеток, драже и капсул.
Аптека занимается лишь отпуском жидких экстрактов в заводской расфасовке. В рецептах указывают лекарственную форму, латинское название растения и объем экстракта.
Пример рецепта:
Rp.: Extr. Frangulae fluidi 25 ml (экстракт крушины жидкий)
D. S. По 30 капель утром и вечером в 1/2 стакана воды.
К экстрактивным жидким лекарственным формам относятся также лекарственные масла, соки, бальзамы, новогаленовые препараты.
Лекарственные масла. Получают путем экстракции действующих веществ из растительного сырья с помощью жидких растительных масел (подсолнечного, оливкового и др.). Технология производства лекарственных масел достаточно проста, и по прописи они вполне могут изготавливаться в домашних условиях. Некоторые из них выпускаются фармпромышленностью (облепиховое, зверобойное и др.). Они оказывают бальзамическое, противомикробное, ранозаживляющее действие и применяются наружно для лечения труднозаживающих язв, поверхностных ран, ожогов.
Соки лекарственных растений. Их получают из свежих растений; некоторые выпускаются фармпредприятиями (соки подорожника, алоэ, каланхоэ). В этом случае для консервации в них добавляют 15 % спирта и 0,3 % хлорэтона. Назначаются чаще внутрь, некоторые — для смачиваний, тампонов. Для разового приема сок можно готовить и самим в домашних условиях. В эту группу лекарств можно отнести и фруктовые, ягодные, овощные соки, как правило, домашнего приготовления. Они служат прекрасным источником витаминов и могут рассматриваться как лечебные. Некоторые соки (сельдерейный, капустный, картофельный и др.) применяют также для терапии ряда заболеваний.
Бальзамы. К ним относят водно-спиртовые вытяжки из разных растений с добавкой нужных лекарственных веществ, сахарного сиропа, отдушек. Состав сырья чаще остается неизвестным, а бальзаму присваивается коммерческое название или фамилия автора-разработчика (бальзам Шостаковского, бальзам Биттнера, бальзам «Золотой дракон», бальзам «Доктор Мом» и др.). На продающиеся аптеками бальзамы имеются лицензии, внесены они и в реестр. Производителями обычно являются различные коммерческие фирмы и научно-производственные лаборатории. Отпускаются без рецептов.
Новогаленовые препараты. Представляют собой экстрактивную форму из растительного сырья, максимально очищенную от нелекарственных (сопутствующих, балластных) веществ, всегда присутствующих в более простых извлечениях, в том числе в галеновых препаратах. Производство осуществляется только на заводах, которые выпускают новогаленовые препараты в строго установленной ГФ Х расфасовке и под коммерческими названиями. Назначают внутрь в каплях, таблетках, ректально (в свечах), некоторые из них — парентерально (выпускаются в ампулах). В рецепте указывают коммерческое название препарата, нужную форму выпуска, точно — способ и режим применения.
Примеры рецептов:
Rp.: Adonisidi 15 ml
D. S. По 15 капель 3 раза в день в 1/2 стакана воды.
Rp.: Digalen-neo 1 ml
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл под кожу 1 раз в день.
Микстуры (смеси) относят к жидким лекарственным формам для внутреннего применения, реже — наружного. Они представляют собой результат смешения в жидкой фазе (воде, спиртоводном растворе, глицерине, жидких маслах и т. п.) двух и более ингредиентов. Термин «микстура» — старый, практически утратил свое значение и вытеснен более однозначными физико-химическими понятиями: раствор, коллоидный раствор, суспензия, эмульсия. Тем не менее в фармации он традиционно используется.
Микстуры могут быть прозрачными, мутными и содержать нерастворимый осадок. В последнем случае в сигнатуре обязательно ставят: «Перед употреблением взбалтывать». Выписывают их развернутым способом, слово «микстура» опускается, лишь перед сигнатурой указывается M. D. S. Общее количество микстуры определяется объемом дистиллированной воды (пишется) или одного из жидких компонентов (например, настоя, отвара и пр.), в них входят и другие выбранные врачом жидкие добавки (спирт, глицерин и пр.). В микстуры можно включать все, что угодно, не заботясь о том, смешивается ли это физически однородно или нет, важно, чтобы было рационально и полезно с точки зрения терапии. Определение химической совместимости (например, препараты кислого и щелочного характера) обязательно, но чаще отдается на усмотрение фармацевта. Микстуры изготавливают только в аптеках по магистральным прописям.
Примеры рецептов:
Rp.: Ac. hydrochlorici diluti 5 ml
Pepsini 2,0
Aq. destill. ad 200 ml
M. D. S. По 1 столовой ложке 3 раза в день во время еды.
Rp.: Inf. rad. Valerianae 10,0 — 200 ml
Natrii bromidi 4,0
M. D. S. По 1 столовой ложке 3 раза в день.
Аэрозоли — относительно новая и весьма перспективная лекарственная форма для применения лекарственных веществ путем ингаляции (вдыхания), орошения носоглотки, нанесения на пораженные участки кожных покровов, в том числе на раневую, ожоговую поверхность.
С физической точки зрения аэрозоли — аэродисперсные системы, где дисперсионной средой является воздух, инертный газ, смесь газов с воздухом. Биологически активная дисперсная фаза — микрочастицы жидких или твердых веществ величиной (в зависимости от целей применения) от 1 до 20 — 30 мкм. Лекарственной формой аэрозоли можно назвать лишь условно, фактически это особый способ применения уже описанных лекарственных форм — истинных полимерно-коллоидных пленкообразующих растворов, тонких суспензий, эмульсий. Промышленность выпускает готовые к употреблению (в том числе в экстремальных условиях) аэрозоли. Они содержатся в баллонах разного объема, снабженных распыляющей форсункой и клапаном. В баллон накачан под давлением воздух или инертный газ. Аэрозоли имеют разное целевое назначение: от распыления лекарственного вещества в носоглотке, активного вдыхания при астматическом приступе до нанесения на пораженные участки кожи антибактериальных и противогрибковых препаратов, образующих эластичную пленку или уплотняющийся слой пены. Таким образом, область применения аэрозолей достаточно велика.
Баллоны с аэрозолем под давлением сохраняют в прохладном месте (не выше 15 °С) и оберегают от ударов. Поскольку их герметичность не является абсолютной, с течением времени давление в них постепенно выравнивается с атмосферным и пользоваться такими баллонами бесполезно.
Более простой и менее эффективный вариант — карманные ингаляторы, в которых в распыляющее устройство подкачивают воздух с помощью резиновой груши.
В лечебных кабинетах многих больниц имеются стационарные установки с непрерывной подкачкой воздуха к форсунке с помощью электрического насоса и подогревом жидкости, предназначенной для ингаляции. Эти установки используются для курсового лечения больных с патологией глубоких отделов дыхательных путей. По магистральным прописям выписывают состав ингаляции, в который обычно включают настой или отвар лекарственных растений с отхаркивающим, разжижающим секрет и с антимикробным действием, добавляя по показаниям антибиотик, бронхорасширяющее средство. Такой способ ингаляции выгоден тем, что позволяет проводить процедуру сеансами по 10 — 15 мин против нескольких секунд при пользовании баллонным ингалятором. Домашний вариант — паровые ингаляции настоями лекарственных растений.
При выписывании выпускаемых заводом аэрозолей указывают лекарственную форму, название препарата (чаще коммерческое), его количество. Поскольку названия аэрозолей, их количество в баллоне устанавливаются заводом, необходимо пользоваться рецептурным справочником.
Примеры рецептов:
Rp.: Aerosoli «Levovinisol» 60 ml
D. S. Наносить на раневую поверхность через день.
Rp.: Aerosoli Salbutamoli 10 ml
D. S. Вдыхать при приступе удушья по 1 — 2 дозы с интервалом 4 — 6 часов (не более 6 раз в сутки).
Липосомы можно отнести к новым и весьма перспективным лекарственным формам, пока еще не нашедшим широкого применения и находящимся в стадии технологических разработок. Они представляют собой искусственные устойчивые частицы-пузырьки из моно — или двойного слоя фосфолипида, внутри которых заключено лекарственное вещество. Размеры липосом — от 20 — 50 до 200 — 500 мкм — позволяют им свободно проходить через капилляры, не закупоривая их, в связи с чем их можно вводить внутривенно (обычный путь применения). Липосомы хорошо проникают через клеточную оболочку, доставляя лекарство внутрь клетки к месту его действия. С их помощью можно вводить в клетки ферменты (цитохром С и др.), противоопухолевые вещества и другие лекарства узкоцелевого назначения. В липидный бислой оболочки липосом могут быть включены микрочастицы железа, а орган, на который нужно нацелить действие лекарства (легкое, печень, желудок), поместить в поле постоянного магнита, тогда он как бы будет «вычерпывать» липосомы из протекающей крови. Тем самым достигается регулированная доставка препарата и сводятся к минимуму побочные и токсичные эффекты лекарства (особенно важно для противоопухолевых средств). Регулируемость доставки достигают и иными методами (локальная гипертермия и пр.), в том числе иммунологическими.
Липосомы пока изготавливаются очень ограниченным числом специализированных лабораторий (в Санкт-Петербурге, например, Институтом переливания крови). Технология производства довольно сложная, с применением вакуумной сушки. В оптимальном варианте это стерильный порошок во флаконах, который перед введением разводится стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.
Мягкие лекарственные формы
Мягкие лекарственные формы предназначены для наружного применения, и к ним традиционно относят мази, пасты, линименты (жидкие мази), пластыри, суппозитории. В последнее время эта группа пополнилась рядом новых форм — гелями, лекарственными пленками, кремами и лосьонами.
Мазь должна иметь вязкую консистенцию, что достигается смешиванием одного или нескольких нужных лекарственных веществ с мазевой основой. Последняя должна быть индифферентной в отношении тканей и входящих в нее препаратов, поглощать небольшие количества жидкостей, не служить питательной средой для микроорганизмов, легко удаляться с места нанесения. Этим требованиям, в большей или меньшей мере, удовлетворяют некоторые продукты минерального происхождения (вазелин, вазелиновое масло, бентонитовые глины и пр.), животные жиры (ланолин, свиной жир, несоленое сливочное масло), гидрогенизированные растительные масла (мягкие маргарины), воски (пчелиный воск, спермацет, смолы), некоторые синтетические продукты (полиэтиленоксиды). Для приготовления глазных мазей используют высокоочищенный вазелин сорта «для глазных мазей» и безводный ланолин в соотношении (9: 1).
Мазевые основы сами могут оказывать благоприятный эффект на кожу — предохранять ее от высыхания, делать мягкой и эластичной, защищать от вредных воздействий среды. При приготовлении мазей лекарственные вещества равномерно смешивают с основой, в которой они обычно не растворяются. Если основа мази для врача не имеет особого значения, то выбор ее лучше предоставить фармацевту. Мази, в которых основой являются животные жиры (очищенный свиной жир, сливочное масло), не предназначены для длительного хранения, они довольно быстро окисляются и становятся прогорклыми, могут служить средой для микроорганизмов. Выписывать их нужно на короткий срок применения и хранить в холодильнике.
Мази могут делаться в аптеке по магистральным прописям, но очень многие сейчас выпускаются промышленностью, и их состав чаще всего является фиксированным, а мазь может иметь коммерческое название. В таких случаях в рецепте указывают лишь лекарственную форму, название и нужное количество мази. Последнее должно учитывать объем заводской упаковки (использовать рецептурный справочник). Если завод выпускает мазь с разным содержанием лекарственного вещества, необходимо указывать и требуемую концентрацию.
Чаще всего мази применяют в дерматологической практике, при заболеваниях носоглотки, глаз — в расчете на прямое воздействие; реже их назначают в хирургии, гинекологии. При острых воспалительных процессах наложение мази нежелательно, так как, закрывая доступ воздуха и препятствуя испарению, она создает своего рода компресс, под которым воспаление обостряется еще более. Обычно мази выписывают (и выпускаются промышленностью) в количестве 30 — 50 г, глазные (стерильные) — не более 5 — 10 г.
Немногие мази с хорошо разобрирующимся через неповрежденную кожу лекарственным веществом (например, нитроглицерином) назначают именно в расчете на общее действие с продленным, по сравнению с другими формами (раствор, таблетки), лечебным эффектом.
Для приготовления мази в аптеке лекарственное вещество помещают в ступку, тщательно растирают с небольшим количеством основы или вазелинового масла, затем смешивают с оставшимся ее количеством, чтобы препарат равномерно распределился во всем объеме. Если в состав мази входят нерастворимые или труднорастворимые в основах (частый вариант) вещества, то их предварительно превращают в мельчайший порошок и растирают с небольшим количеством подходящей к данной основе жидкости (вода, вазелиновое масло) или с частью расплавленной основы. При правильном приготовлении мазь не должна содержать ощутимых при растирании пальцами твердых частиц.
Аптеки отпускают мази в банках, металлических или пластмассовых тубах.
Примеры рецептов:
Rp.: Ung. Butadioni 5 % — 20,0
D. S. Наносить тонким слоем на пораженную область (не втирая) 3 раза в день.
Rp.: Ichthyoli 10,0
Ac. salicylici 5,0
Ol. Terebintinae rectifacati 10,0
Lanolini ad 100,0
M. f. ung.
D. S. Втирать в область сустава (при артрите).
Rp.: Ung. «Finalgon» 20,0
D. S. Наносить на кожу, тщательно втирать (при миозите).
Rp.: Ung. Tetracyclini ophthalmici 1 % — 3,0
D. S. Закладывать за нижнее веко 1 раз в сутки.
Мази с содержанием нерастворимых в основе порошкообразных веществ свыше 25 % называются пастами. Если необходимая концентрация лекарственного вещества менее 25 %, то нужное количество порошка в ней дополняют каким-либо индифферентным компонентом, например тальком, крахмалом, белой глиной, окисью цинка. Готовят пасты путем смешивания порошкообразных веществ с расплавленной мазевой основой. В качестве последней обычно используют вазелин. По магистральным прописям пасты изготавливают в аптеках, для этого рецепты выписывают в развернутом виде с указанием всех компонентов, количества каждого и требованием приготовить пасту.
В стоматологической практике пастами называют смеси порошкообразных веществ, к которым добавлена жидкость до консистенции пасты.
Некоторые пасты выпускаются фармпромышленностью в стандартных составах; рецепты на них выписывают в сокращенном варианте. Указывается лишь название пасты и ее количество. Отпускают пасты в банках.
В отличие от мазей пасты оказывают на пораженные участки кожи подсушивающее и адсорбирующее действие, не провоцируют обострения воспалительного процесса.
Примеры рецептов:
Rp.: Ac. salicylici 1,0
Amyli
Zinci oxydi aa 12,0
Vaselini ad 50,0
M. f. pasta
D. S. Наносить на поврежденные участки кожи.
Rp.: Pastae Teimurovi 50,0
D. S. Наносить на опрелые участки кожи после обмывания и подсушивания.
В соответствии с традициями кафедры мы относим линименты (жидкие мази) к мягким лекарственным формам, многие же авторы их включают в группу жидких. Принципиального значения это расхождение не имеет.
Линименты (от лат. linere — втирать) — лекарственная форма для наружного применения, представляющая собой густые жидкости или студнеобразные массы (оподельдоки), легко плавящиеся при температуре тела. К ним можно отнести и гели (желе для наружного применения). Линименты могут быть в виде:
— прозрачных смесей взаиморастворимых веществ, таких, как растительные жирные масла с эфирными маслами или жирные масла со скипидаром, хлороформом и др.;
— студнеобразных смесей, например натриевого мыла в спирте с добавлением лекарственных веществ;
— эмульсий разного состава, например аммиачный («летучая мазь»), содержащий сок алоэ, линимент «Нафтальгин»;
— суспензий, содержащих взвесь в жидком масле и других составляющих основу, нерастворимого порошка (например, линимент бальзамический по Вишневскому);
— сложной смеси эмульсий и суспензий (например, линименты метилсалицилата или скипидарный, сложные и др.).
Лекарственные вещества, растворимые в отдельных компонентах основы, вводят в линимент после их предварительного растворения, нерастворимые — после растирания до наимельчайшего порошка.
По магистральным прописям линименты готовят в аптеках, при этом рецепт выписывают в развернутом виде, указывая дозы каждого компонента и требование приготовить линимент. Возможность произвести необходимые технологические коррективы предоставляется фармацевту. Некоторые линименты выпускаются фармпромышленностью по стандартной прописи и часто под коммерческим названием. В этом случае в рецепте указывают название линимента без расшифровки состава и требуемое количество.
Неоднородные линименты типа эмульсий, суспензий перед употреблением необходимо взбалтывать, о чем в сигнатуре или наклеенной этикетке указывают больному.
Примеры рецептов:
Rp.: Picis liquidae
Xeroformii aa 3,0
Ol. Ricini ad 100,0
M. f. lin.
D. S. Для мазевых повязок при лечении гнойных ран (линимент бальзамический по А. В. Вишневскому).
Rp.: Lin. Synthomycini 1 % — 25,0
D. S. Наносить на обожженную поверхность 1 раз в сутки.
Rp.: Lin. «Capsinum» 50 ml
D. S. Для растирания при радикулите.
Rp.: Geli Troxevasin 2 % — 40,0
D. S. Наносить тонким слоем на область расширенных вен ноги.
Суппозиторий — твердая при комнатной температуре и расплавляющаяся при температуре тела дозированная лекарственная форма. Суппозитории предназначены для введения в прямую кишку, влагалище, мочеиспускательный канал, в свищевые ходы. Соответственно различают суппозитории ректальные (свечи) — Suppositoria rectalia, вагинальные — Suppositoria vaginalia и палочки — Bacilli.
В качестве основы для изготовления суппозиториев используют масло какао, жир коричника японского, желатино-глицериновые и мыльно-глицериновые сплавы, полиэтиленоксиды и др. К основам предъявляют следующие требования: они должны быть плотной консистенции и плавиться при температуре тела (37 °C), не обладать раздражающими свойствами, не всасываться через слизистые, не вступать во взаимодействие с лекарственными веществами.
Ректальные свечи предназначены для введения в прямую кишку с целью оказания местного или резорбтивного действия. Для удобства введения им придают форму конуса или цилиндра с заостренным концом. Вес свечей может колебаться в пределах 1,1 — 4 г (для детей — от 0,5 до 1,5 г). Если в рецепте вес не указан, то их изготовляют в аптеке весом 3 г. В магистральных прописях в качестве основы традиционно указывают масло какао, реально же фармацевт использует основу по своему усмотрению. В любом случае она должна удовлетворять приведенным требованиям. Если в состав суппозиториев включены ядовитые или сильнодействующие вещества, на них распространяются соответствующие правила, предусмотренные для лекарственных форм, принимаемых внутрь.
Вагинальные свечи могут быть сферической (globula), яйцевидной (ovula) или плоской с закругленными концами (pessaria) формы. Масса вагинальных свечей может колебаться в пределах 1,5 — 6 г; если она не указана, их готовят весом не менее 4 г. Основы для них те же, что и для ректальных свечей. Применяются они для местного воздействия.
Палочки имеют форму цилиндра с заостренным концом, их диаметр и длина указываются в рецепте.
При изготовлении суппозиториев лекарственные вещества смешивают с расплавленной основой, после чего смесь заливают в блок с формами для каждой свечи. Палочки нужных размеров делают путем выкатывания приготовленной массы. Сейчас этот вид суппозиториев применяют очень редко. Вообще изготовление суппозиториев аптеками по магистральным прописям за последние годы резко сократилось. Большинство суппозиториев разного назначения по стандартным рецептам производится промышленностью и упакованными в фольгу лишь отпускаются аптеками, в том числе под коммерческими названиями. Во многом это хороший выход из положения, но оборотной стороной его является невозможность индивидуализировать лекарственный состав и дозы. Особенно это сказывается в педиатрической практике, где ректальные свечи часто оказываются оптимальной формой для маленьких пациентов.
Это довольно древняя лекарственная форма для наружного применения с целью рефлекторного, резорбтивного или местного воздействия. Сейчас пластыри в аптеках не изготовляются, их выпускает фармпромышленность. Лекарственное вещество в них смешано с основой (жиры, воск, парафин, каучук, смолы и пр.), которая имеет плотную консистенцию, но при температуре тела размягчается и прилипает к коже. Масса нанесена на матерчатую или пластиковую подложку, а активная сторона защищена снимающейся перед наложением тонкой пленкой. Пластырь может состоять только из клеящейся основы (лейкопластырь) и использоваться для сближения краев раны, закрепления повязок и т. п. В лейкопластырь может быть добавлено противомикробное средство (лейкопластырь бактерицидный), тогда он становится лечебным. Число выпускаемых пластырей невелико. Наиболее популярен из них перцовый. При выписывании их следует пользоваться рецептурным справочником. Поскольку практически все пластыри отпускаются аптеками без рецепта, большой надобности в нем нет, обычно достаточно устной рекомендации больному.
В зависимости от консистенции ГФ Х предлагает различать твердые (описаны выше) и жидкие пластыри. К последним относят так называемые кожные клеи, которые при испарении основы оставляют на коже защитную пленку. В состав жидких пластырей обычно включены бактерицидные вещества (например, «Фуропласт»).
Представляют собой постепенно растворяющиеся после наложения полимерные пленки с включенным в них лекарственным веществом. Производятся только фармпромышленностью. Смысл этой новой лекарственной формы в создании депо-препаратов, которые длительно и равномерно растворяются вместе с лекарственным веществом в омываемой пленку среде и оказывают действие либо в месте аппликации, либо резорбтивным путем. В зависимости от характера пленок продолжительность лечебного эффекта достигает 12 — 14 часов.
Наиболее известны глазные пленки (Membranulae ophthalmicae). Они используются в офтальмологии строго по врачебным назначениям и могут включать разные препараты (пилокарпин, атропин, дикаин, сульфапиридазин, неомицин и др.). По сравнению с глазными каплями это весьма прогрессивная лекарственная форма, обеспечивающая поддержание терапевтической концентрации в течение 24 ч и более. При пользовании каплями (конъюнктивальный мешок вмещает не более двух капель, остальное просто проливается) концентрация лекарственного вещества сначала пиковая, но быстро и с неизвестной скоростью препарат вымывается слезной жидкостью. Остается лишь то количество, которое всосалось в ткани глаза. Если же на конъюнктиву века накладывается глазная пленка, поступление лекарственного вещества начинается сразу после смачивания пленки слезной жидкостью и продолжается равномерно, пока пленка полностью не рассосется. Глазные пленки не должны оказывать раздражающего действия и нарушать зрение.
Выпускаемые промышленностью глазные пленки стерильны и помещены в герметичный флакон. Концентрации действующих веществ стандартны и в рецептах не указываются.
Из единичных видов пленок, рассчитанных на системное резорбтивное действие препарата, следует назвать рассасывающиеся полимерные пленки (пластинки) тринитролонг, содержащие нитроглицерин (пленки разного цвета в зависимости от содержания вещества — 0,001 и 0,002). Их применяют путем наклеивания на верхнюю десну со стороны щеки. В рецепте указывают название препарата, дозу и количество пленок.
Примеры рецептов:
Rp.: Membranulas ophthalmicas cum Dicaino N. 20
D. S. Закладывать за нижнее веко 1 — 2 раза в сутки.
Rp.: Membranulas Trinitrolong 0,002 N. 50
D. S. Пластинку наклеивать на верхнюю десну, снаружи прижать щеку до фиксации пластинки. Применять 2 — 3 раза в сутки с интервалами 4 — 6 часов.
Rp.: Membranulas collagenicas 11 × 18 cm N. 10
D. S. Пленку погрузить в 0,25 % раствор новокаина, затем наложить на пораженный участок кожи после его обработки.
С некоторыми оговорками к мягким лекарственным формам можно отнести кремы, лосьоны и, скорее, к жидким — шампуни. Эти формы хорошо известны в быту как обычные предметы косметики. Последняя же, как практический аспект косметологии, является одной из областей медицины (уже — дерматологии). Эти формы, представляющие собой разной густоты эмульсии, оказывают смягчающее, питательное действие на кожу, корни волос. В кремы, лосьоны могут добавляться определенные лекарственные вещества (противогрибковые, антисептические и др.). Тогда эти формы приобретают более узкое лечебное значение. Под коммерческими названиями они выпускаются разными фирмами на основании лицензий МЗ РФ. Точный состав обычно не расшифровывается, а рекламные обещания оказываются слишком оптимистичными.
АПТЕКА
Аптека (греч. — apotheke, лат. — officina) — учреждение, предназначенное для обеспечения лекарствами населения (по рецептам), а также больниц, их подразделений — отделений клиник, амбулаторий и т. п. (по требованиям). Кроме того, аптека производит продажу готовых лекарств, разрешенных к выдаче без рецептов, а также отпускает некоторые предметы ухода за больными, перевязочный материал, минеральные воды и т. п.
Еще в начале XX века аптеки были основным изготовителем лекарств (в прошлом — единственным), но по мере становления и развития синтетической химии и фармацевтической промышленности их роль стала все больше суживаться за счет отпуска готовых лекарственных средств заводского производства. Более разнообразными и совершенными стали заводские лекарственные формы, практически все новые лекарственные препараты, поступающие из научных лабораторий, теперь выпускают в уже готовом к применению виде. Тем не менее было бы большой ошибкой даже в перспективе отказаться от практики изготовления в аптеках лекарств по магистральным прописям, которые позволяют максимально индивидуализировать (по составу лекарства, дозировкам и пр.) лечение больных. Особенно это относится к лечению детей и пожилых людей с разнообразными сочетаниями болезней.
В настоящее время в городах, поселках городского типа существует три вида аптек.
1. Аптеки муниципальные — это общедоступные, открытого типа аптеки, подконтрольные муниципальным органам здравоохранения и в большей или меньшей степени дотируемые из местного бюджета. По размерам оборота, числу обслуживаемых жителей, объему работы по изготовлению лекарственных форм муниципальные аптеки делятся на категории (1-я — наиболее крупные).
Штат аптеки состоит из лиц, имеющих специальное (высшее — провизор или среднее — фармацевт) фармацевтическое образование. Во главе аптеки стоит управляющий, который руководит всей работой аптеки и несет ответственность за доброкачественность и своевременность приготовления и отпуска лекарств. Материально ответственное лицо (обычно — заместитель управляющего) осуществляет закупки, получение всех поступающих в аптеку лекарственных препаратов, правильность их учета и хранения, регистрацию движения, ведение строгой предметно-учетной документации, регистрацию и хранение использованных рецептов по описанным выше формам. Прием рецептов от заказчиков (больных, родственников), их проверку и дальнейшее оформление производит рецептар (как правило, фармацевт с высшим образованием).
Для оказания экстренной лекарственной помощи в ночное время (внезапные острые заболевания, обострение хронических, травмы, отравления и т. п.) приказами органов здравоохранения устанавливаются дежурные аптеки, часы их работы и ответственные лица. Такие аптеки должны иметь надежную телефонную связь с районными медучреждениями, оказывающими неотложную помощь в ночное время, со станциями скорой помощи.
В своей работе аптеки руководствуются Государственной фармакопеей, другими официальными регламентирующими документами, основные из которых были названы выше, приказами местных органов здравоохранения, не противоречащими федеральным.
2. Аптеки коммерческие представляют собой общедоступные предприятия, осуществляющие на основе лицензий отпуск (торговлю) по рецептам лекарственных средств заводского производства с учетом всех требований Приказа Минздрава РФ № 328 от 23.08.1999. Они также свободно торгуют лекарствами, разрешенными к отпуску без рецептов, предметами гигиены и ухода за больными, косметикой. Коммерческие аптеки могут заниматься изготовлением по магистральным прописям простых лекарственных форм, однако пользуются этим правом неохотно. Коммерческие аптеки являются частными предприятиями, и интересы прибыли в их работе часто превалируют над стремлением наилучшим образом удовлетворить потребности населения в лекарствах. Поэтому торговля широким набором готовых препаратов, в том числе новейших, импортных и дорогих, составляет основу их деятельности. Во главе коммерческой аптеки должен стоять дипломированный фармацевт, квалификация которого периодически подтверждается аттестацией.
Коммерческие аптеки широко пропагандируют новые лекарственные средства (часто это старые, но под другими названиями), используя материалы различных выставок, рекламные проспекты фирм и т. п. Однако к собственным рекомендациям работников аптек, касающихся выбора или замены препаратов, следует относиться осторожно, так как эти вопросы находятся вне их компетенции.
3. Аптеки закрытого типа (внутрибольничные) существуют в составе лечебных учреждений и обеспечивают лекарствами и средствами ухода, перевязочным материалом, другими медицинскими предметами больных, находящихся на стационарном лечении в данном учреждении, всю работу его подразделений, амбулаторный прием. Категория аптеки закрытого типа определяется размерами, профильностью и объемом лечебной работы учреждения (отделений больницы, комплекса профильных клиник и т. п.).
Аптеки закрытого типа обеспечивают не только снабжение подразделений готовыми лекарственными средствами заводского производства, но и в полном объеме готовят по заявкам-требованиям отделений или клиник стерильные растворы для местного обезболивания, интенсивной терапии, парентерального питания, солевые плазмозаменители и т. п. В этих аптеках готовят также глазные капли и мази, капли другого назначения, различные лекарственные формы для внутреннего и наружного применения по магистральным прописям, включая настои и отвары, суспензии и эмульсии, порошки сложного состава и т. п. По объему собственно фармацевтической работы аптеки закрытого типа многократно превосходят муниципальные, тем более — коммерческие аптеки. Соответственно и квалификация персонала закрытых аптек значительно выше, более строг контроль (профессиональный, санитарный, бактериологический), учет движения лекарственных веществ, особенно групп «А» и «Б», специального списка, соблюдение правил хранения, ведение документации и т. п.
Типовая благоустроенная аптека с большим объемом работы (закрытого типа, муниципальная) должна включать ряд помещений (подразделений) со строгим функциональным предназначением:
а) приемная (ожидальня) — комната оборудуется витринами с образцами наиболее важных, а также новых лекарственных средств, подборкой аннотаций и рекламных проспектов на новые поступления препаратов и новейшие средства. Здесь же в муниципальных аптеках размещен справочный стол, за которым в определенные часы дежурит фармацевт, предоставляющий справки о наличии того или иного препарата в других аптеках города и прочие сведения, интересующие посетителей аптеки. В приемной же обычно расположен ларек, где производится ручная продажа лекарств (разрешенных к отпуску без рецептов) и различных медицинских товаров;
б) рецептурная — комната, отделенная от приемной стеклянной стеной с одним или несколькими окошками (по числу работающих одновременно рецептаров); в ней производится прием рецептов и выдача готовых лекарств;
в) ассистентская — основное рабочее помещение, где происходит изготовление большинства лекарств по магистральным прописям. Работу выполняют фармацевты-ассистенты, которые полностью отвечают за качество изготовленных лекарств. Работа выполняется за специальными столами, оборудованными вращающимися шкафами для хранения медикаментов текущего расхода, а также необходимым оборудованием в соответствии с тем, какие лекарственные формы здесь готовят (твердые, мягкие или жидкие). Технологическое оборудование существенно прогрессировало и позволяет быстро, точно и с наименьшим риском загрязнения выполнять нужную работу. Рассмотрение его выходит за рамки курса рецептуры. Вся работа ассистентов проверяется рецептаром-контролером, так как цена ошибок может быть слишком большой;
г) стерилизационная — помещение для приготовления стерильных лекарств (для парентерального введения). Соблюдаются все правила асептики. Ассистенты работают в стерильных халатах, масках и специальной обуви. Для уничтожения микрофлоры используются специальные бактерицидные облучатели (потолочные и настенные). Проводится частый бактериологический контроль, в том числе на носительство у персонала и надежность мероприятий по соблюдению асептики. Особенно опасно заражение инъекционных форм стафилококком, вирусами гепатита ВиСи, менее вероятно, ВИЧ. Стерилизационная должна иметь по соседству (смежная комната) отдельное помещение для проведения стерилизации — собственно стерилизационную. Оборудование и методы работы этого подразделения аптеки постоянно совершенствуются;
д) кокторий — помещение для приготовления настоев и отваров, нагревания других форм, если этого требует технология, а также для получения нужных аптеке количеств дистиллированной и бидистиллированной воды;
е) аналитический кабинет (стол) — в нем производятся контрольные анализы по методикам, предусмотренным ГФ Х и ФС, на приготовленные препараты. Особое внимание уделяют инъекционным формам, глазным каплям;
ж) моечная — служит исключительно для мытья посуды и приборов, бывших в употреблении при приготовлении лекарств, и подготовки тары под них. Комната оборудуется моечными машинами и сушильными шкафами;
з) материальная (отделение запасов) — размеры (число помещений) и оборудование должны соответствовать всем правилам безопасного и упорядоченного хранения аптечных запасов лекарственных веществ — наркотических и психотропных разных списков, групп «А» и «Б», в том числе и уже изготовленных аптекой, но не отпущенных заказчику до ее закрытия, прочих медикаментов. Материальная должна иметь надежные запоры и дополнительную (к общей) охранную сигнализацию.
Кроме перечисленных выше основных функциональных помещений аптеки имеют и ряд подсобных комнат, кабинет управляющего, контору для хранения документации, оборудованную сейфами, комнату для дежурного персонала (при ночных дежурствах), комнаты для отдыха и приема пищи ит.п.
Оглавление
- ПРЕДИСЛОВИЕ
- ВВЕДЕНИЕ. Предмет и задачи фармакологии
- Рецептура. Часть I
- Общая фармакология. Часть II
* * *
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Фармакология с рецептурой предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
Купить и скачать полную версию книги в форматах FB2, ePub, MOBI, TXT, HTML, RTF и других
Примечания
1
В медицинской литературе и обиходе ее почему-то часто именуют нетра-диционной. Это неверно в принципе. Именно народная медицина в ее современном значении уходит корнями в многовековые традиции целительства. Под многие методы и средства традиционной медицины сейчас подведена научная база, и они очищены от наслоений примитивного знахарства. Определение «нетрадиционная» лучше и правильнее не употреблять в медицине вообще.
2
Для выписывания лекарств, включенных в утвержденный«Перечень…» и отпускаемых бесплатно гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, используется специальный бланк формы № 148-1/у-04(л) (утвержден в 2007 г.).
3
Из большого числа часто дублирующих друг друга изданий можно реко-мендовать «Справочник по траволечению детей и взрослых» В. М. Виноградова [и др.] (1996) и особенно «Практическую фитотерапию» Т. А. Виноградовой [и др.] (2001). В отличие от других, весьма многочисленных справочников, частоскрыто адресованных прямо обывателю, рекомендуемые книги построены по нозологическому принципу, т. е. от болезни к выбору и комбинированию в сборах растений, наиболее полезных при данной патологии. В них излагается система фитотерапии наиболее распространенных болезней в зависимости от стадий и фазы патологического процесса.
